Charla epoc y vitalograph
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EPOCConceptos, Estudios y Aplicación
COPD-6
Juan M. García Torrecillas SCCU CH Torrecárdenas
Almería
APARTADOS
-CONCEPTO DE EPOC
-FISIOPATOLOGIA
-EPIDEMIOLOGIA
-DIAGNOSTICO Y PRUEBAS FUNCIONALES
-HERRAMIENTAS DE CRIBAJE
-COPD-6 y PROYECTO VICRIEPUR
CONCEPTO DE EPOC
Es una enfermedad prevenibleprevenible y tratabletratable
caracterizada por la limitación al flujo aéreo que
no es completamentecompletamente reversible.
ATS/ERS COPD Guidelines 2004
CONCEPTO DE EPOC
•La limitación al flujo aéreo es progresiva
•Está asociada con respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas o gases nocivos primariamente causados por fumar cigarrillos
•Aunque el EPOC afecta los pulmones, también produce consecuencias sistémicas significativas
ATS/ERS COPD Guidelines 2004
FISIOPATOLOGÍA DE LA EPOC
Inflamaciónvías aéreas
Humo del tabaco, contaminantes, otros
Cambios estructurales
Disfunciónmucociliar
Obstrucción
LIMITACIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO
Disminución de la función Pulmonar
Síntomas - Exacerbaciones
Deterioro de la salud
Componente sistémico
F. genéticos, infecciones, otros
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
“Pacientes con historia de tabaquismo que, habitualmente a partir de la cuarta década de la vida, presentan tos y/o expectoración habituales, infecciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva”
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis Hábitos tóxicos: tabaquismo. Antecedentes familiares:déficit de alfa-1
antitripsina. Antecedentes laborales Inicio y evolución de los síntomas
(tos,expectoración,disnea) Patologías asociadas Trastornos del sueño Tratamientos previos Agudizaciones e ingresos hospitalarios
SOSPECHA DIAGNÓSTICA II
2. Exploración físicaAspecto general (estado nutricional, facies)Coloración de piel y mucosas (cianosis, palidez)Tos, taquipnea, ruidos bronquialesPresencia de disnea a pequeños esfuerzos
(hablar, desvertirse)Utilización de músculos respiratorios accesoriosExploración de las extremidades
(acropaquias,edemas)Auscultación cardiopulmonar minuciosa
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
3. Exploraciones complementarias
Pruebas funcionales respiratorias Radiología Análisis Electrocardiograma
DIAGNÓSTICO DE LA EPOC
• El diagnóstico se basa en los antecedentes de
exposición a FR y en la presencia de la obstrucción al
flujo de aire (no reversible) en presencia/ausencia de
síntomas.
•Para el diagnóstico y la evaluación de la EPOC, la
prueba de referencia es la espirometría.
•La presencia de FEV1/CVF < 70% ó FEV1 < 80% respecto a valores estimados, despues de la administración de un broncodilatador, confirma la existencia de una obstrucción al flujo aéreo que no es totalmente revesible.
DIAGNÓSTICO DE EPOC
Tos crónica
Expectoración
Disnea
SÍNTOMAS
Humo del tabaco
Laborales
Contaminación
FACTORES DE RIESGO
+
Confirmación con Espirometría
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
Espirometría forzada
Imprescindible para el diagnóstico Grado de severidad Respuesta al tratamiento Seguimiento Factor pronóstico
Tiempo pasados…
Medidores de Flujo Pico (Peak Flow Meters)
ESPIROMETRÍA ACTUAL
HISTORIA NATURAL DEL EPOC
Fletcher C & Peto R, BMJ 1977;1:1645-8
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN DIFERENTES SOCIEDADES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Estadio 0
Riesgo de EPOCEspirometría Normal
Tos, producción de esputo
Estadio I
EPOC Leve
FEV1/FVC< 70%
FEV1>80% predeterminado
Con/sin síntomas (Tos, esputo)
Estadio II
EPOC Moderada
FEV1/FVC< 70%
50%<FEV1<80% predeterminado
Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)
Estadio III
EPOC Grave
FEV1/FVC< 70%
30%<FEV1<50% predicho
Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)Aparición de exacerbaciones
Estadio IV
EPOC Muy Grave
FEV1/FVC< 70%
30%<FEV1 predeterminado o <50% predeterminado + presencia
de insuficiencia respiratoria o síntomas clínicos de fallo cardíaco
GOLD, 2005
ESPIROMETRIA NORMAL Y EN EPOC
Cerveri L et al. J Apply Physiol.2000
Spirometry: Normal and COPDSpirometry: Normal and COPD
0
5
1
4
2
3
Lit
er
1 65432
FVC
FVC
FEV1
FEV1
Normal
COPD
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %NormalCOPD
FVCFEV1 FVCFEV1/
Seconds
EVOLUCIÓN DE LA EPOC
Hipersecreción mucosa + Disfunción ciliar
Limitación del flujo aéreo
Hiperinsuflación pulmonar
Anomalías en el intercambio gaseoso
Hipertensión Pulmonar
COR pulmonale
ExacerbacionesExacerbaciones
Reducción Reducción de la calidad de la calidad
de vidade vida
Aumento de la Aumento de la mortalidad e mortalidad e
ingresosingresos
Declinación Declinación acelerada acelerada del FEVdel FEV11
Aumento del Aumento del uso de recursos uso de recursos
de salud y de salud y costos directoscostos directos
EPOCEPOC
Impacto de las Exacerbaciones
Cambios en las tasas de mortalidad ajustadas por edad en USA, período 1965-1998
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
–59% –64% –35% +163% –7%
EnfermedadCoronaria
Ictus Otras Enfs Cardiovasc
EPOC Todas las demás causas
Fuente: NHLBI/NIH/DHHSFuente: NHLBI/NIH/DHHS
Enfermedades 1990 Enfermedades 20201. Enf Coronaria 1. Enf Coronaria
2. Ictus 2. Ictus
3. Neumonía 3. EPOC
4. Diarrea 4. Neumonía
5. Mortalidad infantil 5. Ca Pulmón
6. EPOC 6. Acc Tráfico
7. TBC 7. TBC
8. Varias 8. Ca Gástrico
9. Acc Tráfico 9. HIV/AIDS
10. Ca Pulmón 10. Suicidio
Murray CJL, Lopez AD. Lancet. 1997;349;1269-76.
TENDENCIAS FUTURAS EN MORTALIDAD
PREVALENCIAHábito Tabáquico en España
36
13
51
0
10
20
30
40
50
60
Fumadores
Ex Fumadores
No Fumadores
Un cigarrillo…
PREVALENCIAEstudio IBERPOC
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO MULTICENTRICO
Población: 236.412 casos
Estudiados: 4.035 varones y mujeres
Edad: 40 a 69 años
PREVALENCIAIBERCOP en España
LA EPOC EN ESPAÑA
Estudio IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989
OviedoVizcaya
BurgosManlleu(Barcelona)
MadridCáceres
Sevilla
Enfermedad infratratada:
EPOC Tratados
Grave 49,3%
Moderado 11,3%
Leve 10%
Enfermedad infradiagnosticada:
78,2% no diagnóstico previo
Alta prevalencia:
Global 9,1% (entre 40-69 años)
Hombres 14,3%
Mujeres 3,9%
COSTES ECONOMICOS EPOC
ECONOMÍA II
2% DEL PRESUPUESTO DEL MINISTERIO
0.2% DEL PIB
2.400 millones de euros/año
1650-2350 euros por paciente/año
ESTUDIO DISDASCOBuffels et al. CHEST 2004; 125:1394-9
• La espirometría en AP mejora la detección temprana
de EPOC •La aplicación de la espirometría es viable en AP si
hay médicos equipados y entrenados en ella.
• La precisión de las mediciones en AP es alta
• Los médicos de AP pudieron incorporar la espirometría a su práctica diaria.
HERRAMIENTAS DE CRIBAJE
EN EPOC
A) Validez de la determinación VEF1/VEF6
OBJETIVOS Y RESULTADOS
OBJETIVOS
• Evaluar el uso del FEV1/FEV6 y el FEV6 en lugar del FEV1/CVF y la CVF en la detección de la obstrucción y restricción pulmonar.
• 11.676 espirometrías en pacientes de ambos sexos, de entre 20 y 80 años.
RESULTADOS
Para el diagnóstico espirométrico de OBSTRUCCIÓN: FEV1/FEV6: S=94%; E= 93.1%; VPP=89.8%; VPN=96%Prevalencia de obstrucción: 39.5%
Para el diagnóstico espirométrico de RESTRICCIÓN:FEV6: S=83.2% y E= 99.6%. VPP=97.4% y VPN=96.9%Prevalencia de restricción: 15.7%
RESULTADOS II
•El FEV1/FEV6 puede usarse como alternativa válida al FEV1/CVF en el diagnóstico de obstrucción sobre todo en AP, para cribado en pacientes con alto riesgo de EPOC.
• El FEV6 es aceptable para sustituirlo por la CVF en la detección de patrones restrictivos.
•FEV1/FEV6 < 73% es una alternativa válida al FEV1/CVF < 70% en la detección precoz de obstrucción en adultos
RESULTADOS III (Maureen et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:917-19)
Analizan los resultados de FEV1/FEV6 y FEV6 en 502 pacientes consecutivos con el diagnóstico espirométrico de obstrucción de VA
También se examina la concordancia entre FEV6 y CVF en el diagnóstico de restricción.
RESUMEN:
•Este estudio demuestra que el FEV6 es un sustituto aceptable para la CVF en el diagnóstico de la obstrucción de VA en adultos.
• FEV6 también puede ser aceptable para el diagnóstico de restricción
•El FEV6 tiene la ventaja de simplificar los procedimientos del test,
disminuir su variabilidad y mejorar la precisión diagnóstica en la obstrucción de la VA.
FEV1/FEV6 COMO PARÁMETRO MEDIDOR DE OBSTRUCCIÓN DE V. AÉREAS
SENSIBILIDAD: 95 %
ESPECIFICIDAD: 97.4%
EL FEV6 es una alternativa a la CVF exacta, fiable, más reproducible y que requiere menos exigencia por parte del paciente.
HERRAMIENTAS DE CRIBAJE
EN EPOC
B) Herramientas de cribaje COPD-6
VITALOGRAPH COPD-6 (MEDIDORES FEV1/FEV6)
Filtros desechables y antibacterianos
Boquillas desechables
VITALOGRAPH, MECANISMO DE USO I
VITALOGRAPH COPD-6
Suficientemente preciso para FEV6 y ratios (cumple stándares de la ATS en exactitud y precisión en la medida del VEF6).
•Fácil uso: Encender, introducir edad, peso y sexo, soplar 6 segs.
•Incluye valores de referencia
•Muestra VEF1 y el porcentaje de referencia
•Muestra VEF6 y el porcentaje de referencia
•Muestra VEF1/VEF6 y el porcentaje de referencia
•Muestra el índice y grado de obstrucción
•Nos dá la clasificación GOLD (clases I a IV)
REALIZACIÓN DEL TEST
RESULTADOS DEL TEST
LA COMPLEJIDAD DE LOS
EPOC QUE VEMOS EN
URGENCIAS…
Comunicación personal. SEMES 2009
Resultados I
36746 ingresos en 2005 en España (8% Andalucía). 80.7% varones.
Edad (mujeres vs varones):74,55±9,26 vs 76,23±10,8 años, p= 0.0001.
Estancia–días-: 8.54±7.42 mujeres vs 7.94±6.89 varones, p<0.001.
Ingresos urgentes: 94.8%. Exitus: 3.2% (sin diferencias por sexos).
NDA: 5.74±2.68 mujeres vs 5.81±2.74 varones, NS.
NPA: 1.80±2.44 mujeres vs 1.94±2.56 varones, p<0.0001.
Las mujeres tienen con más frecuencia una ESM (el 37.8% de las mujeres vs el 33% de varones, p=0.000).
Resultados II
El 44.1% de los exitus tienen ESM frente al 33.6% de los dados de alta vivos, p= 0.0001.
Los ingresos programados tienen mayor ESM: De los IU tienen ESM el 33.6% y de los IP el 39.8%, p=0.000.
El 45.5 % de los ingresos en Andalucía tienen ESM frente a un 33% fuera de Andalucía con ESM (p=0.000).
PROYECTO (PILOTO) SCREENING DE
EPOC EN URG-HTC
Vitalograph COPD-6
OBJETIVOS
PRINCIPAL:
Evaluar la validez de la prueba diagnóstica (cociente VEF1/VEF6) medido mediante Vitalograph COPD-6 frente a la determinación gold standard VEF1/CVF medida mediante espirometría.
SECUNDARIOS:
* Evaluación de la eficacia/exactitud de las determinaciones
mediante la determinación de su sensibilidad y especificidad.
* Determinar la eficiencia del cribado en urgencias como método de screening de EPOC en la población general.
METODOLOGÍA I
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes con sospecha clínica de EPOC no confirmada
Pacientes que no consulten por motivos relacionados con patología respiratoria
Pacientes entre 40 y 80 años de edad.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
Pacientes que no cumplan criterios de sospecha clínica de EPOC probable.
Pacientes que consulten por cuadro neumológico agudo
Pacientes menores de 20 o mayores de 80 años
METODOLOGÍA II
MUESTREO:
Consecutivo hasta saturación, no probabilístico
TAMAÑO MUESTRAL:
En fase piloto: 65-100 casos (alfa 5%, delta 10%).
SECUENCIA DE ESTUDIO:
1º. HRD al paciente seleccionado (v.a detalladas en anexo)
2º. Determinación del VEF1/VEF6 mediante Vitalograph
3º. Determinación del VEF1/CVF mediante espirometría
4º. Evaluación el grado de acuerdo según estadios GOLD
5º. Análisis estadístico conducente a resolver objetivos 2os.
PARTICIPANTES/COLABORADORES
6 MÉDICOS DEL SCCU CHT (INCLUYE MÉDICOS RESIDENTES)
AL MENOS UN NEUMÓLOGO
ENFERMERA DE ESPIROMETRÍA
PFIZER LABORATORIOS: Suministro de material (Vitalograph + Fungibles)
MEDIOS PRECISOS
6 UNIDADES VITALOGRAPH COPD-6
FUNGIBLES:
HRD
Copistería-Encuadernación
PC//Disco Externo// Software estadístico
CONSULTA/SALA DE RECONOCIMIENTOS Y ENTREVISTA
ESPIRÓMETRO (NEUMOLOGÍA) Y AGENDA RESERVADA
PERSONAL CON ENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRÍA
ASESORAMIENTO ESTADISTICO (FIBAO)