CERTIFICADO DE RENTAS Y RETENCIONES POR RENTAS DE QUINTA CATEGORÍAEJERCICIO .........

Fecha de emisión: / /

(Apellidos y nombres o razón social del empleador o comitente) con RUC ................... domiciliado en ........(Domicilio fiscal)..............debidamente representado por ........(nombre y apellidos del representante legal) (1)..... con DNI N°..............

CERTIFICAQue a don (doña).............(nombres y apellidos).............., identificado(a) con DNI Nº (2)............., domiciliado (2)

en ..............(direccióndomiciliaria)......., en su calidad de..........(cargo que desempeña en la empresa).............., se le ha retenido el importe de S/. ..........,como pago a cuenta del Impuesto a la Renta de quinta categoría, correspondiente al ejercicio gravable ......., calculado en base a lassiguientes rentas, deducciones y créditos:

1. RENTAS BRUTAS – Sueldo o salarios, asignaciones, primas, gratificaciones, bonificaciones, aguinaldos, comisiones, etc. S/. .................. – Participación en las utilidades ................. – Ingresos por el trabajo prestado en forma independiente en el lugar y horario designado por quien lo requiere y cuando el usuario proporciona los elementos de trabajo y asume los gastos que la prestación del servicio demanda (3). .................– Ingresos por el trabajo prestado en forma independiente en forma simultánea al trabajo dependiente (4). .................

-———— RENTA BRUTA TOTAL S/. .................

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2. DEDUCCIONES DE LA RENTA DE 5TA. CATEGORÍA– 7 UIT (sólo para personal domiciliado) S/. (............. )

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3. RENTA NETA S/. ...................

4. IMPUESTO A LA RENTA S/. ..................(Calculado en función a la escala vigente)

5. CRÉDITOS CONTRA EL IMPUESTO– Rentas de fuente extranjera (tasa media de la renta percibida o Impuesto a la Renta pagado en el exterior, el menor) (.................... )

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6. IMPUESTO TOTAL RETENIDO S/. (.................. )

OBSERVACIONES ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

——————————————————–––––—––––––––––———––——————(Nombres y apellidos y firma del agente de retención o representante legal)

(1) Se incluirá al representante legal acreditado en el RUC.(2) Considerando que los perceptores de rentas de quinta categoría no se encuentran obligados a inscribirse en el RUC, la identificación se efectuará con su DNI y dirección domiciliaria. Sin embargo, si contasen con Nº de RUC, también se podría optar por consignar dicho número y domicilio fiscal.(3) Corresponde a las denominadas Rentas de Cuarta - Quinta Categoría, reguladas por el inciso e) del artículo 34º del TUO de la LIR.

(4) Corresponde a las denominadas Rentas de Quinta Categoría Especial, reguladas por el inciso f) del artículo 34º del TUO de la LIR.