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CIANUROINTRODUCCIÓN

El cianuro es un anión monovalente de representación CN. El mismo contiene el grupo cianuro (:C≡N:), que consiste de un átomo de carbono con un enlace triple con un átomo de nitrógeno.

El cianuro de hidrógeno se formó naturalmente en las primeras etapas del desarrollo de la vida sobre la tierra. Su efectividad a bajas concentraciones es fulminante y mortal. También es conocido por su denominación militar AN (para el cianuro de hidrógeno) y CK (para el cloruro de cianógeno).

Es un producto que se encuentra con habitualidad en la naturaleza en diversos microorganismos, insectos y en el estado de crecimiento de muchas plantas como un mecanismo de protección, como un alcaloide común, que los convierte en una fuente alimenticia poco atractiva durante ese periodo, para cierto tipo de animales herbívoros.

El cianuro está presente en forma natural en algunos alimentos como las almendras, las nueces, las castaña, el cazabe, la raíz de yuca y los cogollos y semillas de muchas frutas como la manzana, las peras, durazno, ciruela , etc., En ellos se encuentra con el nombre de amigdalina la dosis letal de estas semillas varía entre 5 y 25 semillas para un niño y solo son peligrosas si se destruyen la capsula . También se encuentra presente por generación antropogénica, como por los escapes de los automóviles, el humo del cigarrillo y la sal industrial que se usa para derretir el hielo de los caminos.

El cianuro se encuentra también en el humo del tabaco y en los productos de combustión de los materiales sintéticos, como telas y plásticos.

TOXICOCINETICA

Las formas de presentación del cianuro son diversas, por lo tanto la puerta de entrada a esta intoxicación puede ser igualmente dispar (oral, respiratoria o cutánea).

La absorción es por lo general muy rápida (segundos para la vía respiratoria y minutos para la vía digestiva), por lo tanto los efectos de este mortal tóxico se hacen evidentes en corto tiempo, a excepción de aquellos casos en los que

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la intoxicación es produce por compuestos precursores del cianuro, como son los glucósidos cianógenos (vía oral), o los nitrilos (vía oral o dérmica). En este último caso, tras la absorción de dichos compuestos, estos deben metabolizarse hacia cianuro por lo que la clínica aparecerá con unas horas de retraso.

El mecanismo de absorción por vía digestiva puede verse alterada por las condiciones digestivas, así en ciertos estudios se ha demostrado que la alcalinización del pH a nivel del estómago disminuye la

absorción del cianuro.

Tras la absorción, el volumen de distribución del cianuro es amplio y se distribuye rápidamente. El transporte se realiza en un 60% unido a proteínas plasmáticas, una pequeña parte en hematíes y el resto de forma libre.

La eliminación se cumple en un 80% por orina, en forma de tiocianatos. El tiocianato es un compuesto mucho

menos tóxico pero que es capaz de producir clínica cuando sus niveles en sangre son elevados.

El principal factor que limita esta vía de eliminación es la presencia de suficiente cantidad de dadores de grupos sulfato. El resto del cianuro se excreta vía renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cisteína y oxidado.

Mecanismo de Acción

El cianuro tiene gran afinidad por el Fe en estado férrico (Fe+++). Después de absorbido reacciona rápidamente con el Fe trivalente de la citocromo P 450 mitocondrial, y de este modo inhibe la respiración celular. Así el cianuro bloquea eficientemente la producción de ATP y entre otras anormalidades metabólicas pueden ocurrir acidosis láctica y la disminución en la utilización de O2 por parte de la célula, es decir la hipoxia citotóxica. Las manifestaciones clínicas e histopatológicas del SNC se deben a la inhibición en la utilización el O2. El mecanismo exacto no está definido pero se debería a la inhibición de enzimas antioxidantes como las catalasas, la glutatión deshidrogenasa, la glutatión reductasa o la superóxido bismutasa. La interacción del cianuro con la Citocromo oxidasa es reversible a través de vías de detoxificación endógenas que incluyen las sulfurotransferasas. Estas vías son las bases de investigación para antídotos efectivos. Entre las sulfurotransferasa se encuentra la rodanasa que es una enzima mitocóndrica que transforma el cianuro en tiocianato al unirlo a un grupo sulfuro. El tiocianato así formado tiene poca toxicidad. Esta reacción puede ser apresurada por la administración de tiosulfato de sodio que agrega moléculas de sulfuro.

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Cuadro clínico

No hay un signo patognomónico de esta intoxicación. El olor a almendras no se presenta siempre y cuando se presenta no es detectable en el 40% de los casos. El tiempo de aparición de los síntomas es rápido (10 a 15 minutos) con las formas gaseosas e inorgánicas, generalmente minutos y si la exposición es a sustancias orgánicas cianogenéticas pueden demorar horas porque deben metabolizarse. Los signos y síntomas del SNC son típicos y progresivos: la hipoxia incluye cefaleas, agitación confusión, convulsiones, letargia, coma y muerte. Inicialmente hay una taquipnea de origen central seguida de bradipnea, hipotensión y bradicardia. Puede ocurrir edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico y trastornos gastrointestinales (no frecuentes): dolor abdominal, náuseas y vómitos. Las manifestaciones cutáneas son variables: tradicionalmente se describe un color rojo cereza de la piel debido al incremento de la saturación del Hb con O2 en sangre venosa debido a la disminución en la utilización del O2 en los tejidos. La sangre en arterias y venas es del mismo color. Se ha descripto también la cianosis.

Si hay recuperación del cuadro agudo quedan secuelas como cambios de la personalidad, déficit de la memoria y síndromes extrapiramidales.

Se describe para la exposición crónica: dermatitis, hipocinesia, deterioro mental, afección tiroidea, trastornos visuales, atrofia óptica.

LABORATORIO: medición de tiocianatos y cianuro en sangre y orina

INTOXICACION AGUDA

En este caso las manifestaciones de intoxicación ocurren horas o -máximo- días después de la exposición al tóxico.

Generalmente esta se trata de una dosis única, aunque también puede tratarse de una serie de dosis recibidas durante un lapso de 24 horas.

La muerte es una resultante frecuente de intoxicaciones de tipo agudo, aunque pueden también ocurrir fenómenos no letales (trastornos respiratorios, diarrea u otros problemas derivados de la acción de tóxicos en cantidades menores a las necesarias para producir la muerte).

Diagnóstico

Historia clínica general de los síntomas y exploración médica.

Determinación de las causas de la intoxicación, conocimiento del proceso industrial, así como productos primarios, intermedios o finales utilizados, etc.

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Tratamiento

No se puede generalizar una actuación, pues dependerá del tipo de toxico administrado:

Monóxido de carbono: se administra oxígeno puro.

Cianuro: se aplican 20 ml de edetato de cobalto IV en glucosa al 1,5%, y se repite la dosis después de una pausa de 5 minutos.

Tóxicos

Monóxido de carbono, talio, pesticidas organofosforados, opio, arsénico y compuestos, plomo, tetraetílico, plomo tetrametílico, plomo acídico, plomo, aleaciones y compuestos, arseniato-plomo, compuestos alquílicos, plomo, control de ambiente de trabajo-mercurio.

INTOXICACION CRONICA

Esta forma de intoxicación representa el daño acumulativo sobre diversos órganos y sistemas de venenos diversos, el que toma meses o años en presentarse como una entidad clínicamente reconocible.

Los tóxicos que actúan de esta manera se denominan "tóxicos acumulativos"; la acumulación orgánica del tóxico pasa generalmente desapercibida hasta que -al sobrepasarse un umbral de daño- se manifieste como entidad clínicamente reconocible.

La intoxicación crónica por cobre en las especies rumiantes es buen modelo de este tipo de fenómenos. En el ser humano, la bronquitis crónica del fumador y la cirrosis hepática del alcohólico constituyen bien conocidos ejemplos de intoxicación crónica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precisa un elevado índice de sospecha, debido a lo inespecífico de la clínica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicación centrándose en el área laboral ya que es una intoxicación fundamentalmente industrial, aunque puede encontrarse también a nivel domestico por los limpiadores de metales, material fotográfico y los productos utilizados para retirar las uñas artificiales.

El diagnóstico definitivo viene dado por la determinación de los niveles de cianuro. Su determinación directa en sangre requiere técnicas complejas, y de

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larga duración, que lo hacen poco útil en el manejo urgente del enfermo intoxicado, aunque no por ello debe dejar de realizarse, puesto que es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo.

Se han desarrollado test más rápidos de detección de cianuro, de resultados rápidos y que pueden realizarse a la cabecera del enfermo cuando se sospecha intoxicación por esta sustancia. Uno de ellos es el Test de Lee Jones que determina la existencia de cianuro en aspirado gástrico,

Se basa en la mezcla 5 ml de la muestra con varios cristales de sulfato ferroso y 4-5 gotas de NaOH al 2% (esto precipita cualquier hierro presente), hervida y enfriada, y luego se añaden 8-10 gotas de HCl al 10%. El cianuro está presente si se intensifica precipitado o coloración azul-verde se desarrolla. Color purpúreo indica la presencia de salicilato sin cianuro y formación inmediata de azul-verde indica la presencia de ambos salicilatos y cianuro

Este test solo sería útil para aquellas intoxicaciones cuya vía de entrada sea la digestiva.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en medidas generales de apoyo, maniobras de reanimación, descontaminación digestiva mediante disminución en la absorción y aumento en la eliminación, oxígeno en dosis elevadas y antídotos con nitrito de amilo, nitrito sódico y tiosulfato sódico.

Hasta que se disponga de una vía se utiliza nitrito de amilo que se presenta en forma de ampollas. Se abre una ampolla y se moja una gasa que se coloca en la entrada de la vía aérea para que sea inhalado durante 30 segundos cada minuto, con ello se consigue una metahemoglobinemia (trastorno sanguíneo en el cual el cuerpo no puede reutilizar la hemoglobina después de que ésta se daña) del 5%. Una vez que se dispone de una vía venosa se inicia administración de nitrato sódico

La intoxicación por cianuro se puede tratar con nitrito sódico seguido por tiosulfato sódico.

Nitrito sódico

Inyección (Solución para inyección), nitrito sódico 30 mg/ml, ampolla 10 ml

Posología:

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Intoxicación por cianuro, por inyección intravenosa durante 5-20 minutos

ADULTOS 300 mg (seguidos por tiosulfato sódico); NIÑOS 4-10 mg/kg (inicialmente dosis inferior). En caso de no producirse respuesta repetir el tratamiento tras 30 minutos pero con la mitad de dosis

Efectos adversos: vasodilatación con resultado de síncope, hipotensión, taquicardia, sofocos, cefalea; metahemoglobinemia; cianosis, disnea, taquipnea, náusea, vómitos y dolor abdominal

Tiosulfato sódico

Inyección (Solución para inyección), tiosulfato sódico 250 mg/ml, ampolla 50 ml

Tras la administración del antídoto hay que administrar tiosulfato sódico por vía intravenosa en ADULTOS 12,5 g; si reaparecen los síntomas, otra dosis de 6,25 g 30 minutos después, en NIÑOS 400 mg/kg.

El tiosulfato contiene un sulfanoazufre, un enlace sólo con otro azufre que puede ser utilizado por la enzima rodanasa que se encuentra en el hígado y el músculo estriado, la cual convierte el cianuro en tiocianato, que se excreta fácilmente en la orina.

WEBGRAFIA:

http://www.hazmatargentina.com/descargas/toxicologia/atencion_cianuro.pdf}

http://www.fundacion-barcelo.com.ar/medicina/toxicologia%20medicina/Cianuro,%20gases%20de%20guerra%20y%20metahemoglobina.pdf

http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js5422s/8.2.7.html#Js5422s.8.2.7 http://tratado.uninet.edu/c100802.html

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