Cetoacidosis diabética: visión actualizada y manejo en los ...
Cetoacidosis diabética
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12 de abr de 2023 1
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICONombre: VHRG Sexo: Masculino Edad: 12 añosNombre: VHRG Sexo: Masculino Edad: 12 años
AHFAHF.- Abuela materna y abuelo paterno diabéticos.- Abuela materna y abuelo paterno diabéticos
PAPA.- Acude a consulta por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución .- Acude a consulta por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución con vejigas en la boca. Había sido manejado en su Comunidad con con vejigas en la boca. Había sido manejado en su Comunidad con medicamentos no especificados. En forma progresiva se agregó medicamentos no especificados. En forma progresiva se agregó ataque al estado general. El papá notó que el paciente habia orinado ataque al estado general. El papá notó que el paciente habia orinado en forma mucho más frecuente que lo habitual, además de haber en forma mucho más frecuente que lo habitual, además de haber ingerido agua en forma importante. Presenta además, respiración ingerido agua en forma importante. Presenta además, respiración agitada y rápida de 1 día de evolución.agitada y rápida de 1 día de evolución.
EFEF.- Temp. 37.5 °C, Peso 58 Kg, FC 120x’, FR 60x’, TA 110/ 60 mmHg. .- Temp. 37.5 °C, Peso 58 Kg, FC 120x’, FR 60x’, TA 110/ 60 mmHg. Pálido, mucosa oral seca, lengua agrietada pulsos distales débiles. Pálido, mucosa oral seca, lengua agrietada pulsos distales débiles. Llama la atención de que un lapso de 20 minutos aprox., presentó 2 Llama la atención de que un lapso de 20 minutos aprox., presentó 2 micciones de considerable cantidad. Respiración profunda y rápida, micciones de considerable cantidad. Respiración profunda y rápida, Csps hiperventilados. Abdomen globoso, a expensas de panículo Csps hiperventilados. Abdomen globoso, a expensas de panículo adiposo. Inquietud, irritabilidad. adiposo. Inquietud, irritabilidad.
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Manejo inicial:Manejo inicial:Sol. Fisiológica 1000 ml para 1 hr. Continuar con 1000 ml para 6 Sol. Fisiológica 1000 ml para 1 hr. Continuar con 1000 ml para 6 hrshrsAmpicilina 500 mg i.v. cada 6 hrsAmpicilina 500 mg i.v. cada 6 hrsInsulina acción rápida en infusión continua a 0.75 U/Kg/hrInsulina acción rápida en infusión continua a 0.75 U/Kg/hr
10 jun 07 02:00 hrs10 jun 07 02:00 hrsInquieto, irritable, no responde a estímulos verbales. Polipneico, Inquieto, irritable, no responde a estímulos verbales. Polipneico, mucosa oral seca, lengua agrietada. Se incrementa a 1 U/Kg/hr, la mucosa oral seca, lengua agrietada. Se incrementa a 1 U/Kg/hr, la infusión de insulina y sol. Fisiológica 1000 ml para 2 hrsinfusión de insulina y sol. Fisiológica 1000 ml para 2 hrs
07:00 hrs07:00 hrsInconciente desde la madrugada, taquicárdico. Glucemia capilar de Inconciente desde la madrugada, taquicárdico. Glucemia capilar de 400 mg/dl. No respuesta a estímulos verbales, dolorosos ni tactiles. 400 mg/dl. No respuesta a estímulos verbales, dolorosos ni tactiles.
13:00 hrs13:00 hrsGlucemia capilar 105 mg/dl. Fiebre de 39°C. Se solicitaron Glucemia capilar 105 mg/dl. Fiebre de 39°C. Se solicitaron electrolitos, aún no los reportan. Se agrega cefalosporina, se electrolitos, aún no los reportan. Se agrega cefalosporina, se disminuye la infusión de insulina y se instala antipirético. disminuye la infusión de insulina y se instala antipirético.
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
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Laboratorio: Laboratorio:
09 de junio de 2007 12:00 hrs09 de junio de 2007 12:00 hrs
Ingreso: Glucemia de 888 mg/dl. Creatinina 0.9 mg/dl, Nit. Ureico 9 mg/dl, Ingreso: Glucemia de 888 mg/dl. Creatinina 0.9 mg/dl, Nit. Ureico 9 mg/dl, Urea 19 mg/dlUrea 19 mg/dl
BHC con Hb de 14.8, Leucocitos de 20,600 mm3, neutrofilia de BHC con Hb de 14.8, Leucocitos de 20,600 mm3, neutrofilia de 90% Plaq. 490,00090% Plaq. 490,000
09 de junio de 2007 22:30 hrs09 de junio de 2007 22:30 hrs
Glucemia 352 mg/dlGlucemia 352 mg/dl
10 de junio de 200710 de junio de 2007
Glucemia de 157 mg/dl. Electroltitos: Na 131 mEq/L, Cloro 91 mEq/L , K Glucemia de 157 mg/dl. Electroltitos: Na 131 mEq/L, Cloro 91 mEq/L , K 3.1 mEq/L3.1 mEq/L
11 de junio de 200711 de junio de 2007
Glucemias capilares durante la madrugada de 148 a más de 300 mg/dlGlucemias capilares durante la madrugada de 148 a más de 300 mg/dl
Glucemia venosa a las 08:00 hrs 23mg/dl. Creatinina 1.5 y Urea 50Glucemia venosa a las 08:00 hrs 23mg/dl. Creatinina 1.5 y Urea 50
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
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11 de junio de 2007 09:50 hrs11 de junio de 2007 09:50 hrsFC 120x’, FR 25x’, TA 60/40 mmHgFC 120x’, FR 25x’, TA 60/40 mmHgNo hay gasto urinario. Tiene 8 hrs aprox. Inconciente. Sigue febril. Se No hay gasto urinario. Tiene 8 hrs aprox. Inconciente. Sigue febril. Se indica sol. fisiológica Glucemias capilares de 148 a 300 mg/dl durante la indica sol. fisiológica Glucemias capilares de 148 a 300 mg/dl durante la madrugada. Se aumenta la infusión de insulina a 1 U/Kg/hrmadrugada. Se aumenta la infusión de insulina a 1 U/Kg/hrGlucemia capilar a las 08:00 hrs 23 mg/dlGlucemia capilar a las 08:00 hrs 23 mg/dlSe pasa glucosa a 4 mg/Kg/min, se aumenta la glucemia a 125 mg/dlSe pasa glucosa a 4 mg/Kg/min, se aumenta la glucemia a 125 mg/dlParo cardiorrespiratorio que se revierte con maniobras de reanimación y Paro cardiorrespiratorio que se revierte con maniobras de reanimación y una dosis de adrenalina i.v., queda con ventilador tipo Mark 7una dosis de adrenalina i.v., queda con ventilador tipo Mark 7Se pasa una dosis de manitol a 0.5 g/KgSe pasa una dosis de manitol a 0.5 g/KgPupilas mióticas, fijas, reflejo oculocefálico ausente, reflejo corneal Pupilas mióticas, fijas, reflejo oculocefálico ausente, reflejo corneal ausente.ausente.
14:30 hrs14:30 hrsManejo ventilatorio. Glucemia capilar 266 mg/dl. No tiene gasto urinario. Manejo ventilatorio. Glucemia capilar 266 mg/dl. No tiene gasto urinario. No hay reactividad neurológica. No es posible tomar una gasometríaNo hay reactividad neurológica. No es posible tomar una gasometría
20:00 hrs20:00 hrsTraslado a medio particular a solicitud de los padres, al no obtener Traslado a medio particular a solicitud de los padres, al no obtener respuesta después de dos días de insistencia a tercer nivel en Morelia y respuesta después de dos días de insistencia a tercer nivel en Morelia y GuadaljaraGuadaljara
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
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cetoacidosis cetoacidosis diabéticadiabética
dr. adán macías hernándezdr. adán macías hernández
pediatría médicapediatría médica
hospital general regional de sahuayohospital general regional de sahuayo
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
AbreviaturasAbreviaturas
Cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética CADCAD Diabetes mellitusDiabetes mellitus DMDM Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 1 DM1DM1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 DM2DM2 Bicarbonato Bicarbonato HCO3HCO3 Insulina de Acción RáidaInsulina de Acción Ráida IARIAR
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
GeneralidadesGeneralidades Del 15 al 67% de pacientes de nuevo diagnóstico de DM1, Del 15 al 67% de pacientes de nuevo diagnóstico de DM1,
presentan CAD.presentan CAD.
La CAD es causa del 65% de hospitalizaciones con DM en La CAD es causa del 65% de hospitalizaciones con DM en menores de 19 años.menores de 19 años.
Es más frecuente en DM1, pero también se presenta en DM2Es más frecuente en DM1, pero también se presenta en DM2
Es más frecuente en niños jóvenes y en quienes no tienen Es más frecuente en niños jóvenes y en quienes no tienen familiares directos con DM1familiares directos con DM1
La mortalidad es del 0.15 % al 0.31%La mortalidad es del 0.15 % al 0.31%Diabetes Care (2002) 25, 1591-1596 Arch Dis
Child (2001), 85: 16-22
Peidatric Clinics of North America Volumen 52, Number 4, August 2005
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
DefiniciónDefinición Estado fisiopatológico considerado Estado fisiopatológico considerado
como una complicación de la DM, como una complicación de la DM, caracterizado por :caracterizado por :
HiperglucemiaHiperglucemia CetonemiaCetonemia AcidosisAcidosis
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Hiperglucemia
CetonemiaAcidosis
> 200 mg/dl (2)
> 250 mg/dl (1)
pH < 7.3HCO3
< 18 mmol/L (1)
< 15 mmol/L (2)
> 3 mmol/L
Beta-Hidroxibutirato
(1) American Family Physician, Vol. 71 (may 2005)
(2) Pediatric Clinics of North America Volumen 52, Number 4, August 2005
CACADD
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
LeveLevepH pH < 7.3< 7.3 HCO3 < 15 mmol/LHCO3 < 15 mmol/L
ModeradaModeradapH pH < 7.2< 7.2 HCO3 < 10 mmol/LHCO3 < 10 mmol/L
SeveraSeverapH pH < 7.1< 7.1 HCO3 < 5 mmol/LHCO3 < 5 mmol/L
CategorizaciCategorización por ón por severidadseveridad
Pediatrics, 2004, 113:133-140
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaCausas de CADCausas de CAD
Comunes por Comunes por frecuenciafrecuencia Otras causasOtras causas
Drogas que Drogas que contribuyen a contribuyen a
CADCAD
Infección: Infección: neumonía, neumonía, infección del infección del tracto urinario tracto urinario y sepsisy sepsis
Acantosis Acantosis nigricansnigricans Agentes Agentes
antipsicóticos antipsicóticos atípicosatípicosAcromegaliaAcromegalia
Tratamiento Tratamiento inadecuado de inadecuado de insulinainsulina
Trombosis Trombosis arterial arterial mesentérica e mesentérica e iliacailiaca
CorticoesteroidCorticoesteroideses
GlucagonGlucagon
DM de nuevo DM de nuevo inicioinicio
Enf. Cerebro Enf. Cerebro vascularvascular InterferónInterferón
Enfermedad Enfermedad cardiovascular: cardiovascular:
Infarto del Infarto del miocardiomiocardio
HipertiroidismoHipertiroidismo Agentes Agentes simpático simpático miméticos:miméticos:
Salbutamol, Salbutamol, dobutamina, dobutamina, dopamina, dopamina, terbutalinaterbutalina
PancreatitisPancreatitis
EmbarazoEmbarazo
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Manifestaciones clínicas de CADManifestaciones clínicas de CAD DeshidrataciónDeshidratación Respiración rápida, profunda y silbante Respiración rápida, profunda y silbante
(Kussmaul)(Kussmaul) Nausea, vómito y dolor abdominal Nausea, vómito y dolor abdominal (puede (puede
simular un abdomen agudo)simular un abdomen agudo) Leucocituria y leucocitosisLeucocituria y leucocitosis Elevación de amilasa séricaElevación de amilasa sérica Temperatura normal ó bajaTemperatura normal ó baja Fiebre Fiebre (Presencia de infección)(Presencia de infección) Obnubilación progresiva y pérdida de la Obnubilación progresiva y pérdida de la
concienciaconciencia
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética FisiopatologíaFisiopatología
CAD resulta de deficiencia de CAD resulta de deficiencia de insulina circulante:insulina circulante:
AbsolutaAbsoluta
RelativaRelativa
Pediatric Clinics of North America Volumen 52, Number 4, August 2005
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Deficiencia de Insulina Deficiencia de Insulina ABSOLUTAABSOLUTAa). a). DM1 no diagnosticada previamenteDM1 no diagnosticada previamente
b). b). Pacientes con DM1 en tratamiento que Pacientes con DM1 en tratamiento que deliberadamente ó deliberadamente ó inadvertidamente suspenden la insulinainadvertidamente suspenden la insulina
Deficiencia de InsulinaDeficiencia de Insulina RELATIVARELATIVAIncremento en la concentración de hormonas Incremento en la concentración de hormonas reguladoras en respuesta a stress en reguladoras en respuesta a stress en condiciones de sepsis, trauma, o enfermedad condiciones de sepsis, trauma, o enfermedad gastrointestinal con diarrea y vómito.gastrointestinal con diarrea y vómito.
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaNiveles de insulina
bajos
Estado catabólico acelerado
Utilización de glucosa periférica
Gluconeogenesis
Glucogenolisis
Disminuye
Aumenta
Hiperglucemia
Hiperosmolaridad
Lipólisis
Cetogénesis
Cetonemia
Acidosis metabólica
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Hiperglucemia mayor a 180 mg/ dl
Hipercetonemia
Diuresis osmótica
Deshidratación
Pérdida obligada de electrolitos
Vómito
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Acidosis metabólica Deshidratación
Alteraciones electrolíticas
Producción de hormonas de estrés
CatecolaminasAumento de resistencia a la insulina
Hiperglucemia e hipercetonemia
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
NONO Insulina exógena y terapia Insulina exógena y terapia electrolíticaelectrolítica
Deshidratación fatal y mayor acidosis Deshidratación fatal y mayor acidosis metabólicametabólica
Deshidratación y sepsisDeshidratación y sepsis
a). a). Pobre perfusión tisularPobre perfusión tisular
b). b). Cetoacidosis agravada por Cetoacidosis agravada por acidosis lácticaacidosis láctica
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética La CAD se caracteriza por depleción severa de La CAD se caracteriza por depleción severa de
líquidos y electrolitoslíquidos y electrolitos Intracelular y extracelularIntracelular y extracelular
Ya con deshidratación los pacientes continúan Ya con deshidratación los pacientes continúan con gasto urinario alto hasta que el flujo renal y con gasto urinario alto hasta que el flujo renal y filtración glomerular disminuyen críticamente por filtración glomerular disminuyen críticamente por depleción de volumen.depleción de volumen.
La magnitud de déficit específicos dependen de:La magnitud de déficit específicos dependen de: Duración de la enfermedadDuración de la enfermedad Capacidad del paciente para ingerir líquidos y electrolitosCapacidad del paciente para ingerir líquidos y electrolitos Contenido de la comida ingerida antes de la presentaciónContenido de la comida ingerida antes de la presentación
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Pérdidas usuales de líquidos y electrolitos en CADPérdidas usuales de líquidos y electrolitos en CAD
VarianteVarianteEstimación de Estimación de
pérdida por Kg de pérdida por Kg de peso (rango)peso (rango)
Requerimiento de Requerimiento de mantenimiento mantenimiento
por m2por m2
AguaAgua 70 ml (30 – 100)70 ml (30 – 100) 1500 ml1500 ml
SodioSodio 6 mmol (5 – 13)6 mmol (5 – 13) 45 mmol45 mmol
PotasioPotasio 5 mmol (3 – 6)5 mmol (3 – 6) 35 mmol35 mmol
CloroCloro 4 mmol (3 – 9)4 mmol (3 – 9) 30 mmol30 mmol
FosfatoFosfato (0.5 – 2.5 ) mmol(0.5 – 2.5 ) mmol 10 mmol10 mmol
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Depleción de potasio intracelularDepleción de potasio intracelular
a). a). Aumento de la osmolaridad plasmáticaAumento de la osmolaridad plasmática
b). b). Sale de la célula por Glucogenolisis y proteolisis Sale de la célula por Glucogenolisis y proteolisis por deficiencia de insulina.por deficiencia de insulina.
Pérdida de potasio del cuerpoPérdida de potasio del cuerpo
a). a). VómitoVómito
b). b). Diuresis osmóticaDiuresis osmótica
c). c). Hiperaldosteronismo por hipovolemia promueve Hiperaldosteronismo por hipovolemia promueve la excreción urinariala excreción urinaria
PotasioPotasio
Medicine (1986), 65:163-172
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
PotasioPotasio
La depleción de potasio corporal La depleción de potasio corporal ocurre, aunque al tiempo de la ocurre, aunque al tiempo de la presentación presentación la concentración de la concentración de potasio plasmático puede no reflejar potasio plasmático puede no reflejar el déficitel déficit
Medicine (1986), 65:163-172
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Evaluación inicialEvaluación inicial Objetivo principalObjetivo principal
Diagnóstico y tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de factores precipitantesfactores precipitantes
InfecciónInfección Inconformidad con terapia de Inconformidad con terapia de
insulinainsulina Terapia con bomba de Terapia con bomba de
insulina insulina ? ? ? ?? ? ? ?
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Evaluación inicialEvaluación inicial
Evaluación clínica:Evaluación clínica:
Buscar evidencia de Buscar evidencia de INFECCIÓNINFECCIÓN Peso y tallaPeso y talla Determinar superficie corporalDeterminar superficie corporal Evaluar el grado de deshidrataciónEvaluar el grado de deshidratación Glucemia (glucometro) y cetonemia Glucemia (glucometro) y cetonemia
capilarcapilar
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaEvaluación por laboratorio y gabineteEvaluación por laboratorio y gabinete
GlucosaGlucosa
Beta-hidroxibutirato Beta-hidroxibutirato (75% de cetonas)(75% de cetonas) ó cetonas ó cetonas séricasséricas
Electrolitos calcular anion GAP y osmolaridad Electrolitos calcular anion GAP y osmolaridad efectivaefectiva
Dióxido de carbono total (TCO2)Dióxido de carbono total (TCO2)
Urea, creatinina, nitrógeno ureicoUrea, creatinina, nitrógeno ureico
Bicarbonato séricoBicarbonato sérico
pH venosopH venoso
Presión parcial de CO2 y O2 (pCO2 y pO2)Presión parcial de CO2 y O2 (pCO2 y pO2)
Biometría hemática completaBiometría hemática completa
Calcio, fósforo y magnesioCalcio, fósforo y magnesio
Examen general de orinaExamen general de orina
Cultivos: Sangre, orina y exudado faringeoCultivos: Sangre, orina y exudado faringeo
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Beta-hidroxibutiratoBeta-hidroxibutirato
a). a). Considerado anormal > 3 mg/dlConsiderado anormal > 3 mg/dl
b). b). Representa el 75% de las cetonas Representa el 75% de las cetonas sanguíneassanguíneas
c).c). Puede permanecer alto los Puede permanecer alto los primeros 1 a 2 dias del tratamiento, primeros 1 a 2 dias del tratamiento, aunque suele alcanzar menos de 1.5 aunque suele alcanzar menos de 1.5 mg/dl después de las primeras 12 a mg/dl después de las primeras 12 a 24 hrs de tratamiento24 hrs de tratamiento
Evaluación por laboratorio y gabineteEvaluación por laboratorio y gabinete
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas
Elevadas frecuentemente en CAD por causa Elevadas frecuentemente en CAD por causa desconocidadesconocida
Sospecha de pancreatitisSospecha de pancreatitis
Diagnosticada clínicamenteDiagnosticada clínicamente
Amilasa y lipasa se elevan en Amilasa y lipasa se elevan en 25%25% de los de los pacientes con CADpacientes con CAD
TAC contrastadaTAC contrastada
Evaluación por laboratorio y gabineteEvaluación por laboratorio y gabinete
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Manejo de CADManejo de CAD
Objetivos de la terapia:Objetivos de la terapia:
Corregir la deshidrataciónCorregir la deshidratación Restaurar la glucemia a niveles cerca de Restaurar la glucemia a niveles cerca de
lo normallo normal Corregir la acidosis y revertir la cetosisCorregir la acidosis y revertir la cetosis Evitar complicaciones del tratamientoEvitar complicaciones del tratamiento Identificar y tratar los eventos Identificar y tratar los eventos
precipitantesprecipitantes
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Medidas de soporteMedidas de soporte
Asegurar la vía aérea. Aspirar contenido de estómagoAsegurar la vía aérea. Aspirar contenido de estómago Iniciar antibióticos en pacietes febrilesIniciar antibióticos en pacietes febriles Cateterizar la vejiga en pacientes inconcientesCateterizar la vejiga en pacientes inconcientes Oxígeno en pacientes con compromiso circulatorio ó Oxígeno en pacientes con compromiso circulatorio ó
choquechoque Catéter periférico venoso sellado con heparina para Catéter periférico venoso sellado con heparina para
toma de muestrastoma de muestras Monitoreo con electrocardiogramaMonitoreo con electrocardiograma Llevar carta de flujo: Llevar carta de flujo: signos vitales, escala de signos vitales, escala de
Glassgow, detalles de terapia de electrolitos, insulina Glassgow, detalles de terapia de electrolitos, insulina administrada, gasto urinario.administrada, gasto urinario.
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos
Sodio y osmolaridadSodio y osmolaridad En CAD la osmolaridad es de 300 a 350 mOsm/LEn CAD la osmolaridad es de 300 a 350 mOsm/L
Osmolaridad < 320 mOsm/L: Osmolaridad < 320 mOsm/L: Considerar otra etiología Considerar otra etiología (1)(1)
Osmolaridad alta Osmolaridad alta (300 a 350 mOsm/L) (300 a 350 mOsm/L) extracelular extracelular provoca salida de agua del intracelular al extracelular. provoca salida de agua del intracelular al extracelular. (dilución de Na)(dilución de Na)
Factor de correción de sodioFactor de correción de sodio 1.6 mmol/L de Na por cada 100 mg/dl de glucemia elevada1.6 mmol/L de Na por cada 100 mg/dl de glucemia elevada Otros estiman hasta 2.4 mmol/L Otros estiman hasta 2.4 mmol/L (2)(2)
(1) Diabetes Care 2004;27 (suppl 1):S94-102
(2) Am J Med 1999; 106: 399-403
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos
Deshidratación
Reducción de la filtración glomerular
Disminuye la excreción de glucosa y cetona
Terapia con líquidos intravenosos
Restauración del volumen intravascular
Incrementa la filtración glomerular
Aumenta la excreción de glucosa y cetona
Reducción rápida de glucemia en las primeras 2 a 4 hrs de la terapia. (Hasta en un 80%)
Diabetes (1981); 30: 510-518 Diabetes (1979); 28: 577-584
Clin Endocrinol Metab 1983; 12:321-38
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos
Es raro el estado de choque por deshidratación en CADEs raro el estado de choque por deshidratación en CAD
La presión intracraneal aumenta conforme se administra La presión intracraneal aumenta conforme se administra líquido I.V.líquido I.V.
Reemplazar rápidamente con soluciones hipotónicas Reemplazar rápidamente con soluciones hipotónicas aumenta el riesgo de edema cerebralaumenta el riesgo de edema cerebral
Corrección lenta con soluciones isotónicas resulta en Corrección lenta con soluciones isotónicas resulta en corrección de acidosis más tempranamentecorrección de acidosis más tempranamente
Pediatrics 2001; 108: 735-740 JAMA 1989; 262:2108-2113 Pediatrics 2004; 113:133-140
12 de abr de 2023 33
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos
Administración inicialAdministración inicial
Solución isotónica Solución isotónica (Salina al 0.9%, ó Sol. Lactado (Salina al 0.9%, ó Sol. Lactado de Ringer)de Ringer)
El volumen y velocidad dependen del estado del El volumen y velocidad dependen del estado del pacientepaciente
Restitución a Restitución a 10 a 20 ml/Kg10 a 20 ml/Kg en en 1 a 2 hr1 a 2 hr. Puede . Puede repetirse en caso necesariorepetirse en caso necesario
El objetivo principal es establecer perfusión a los El objetivo principal es establecer perfusión a los órganos, órganos, NONO RESTAURAR EUVOLEMIARESTAURAR EUVOLEMIA
Se monitoriza con:Se monitoriza con: Estado mentalEstado mental Llenado capilarLlenado capilar Gasto urinarioGasto urinario
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos
Manejo subsecuenteManejo subsecuente
Solución salina 0.9%, lactato de Ringer ó Solución salina 0.9%, lactato de Ringer ó Salina 0.45% adicionada Salina 0.45% adicionada con Kcon K
La cantidad de líquido debe ser calculada para hidratar al La cantidad de líquido debe ser calculada para hidratar al paciente en paciente en 48Hrs48Hrs
La severidad de deshidratación es difícil de determinar y a La severidad de deshidratación es difícil de determinar y a menudo sobreestimada:menudo sobreestimada:
El volumen diario no debe exceder 1.5 a 2 veces los requerimientos El volumen diario no debe exceder 1.5 a 2 veces los requerimientos diarios basados en edad, peso ó superficie corporal.diarios basados en edad, peso ó superficie corporal.
Las pérdidas urinarias Las pérdidas urinarias no deben adicionarseno deben adicionarse al cálculo de al cálculo de reemplazamientoreemplazamiento
Hiponatremia ó falla en normalizar el sodio con euglucemia, Hiponatremia ó falla en normalizar el sodio con euglucemia, es es factor de riesgo para EDEMA CEREBRALfactor de riesgo para EDEMA CEREBRAL
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos
Manejo subsecuenteManejo subsecuente
Las soluciones I.V. se continúan hasta que se corrige Las soluciones I.V. se continúan hasta que se corrige la acidosis y el paciente puede comerla acidosis y el paciente puede comer
Taquicardia sin fiebre, es un buen parámetro para Taquicardia sin fiebre, es un buen parámetro para evidenciar inadecuado aporte de líquidosevidenciar inadecuado aporte de líquidos
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Insulina y glucosaInsulina y glucosa
La insulina suprime la lipolisis y cetogénesisLa insulina suprime la lipolisis y cetogénesis
La rehidratación sólo disminuye la glucemia, pero La rehidratación sólo disminuye la glucemia, pero no revierte la cetoacidosisno revierte la cetoacidosis
Vías de administraciónVías de administración SubcutáneaSubcutánea IntramuscularIntramuscular Intravenosa Intravenosa (Dosis bajas, estándar actual)(Dosis bajas, estándar actual)
Pediatrics 2004; 113:133-140 Diabetes Care 1980; 15-20 Diabetes Care 1995; 1187-1190 Am J Med 2004; 291-296
12 de abr de 2023 37
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Insulina y glucosaInsulina y glucosa
No es necesaria una carga inicialNo es necesaria una carga inicial
Infusión a Infusión a 0.1 U/Kg/h, 0.1 U/Kg/h, de IAR, hasta de IAR, hasta pH > 7.30 y HCO3 pH > 7.30 y HCO3 > 15 mmol/L> 15 mmol/L
Niveles séricos de insulina de Niveles séricos de insulina de 50 a 200 mU/ml50 a 200 mU/ml son son adecuados para la resistencia a la insulina adecuados para la resistencia a la insulina característica en la CADcaracterística en la CAD
No se debe suspender la infusión I.V. hasta que se No se debe suspender la infusión I.V. hasta que se resuelva la cetoacidosis, aunque la glucemia sea normalresuelva la cetoacidosis, aunque la glucemia sea normal
12 de abr de 2023 38
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Insulina y glucosaInsulina y glucosa
Se agrega glucosa al Se agrega glucosa al 5%5% cuando la glucemia alcanza cuando la glucemia alcanza 300 mg/dl300 mg/dl
Se utilizar glucosa al Se utilizar glucosa al 10% ó 12.5%10% ó 12.5% para mantener para mantener glucemia entre glucemia entre 200 y 300 mg/dl 200 y 300 mg/dl si se continúa si se continúa infusión de insulina para corregir la acidosisinfusión de insulina para corregir la acidosis
Si hay resistencia a la insulina, puede incrementarse Si hay resistencia a la insulina, puede incrementarse la dosis a 2 ó 3 veces, pero con monitoreo estrechola dosis a 2 ó 3 veces, pero con monitoreo estrecho
12 de abr de 2023 39
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Insulina y glucosaInsulina y glucosa
Vida media de la insulina es de Vida media de la insulina es de 5 minutos 5 minutos por por lo que al cambiar a insulina subcutánea debe lo que al cambiar a insulina subcutánea debe tomarse en cuenta el tiempo de absorción de la tomarse en cuenta el tiempo de absorción de la misma para evitar depleción abrupta: misma para evitar depleción abrupta:
Tiempo de absorciónTiempo de absorción
Insulina regular 30 a 60 minutosInsulina regular 30 a 60 minutos
Insulina Lispro 15 minutosInsulina Lispro 15 minutos
12 de abr de 2023 40
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaInsulina y Insulina y glucosaglucosa
Dosis de IAI al recuperarse de CADDosis de IAI al recuperarse de CAD
Pacientes Pacientes prepuberalesprepuberales
0.75 U/Kg/día0.75 U/Kg/día
Pacientes en la Pacientes en la pubertadpubertad
1 U/Kg/día1 U/Kg/día
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
EsquemaEsquema
Antes del desayunoAntes del desayuno ( (Dos tercios de la Dos tercios de la dosis total diariadosis total diaria))
Insulina de acción Insulina de acción rápidarápida
Un tercioUn tercio
Insulina de acción Insulina de acción intermediaintermedia
Dos terciosDos tercios
Antes de a cena Antes de a cena ((Un tercio de la dosis Un tercio de la dosis total diariatotal diaria))
Insulina de acción Insulina de acción rápidarápida
Un tercioUn tercio
Insulina de acción Insulina de acción intermediaintermedia
Dos terciosDos tercios
Insulina y Insulina y glucosaglucosa
12 de abr de 2023 42
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
EjemploEjemplo
Niño de 10 años de edad, prepuberal con Niño de 10 años de edad, prepuberal con 30Kg de peso30Kg de peso
DosisDosis 0.75 U/Kg/día0.75 U/Kg/día
Dosis total diariaDosis total diaria 22.5 U22.5 U
Antes del desayuno Antes del desayuno ( 15 UI ) ( 15 UI )
Insulina de acción Insulina de acción rápidarápida
5 UI5 UI
Insulina de acción Insulina de acción intermediaintermedia
10 UI10 UI
Insulina y Insulina y glucosaglucosa
Antes de la cena Antes de la cena ( 7.5 UI )( 7.5 UI )
Insulina de acción Insulina de acción rápidarápida
2 a 3 UI2 a 3 UI
Insulina de acción Insulina de acción intermediaintermedia
5 UI5 UI
12 de abr de 2023 43
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética PotasioPotasio
El K sérico al tiempo de la presentación El K sérico al tiempo de la presentación puede ser puede ser normal, incrementado ó normal, incrementado ó infrecuentementeinfrecuentemente bajo bajo
HipokalemiaHipokalemia Duración prolongada de la CADDuración prolongada de la CAD Vómito persistenteVómito persistente
HiperkalemiaHiperkalemia Función renal disminuídaFunción renal disminuída
Medicine 1986; 65:163-172
12 de abr de 2023 44
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética PotasioPotasio
En CAD hay un déficit de K de En CAD hay un déficit de K de 4 a 6 4 a 6 mmol/kgmmol/kg
El K y la glucosa entran a la célula por:El K y la glucosa entran a la célula por:
Inicio de tratamiento con insulinaInicio de tratamiento con insulina Corrección de la acidosisCorrección de la acidosis
Si el K disminuye abruptamente:Si el K disminuye abruptamente:
Arritmias cardiacasArritmias cardiacas
12 de abr de 2023 45
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética PotasioPotasio
Hipokalemia: Hipokalemia: Iniciarlo inmediatamenteIniciarlo inmediatamente
K normal: K normal: Iniciarlo con la terapia de Iniciarlo con la terapia de insulinainsulina
Hiperkalemia: Hiperkalemia: Iniciarlo hasta que se Iniciarlo hasta que se documente función renaldocumente función renal
Concentración de K en las solucionesConcentración de K en las soluciones
40 mmol/L40 mmol/L
12 de abr de 2023 46
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética PotasioPotasio
Monitoreo con electrocardiogramaMonitoreo con electrocardiograma
HipokalemiaHipokalemia
Onda T aplanadaOnda T aplanada Ampliación del intervalo Q-TAmpliación del intervalo Q-T Aparición de ondas UAparición de ondas U
HiperkalemiaHiperkalemia
Ondas T altas y picudasOndas T altas y picudas Acortamiento del intervalo Q-TAcortamiento del intervalo Q-T
12 de abr de 2023 47
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética PotasioPotasio
Si el K está fuera del rango normal:Si el K está fuera del rango normal:
Monitorizarlo cada 1 a 2 horasMonitorizarlo cada 1 a 2 horas
Se puede dar como:Se puede dar como:
CloruroCloruro Acetato Acetato FosfatoFosfato
12 de abr de 2023 48
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética FosfatoFosfato
En CAD hay pérdida de fosfato por diuresis En CAD hay pérdida de fosfato por diuresis osmóticaosmótica
Con la terapia el fosfato plasmático baja Con la terapia el fosfato plasmático baja rápidamenterápidamente
La insulina provoca que regrese a las célulasLa insulina provoca que regrese a las células Aumento de la excreción urinariaAumento de la excreción urinaria
Hipofosfatemia: persiste varios días después de Hipofosfatemia: persiste varios días después de CADCAD
NO hay evidencia de beneficio al reemplazar fosfatoNO hay evidencia de beneficio al reemplazar fosfato
12 de abr de 2023 49
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética FosfatoFosfato
Hipofosfatemia severa debe ser tratadaHipofosfatemia severa debe ser tratada
Utilizar fosfato de potasio Utilizar fosfato de potasio Vigilar hipocalcemia inducida por Vigilar hipocalcemia inducida por
fosfatofosfato
Para evitar hipocalcemia es conveniente Para evitar hipocalcemia es conveniente no exceder la concenración de fosfato de no exceder la concenración de fosfato de potasio más de potasio más de 20 mEq/L20 mEq/L
12 de abr de 2023 50
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaAcidosis y Acidosis y bicarbonatobicarbonato
INSULINA LIQUIDOS
Detiene la cetogenesis
Metabolismo de cetoaniones
Regeneración de bicarbonato
Corrección de la acidemia
Mejora la perfusión tisular
Restaura la función renal
Excreción de ácidos orgánicos
Revierte la acidosis láctica
25% de la acidemia
El tratamiento con insulina y aporte de líquidos revierte la acidosis
12 de abr de 2023 51
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaAcidosis y Acidosis y bicarbonatobicarbonato
Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética
Marcado incremento de cetoaniones: Marcado incremento de cetoaniones: Beta-hidroxibutirato y Beta-hidroxibutirato y acetoacetatoacetoacetato
AcetonaAcetona se forma de la descarboxilación ded se forma de la descarboxilación ded acetoacetatoacetoacetato
Acetona y acetoacetatoAcetona y acetoacetato,, pero no pero no beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato son medidas son medidas con tiras reactivascon tiras reactivas
En En CAD,CAD, el el beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato es es 4 a 10 veces4 a 10 veces más alto que el más alto que el ácido acéticoácido acético
Con la Con la insulinainsulina, , el el beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato se reoxida a se reoxida a acetoacetatoacetoacetato que se metabolizaque se metaboliza
Sólo el Sólo el beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato puede estimar la medida de cetonas en puede estimar la medida de cetonas en la sangrela sangre
12 de abr de 2023 52
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Acidosis y bicarbonatoAcidosis y bicarbonato
La indicación de bicabonato de sodio en CAD no es claraLa indicación de bicabonato de sodio en CAD no es clara
No hay beneficio en corrección de acidosis ó restablecer No hay beneficio en corrección de acidosis ó restablecer el HCO3el HCO3
12 de abr de 2023 53
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Razones fisiológicas para no usar bicarbonatoRazones fisiológicas para no usar bicarbonato
Acidosis del sistema nervioso centralAcidosis del sistema nervioso central
Con H+ se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde libremente al Con H+ se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde libremente al SNCSNC
Empeora la acidosis del SNC, mientras mejora la acidosis séricaEmpeora la acidosis del SNC, mientras mejora la acidosis sérica
La corrección rápida de acidosis causa hipokalemia, La corrección rápida de acidosis causa hipokalemia, hiponatremia e hipertonicidadhiponatremia e hipertonicidad
Dificulta la oxigenación de los tejidos al aumentar afinidad de Dificulta la oxigenación de los tejidos al aumentar afinidad de Hemoglobina por O2Hemoglobina por O2
La terapia álcali aumenta la producción hepática de cetonasLa terapia álcali aumenta la producción hepática de cetonas
Se asocia con incremento del riesgo de edema cerebral en niñosSe asocia con incremento del riesgo de edema cerebral en niñosAnn Intern Med 1986;105:836-840 Ann Emerg Med 1998;31:41-48 J Clin Endocrinol Metab 1996;81:314-320
12 de abr de 2023 54
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Indicaciones para la utilización de bicarbonatoIndicaciones para la utilización de bicarbonato
Acidemia severa ( pH menor de 6.9 )Acidemia severa ( pH menor de 6.9 )
Alteraciones cardiacas e hiperkalemia que amenazan la vidaAlteraciones cardiacas e hiperkalemia que amenazan la vida
Dosis y administraciónDosis y administración
Bicarbonato de sodio a 1 a 2 mmol/Kg durante 2 horas y Bicarbonato de sodio a 1 a 2 mmol/Kg durante 2 horas y revalorar el HCO3revalorar el HCO3
No debe darse en bolos porque puede precipitar arritmia No debe darse en bolos porque puede precipitar arritmia cardiacacardiaca
12 de abr de 2023 55
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaMonitoreo clínico y bioquímicoMonitoreo clínico y bioquímico
Glucosa plasmáticaGlucosa plasmática
Inicialmente debe ser medida cada horaInicialmente debe ser medida cada hora
Cada 2 hrs durante las primeras 8 hrsCada 2 hrs durante las primeras 8 hrs
Glucosa plasmáticaGlucosa plasmática
Electrolitos séricos (calcular el sodio)Electrolitos séricos (calcular el sodio)
pH, pCO2, TCO2 y anion GappH, pCO2, TCO2 y anion Gap
Calcio y fósforoCalcio y fósforo
Continuar cada 4 hrs hasta que se normalicenContinuar cada 4 hrs hasta que se normalicen
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Monitoreo clínico y bioquímicoMonitoreo clínico y bioquímico
Monitoreo cardiovascular y respiratorio Monitoreo cardiovascular y respiratorio continuocontinuo
CO2 al final de la espiraciónCO2 al final de la espiración
Buena correlación con el grado de acidosis en Buena correlación con el grado de acidosis en CADCAD
Nivel normal de 35 a 45 mmHgNivel normal de 35 a 45 mmHg Si se detecta bajo, verificar infusión de insulina Si se detecta bajo, verificar infusión de insulina
y estado neurológicoy estado neurológico
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaMonitoreo clínico y bioquímicoMonitoreo clínico y bioquímico
Cálculos útiles para el manejo de CAD
OSMOLARIDAD EFECTIVA:
2 [ Na + K ] + glucosa (mg/dl) / 18
SODIO CORREGIDO:
[ Na ] + ( 1.6 X [glucosa mmol/L – 5.6] / 5.6 )
ANION GAP:
[ NA ] – [ Cl + HCO3] pCO2
12 de abr de 2023 58
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética EDEMA CEREBRALEDEMA CEREBRAL
Se presenta dentro de las primeras 24 hrs de iniciada la Se presenta dentro de las primeras 24 hrs de iniciada la terapia. Frecuentemente dentro de las primeras 4 a 12 hrsterapia. Frecuentemente dentro de las primeras 4 a 12 hrs
Es muy común en niños con CAD severa, inicio de diabetes Es muy común en niños con CAD severa, inicio de diabetes tipo 1, niños pequeños y duración prolongada de los tipo 1, niños pequeños y duración prolongada de los síntomassíntomas
Las causas aún son pobremente entendidasLas causas aún son pobremente entendidas
Se considera que está presente en forma subclínica en todos Se considera que está presente en forma subclínica en todos los pacienteslos pacientes
La evaluación es totalmente clínicaLa evaluación es totalmente clínica
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaEvaluación neurológica en niños con CADEvaluación neurológica en niños con CAD
CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS
Respuesta motora o verbal anormal al dolorRespuesta motora o verbal anormal al dolor
Posturas de decorticación ó descerebraciónPosturas de decorticación ó descerebración
Parálisis de nervios craneales (Especialmente III, IV y VI)Parálisis de nervios craneales (Especialmente III, IV y VI)
Patrón respiratorio neurológico anormalPatrón respiratorio neurológico anormal
CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES
Nivel de conciencia alteradoNivel de conciencia alterado
Desaceleración de FC Desaceleración de FC importanteimportante
no atribuible a hipovolemiano atribuible a hipovolemia
Incontinencia inapropiada Incontinencia inapropiada para la edadpara la edad
CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORES
VómitoVómito
CefaleaCefalea
Letargo o no fácilmente Letargo o no fácilmente alertablealertable
Presión diastólica mayor a 90 Presión diastólica mayor a 90 mmHgmmHg
Edad menor a 5 añosEdad menor a 5 años
12 de abr de 2023 60
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaEvaluación neurológica en niños con CADEvaluación neurológica en niños con CAD
Interpretación:Interpretación:
Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores, Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores, ó un criterioó un criterio
mayor y dos menores tienen una mayor y dos menores tienen una sensibilidad sensibilidad de 92%de 92% y una y una
falsa positiva de 4%falsa positiva de 4%
12 de abr de 2023 61
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaCriterios Diagnósticos para CAD y Estado Hiperosmolar Criterios Diagnósticos para CAD y Estado Hiperosmolar
HiperglucemicoHiperglucemico
CAD leveCAD leve CAD CAD moderadamoderada CAD severaCAD severa EHHEHH
Glucemia Glucemia (mg/dl (mg/dl [mmol/L])[mmol/L])
> 250 > 250 ( 13.9 )( 13.9 ) >250>250 >250>250 >600 >600
( 33.3 )( 33.3 )
pH ArterialpH Arterial 7.25 a 7.307.25 a 7.30 7.00 a 7.247.00 a 7.24 < 7.00< 7.00 > 7.30> 7.30
HCO3 sérico HCO3 sérico (mEq/L)(mEq/L) 15 a 1815 a 18 10 a < 1510 a < 15 < 10< 10 > 15> 15
CetonuriaCetonuria PositivoPositivo PositivoPositivo PositivoPositivo LeveLeve
CetonemiaCetonemia PositivoPositivo PositivoPositivo PositivoPositivo LeveLeve
Beta-Beta-HidroxibutiraHidroxibutiratoto
AltoAlto AltoAlto AltoAlto Normal ó Normal ó elevadoelevado
OsmolaridadOsmolaridad VariableVariable VariableVariable VariableVariable 320320
Anion gapAnion gap >10>10 >12>12 >12>12 VariableVariable
Alteración Alteración del sensoriodel sensorio AlertaAlerta Alerta / Alerta /
SoñolientoSoñolientoEstupor / Estupor /
ComaComaEstupor / Estupor /
ComaComa
Diabetes Care 2004; 27 ( Suppl I ):S95
12 de abr de 2023 62
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
Glucemia normalGlucemia normal
Osmolaridad Osmolaridad normalnormal
Osmolaridad Osmolaridad celular celular normalnormal
+ + +
+ + +
Glucemia altaGlucemia alta
Osmolaridad altaOsmolaridad alta+ + + + + +
Osmolaridad Osmolaridad celular alta por celular alta por almacenamiento almacenamiento de TAURINAde TAURINA
+ + + + + +
+ + +
TERAPIA de CAD:TERAPIA de CAD:
Glucemia y Glucemia y ormolaridad ormolaridad normalesnormales
+ + + + + +
Osmolaridad Osmolaridad celular celular permanece altapermanece alta
El agua difunde por ósmosis al interior de la célula causando edema celular
TEORIA FISIOPATOLOGICA DE EDEMA TEORIA FISIOPATOLOGICA DE EDEMA NEURONALNEURONAL
12 de abr de 2023 63
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
12 de abr de 2023 64
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Teroría fisiopatológica de edema neuronal.Teroría fisiopatológica de edema neuronal.
Mediante estudio de MRI con análisis de difusión por peso, Mediante estudio de MRI con análisis de difusión por peso, se demostró en 12 pacientes con CAD, que ninguno tuvo se demostró en 12 pacientes con CAD, que ninguno tuvo edema celular significativo.edema celular significativo.
El edema en esta serie fue vasogénico ó extracelular.El edema en esta serie fue vasogénico ó extracelular.
Ninguno de los paciente tuvo edema cerebral severo. Por Ninguno de los paciente tuvo edema cerebral severo. Por lo tanto la posibilidad de que el edema celular complique lo tanto la posibilidad de que el edema celular complique el edema vasogénico solamente en aquellos pacientes que el edema vasogénico solamente en aquellos pacientes que desarrollan sintomatología clínica no se ha eliminadodesarrollan sintomatología clínica no se ha eliminado
J Pediatr 2004; 145: 164-171
12 de abr de 2023 65
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Tratamiento del edema cerebral en CADTratamiento del edema cerebral en CAD
Se debe iniciar en cuanto se sospeche.Se debe iniciar en cuanto se sospeche.
Reducir la administración de líquidosReducir la administración de líquidos
Manitol Manitol (0.25 a 1 g/Kg)(0.25 a 1 g/Kg) se da durante se da durante 2020 minutos. Si en minutos. Si en 2 horas2 horas no hay respuesta, no hay respuesta, puede repetirse la dosis.puede repetirse la dosis.
Los esteroides no ofrecen resultados.Los esteroides no ofrecen resultados.
12 de abr de 2023 66
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Tratamiento del edema cerebral en CADTratamiento del edema cerebral en CAD
Solución salina hipertónica (3%), Solución salina hipertónica (3%), 5 a 10 5 a 10 ml/Kgml/Kg durante 30 minutos: durante 30 minutos: Alternativa al Alternativa al manitol.manitol.
EL MANITOL CAUSA DAÑO SEVERO A LAS EL MANITOL CAUSA DAÑO SEVERO A LAS CELULAS DE TUBULOS PROXIMALES DEL CELULAS DE TUBULOS PROXIMALES DEL RIÑON AL OFRECERLES INCREMENTO RIÑON AL OFRECERLES INCREMENTO SUBITO DE OSMOLARIDAD.SUBITO DE OSMOLARIDAD.
Pediatr Crit Care 2003; 4:239-242
12 de abr de 2023 67
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Tratamiento del edema cerebral en CADTratamiento del edema cerebral en CAD
Se debe intubar al paciente en caso de Se debe intubar al paciente en caso de compromiso respiratorio.compromiso respiratorio.
La hiperventilación se asocia con pobres La hiperventilación se asocia con pobres resultados y no es recomendable.resultados y no es recomendable.
J Pediatr 2002; 141:793-797
12 de abr de 2023 68
GraciasGracias
12 de abr de 2023 69
cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética
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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética