CesatabpacEPOCintervfarmynofarm

37 Congreso Argentino de Medicina Respiratoria

Curso ALAT EPOC:Intervenciones farmacológicas y no

farmacológicas

Gustavo E ZabertDeclaración de conflictos de interés

•Profesor Asociado Cátedra de Medicina y Cirugía Escuela de Medicina e investigador universitario acreditado cat IV U.N.Comahue.•Pas Presidente AAMR y miembro de la Sección de tabaco y epidemiología •Medico neumonólogo asistencial (Clinica Pasteur y CET) •Asesor ad-honorem Servicio de prevención y tratamiento de adicciones de la UNComahue•Maestrando Epidemiología, gestión y políticas en salud (UNLanus)•Beca de investigación: ISAAC III en Neuquén (2001) del Programa VIGIA y Prevalencia de Fumar en Universitarios UNComahue (PIN III 2006-8).•Subsidio de investigación Boheringer Ingelheim para el estudio FUMAr (2003) y FuMAHBA (2004-5) •Recibí pagos para diferentes asesorías, disertaciones o tareas transitorias para: Programa VIGIA (2000/1 y 2005), BI (2001, 2007/8/9), GSK (2002/3/8), ISSN (2005), Novartis (2005/6), Astra Zeneca (2005/6), Pfizer (2006/8/9), Schering Ploug (2007/8)•No ocupo cargos gubernamentales ni legislativos pero asesoro “ad honorem” a legisladores de diferentes partidos políticos en temas relacionados a tabaco. •No tengo ni he tenido relación con la industria tabacalera

Cesación de tabaco en EPOC

Cuando uno no sabe que decir, no sabe decir que no

sabe que decir!

Tabaquismo

LA PARADOJA DEL TABAQUISMO

Principal causa de muerteAlta prevalencia

TratamientoEfectivo

Tto COSTO-EFECTIVIDAD

IntervenciónSubóptima/escasa

EscasaFormación del Equipo de salud

Alto costo para el sistema de salud

Obstaculos en la implementacion de politicas publicas de control

Elevada tolerancia social con su consumo

No cobertura de los tratamientos

Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary diseasevan der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van

Schayck CP

The Cochrane Library, Issue 4, 2004

Reviewers' conclusions: Based on this systematic review, the authors found evidence that a combination of psychosocial interventions and pharmacological interventions is superior to no treatment or to psychosocial interventions alone. Furthermore we conclude that there is no clear or convincing evidence for the effectiveness of any psychosocial intervention for patients with COPD due to lack of a sufficient number of high-quality studies.


Schayck CP


This systematic review is the first one, as far as we know, which evaluates the effectiveness of any psychosocial or pharmacological smoking cessation intervention or combinations of both for patients with COPD. Therefore, it is not possible to compare our results with other systematic reviews, because their focus was not on patients with COPD.We found a few studies aimed at a mixed population including patients with COPD. However, no separate clear analysis of the results regarding this sub-population was reported.


Schayck CP


Secondly, in performing this review we observed much heterogeneity in the studies making it difficult to compare the results of individual studies. This especially concerns the type of included patients, the outcome measurements, and the timing of measurements. We found a few studies aimed at a mixed population including patients with COPD. However, no separate clear analysis of the results regarding this sub-population was reported.

Dejar de fumar?Tenemos un especialistaPara usted

Momentos Oportunos“Touchable Moments”

McBride y col 2003

DIAGNOSTICO

EVALUACION de

ESTUDIOS

TRATAMIENTO

Paciente Vulnerable (miedos- esperanzas)

Impacto Emocional en Grupo Familiar

Cesación tabáquicaModelo de Prochaska y DiclementeEtapas de cambio

Pre-contemplación

Contemplación

Recaida Acción

Abstinencia

Mantenimiento

Cambio

Definición Tradicional• Suceso Dicotómico• Ley de todo o Nada• Ejemplo: Abstinencia vs. Consumo

Definición del modelo transteoretíco de P y DiC• Modelo de fases de cambio• Es un proceso en el tiempo• Cubre todo el curso del cambio: desde el darse cuenta

de la existencia de un problema hasta que el problema no existe

Origen del modelo

Integración e investigación sobre los “self changers”Explorando e investigando cómo

dejaron de fumar por sus propios medios miles de fumadores

Análisis de diferentes teorías e investigaciones en psicoterapia

Dimensión temporal o evolución hacia el cambio

Tiempo = Distancia temporal al comportamiento

Tiempo = Duración del comportamiento

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Intención de cambio

Cambio

Ventaja: permite evaluar el grado de intención, disposición o actitud en relación al cambio

Concepto de la puerta giratoria

Contemplación

Acción

Recaída

Mantenimiento

Entrada

Evolución del modelo Prochaska y Diclemente

en espiral

Acción

Pre- contemplación Contemplación

Abstinencia

Recaída

Abstinencia

Motivación y dependencia

West R BMJ 2004;328:338-339

Motivación

Dependencia

Baja AltaBaja Poco probable que deje, podría

hacerlo sin mayor ayudaObjetivo: aumentar motivación

Podría dejar con ayuda mínimaObjetivo: intervención para cesacion

Alta Poco probable que deje, y necesitaría ayudaObjetivo: aumentar motivación

Poco probable que deje sin ayudaObjetivo: máxima intervención para cesación

1. Que tan rápido fuma el 1er

cigarrillo?

2. Encuentra difícil no fumar donde está prohibido?

3. Que cigarrillo le molestaría mas dejar de fumar?

4. Cuantos cigarrillos fuma por día?

5. Fuma mas seguido durante las primeras horas de la mañana que en el resto del día?

6. Fuma aunque este enfermo en la cama?

Máximo:

10 puntos

TEST DE RICHMOND1- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

No 0 puntosSí 1 punto

2 -¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?Nada en absoluto 0 puntosAlgo 1 puntoBastante 2 puntosMuy seriamente 3 puntos

3 - ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas dos semanas?Definitivamente no 0 puntosQuizás 1 puntoSí 2 puntosDefinitivamente sí 3 puntos

4 - ¿Cuál es la posibilidad de que usted, dentro de los próximos seis meses, sea ex-fumador?

Definitivamente no 0 puntosQuizás 1 puntoSí 2 puntosDefinitivamente sí 3 puntos

= > 6 Motivación baja . Precisan consejo personalizado> 7 Motivación media/alta . Acordar fecha . Iniciar tratamiento

Nuevos enfoque en cesacion

Teoria motivacional

R. J. West University College Londonhttp://www.bluelinewebdesign.co.uk/RobertWest/index.asp?page=home

Debo..

Quiero

La dependencia a la nicotina implica un impulso adquirido, sintomas de abstinencia, fuertes deseos de placer anticipado o satisfaciones y estimulacion directa de aprendizaje asociativo

Impulso para fumar

Acto de fumar

Evaluacion positiva de fumar

Placer anticipado Y satisfacción

Beneficio anticipado

“Hambre” de Nicotina

Mal humor y síntomas físicos

Identidad fumador

Creencias de beneficios de fumar

Plan de fumar

Robert West

Motivación para fumar

Que dicen los fumadores?

• La mayoría optaría por no haber fumado• La mayoría dice querer dejarlo ( en

privado)• Mas 90% hizo un intento en los últimos 6

meses• La mayoría reconoce que intentaría si

tuviera un “aviso” de salud

Porque fuma la gente?Elección de estilo de vida?

Hábito?

Adicción?

Que es Fumar?

Adicción física

Conducta/enfermedad caracterizada por una

triple dependenciaAdicción psicológica

Adicción conductual y social

Mild pleasant stimulation

Binds to nACh receptors

Increase indopamine

nicotine

Positive Reinforcement

Dependencia a la nicotina

Dr.Hayden Mc RobbieAuckland University

reduced craving & withdrawal

Binds to nACh receptors

Increase indopamine

nicotine

Negative Reinforcement



Receptores de acetilcolina (nACHr)

5 sub-unidadesNATURE NEUROSCIENCE VOLUME 10 | NUMBER 8 | AUGUST 2007 9

Nicotina en Receptores SNCpre y post sinapticos

Objetos y sensaciones se relacionan con el ‘hit’ de nicotine

Reforzamientosecundario

Situaciones en las que es “normal” fumar

Urgencia por fumar


Sintomas de abstinencia

• Son mayores en consumidores “pesados”

• Las crisis de urgencia predicen recaídas

• Aumento de peso es un barrera• Medicación efectiva disminuye el

disconfort de la abstinenciaDr.Hayden Mc RobbieAuckland University

Intervenciones en cesación

Funcionan

Son costo efectivas

Salva Vidas


Efectividad de las intervencionesAbstinencia 6 meses

NNT Control (quit rate)

Intervención Breve 1-3 % 33-100 vs no intervención

Intervención Intensiva 3-7 % 14-33 vs sin intervención (5%)

Web- guiada 1-3 % 33-100 vs web no guiada

Panfletos, libros, videos ? ? vs no intervención

TRN 1 forma 5-8% 13-20 vs placebo (8-12%)

TRN mas de 1 1-6% 17-100 vs TRN 1 forma

Bupropion 6-10% 10-17 vs placebo (8-12%)

Vareniclina 19-20% 5-11 vs placebo (8%)

3-10% 8-33 vs bupropion (14%)

Nortriptilina 4-15% 7-25 vs placebo (8%)

Clonidina 2-10% 10-50 vs placebo

Cisticina (Tabex) 2-7% 14-33 vs placebo

Robert West www.rjwest.co.uk

NOSOTROS SABEMOS QUE DEBE DEJAR!

El Consejo Breve funciona!!!

OR=1.74; (1.48-2.05)

Gulp...

NNT=40Dr.Hayden Mc RobbieAuckland University

A ASK

B Brief Advice

C


Otras miradas: Nueva Zelanda

Cesation Support

https://smokingcessationabc.org.nz/

https://smokingcessationabc.org.nz/�

The influence you have• You give advise just one smoker every day to quit (time taken = 30

seconds)

• Over 40 days this would have taken up 20 minutes of your time, but one of those 40 people will quit long term

• Over 1 year and you will have helped six people to stop smoking, using about 2 hours effort from you

• Consider that by investing two hours of your time in that year, you’ve saved three of those people’s lives!


Key steps to successful quitting

Using effective treatments!

• Recommend and provide effective cessation treatments

• These will increase success by up to 400%


Conclusiones

• No hay evidencias de diferente efectividad en pacientes con EPOC

• Es posible que le heterogeneidad de las poblaciones y factores de confusión (dependencia, diagnostico, sesgo de recuerdo) influya en estos resultados

• Las nuevas miradas nos proponen nuevos enfoque a los pacientes adictos.

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