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Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil (CENISMI)

Evaluación de Impacto de la Estrategia de Comunicación y Movilización Social “Sal Yodada……o Nada”, Implementada en el año 2008

- Informe final -

Estudio auspiciado por Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)

Preparado por:Marija Miric, M.A.

Eddy Pérez Then, Dr. Med., M.P.H., M.S.P.H., Ph.D.

Santo Domingo, D.N.

Enero 2010.

EQUIPO DEL ESTUDIO

Investigadora principal: Lic. Marija Miric, M.A.

Co-investigador principal: Eddy Pérez Then, Dr. Med., M.P.H., M.S.P.H., Ph.D.

Coordinadores regionales: Dr. Roberto Espinal

Lic. Arturo Canario, M.S.P.H.

Dra. Jeannette Báez, M.S.P.

Encuestadores: Lic. Teresa Rodríguez

Lic. Lizbeth Nolasco

José A. Nicolás

Lic. Ivelisse Marte

Dra. Laura Núñez

Lic. Brenda Carasco

Lic. Glennys Marte

Lic. Rosalía Carvajal

Lic. Jorge Miguel Lynch

Lic. Edgar Núñez

Componente cualitativo: Lic. Edward Martínez, M.A.

Dr. Eddy Pérez-Then

Lic. Marija Miric, M.A.

Crítica y codificación de datos: Dra. Laura Núñez

Entrada de datos: Enmanuel Antonio Hidalgo

Apoyo administrativo y secretarial: Lic. Mercedes Celidee Roa Ogando

Guadalupe Almánzar

Punto focal UNICEF: Dra. Sara Menéndez

CONTENIDOS

RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................................... 1

I. CONTEXTUALIZACIÓN ............................................................................................................... 4

II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ......................................................................................................... 6

III. ASPECTOS METODOLÓGICOS ................................................................................................. 7

3.1. Diseño ........................................................................................................................................ 7

3.2. Población y muestra ................................................................................................................... 7

3.3. Técnicas e instrumentos de recopilación de datos ..................................................................... 8

3.4. Actividades y procedimientos .................................................................................................... 9

3.5. Consideraciones éticas ............................................................................................................. 12

IV. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ............................................................ 14

4.1. Perfil de participantes .............................................................................................................. 14

4.2. Consumo de sal y conocimientos nutricionales ....................................................................... 15

4.2.1. Prácticas de consumo de sal ............................................................................................. 15

............................................................................................................................................................ 19

4.2.2. Conocimientos nutricionales ............................................................................................ 21

4.2.3. Venta de sal al por menor ................................................................................................. 23

4.3. Campaña “Sal Yodada… … o Nada” ...................................................................................... 24

4.3.1. Exposición a la campaña .................................................................................................. 24

4.3.2. Impacto de la campaña en las personas entrevistadas ...................................................... 26

............................................................................................................................................................ 27

............................................................................................................................................................ 27

4.4. Luces y sombras de la campaña “Sal yodada… …o nada” ..................................................... 29

4.4.1. Resumen de la campaña .................................................................................................... 29

4.4.2. Luces ................................................................................................................................. 30

4.4.3. Sombras ............................................................................................................................ 31

V. CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 35

VI. RECOMENDACIONES .............................................................................................................. 38

VII. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 39

EVALUACIÓN DE IMPACTO DE LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN Y MOVILIZACIÓN SOCIAL “SAL YODADA……O NADA”, IMPLEMENTADA EN EL

AÑO 2008Informe final

RESUMEN EJECUTIVOEl presente estudio responde a los Términos de Referencia elaborados por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), para la realización de la Evaluación de Impacto de la Estrategia de Comunicación y Movilización Social “Sal Yodada……o Nada”, que buscan valorar la efectividad de dicha campaña, ejecutada durante el año 2008 en la República Dominicana. En este sentido, esta iniciativa se propone analizar el impacto de la campaña y las lecciones aprendidas como insumo para la toma de decisiones relevantes para las futuras intervenciones en este ámbito.

El presente informe reúne los resultados de la evaluación conducida, basados en el análisis de 250 entrevistas estructuradas con residentes de 10 comunidades seleccionadas en las diferentes regiones de salud del país, así como en la información cualitativa reunida a través de observaciones directas en las comunidades visitadas, entrevistas con informantes claves y grupos focales estipulados en el protocolo del estudio.

Los resultados obtenidos indican la ocurrencia de cambios favorables para el consumo de la sal yodada en las comunidades estudiadas en el periodo desde la realización del estudio de línea base (2005-2009), particularmente con respecto a las prácticas reportadas de consumo de sal y, de manera especial, a la reducción en el consumo de la sal en grano. Estos cambios, no obstante, no aparentan estar vinculados a un incremento de conocimientos nutricionales relativos a la importancia del uso de sal yodada y la prevención de desórdenes por deficiencia del yodo, respondiendo más bien a las desventajas de la sal en grano con respecto a la calidad e higiene del producto. Las prácticas de consumo de sal en los hogares dominicanos son decididas, en gran mayoría de los casos, por las mujeres, estando la influencia masculina en los cambios en este ámbito condicionada por la anuencia de la mujer encargada de la cocina en su hogar.

Por otro lado, pudo constatarse, de manera reiterada, la continuación de la venta de sal en grano en una parte de los negocios en todas las comunidades estudiadas. Se ha reportado una reducción de la venta de sal en grano durante el periodo en el cual fueron implementadas de manera intensiva las medidas de inspección e incautación de la sal en grano, volviendo a restablecerse esta venta gradualmente a partir del cese progresivo de dichas medidas.

La ausencia de fondos asignados para la colocación de la campaña “Sal yodada… …o nada” en los medios de comunicación y otras dificultades logísticas en su ejecución, quedaron reflejadas en la exposición muy limitada de las comunidades estudiadas a la misma, siendo esta exposición particularmente limitada entre las personas de más bajo nivel educativo. No obstante, a pesar de que solamente una minoría de los miembros de las comunidades estudiadas tuvo acceso a los contenidos de la campaña, los datos reunidos indican de manera consistente un notable impacto de esta campaña en los conocimientos, actitudes y prácticas de las personas que tuvieron la oportunidad de presenciarla.

Los datos recopilados a través de las entrevistas cualitativas y los grupos focales conducidos con los informantes claves señalan entre las principales fortalezas de la estrategia evaluada la amplia coordinación interinstitucional en su planificación y ejecución, énfasis en el diseño y la validación de los materiales y el compromiso continuo de las instituciones involucradas en el componente de movilización social. A la vez, se destacaron entre sus limitaciones múltiples dificultades logísticas,

CENISMI: Evaluación de Impacto “Sal Yodada……o Nada, Informe finalEnero 2010 1

incluyendo el atraso en la entrega de materiales a los diferentes actores, ausencia de fondos asignados a la colocación de la campaña en los medios de comunicación, y la ausencia de mecanismos claramente establecidos para el seguimiento y la sostenibilidad de las iniciativas desarrolladas.

Partiendo de estas conclusiones, queda indicada la necesidad de:

Relanzar la estrategia de movilización social “Sal yodada… …o nada”, ampliando su presencia en los medios de comunicación masiva y reforzando el componente de movilización social de la misma, con énfasis en las mujeres amas de casa como población meta principal.

Ajustar el diseño de la campaña para convertirla en una iniciativa de presencia continua en las comunidades dominicanas, más bien que una intervención puntual en las mismas.

Integrar y reforzar formatos y canales de comunicación específicos para las personas de menor nivel educativo y, de manera especial, para las personas analfabetas, con el fin de facilitar la captación de los mensajes de la campaña en este grupo poblacional.

Fortalecer los componentes de la campaña dirigidos al incremento de conocimientos vinculados a la sal yodada, DDY y el bocio, para motivar y acompañar el cambio en las prácticas de consumo de sal observado en las comunidades estudiadas.

Integrar a los contenidos de la campaña la información específica relativa a la sal molida en los molinos artesanales en contraste con la sal refinada y yodada, con el fin de prevenir la sustitución de la sal en grano por la sal molida en una parte de los hogares dominicanos.

Reforzar el papel protagónico de las instancias correspondientes de SESPAS – incluyendo, de manera específica, la Dirección General de Salud Ambiental y la Dirección General de Nutrición – en la planificación, implementación y financiamiento de esta estrategia, como parte de su rol institucional.

Fortalecer los lazos de colaboración interinstitucional con organismos que disponen de una estructura previa de trabajo comunitario, como es el caso de Caritas Dominicana, facilitando así la ejecución del componente de movilización social de la estrategia.

Fomentar la integración activa de los centros públicos de salud – priorizando los servicios de atención prenatal y los puestos de vacunación – así como de las instituciones educativas en la ejecución de la campaña, a través de alianzas estratégicas con otras instituciones estatales.

Reforzar de manera intensiva los procedimientos de inspección e incautación de la sal en grano en los comercios por parte de SESPAS, como complemento de las iniciativas de comunicación y movilización social implementadas desde la estrategia “Sal yodada… …o nada”.

Gestionar la asignación de fondos para la colocación de la campaña en los medios de comunicación masiva de mayor alcance, particularmente en la televisión, con el fin de incrementar su presencia en el contexto comunitario.

Fortalecer el monitoreo de la estrategia ejecutada como un todo, definiendo mecanismos específicos para el seguimiento de las intervenciones y la promoción de la sostenibilidad de las mismas.

Conducir y socializar un estudio riguroso para evaluar la calidad de la yodación de la sal con el yoduro de potasio en la República Dominicana, con el fin de aclarar las discrepancias


actuales al respecto entre las diferentes instituciones y modificar las normas y los reglamentos correspondientes de manera oportuna.

Complementar la implementación de esta estrategia con otras iniciativas que promuevan el uso de la sal refinada y reduzcan el uso de la sal en grano, incluyendo el diálogo, la negociación y los acuerdos políticos con los productores de la sal en grano en el país.


I. CONTEXTUALIZACIÓNEl presente estudio responde a los Términos de Referencia elaborados por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), para la realización de la Evaluación de Impacto de la Estrategia de Comunicación y Movilización Social “Sal Yodada……o Nada”, que buscan valorar la efectividad de dicha campaña, ejecutada durante el año 2008 en la República Dominicana. En este sentido, esta iniciativa se propone analizar el impacto de la campaña y las lecciones aprendidas como insumo para la toma de decisiones relevantes para las futuras intervenciones en este ámbito.

La deficiencia de yodo es reconocida actualmente como la principal causa de discapacidad humana, que puede ser prevenida1. Muchos de los desórdenes ocasionados por la deficiencia de yodo, incluyendo el bocio, el incremento de riesgo de abortos, el cretinismo, el retardo mental prevenible en la niñez, y la pérdida significativa de la capacidad de aprendizaje, afectan primordialmente a mujeres y niños, convirtiéndolos en un grupo poblacional especialmente vulnerable.

Es ampliamente aceptado que la yodación de la sal comestible y el consumo de sal yodada en los hogares constituyen las medidas preventivas de mayor cobertura, menos costosas y de probada eficacia en el mundo para la reducción de la incidencia de estos desórdenes2.

En la República Dominicana el programa para la prevención y control de los Desórdenes producidos por Deficiencia de Yodo fue iniciado en el 1994, con la imposición de la yodación de la sal para consumo humano en la NORDOM 14 a través del Decreto 70-94, señalando la sal en grano como no apta para estos fines. Desde el año 1995 el país está yodando la sal refinada de producción nacional por el método de aspersión. Este proceso ha sido llevado a cabo a través de de la SESPAS, las salineras nacionales y el apoyo técnico de la OPS y UNICEF.

No obstante, estudios conducidos durante la pasada década3, con el objetivo de determinar la concentración de yodo en la sal de uso alimentario a nivel nacional, afirman que solamente un 13.7% de las sales que se comercializan en el país cumplen con la concentración de yodo especificada por la NORDOM 14. Asimismo, los datos de otras investigaciones antecedentes4

indicaron que un 66.9% de los hogares dominicanos consumía la sal en grano en el año 2002, con solamente un 3% de yodación.

Según se señala en los Términos de Referencia de la presente consultoría, a partir del 2004, UNICEF retomó el apoyo al programa de Prevención y Control de los Desórdenes producidos por

1 Pretell, Eduardo A. et.al. (1999): “Consenso sobre los Desórdenes por Deficiencia de Yodo en Latinoamérica. Criterios de Evaluación y Monitoreo para su Erradicación”; Revista Cubana de Endocrinología, Vol. 10, No.2, pp.146-56.2 ICCIDC, UNICEF & WHO. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers; 2da edición; 2001.3 Olivo, Dignorah y Santos de Toribio, Susana: Determinación de la concentración de yodo en la sal de calidad alimentaria a nivel nacional en lugares de expendio durante el período julio 2003 – febrero 2004. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Abril 2005. (informe inédito).4 Soriano, Gregorio y Chahin, Dulce. Excreción urinaria de yodo y consumo de sal yodada en escolares dominicanos. Santo Domingo: CENISMI, 2002.


Deficiencia de Yodo. En el 2008, a través de la Dirección de Promoción y Educación en Salud (DIGPRES), esta organización apoyó la estrategia de comunicación y movilización social denominada “Sal Yodada …o Nada”, en el marco de la cual se diseñaron materiales educativos dirigidos a la población en general, así como manuales de capacitación para facilitadores y guías para agentes comunitarios, siendo la evaluación de impacto de dicha estrategia el propósito principal de esta Consultoría.

El diseño de la estrategia “Sal Yodada …o Nada” integró los hallazgos del Estudio de Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prácticas sobre el Consumo de Sal Yodada en los Hogares Dominicanos y los Medios de Difusión ejecutado en el año 20055. Dicho estudio fue ejecutado con el objetivo de identificar y analizar los factores que inducen la población al consumo de sal en grano, así como las estrategias de comunicación idóneas para el cambio de este comportamiento, dirigidas al incremento del uso de sal yodada en los hogares dominicanos. Considerando lo anterior, el diseño metodológico de la presente investigación toma en cuenta las experiencias acumuladas durante la ejecución de dicho estudio y sus resultados, como el punto de partida para el diseño metodológico de la evaluación de impacto de la estrategia “Sal Yodada …o Nada”.

El presente informe reúne los resultados de la evaluación conducida, basados en el análisis de 250 entrevistas estructuradas con residentes de 10 comunidades seleccionadas en las diferentes regiones de salud del país6, así como en la información cualitativa reunida a través de observaciones directas en las comunidades visitadas, entrevistas con informantes claves y grupos focales estipulados en el protocolo del estudio.

5 Miric, M.; Durán, P; Díaz, L; Mejía, T. (2005). Estudio de Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prácticas sobre el Consumo de Sal Yodada en los Hogares Dominicanos y los Medios de Difusión. Santo Domingo: Synergy Consulting, S.A.6 Comunidades seleccionadas a partir de los requerimientos especificados en los Términos de Referencia de la presente consultoría (ver Cuadro 1, p.6.)


II. OBJETIVOS DEL ESTUDIOObjetivo general: Valorar la efectividad de la campaña de comunicación y movilización social “Sal Yodada …o Nada” ejecutada durante el año 2008 en la República Dominicana, analizando su impacto y las lecciones aprendidas como insumo para la toma de decisiones relevantes para las futuras intervenciones en este ámbito.

Objetivos específicos1. Identificar y describir los conocimientos, actitudes y prácticas de selección y

consumo de sal en una muestra de hogares dominicanos a nivel urbano, urbano-marginal y rural, contrastando las observaciones realizadas con los hallazgos del estudio de línea base llevado a cabo en las mismas zonas del país.

2. Describir los conocimientos nutricionales relevantes para el consumo de la sal yodada en la muestra estudiada, y la credibilidad otorgada por sus integrantes a la información nutricional colocada en los productos, así como a la información provista por los diferentes medios de comunicación.

3. Describir la exposición de la muestra estudiada a los contenidos de la campaña de comunicación y movilización “Sal Yodada …o Nada” ejecutada en el país durante el año 2008 y los medios publicitarios más relevantes en este sentido, analizando el posible impacto de la misma en los patrones de consumo de sal en sus hogares.

4. Describir las experiencias acumuladas durante la campaña de comunicación y movilización “Sal Yodada …o Nada”, sistematizando las lecciones aprendidas como insumo para las futuras iniciativas de esta naturaleza en la República Dominicana.


III. ASPECTOS METODOLÓGICOS3.1. DiseñoEl presente estudio observacional y transversal fue diseñado desde un enfoque cuali-cuantitativo, integrando las ventajas de ambos enfoques metodológicos para optimizar la calidad de la información recopilada y su utilidad para la ulterior toma de decisiones en torno a las estrategias de comunicación oportunas para el cambio de comportamientos vinculados al consumo de sal en la República Dominicana.

La ejecución del estudio fue concebida en tres etapas, diferenciadas en función del tipo de actividades desarrolladas en cada una, las cuales, no obstante, coincidieron en la dimensión temporal:

Etapa 1: Actividades preliminares Etapa 2: Recopilación y manejo de datos Etapa 3: Análisis y divulgación de resultados

A continuación se señalan los aspectos metodológicos centrales de la evaluación conducida, incluyendo la muestra seleccionada, las técnicas e instrumentos de recopilación de datos, los procedimientos y las consideraciones éticas relevantes para la misma.

3.2. Población y muestraEn respuesta a los requerimientos especificados en los Términos de Referencia de esta consultoría, los participantes del estudio fueron seleccionados entre los residentes de las comunidades urbanas, urbanas-marginales y rurales de las 9 regiones de salud (ver Cuadro 1), situadas en las provincias y municipios distribuidos por región de salud en función de la mayor prevalencia de desórdenes por deficiencia de yodo (DDY). Nueve de estas comunidades, presentadas en el Cuadro 01, con excepción de Valverde, Mao, coinciden con la muestra del Estudio de Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prácticas sobre el Consumo de Sal Yodada en los Hogares Dominicanos y los Medios de Difusión ejecutado en el año 20057, facilitando la comparación entre los resultados de dicho estudio y la situación actual de las variables analizadas.

Cuadro 1. Provincias y municipios incluidos en la muestra

Región Provincia Municipio / Distrito Municipal Tipo de comunidad

0 Distrito Nacional NA Urbana Santo Domingo Santo Domingo Este Urbana-marginal

I San Cristóbal Los Cacaos RuralII Santiago San José de las Matas Urbana-marginalIII Duarte San Francisco de Macorís RuralIV Barahona Barahona UrbanaV El Seibo El Seibo Urbana-marginalVI Azua Padre las Casas Urbana-marginalVII Valverde Mao RuralVIII La Vega La Vega Urbana

7 Miric et.al. (2005): Op.Cit.CENISMI: Evaluación de Impacto “Sal Yodada……o Nada, Informe final

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Los datos requeridos para alcanzar los objetivos propuestos fueron recopilados en muestras dirigidas compuestas por los integrantes de cada una de las comunidades seleccionadas. Tomando en cuenta los factores culturales propios de la República Dominicana, donde la persona encargada de la preparación de alimentos es casi exclusivamente la mujer, las muestras fueron constituidas fundamentalmente por mujeres, con una mínima representación de participantes masculinos (un máximo de 25%) en la muestra general para la aplicación de cuestionarios cerrados.

La inclusión de participantes masculinos en la muestra, aun en una proporción limitada, responde a la necesidad de identificar el papel del hombre dominicano en la toma de decisiones sobre los alimentos ingeridos en el hogar y, más específicamente, de la sal yodada, así como sus conocimientos sobre la importancia de la misma para la salud del ser humano y los medios de comunicación que mayor impacto podrían tener al respecto.

En la vertiente cualitativa fueron conducidos 2 grupos focales, integrados, respectivamente, por once promotores de salud de Caritas Dominicana involucrados en el componente de movilización comunitaria de la campaña, y seis residentes de varias de las comunidades incluidas en la presente evaluación. De manera adicional, con el fin de sistematizar y analizar las experiencias acumuladas durante la ejecución de la campaña de comunicación y movilización social “Sal Yodada …o Nada” fueron conducidas 7 entrevistas cualitativas con una muestra dirigida de actores institucionales y comunitarios vinculados a la campaña.

3.3. Técnicas e instrumentos de recopilación de datosEn adición a la revisión de fuentes bibliográficas y estudios antecedentes relevantes para el tema de estudio, fue aplicada una combinación de técnicas cuantitativas y cualitativas con el fin de alcanzar los objetivos propuestos para el mismo. Se acudió a la triangulación de las diferentes técnicas con el fin de profundizar y consolidar la información obtenida a través de cada una de ellas. Los instrumentos de recopilación de datos de la presente evaluación fueron basados en las herramientas empleadas en el estudio de línea base referido8, con el fin de facilitar la comparabilidad con los datos que fundamentaron el diseño de la estrategia de comunicación y movilización social evaluada.

Entre los instrumentos de recopilación de datos diseñados y validados en el contexto del presente estudio (ver anexos) figuran:

• Cuestionario cerrado para los miembros de las comunidades evaluadas;

• Anexo para los vendedores de sal al por menor;

• Guía de entrevistas cualitativas para líderes comunitarios;

• Guía de entrevistas cualitativas para tomadores de decisiones;

• Guía de grupos focales para consumidores de sal; y

• Guía de grupos focales para los promotores de salud


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De manera adicional, fueron diseñados tres formatos de formulario de consentimiento informado: para la administración de cuestionarios cerrados, para la realización de entrevistas cualitativas y para la participación en los grupos focales, respectivamente.

Persiguiendo la integración de las diferentes técnicas de recopilación de datos empleadas en este estudio, los instrumentos elaborados abordaron los mismos temas, con diferentes niveles de especificidad. En adición a los tópicos abordados en el estudio de línea base referido, las herramientas de recopilación de datos fueron ampliadas para responder a los objetivos planteados en los Términos de Referencia aprobados para la presente consultoría, integrando, de manera particular, los aspectos relativos a:

• Los patrones de consumo de sal en los hogares estudiados;

• Los niveles de conocimientos nutricionales en la población objetivo;

• Los criterios utilizados para seleccionar al momento de realizar la compra de sal;

• La credibilidad en la información nutricional colocadas en los productos; y

• Los Medios Publicitarios por los cuales la población se ha enterado de la campaña.

Todos los instrumentos diseñados fueron remitidos a UNICEF de acuerdo a lo establecido en los Términos de Referencia, y aprobados por este organismo previo a su administración en el proceso de recopilación de datos.

3.4. Actividades y procedimientosEl protocolo original del estudio fue revisado y complementado a partir de las observaciones y sugerencias del equipo de investigación, y consensuado con los representantes de UNICEF previo a su ejecución. No se introdujeron cambios significativos con respecto a la propuesta original en ninguno de sus acápites.

Los datos cuantitativos fueron recopilados de manera paralela por 3 equipos de trabajo de campo con experiencia previa en realización de entrevistas estructuradas cara a cara con diferentes grupos poblacionales en la República Dominicana. Cada equipo estuvo integrado por 3 encuestadores y un/a coordinador regional (asignados, respectivamente, a la región Norte, Sur y el Distrito Nacional / Este del país), contando con el acompañamiento y supervisión continua de la investigadora y el co-investigador principal en este proceso.

Los encuestadores y los coordinadores regionales recibieron entrenamiento teórico-práctico en el uso de los instrumentos diseñados y los aspectos bioéticos relevantes para el presente estudio. Como parte del entrenamiento, fueron detallados y revisados los aspectos logísticos del proceso de recopilación de datos, incluyendo el cronograma establecido. El proceso de entrenamiento fue conducido en dos etapas:

• Etapa I: Capacitación de coordinadores regionales, conducida por la investigadora y el co-investigador principal.


• Etapa II: Jornada de entrenamiento de encuestadores, conducida de manera paralela por los coordinadores de cada equipo con la supervisión y retroalimentación oportuna de la investigadora y el co-investigador principal.

El proceso de entrenamiento incluyó, además de los aspectos teóricos y prácticos relativos al proceso de recopilación de datos, una presentación detenida de los diferentes materiales empleados en la Estrategia de Comunicación y Movilización Social “Sal Yodada……o Nada”, con el fin de familiarizar al equipo de trabajo de campo con los contenidos de la misma.

Las visitas al terreno fueron programadas y coordinadas con el apoyo de líderes comunitarios previamente contactados por cada uno de los coordinadores regionales. Estos líderes fueron reclutados desde las diferentes organizaciones comunitarias operantes en las comunidades evaluadas, tratándose en algunos casos de las mismas organizaciones que apoyaron la ejecución del estudio de línea base referido9.

La prueba de campo de los instrumentos y la logística establecida para el proceso de recopilación de datos se llevó a cabo en las comunidades de Barahona y San Francisco de Macorís, en fecha 2 de noviembre del 2009. En vista de que no se introdujeron cambios significativos en la estructura original de los instrumentos de recopilación de datos a partir de esta prueba, la información reunida en estos cuestionarios fue incluida en la base de datos final del estudio. El formulario de consentimiento informado fue administrado de manera satisfactoria y comprendido por los participantes en la prueba de campo, incluyendo los casos cuando fue necesaria la firma de un testigo.

La recopilación de datos cuantitativos inició formalmente en fecha 2 de noviembre, concluyendo el 9 de noviembre el año en curso. El mismo fue llevado a cabo de manera paralela por tres equipos de trabajo de campo, con el fin de agilizar esta fase del estudio.

Tal y como se contempló en el diseño original del estudio, los datos cuantitativos fueron recopilados en 10 comunidades establecidas por UNICEF en los TDR de la presente consultoría (ver Cuadro 1), entrevistando 25 personas en cada una de ellas, para un total de 250 cuestionarios administrados. Los integrantes de la muestra en las diferentes comunidades fueron seleccionados de manera dirigida, con el apoyo del contacto comunitario, procurando la mayor heterogeneidad posible con relación al género, grupo de edad, estado civil, años de estudio y nivel de ingreso de los participantes. De las 25 personas entrevistadas en cada comunidad, un mínimo de 5 personas era de sexo masculino, y por lo menos dos de ellas eran dependientes o dueños de un negocio que vende sal al por menor.

El cuestionario cerrado diseñado para el componente cuantitativo fue administrado de manera individual y en un espacio privado con el fin de garantizar la confidencialidad de la información proporcionada por los participantes. Todas las preguntas fueron leídas y, en el caso de ser necesario, explicadas por el encuestador, asegurando la plena comprensión de cada ítem por parte de los participantes; las respuestas fueron anotadas en el espacio previsto en cada caso. Las entrevistas 9 Miric et.al. (2005): Op.Cit.


estructuradas fueron conducidas en el domicilio de los entrevistados siempre que esto resultara posible, con el fin de contrastar los datos reunidos a través de la entrevista con la observación directa de prácticas de consumo de sal en los hogares.

La recopilación de datos cuantitativos fue precedida por entrevistas cualitativas con informantes claves, completándose el resto de ellas de manera paralela con las visitas al terreno. Se realizaron 7 entrevistas con informantes claves involucrados en las diferentes fases de diseño y ejecución de la estrategia evaluada, incluyendo los representantes de UNICEF, Caritas Dominicana, DIGPRES, Sub-secretaría de Salud Colectiva, Dirección General de Salud Ambiental y la Dirección General de Nutrición, entre otros. Asimismo, se llevó a cabo una entrevista cualitativa con un comerciante de sal al por menor en el Distrito Nacional, con el fin de complementar la información obtenida de los comerciantes abordados como parte de la muestra del componente cuantitativo.

Se condujeron también dos grupos focales integrados, respectivamente, por los promotores de salud de Caritas Dominicana involucrados en el componente de movilización social de la Estrategia de Comunicación y Movilización Social “Sal Yodada……o Nada”, y los miembros de las diferentes comunidades evaluadas en el presente estudio.

Las entrevistas cualitativas y las discusiones de grupos focales fueron conducidas a partir de guías integradas por tópicos generales destinados a ampliar, profundizar y aclarar la información reunida en los cuestionarios, las cuales fueron empleadas como formatos flexibles para la recopilación de datos vinculados a los objetivos establecidos. Estos formatos partían de propuestas temáticas abiertas, permitiendo que los participantes saquen a relucir espontáneamente las vivencias más relevantes en su contexto particular, evolucionando gradualmente hacia preguntas más dirigidas, para enfocar detenidamente aspectos juzgados como especialmente pertinentes para la consecución de los objetivos del estudio y aclarar cualquier aspecto que quedó vagamente abordado en las primeras fases de la discusión. Todas las entrevistas y las discusiones de grupos focales fueron grabadas, trascritas y organizadas por temáticas para su procesamiento e interpretación.

Los datos cuantitativos recopilados fueron entregados a la investigadora principal de manera oportuna, en sobres debidamente sellados. Los formularios firmados de consentimiento informado fueron manejados y almacenados de manera independiente a los cuestionarios completados. El proceso de revisión y crítica de datos fue llevado a cabo de manera paralela con la fase de recopilación de datos, facilitando la retroalimentación oportuna del equipo de trabajo de campo. Los datos revisados fueron remitidos de manera inmediata al personal responsable de la digitación de cuestionarios y trascripción de entrevistas cualitativas.

Los datos cuantitativos fueron capturados en la base de datos diseñada en el programa de EpiData, previamente ensayada y validada. Una vez concluido este proceso, fueron exportados al programa de SPSS 17.0, para fines de procesamiento y análisis cuantitativo. Se calcularon las proporciones simples, las tasas de razones cruzadas y sus intervalos de confianza al 95%. Se utilizó la prueba del chi-cuadrado y la “t” de Student para algunas comparaciones. Todo valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.


Los datos cualitativos, previamente trascritos de manera textual, fueron organizados por temas y analizados utilizando el enfoque de análisis de contenido. Las categorías de codificación fueron derivadas directamente de los datos textuales, y orientadas por los objetivos generales del estudio.

El presente informe será socializado y validado con los líderes de las comunidades involucradas y los representantes de UNICEF. Las observaciones y sugerencias obtenidas en este proceso de validación serán integradas en la versión definitiva del mismo.

3.5. Consideraciones éticasLa presente evaluación fue ejecutada con apego a las normativas éticas internacionales, incluyendo los aspectos relevantes de la Declaración de Helsinki y las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). El protocolo definitivo del estudio y los instrumentos preliminares de recopilación de datos fueron sometidos al Comité de Ética de Investigación del CENISMI y aprobados en revisión expedita de fecha 2 de noviembre del año en curso. Dicho Comité será oportunamente informado sobre los resultados del estudio, según los requerimientos establecidos.

Este estudio no expuso a sus participantes a riesgos significativos de carácter psicológico, físico o social. Todos los integrantes del equipo de recopilación de datos fueron debidamente entrenados para estos fines, siendo instruidos para conducir las entrevistas de la manera menos inquisitiva posible y construyendo una atmósfera de confianza con los participantes. Adicionalmente, todo participante fue previamente informado de su derecho a rehusarse a responder a cualquier pregunta formulada durante la entrevista, o a retirarse de la misma cuando así lo desee, sin que le sea solicitado explicar su decisión al respecto.

Si bien el presente estudio no contempló beneficios directos para los participantes, sus resultados ayudarán a desarrollar estrategias para mejorar las prácticas relativas al consumo de sal en los hogares dominicanos. Asimismo, integrando la función educativa con las actividades de investigación, al concluir las entrevistas a los participantes se les explicó la importancia de la ingesta de yodo para la salud del ser humano y se les entregó un volante informativo relativo a este tema como una compensación indirecta por el tiempo invertido para responder al cuestionario. En el caso de los integrantes de los grupos focales, la entrega de esta información fue realizada al concluir la discusión en los mismos, evitando así la posible contaminación de los contenidos discutidos. Con el mismo fin, y como una forma de agradecer su esfuerzo adicional, al concluir las discusiones de cada grupo focal fue compartido un almuerzo con las participantes presentes. El pago de transporte fue compensado por el estudio siempre que los participantes hayan tenido que incurrir en algún gasto de este tipo.

Por otro lado, buscando proteger los derechos humanos de los/as participantes, fue solicitado, de manera escrita, el consentimiento informado de toda persona que acepte participar en el estudio. El formulario de consentimiento informado correspondiente fue presentado y explicado a cada participante en el momento de su reclutamiento por el personal debidamente entrenado para estos fines, asegurando su plena comprensión de sus derechos y los compromisos asumidos con el estudio. En el caso de los participantes que expresaron no saber leer y escribir, el formulario de


consentimiento informado les fue leído por el entrevistador y firmado en la presencia de un testigo. La presencia y la firma del testigo fueron solicitadas también en el proceso de consentimiento de los participantes menores de 18 años.

El formulario de consentimiento informado incluyó una breve descripción de los propósitos y los procedimientos del estudio, así como de los riesgos y los beneficios potenciales previstos para los participantes en su diseño. Asimismo, este formulario, cuya copia le fue entregada a cada participante, integró la información de contacto de la investigadora principal, para fines de cualquier pregunta, aclaración o queja relativa a su participación en el mismo.

Todos los datos recopilados en este estudio fueron manejados con el estricto apego a la confidencialidad. A la vez, la identidad de los participantes fue protegida en todo momento, manejándose los datos que potencialmente puedan identificar a cada persona de manera desvinculada del resto de la información proporcionada por él/ella. Para estos fines, a cada participante le fue asignado un Código del Participante (CP), siendo todos los registros correspondientes a un individuo – con excepción del formulario del consentimiento informado –, señalados de esta manera. Los participantes fueron informados de la posibilidad de que sus respuestas al cuestionario sean revisadas para auditoría por personal autorizado del Centro Nacional de Investigación en Salud Materno-Infantil (CENISMI) u otra entidad internacional o de la República Dominicana que cumpla con las mismas reglas de confidencialidad.


IV. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS4.1. Perfil de participantesDe acuerdo a lo estipulado en el protocolo del presente estudio, el 78.0% de las personas entrevistadas era de sexo femenino, mientras que un 22.0% (n=55) eran hombres. La edad de los participantes osciló entre 15 y 89 años, siendo la media de edad de 42.4 (DE=17.9). El 40.0% de los participantes son residentes en comunidades calificadas como zonas urbano-marginales, mientras que el 30.0% de ellos reside en zonas urbanas y rurales, respectivamente.

En el momento de la entrevista la mayoría de los participantes vivía con una pareja, ya sea en unión libre (33.1%) o casado (24.6%), mientras que el 31.9% de ellos estaba soltero (nunca casado). El resto de los participantes estaba separado de su pareja (5.2%) o viudo (5.2%).

La gran mayoría de los entrevistados (80.8%) reportó tener por lo menos un hijo en el momento de la entrevista. Si bien la mayoría de las personas dijeron tener uno (12.0%), dos (18.4%) o tres hijos (27.6%), el 21.2% de ellos tenía 5 hijos o más.

El 71.1% de los participantes afirmó saber leer y escribir muy bien, mientras que el 21.3% dijo poder hacerlo con limitaciones; 19 personas (7.6% de la muestra total), once de ellas mayores de 55 años, reportaron no saber leer y escribir en el momento de la encuesta. De manera compatible con lo anterior, 17 personas (6.8%) refirieron no haber entrado en contacto con la educación formal, mientras que otro 28.8% de los participantes dijo haber completado apenas algún curso de educación primaria. El 56.4% de los entrevistados tuvo acceso a la educación secundaria, si bien el 9.6% de ellos completó este grado educativo y un 21.2% tuvo acceso a la formación universitaria. Veinte personas de la muestra (8.0%) terminaron una carrera universitaria y dos de ellas (0.8%) algún curso de postgrado.

La mayoría de los entrevistados (56.4%) dijo estar desempleado en el momento de la encuesta, mientras que el 22.0% de ellos trabajaba por cuenta propia. Apenas un 21.6% de los participantes afirmó tener un empleo fijo. El ingreso familiar mensual promedio reportado por aquellos participantes que quisieron revelar esta información (n=193) osciló entre RD$ 150 y RD$ 82,000 (media=10,687.31, DE=13,718.16). No obstante, la mediana de esta distribución fue de RD$ 5,500, indicando que un 50.0% de las familias incluidas en la muestra disponía de ingresos familiares promedio por debajo de esta suma, cercana al monto de RD$ 5,060, establecido como el salario mínimo para las empresas privadas de tamaño mediano en la República Dominicana10. De manera correspondiente, 20 participantes (8.0%) definieron la situación económica de sus familias como “acomodada”, mientras que el 44.8% la calificó como “pobre”.

El perfil socio-demográfico de los participantes en el presente estudio expuesto hasta aquí, además de reflejar la heterogeneidad de la muestra dirigida constituida por el componente cuantitativo del mismo, guarda un parecido con el perfil de participantes reclutados de la misma manera en el estudio que precedió a esta iniciativa y fue utilizado como línea base para comparar con los

10 Secretaría de Estado de Trabajo (SET). Comité Nacional de Salarios. (2007). Documento de orientación sobre las tarifas de salario mínimo nacional dictada por el Comité Nacional de Salarios. Santo Domingo. Disponible en Internet en: http://www.set.gov.do/legislacion/salario/default.asp.


http://www.set.gov.do/legislacion/salario/default.asp

resultados de este informe11. No obstante, aun cuando este parecido va a favor de las posibilidades de comparación entre los resultados de ambas iniciativas, es importante tomar en cuenta que, al tratarse en ambos casos de muestras no probabilísticas, este tipo de comparaciones puede entenderse únicamente como una aproximación exploratoria, sin contar con una significación estadística real.

Un 23.6% de los/as integrantes de la muestra señaló la presencia de por lo menos un potencial desorden por deficiencia de yodo en su familia, reportando más frecuentemente la ocurrencia de abortos repetidos (7.6%), los embarazos problemáticos (4.8%) y el bocio (4.8%). Según muestra el Gráfico 1, estos datos difieren de lo observado en la muestra del estudio de línea base realizado en el año 2005, reportándose una menor frecuencia de desórdenes potencialmente vinculados a la deficiencia de yodo en el presente estudio. Es importante observar, no obstante, que este tipo de diferencias puede responder a los procedimientos de selección de una muestra dirigida. Adicionalmente, si bien estos datos ofrecen una imagen general de la presencia de potenciales Desórdenes de Deficiencia de Yodo en la muestra seleccionada, estos porcentajes – tanto en el año 2005 como en el estudio actual – están basados en el auto-reporte de los/as participantes, por lo cual resulta necesario interpretarlos con cautela.

Gráfico 1. Desórdenes por déficit de yodo reportados en el 2005 vs. 2009

4.2. Consumo de sal y conocimientos nutricionales4.2.1. Prácticas de consumo de salLa mayoría de los encuestados (69.6%) reportaron ser ellos mismos quienes compran la sal en sus hogares, mientras que otros refirieron que lo hacían sus padres (12.4%), parejas (10.4%) u otros familiares (7.6%), incluyendo hijos, abuelos y tíos, entre otros. Tal y como fue observado en el estudio de línea base, existen diferencias significativas (x2=19.5, p=.001) entre los géneros en relación con esta variable, encargándose un 75.4% de las mujeres entrevistadas de la compra de sal en su hogar, mientras solamente un 49.1% de los hombres reportó hacer lo mismo, de manera 11 Miric et.al. (2005): Op.Cit.


acorde con el vínculo tradicional de la mujer a la preparación de alimentos en la cultura dominicana. La información reunida a partir del componente cualitativo del estudio y, de manera específica, las experiencias relatadas por los participantes en los grupos focales, señalan que aun en los casos cuando el hombre desea introducir cambios en las prácticas de consumo de sal en su hogar, esta iniciativa tiende a enfrentarse a una resistencia más o menos abierta por parte de la mujer encargada de la cocina, al menos que la decisión de cambio sea compartida. Estos datos indican la necesidad de priorizar las estrategias dirigidas a las mujeres en el proceso de cambio de actitudes y prácticas relacionadas con el consumo de sal en los hogares dominicanos, constituyendo los centros de salud espacios idóneos para el acceso sistemático a esta población; se destacan en este sentido los servicios de atención prenatal12 y los puestos de vacunación13, debido a un alto porcentaje de mujeres dominicanas que acuden a los mismos.

El 59.2% de los encuestados afirmaron usar sal refinada14 en sus hogares, mientras que un 37.2% le da uso a la sal en grano15; 80 participantes (32.0%), residentes en el interior del país, también utilizan la sal molida en molinos artesanales16. Según muestra el Gráfico 2, estos resultados contrastan de manera importante con lo observado en el estudio de línea base, poniendo en evidencia una reducción del uso de sal en grano y de la sal refinada, junto al incremento en el uso de la sal molida en molinos artesanales, particularmente en las comunidades situadas en las regiones Sur y Este del país. Así, el uso de este tipo de sal fue más frecuente (x2=29.4, p=.001) en El Seibo (56.0%) seguido por las provincias del Sur como Barahona (48.0%), Azua (48.0%) y San Cristobal (44.0%).

Gráfico 2. Tipos de sal empleados en los hogares en el 2005 vs. 2009

12 ENDESA 2007.13 Perez-Then E, Shor-Posner G, Campa A, Cedano J, Garrido C, Liz V. Cobertura de BCG en dos hospitales de referencia nacional en Santo Domingo, República Dominicana. Bol CENISMI 2001;11(2):15-16.14 Sal industrialmente refinada y yodada.15 Cristales de sal extraídos de manera rudimentaria de las minas de sal en el país, sin el agregado de yodo.16 Sal de grano molida en molinos artesanales, sin el agregado de yodo.


El incremento en el uso de sal molida y la reducción del uso de la sal refinada presentado en el Gráfico 2 podrían explicarse parcialmente por la confusión entre la sal refinada y la sal molida reportada en el estudio de línea base y corroborada por la observación directa en los hogares de algunos participantes quienes reportaron el uso de sal molida como equivalente de la sal refinada que realmente emplean. Llama la atención, no obstante, – aun tomando en cuenta las limitaciones de las muestras dirigidas utilizadas en ambos estudios para fines comparativos – la marcada reducción del uso de la sal en grano en los hogares de los entrevistados frente a lo reportado 4 años antes. Esta reducción fue constatada también por la observación directa de los tipos de sal existentes en los hogares de los entrevistados, encontrándose la sal en grano en el 29.4% de los hogares en los cuales pudo realizarse esta observación (n=187).

De manera congruente con este cambio, el porcentaje de personas que utilizan un solo tipo de sal aumentó a 72.4% de la muestra total (en comparación con 35.9% observado en el estudio de línea base), mientras que solamente el 26.8% de los participantes reportó combinar dos tipos sal en sus hogares. De las personas que utilizan un solo tipo de sal, el 53.6% consume solamente la sal refinada, 18.8% solamente la sal en grano, y 27.6% únicamente la sal molida artesanalmente. Por otro lado, las personas que combinan dos tipos de sal, usualmente emplean la sal refinada o molida en combinación con la sal en grano.

Estos datos indican un cambio notable en las prácticas de uso de sal en las comunidades estudiadas desde la realización del estudio de línea base en el año 2005, con la aparente tendencia a la reducción del uso de la sal en grano. Los datos cualitativos obtenidos en el grupo focal conducido con los miembros de las diferentes comunidades apoyan esta hipótesis, afirmando varios participantes del grupo focal haber dejado de consumir la sal en grano durante este periodo. No obstante, si bien las razones que refirieron para este cambio estuvieron centradas en el tema de la salud, señalaron más bien la poca higiene de la sal en grano y su contaminación visual, sin comprender plenamente la importancia del uso de la sal refinada como fuente de yodo para el organismo. Cabe destacar que los participantes en este grupo focal expresaron el deseo de recibir más explicaciones al respecto, con el fin de tener la capacidad de transmitir esta información a otras personas de su comunidad y motivar un cambio de prácticas de consumo de sal entre ellas.

Según muestra el Gráfico 3, persisten las diferencias en los patrones de consumo de sal observadas en función del tipo de comunidad en el estudio de línea base. Así, los/as residentes de las comunidades urbanas muestran una mayor tendencia (x2=14.6, p=.001) al uso de la sal refinada (74.7%) en comparación con las comunidades urbano-marginales (59.0%) y rurales (44.0%). La sal en grano, a la vez, encuentra más aplicaciones en zonas rurales (58.7%). El empleo de la sal molida artesanalmente, no obstante, parece responder más a la zona geográfica que al tipo de comunidad evaluada, posiblemente debido a las diferencias en la facilidad de acceso a este tipo de sal en las diferentes regiones.

En los tres tipos de comunidad, las personas con mayor nivel educativo tienden a consumir más sal refinada (x2=29.8, p=.001), menos sal en grano (x2=21.8, p=.005) y menos sal molida (x2=15.7, p=.047). Un mayor nivel de ingreso familiar, por otro lado, parece vincularse con el uso más frecuente de la sal refinada (x2=10.0, p=.007), particularmente en las comunidades urbanas – posiblemente debido al mayor costo de este tipo de sal – si bien no parece tener un impacto notable en los patrones de consumo de la sal en grano o la molida. Este dato podría sugerir, tal y como fue


argumentado en el estudio de línea base, que los patrones de consumo de sal en la población dominicana responden más bien a prácticas culturalmente establecidas y el nivel educativo que a factores de carácter económico.

Gráfico 3. Tipo de sal empleado por zona de residencia

Por otro lado, la sal en grano fue considerada como cara por un mayor porcentaje de participantes (19.6%), en comparación con la sal molida (15.8%) y la refinada (12.9%). Asimismo, el lugar de adquisición de la sal molida también fue descrito como “muy incómodo de llegar” por un mayor número de participantes (14.7%), afirmando el 10.0% lo mismo con respecto a la sal refinada. Los lugares de venta de sal en grano parecen ser de más fácil acceso para la muestra estudiada, afirmando solamente cuatro entrevistadas (4.4%) que éste les quedaba muy lejos o incómodo de llegar.

Tal y como fue observado en el estudio de línea base, los criterios empleados en la selección de las marcas específicas de sal refinada reportados por los participantes están enfocados en su calidad (31.8%), beneficios para la salud (18.2%) e higiene (17.6%), mientras que la clase de sal en grano que consumen está más determinada por la costumbre (44.1%). No obstante, llama la atención el 6.8% (n=10) de personas que utilizan la sal refinada quienes en esta ocasión refirieron de manera espontánea la mención de yodo en la etiqueta como el principal criterio que utilizan en la selección de la marca que adquieren, siendo este criterio más frecuente entre las personas de mayor nivel educativo (X2=22.3, p=.004). Estos datos podrían indicar una mayor conciencia sobre la importancia del yodo en las comunidades estudiadas en la actualidad.

De manera congruente con lo anterior, también fue observado un cambio en los patrones de uso diferenciado de los tipos de sal en los hogares. Así, según señala el Gráfico 4, el presente estudio indica un aumento en el porcentaje de hogares que cocinan con sal refinada (54.8% vs. 37.0% en el estudio de línea base), mientras que el poco empleo de sal en grano para comidas preparadas está aun más acentuado (3.2% vs. 8.0% en el estudio de línea base) en esta ocasión. Por otro lado, si bien el uso de la sal molida muestra un notable incremento en los diferentes usos de la sal en los hogares, pudiendo inferirse que una parte de la población estudiada sustituyó la sal en grano por la


molida, una parte de este incremento aparente puede explicarse por la confusión entre la sal refinada y la molida previamente descrita.

Gráfico 4. Uso diferenciado de sal en los hogares

El 52.1% de la muestra expresó su preferencia por la sal refinada, mientras que un porcentaje menor de participantes afirmó preferir la sal molida (24.6%) o la sal en grano (23.3%). Tal y como puede observase en el Gráfico 5, de manera similar a los resultados del estudio de línea base, los factores para preferir la sal en grano estuvieron centrados en la costumbre, la facilidad para cocinar y su precio asequible, mientras que las personas que dijeron preferir la sal refinada destacaron sus beneficios para la salud y la calidad.

Gráfico 5. Factores en la adquisición de sal


Es importante observar, sin embargo, que las ventajas de la sal molida señaladas por los participantes indican que este tipo de sal, desde el punto de vista de los entrevistados, podría competir con la sal refinada en los aspectos de higiene, salud y calidad, aproximándose más a las ventajas identificadas de la sal en grano en el ámbito del precio y la facilidad para cocinar. Este dato indica que algunos miembros de las comunidades estudiadas podrían decidirse a sustituir la sal en grano por la sal artesanalmente molida más bien que por la sal refinada, interfiriendo esto con las iniciativas dirigidas al incremento del uso de la sal yodada en el país.

Los datos cualitativos reunidos en el presente estudio también apoyan esta hipótesis. Así los participantes en el grupo focal conducido con los miembros de las diferentes comunidades no pudieron identificar con claridad las ventajas de la sal refinada sobre la sal molida, asumiendo que ambas tuvieran las mismas condiciones de higiene y empaque. El abandono del uso de la sal en grano en este caso parece estar más motivado por las deficiencias de este tipo de sal en el ámbito de la higiene, que por una clara comprensión de la importancia del consumo de la sal yodada.

Es crucial, por ende, que las iniciativas futuras dirigidas al incremento del consumo de la sal yodada en el país aborden de manera directa y adecuada las diferencias entre la sal molida y la sal refinada, haciendo énfasis en la yodación de la sal como un aspecto fundamental para la salud familiar , tanto entre los consumidores como entre los distribuidores de sal.

A pesar de que el 65.1% de los entrevistados dijo que la selección del tipo de sal que utilizan en sus hogares es de mucha importancia para ellos, apenas un 26.2% de ellos dijo fijarse siempre en las etiquetas de los envases de sal que compran. El 54.0% de la muestra dijo no fijarse nunca en este tipo de informaciones y otro 8.9% no estaba seguro de eso. Estos datos señalan la importancia de promover el empoderamiento de los consumidores no solamente en el proceso de adquisición de la sal refinada, sino también en relación con otros productos alimenticios.

Los participantes que dijeron leer las etiquetas de la sal que compran (n=92), reportaron fijarse primordialmente en la fecha de vencimiento del producto (42.4%), su yodación (37.0%) y procedencia (31.5%), indicando nuevamente la conciencia de la importancia del consumo de sal yodada en por lo menos una parte de la población estudiada. Sin embargo, el 10.6% de ellos expresó dudas con respecto a la veracidad de la información contenida en estas etiquetas, expresando apenas un 58.5% de los entrevistados tener plena confianza de la misma. Este tipo de desconfianza en la población podría limitar su empoderamiento en el proceso de la adquisición de sal refinada, reduciendo su autoeficacia percibida con respecto a las posibilidades de contribuir a la salud de sus familias a través del uso adecuado de la misma.

El 17.2% de los entrevistados expresó haber tenido intenciones de cambiar el tipo de sal que usa en sus casas actualmente, afirmando la mayoría de ellos (37.8%) pensar en cambiar la marca de sal del mismo tipo que emplean en estos momentos. No obstante, el 28.9% de estos participantes reportó pensar en comenzar a utilizar la sal refinada, mientras que otro 13.3% de ellos está considerando dejar el uso de la sal en grano, indicando estos datos una importante intención del cambio entre algunos integrantes de la muestra. El motivo principal referido por los entrevistados para considerar


este tipo de cambios fue la salud (57.8%), seguido por la calidad de la sal (40.0%) y la higiene de la misma (37.8%).

La gran mayoría de los participantes (77.9%) afirmaron estar dispuestos a pagar más por una sal de mejor calidad. Este dato fue corroborado por el grupo focal organizado con los miembros de las comunidades, cuyos integrantes, si bien destacaron la importancia del precio de la sal para la economía familiar, explicaron que, al considerar los gastos vinculados a los problemas de la salud posiblemente ocasionados por el uso de una sal de poca calidad, la mayoría de los miembros de sus comunidades estarían dispuestos a pagar un poco más por una sal que les ayude a prevenir los mismos.

4.2.2. Conocimientos nutricionalesLa mayoría de los participantes (73.6%) afirmó haber escuchado hablar de la sal yodada. De manera similar a lo observado en el estudio de línea base, los entrevistados mencionaron como las fuentes de información más frecuentes la televisión (54.3%) y los familiares y amigos (28.3%), seguidas por la radio (13.6%) y los periódicos (9.2%). Solamente un 6.5% de la muestra dijo haberse informado al respecto en su centro de salud, lo cual señala una oportunidad perdida para las estrategias dirigidas a cambio de prácticas de consumo de sal en el contexto de la atención prenatal y los puestos de vacunación, siendo estos espacios una importante vía de acceso a la población femenina del país.

Los participantes que escucharon hablar de la sal yodada refirieron de manera general que la misma es buena para la salud, más limpia y de mejor calidad que la sal en grano, afirmando 10 de ellos (5.4%) de manera espontánea que este tipo de sal ayuda a prevenir y/o tratar el bocio. Es interesante observar, a la vez, que varios de los participantes vincularon el uso de la sal yodada a la prevención de otros problemas de salud, incluyendo el cáncer, los problemas de riñones, vesícula, entre otros. Este tipo de vínculo fue observado también en el contexto del grupo focal con los miembros de las comunidades, si bien, una vez analizados los orígenes del mismo, los participantes del grupo focal explicaron que al conocer que la sal yodada era beneficiosa para la salud pero sin tener más información al respecto hicieron inferencias a partir de otras informaciones sobre la salud que tenían disponibles. Este dato refleja la importancia de proveer la población de información precisa sobre los beneficios específicos de la sal yodada para la salud, con el fin de incrementar su autoeficacia percibida en la prevención de los desórdenes por deficiencia de yodo.

El 73.4% de los participantes expresó que el consumo de sal yodada en su casa era de mucha importancia, destacando los aspectos vinculados a la salud (88.6%) y la higiene (38.2%) como la principal explicación de esta importancia. No obstante, 14.1% de la muestra afirmó no saber si el consumo de la sal yodada era importante y para qué. De manera congruente con lo anterior, el 48.9% de los participantes dijo que todas las clases de sal que utiliza en su casa están yodadas, y otro 20.7% de ellos afirmó lo mismo para algunas de ellas, mientras que el 23.9% de los entrevistados no sabía la respuesta a esta pregunta.

De manera similar a lo observado en el estudio de línea base, un 31.3% de los participantes dijo haber escuchado hablar de algún problema de salud ocasionado por la deficiencia de yodo,


refiriéndose la mayoría de ellos (n=55, 70.5%) al bocio. Muy pocas personas pudieron señalar el vínculo entre la deficiencia de yodo y problemas de salud como los embarazos problemáticos (n=6, 7.7%) y el retraso mental (n=2, 2.6%), mientras que sólo una entrevistada (1.3%) reportó conocer la relación de esta deficiencia con abortos repetidos, niños nacidos muertos o de bajo peso, y niños con problemas de crecimiento y el aprendizaje. Cabe señalar que, nuevamente, un grupo de participantes refirió problemas de salud no vinculados con la deficiencia de yodo, incluyendo cáncer, problemas con los huesos, dolor muscular, problemas de la piel y los nervios, piedras en los riñones, y “mal de orina”, entre otros.

Si bien al preguntar de manera directa sobre el bocio un 50.0% de los participantes dijo conocer esta condición de salud, un 41.5% de ellos afirmó desconocer sus causas, y un 53.3% dijo no saber qué puede hacer para prevenirlo. Por otro lado, un 42.3% de los participantes que dijeron conocer sobre el bocio identificó la deficiencia de yodo como su causa, y refirió el consumo de yodo y uso de sal yodada como la principal forma de su prevención. Sin embargo, tal y como se observó en el estudio de línea base, en las comunidades evaluadas persisten creencias erróneas con respecto al bocio y sus causas, incluyendo entre éstas la falta de vitaminas, la herencia, los problemas de la garganta y las piezas dentales infectadas. Asimismo, catorce personas (11.4%) afirmaron que hacer fuerza excesiva puede causar el bocio, mientras que otras siete (5.7%) dijeron lo mismo para hablar muy fuerte o gritar.

Tal y como puede observarse en el Gráfico 6, el porcentaje de personas con conocimientos sobre la sal yodada, los desórdenes por deficiencia de yodo (DDY) y el bocio han permanecido iguales en comparación con el estudio de línea base. En este sentido, estas áreas de conocimientos nutricionales siguen siendo muy deficientes en las comunidades estudiadas, dificultando la plena comprensión de sus integrantes sobre la importancia del consumo de la sal yodada.

Gráfico 6. Conocimientos de sal yodada, DDY y bocio en 2005 vs. 2009

Resumiendo lo expuesto hasta aquí, los resultados del presente estudio indican la ocurrencia de cambios favorables para el consumo de la sal yodada en las comunidades estudiadas en el período


desde la realización del estudio de línea base (2005-2009), particularmente con respecto a las prácticas reportadas de consumo de sal y, de manera especial, a la reducción en el consumo de la sal en grano. Estos cambios, sin embargo, no aparentan estar vinculados a un incremento significativo de conocimientos nutricionales relativos a la importancia del uso de sal yodada y la prevención de desórdenes por deficiencia del yodo, respondiendo más bien a las desventajas de la sal en grano con respecto a la calidad e higiene del producto. Es crucial, por ende, contemplar el incremento de estos conocimientos entre los objetivos centrales de las intervenciones futuras dirigidas a la prevención de desórdenes por deficiencia de yodo, enfocando, de manera específica, las ventajas de la sal refinada yodada frente a la sal molida artesanalmente con las mismas características de higiene y calidad, con el fin de prevenir el reemplazo de la sal en grano por la sal molida en estas comunidades.

4.2.3. Venta de sal al por menorComo parte de la muestra cuantitativa del presente estudio fueron entrevistadas 20 personas (8.0% de la muestra total) involucradas en la venta de sal al por menor en las comunidades estudiadas. Característicamente, 14 de estas 20 personas (70.0%) eran propietarios del negocio en los cuales se vende la sal, mientras que otros eran empleados del mismo (n=4, 20.0%) o familiares de los dueños (n=2, 10.0%). En todos los casos el complemento del cuestionario diseñado para los vendedores de sal al por menor fue administrado en el mismo negocio, permitiendo este procedimiento contrastar la información provista por los participantes con las observaciones directas realizadas por el equipo del estudio en 19 puestos de venta.

Como resultado de estas observaciones pudo constatarse la venta de la sal refinada en 16 de ellos (88.9%), mientras que la sal en grano y la sal molida estaban presentes en 8 (44.4%) y 5 (27.8%) negocios, respectivamente. La apariencia y la calidad de estos dos tipos de sal en las diferentes comunidades eran muy variables, pudiendo observarse tanto muestras de sal altamente contaminada y de color oscuro, como muestras de una sal limpia de color blanco cristalino, exhibida con orgullo por los propietarios entrevistados. Este tipo de observaciones señalan nuevamente la permanencia del criterio de la higiene y la pureza de la sal adquirida como el principal criterio para la evaluación de su calidad, siendo la yodación de la misma un aspecto poco priorizado en este sentido.

Por otro lado, los datos reunidos por el componente cualitativo del presente estudio – tanto a través de las observaciones directas realizadas en las comunidades como a través de técnicas más estructuradas como las entrevistas cualitativas y los grupos focales – indican de manera reiterada la continuación de la venta de sal en grano en muchos de los negocios, a pesar de su prohibición por la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) a inicios del año 2009. Varios informantes claves han reportado la reducción de la venta de sal en grano durante el período en el cual fueron implementadas de manera intensiva las medidas de inspección e incautación de la sal en grano llevadas a cabo por esta institución, volviendo a restablecerse esta venta gradualmente a partir del cese progresivo de dichas medidas.

Los participantes en el grupo focal conducido con los promotores de salud destacaron la importancia de reforzar nuevamente las medidas de supervisión e incautación de la sal en grano por parte de la SESPAS, como un componente fundamental para el impacto de la campaña de movilización social “Sal yodada… …o nada” en las comunidades intervenidas. Afirmaron, en este sentido, que si bien es cierto que muchos vendedores de sal al por menor explican la venta de sal en


grano por la demanda continua de los consumidores, no es menos cierto que la reducción del acceso a este tipo de sal en las comunidades induciría de manera indirecta una reducción gradual en este tipo de demanda, siempre y cuando sea oportunamente acompañado con la información relativa a la importancia de la sal yodada para la salud como se ha hecho con la campaña “Sal yodada… …o nada”.

Finalmente, cuatro de los vendedores entrevistados (20.0%) afirmaron de manera inmediata haber presenciado la campaña “Sal yodada… …o nada” en algún medio de comunicación, mientras que otros dos (10.0%) recordaron haberlo hecho luego de ser recordados del formato de la misma. Ninguno de ellos dijo haber participado de esta campaña individualmente ni como representante de su negocio. No obstante, los conocimientos nutricionales en este grupo de entrevistados fueron ligeramente más altos que en el resto de la muestra, reportando 16 de ellos (80.0%) haber escuchado hablar de la sal yodada, mientras que 12 (60.0%) dijeron haber escuchado de algún desorden por deficiencia de yodo y 11 (55.0%) de bocio en específico.

El 80.0% de los vendedores entrevistados afirmó que por lo menos algunas clases de sal que vendía su negocio estaban yodadas, si bien esta yodación fue constatada por la observación directa de las etiquetas de productos llevada a cabo por los entrevistadores en el 93.8% de los negocios que venden la sal refinada (n=15).

Asimismo, algunos vendedores entrevistados dijeron hacerle recomendaciones a sus clientes sobre qué tipo de sal les conviene comprar siempre (n=6, 30.0%) o algunas veces (n=2, 10.0%), recomendándoles el uso de la sal refinada (n=4, 20.0%) y de la sal molida (n=3, 15.0%); uno de ellos (5.0%) afirmó, sin embargo, recomendarles a sus clientes la adquisición de la sal yodada, independientemente de su marca y tipo. El resto de los vendedores entrevistados afirmaron venderles a sus clientes cualquier tipo de sal que soliciten.

El tipo de sal señalado como el más vendido por los negocios incluidos en la muestra fue la sal refinada (n=9, 45.0%), mientras que seis vendedores (30.0%) afirmaron vender más la sal molida y cinco (25.0%) dijeron lo mismo de la sal en grano. Característicamente, los vendedores de sal al por menor expresaron tener mayores ganancias de la venta de sal refinada(n=8, 40.0%), seguida por la sal molida (n=7, 35.0%), mientras que tres personas (15.0%) afirmaron lo mismo para la sal en grano.

4.3. Campaña “Sal Yodada… … o Nada”4.3.1. Exposición a la campañaEl 24.0% (n=60) de los participantes refirió haber visto alguna vez la campaña “Sal yodada… …o nada”, el 36.7% (n=22) de los cuales tuvo que ser recordado de los personajes centrales y el formato de la campaña antes de dar una respuesta afirmativa a esta pregunta. El 61.7% (n=37) de las personas que dijeron haber visto la campaña pudieron referir de manera correcta su énfasis en el uso de la sal refinada yodada, y/o la importancia de dejar de utilizar cualquier sal que no esté yodada en sus hogares.


La familiaridad con la campaña “Sal Yodada… … o Nada” reportada por los entrevistados fue similar en las diferentes comunidades estudiadas. No obstante, llama la atención la diferencia observada en esta familiaridad en función del grado de alfabetización reportado por los participantes (X2=15.3, p=.018). Así, mientras el 29.4% de participantes que saben leer y escribir bien dijeron haber presenciado esta campaña, este fue el caso de solamente 13.2% de personas que afirmaron tener dificultades con lectura y escritura; a la vez, apenas una persona que dijo no saber leer y escribir tuvo conocimientos de esta campaña. Si bien éstas diferencias podrían ser un reflejo del analfabetismo como condición que promueve la exclusión social más que de las estrategias propias de la campaña “Sal Yodada… … o Nada”, estos datos indican que esta campaña en su formato actual llega con más dificultad a los grupos poblacionales de más bajo nivel educativo, siendo éstos, a la vez, los grupos más vulnerables frente a los desórdenes por déficit de yodo. Es importante, por ende, tomar en cuenta formatos y canales de exposición adicionales para esta población en el diseño de las iniciativas futuras dirigidas a su prevención.

Según puede observarse en el Gráfico 7, la gran mayoría (81.7%) de los participantes que tuvieron acceso a la campaña evaluada la presenciaron a través de la televisión, mientras que solamente un número muy reducido de ellos tuvo acceso a la campaña por otros medios, principalmente a partir de las intervenciones de los promotores de salud (n=7, 11.7%), en un centro de salud (n=6, 10.0%) la radio (n=4, 6.7%) y los periódicos (n=4, 6.7%). De manera acorde, el 80.0% (n=48) de los entrevistados dijo haber visto la campaña en el formato de anuncio televisivo, afiches (n=11, 18.3%) y volantes informativos (n=7, 11.7%).

Gráfico 7. Medios de exposición a la campaña “Sal yodada… …o nada” (n=60)

Por otro lado, aun aquellas personas que reportaron haber presenciado la campaña “Sal yodada… …o nada” afirmaron en su mayoría (n=31, 52.6%) haberla visto muy rara vez o no recordarse de esta frecuencia; solamente 11 participantes (18.6%) dijeron haberse encontrado con la misma de manera frecuente durante el último año. No obstante, 21 personas (35.0%) dijeron haber presenciado la campaña durante el mes anterior a la entrevista, y otras 6 (10.0%) en los tres meses previos a ésta,


indicando estos datos la permanencia de la campaña en algunos medios de comunicación a pesar de su conclusión oficial a los inicios del año 2009.

La limitada exposición de los participantes a la campaña “Sal yodada… … o nada” evidenciada por los resultados del presente estudio podría ser explicada en gran parte por las debilidades logísticas en su ejecución identificadas por el componente cualitativo del mismo, incluyendo de manera especial la ausencia de fondos destinados a la colocación de la misma en los medios de comunicación (ver apartado 4.4.).

4.3.2. Impacto de la campaña en las personas entrevistadasEl 50.0% (n=30) de los participantes dijo haber comentado sobre la campaña “Sal yodada… …o nada” con sus familiares y amigos, refiriendo como el tema más frecuente de estos comentarios la importancia de la sal refinada para la salud, la prohibición de la venta de la sal en grano y el atractivo del sancocho y los víveres presentados en el anuncio. Entre los aspectos de la campaña que más les llamaron la atención los entrevistados destacaron el contenido de la campaña (n=36, 60.0%) y el personaje central representado por Milly Quezada (n=7, 11.7%); nueve personas (15.0%), no obstante, no pudieron identificar ningún aspecto llamativo de la misma.

Cabe señalar, asimismo, que una participante refirió haber comentado con sus familiares sobre dudas con respecto a la veracidad de la información presentada en esta campaña. Esta afirmación coincide con los datos obtenidos en el grupo focal, cuyos participantes señalaron que algunos miembros de sus comunidades consideraban que esta campaña respondía a “un plan del gobierno” para promocionar la marca de sal de su producción sacando del mercado la sal en grano, con el fin de obtener un beneficio económico.

El 53.3% (n=32) de los participantes que presenciaron la campaña dijeron haber pensado en cambiar el tipo de sal que se usa en su casa a partir de la misma, afirmando 20 de ellos (62.5%) haber efectuado este cambio. En este sentido, 10 participantes (52.6%) dijeron que comenzaron a usar la sal refinada, y dos (10.5%) de ellos dijeron haber dejado de utilizar la sal en grano, mientras que otras 4 personas (21.1%) cambiaron la marca de sal refinada que utilizaban anteriormente. Sin embargo, llama la atención el reporte de 2 personas que dijeron haber dejado de consumir la sal refinada a partir de la campaña presenciada, indicando la posibilidad de falta de comprensión del mensaje de la misma en algunos sectores poblacionales.

Por otro lado, si bien la exposición a la campaña “Sal yodada… …o nada” entre los participantes de este estudio puede ser calificada de muy limitada, aquellas personas que reportaron haber presenciado la campaña en por lo menos uno de sus formatos mostraron también:

a) Tener más información relativa a la sal yodada, desórdenes por deficiencia de yodo y el bocio (Gráfico 8);


Gráfico 8. Conocimientos reportados en relación con la exposición a la campaña

b) Preferir la sal refinada frente a la sal en grano y procurar más activamente la adquisición de la sal yodada para sus hogares a través de la revisión de etiquetas en los productos adquiridos (Gráfico 9);

Gráfico 9. Actitudes de adquisición de sal en relación con la exposición a la campaña

c) Consumir más sal refinada y menos sal en grano en comparación con las personas que no han visto esta campaña (Gráfico 10). De manera interesante, tal y como puede observarse en el Gráfico 10, se observaron valores similares en el consumo de la sal molida en relación con la exposición a la campaña “Sal yodada… … o nada”, lo cual es congruente con la ausencia de mensajes relativos a este tipo de sal en la misma. Nuevamente, este dato señala la importancia de abordar de manera directa el tema de la sal molida artesanalmente en contraste con la sal refinada en futuras iniciativas dirigidas a la promoción del consumo de sal yodada en el país.


Gráfico 10. Tipo de sal consumida en relación con la exposición a la campaña

Estos datos indican, de manera consistente, un notable impacto de la campaña evaluada en los conocimientos, actitudes y prácticas de las personas que tuvieron la oportunidad de presenciarla. A la vez, coinciden con la información cualitativa obtenida de los grupos focales conducidos con los promotores de salud de Caritas Dominicana – quienes señalaron de manera reiterada el notable impacto de la información sobre la importancia del yodo para la salud en el público presente en sus charlas educativas -, y los miembros de las comunidades estudiadas.

Asimismo, una ama de casa que participó en este último grupo focal relató que el afiche de la campaña que vio en el centro de salud al cual asistía para el seguimiento rutinario de su embarazo la motivó a acercarse al personal de salud para obtener más información relativa al tema de la sal yodada, cambiando sus prácticas de consumo de sal a partir de la misma. Esta observación pone de manifiesto la importancia de los centros de salud – particularmente los servicios de atención prenatal y los puestos de vacunación – como espacios de exposición a los mensajes dirigidos al cambio de actitudes y prácticas vinculadas al uso de sal destinados a las mujeres dominicanas. A la vez, la utilización de estos espacios, según señala la experiencia referida por esta participante, podría incidir de manera positiva en el acercamiento de las usuarias de estos servicios al personal de salud y la búsqueda activa de la información relevante, incrementando, por ende, las oportunidades para la transmisión de otros mensajes de prevención y promoción de la salud a esta población.

Tomando en cuenta el notable impacto de la campaña “Sal yodada… … o nada” evidenciado por los resultados del presente estudio, a pesar de un acceso muy limitado a la misma en la muestra estudiada, puede afirmarse que una difusión más amplia y continua de sus mensajes podría contribuir de manera aun más marcada a promover conocimientos, actitudes y prácticas favorables para el consumo de la sal yodada - y, por ende, para la prevención de los desórdenes por deficiencia de yodo - en la población dominicana. Con el fin de potenciar este impacto, según señalan las informaciones reunidas desde el componente cualitativo del presente estudio, la difusión de la campaña ha de ser acompañada por otras iniciativas dirigidas al mismo objetivo, incluyendo la


eliminación de la sal en grano del mercado nacional y el monitoreo continuo de los niveles de yodación de la sal refinada en el mismo.

4.4. Luces y sombras de la campaña “Sal yodada… …o nada”4.4.1. Resumen de la campañaLa estrategia de comunicación y movilización “Sal Yodada …o Nada” fue impulsada en el marco del Programa de Prevención y Control de los Desórdenes producidos por la deficiencia de yodo apoyado por UNICEF en la República Dominicana desde el año 2004. Su diseño e implementación integraron los hallazgos del Estudio de Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prácticas sobre el Consumo de Sal Yodada en los Hogares Dominicanos y los Medios de Difusión ejecutado en el año 200517, con el objetivo de identificar y analizar los factores que inducen la población al consumo de sal en grano, así como las estrategias de comunicación idóneas para el cambio de este comportamiento, dirigidas al incremento del uso de sal yodada en los hogares dominicanos.

La estrategia de comunicación y movilización “Sal Yodada …o Nada” incluyó, además del diseño y la colocación de una campaña de comunicación masiva por medios informativos tradicionales, un componente de movilización social dirigido al empoderamiento de la población en el proceso de adquisición de la sal yodada. Este componente, además de la concientización directa de la población a través de las charlas comunitarias y visitas domiciliarias, integró un proceso de capacitación de los vendedores de sal al por menor con respecto a la importancia de la sal yodada para la salud.

Los materiales para la campaña fueron diseñados por una agencia publicitaria (Forcadell Publicidad) seleccionada por concurso con el auspicio de UNICEF, incluyendo cuñas radiales y televisivas, afiches, volantes informativos, calendarios de pared, carpetas, imanes, gorras y camisetas con mensajes alusivos a la campaña, entre otros. Asimismo, fue desarrollado y validado con la participación de actores claves del sector salud el material de apoyo para las visitas domiciliarias previstas en el componente de movilización comunitaria, incluyendo los manuales para los promotores de salud y fichas para el registro de la información recopilada en este contexto. Todos los materiales tuvieron como lema central la frase “Consuma sal yodada… …o nada”, transmitido con la participación de la reconocida artista dominicana, Milly Quezada.

Si bien el desarrollo de la estrategia “Sal yodada… …o nada” fue impulsado y apoyado por UNICEF, su ejecución ha estado a cargo de diferentes instituciones, incluyendo, como un actor clave, a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) en sus diferentes instancias. Asimismo, se establecieron alianzas con algunas instituciones involucradas en el trabajo comunitario en el territorio Dominicano, incluyendo Caritas Dominicana, así como las asociaciones de comerciantes detallistas tales como la Federación Nacional de Comerciantes Detallistas de Provisiones (FENACODEP) y otros representantes del sector industrial. A la vez, la implementación de esta estrategia de comunicación y movilización social fue acompañada por otras iniciativas dirigidas al fomento del uso de la sal yodada en la población dominicana, incluyendo la inspección e incautación de la sal en grano en los negocios como una forma de reducir el acceso de la población a este tipo de sal.


Enero 2010 29

La campaña fue lanzada oficialmente en marzo del año 2009, con la duración prevista de un año. Los fondos para el diseño de materiales y las actividades comunitarias fueron provistos por UNICEF, si bien la colocación de la campaña en los medios de comunicación y el seguimiento de la misma a largo plazo fue definida como la responsabilidad de la SESPAS. Sin embargo, dadas las limitaciones de fondos disponibles en la SESPAS, la colocación en los medios de comunicación se llevó a cabo de manera gratuita, apelando al compromiso personal de los comunicadores invitados a las actividades educativas de la estrategia. En la actualidad, aun cuando los fondos previstos para esta estrategia fueron ejecutados, delimitando su cierre oficial, los materiales de la campaña siguen estando presentes en algunos medios de comunicación que la colocan de manera gratuita.

Los resultados del componente cuantitativo del presente estudio sugieren un fuerte impacto de la campaña “Sal yodada… …o nada” en el cambio de conocimientos, actitudes y prácticas de consumo de sal en las comunidades estudiadas, a pesar de su difusión muy limitada en los medios de comunicación y la poca exposición de los entrevistados a sus contenidos. Los datos reunidos a través de las entrevistas cualitativas y los grupos focales conducidos con los informantes claves en el componente cualitativo proveen insumos importantes para el análisis de las luces y las sombras identificadas en el diseño y la implementación de esta estrategia de comunicación y movilización social, cuyas conclusiones se resumen a continuación.

4.4.2. Luces Coordinación interinstitucional:

o Integración de esfuerzos de organismos internacionales, instituciones gubernamentales y no gubernamentales hacia la meta común de prevención de DDY.

o Fomento de la institucionalidad y del rol protagónico de las diferentes instancias de la SESPAS en el diseño y la ejecución de campañas dirigidas a la promoción de la salud.

o Involucramiento de Caritas Dominicana en el componente de movilización social de la estrategia ha contribuido no solamente a ampliar la difusión de sus mensajes a través de la red de promotores integrados en las 9 diócesis y 2 arquidiócesis de esta organización, sino que también impulsó el empoderamiento de estos promotores en la prevención de los DDY incidiendo de manera positiva en la sostenibilidad a mediano y largo plazo de los esfuerzos y recursos invertidos en su capacitación.

o El diálogo social establecido y el involucramiento de empresas y comerciantes detallistas en la distribución de los materiales de la campaña a nivel nacional.

Materiales de la campaña:

o Los materiales fueron diseñados y validados a partir de estudios empíricos antecedentes, siendo descritos como “muy buenos" por varios de los informantes claves.

o Involucramiento de diferentes instituciones y actores claves en el proceso de diseño y validación de materiales contribuyó a su alta calidad.

o Los materiales presentan un diseño atractivo y agradable para la población, que alude al consumo de sancocho como comida típica dominicana.


o Los contenidos de la campaña están presentados en forma asertiva proponiendo el uso de la sal yodada en lugar de prohibir directamente el uso de la sal en grano.

o La promoción de la prueba de limón para constatar la presencia de yodo en la sal refinada fue muy bien recibida por la población meta, señalando varios de los entrevistados haber practicado la misma en sus hogares.

Impacto y sostenibilidad de la estrategia

o El impacto de los mensajes de la campaña en la población meta se vio fortalecido por el asombro de muchos participantes frente a la información recibida sobre la importancia de la sal yodada para la salud familiar.

o Las personas capacitadas e intervenidas de manera directa por la estrategia “Sal yodada… …o nada” tienden a convertirse de manera espontánea en multiplicadores de los mensajes recibidos debido a la importancia otorgada a la salud familiar.

o El compromiso asumido con el mensaje de la campaña y la importancia de la promoción del uso de la sal yodada para la salud comunitaria por algunos actores involucrados en la estrategia – como es el caso de Caritas Dominicana – sirve de factor motivacional para seguir trabajando en la difusión de este mensaje más allá de la terminación oficial de la campaña “Sal yodada… …o nada”.

Factores externos a la estrategia:

o La ejecución de la estrategia “Sal yodada… …o nada” coincidió con las iniciativas de inspección e incautación de la sal en grano en los negocios por parte de la SESPAS, contribuyendo esto al reforzamiento mutuo entre ambas iniciativas. Algunos informantes afirmaron que la implementación de la campaña de movilización social ayudó a los miembros de las comunidades, particularmente aquellos de mayor edad, a comprender y aceptar la prohibición de la venta de sal en grano, inicialmente percibida con rechazo.

4.4.3. Sombras Coordinación interinstitucional:

o Inercia de algunas instancias de la SESPAS para asumir el liderazgo en el diseño y la implementación de esta estrategia.

o Limitaciones en la comunicación continua entre las personas y las instituciones encargadas de los diferentes componentes de la campaña dificultó la coordinación oportuna de actividades compartidas.

o Confusiones de roles específicos de las diferentes instituciones involucradas en el diseño y la ejecución de la estrategia. Una de las informantes claves refirió haber visitado varias instituciones involucradas en la estrategia buscando los materiales educativos diseñados para esta campaña, sin poder aclarar cuál era el organismo responsable de su distribución.


Materiales de la campaña:

o Algunos informantes claves reportaron haber presenciado casos de confusión en la población meta originada en el recipiente de sal yodada presentado en los materiales de promoción, al considerar que se trata de una marca de sal específica distribuida por la SESPAS y concluir que en su comunidad no se disponía de este tipo de sal.

o Si bien la mayoría de las personas entrevistadas expresó una percepción muy positiva de la figura de Milly Quezada como el personaje central de la campaña, hubo mujeres amas de casa quienes cuestionaron su autoridad en el ámbito de la cocina y, por ende, desconfiaron de sus consejos en este ámbito.

o Las camisetas diseñadas para los promotores de salud del componente de movilización social fueron elaboradas con colores que identifican a uno de los partidos políticos más grandes del país, vinculando de esta manera los contenidos de la campaña a este partido desde el punto de vista de los miembros de las comunidades.

Ejecución de la campaña

o Atraso en la entrega de los materiales diseñados para ser distribuidos por los diferentes actores de la campaña y su cantidad insuficiente para las actividades previstas en el componente de movilización social, han interferido de manera importante en su calidad e impacto.

o SESPAS no cumplió con el compromiso de financiar la colocación de la campaña en los medios de comunicación masiva. Si bien la colocación gratuita de la misma podría motivar el compromiso de los comunicadores sociales con la promoción de salud en sus comunidades, varios informantes claves señalaron que, al estar basada en “favores”, la presencia de la campaña en los medios fue muy limitada e irregular. Esta observación coincide con el número muy reducido de personas entrevistadas en el componente cuantitativo que reportaron haber presenciado esta campaña en los medios de comunicación.

o Las estrategias específicas de movilización social incluidas en el diseño original de la campaña, tales como visitas domiciliarias repetidas y el llenado de las fichas de registro correspondientes a cada una de ellas, no se llevaron a cabo de manera sistemática. Esta situación fue explicada por los informantes claves, en parte, por el atraso en la entrega de materiales a los promotores de salud y otras dificultades logísticas. Así, este componente de la estrategia fue ejecutado primordialmente a través de las charlas informativas en los diferentes contextos comunitarios, ajustadas a las características de cada comunidad y las facilidades de acceso de los promotores a los espacios comunitarios.

o El involucramiento de los centros de salud en la ejecución de la campaña fue muy limitado, constituyendo esta situación una importante pérdida de oportunidades para transmitir la información sobre la prevención de DDY a las mujeres embarazadas entre otros grupos poblacionales.

Impacto y sostenibilidad de la estrategia

o No existen registros del monitoreo de la ejecución de la estrategia como un todo, si bien las personas y las instituciones a cargo de los diferentes componentes de la misma


presentaron sus informes a UNICEF como institución coordinadora. Algunos informantes claves señalaron que el plan de monitoreo estuvo incluido en la planificación original de la campaña, y asignado como responsabilidad a DIGPRES, pero que por múltiples dificultades logísticas no pudo ser ejecutado.

o Actualmente no existe un mecanismo formal y coordinado para el seguimiento de las intervenciones desarrolladas en el contexto de la estrategia “Sal yodada… …o nada”. Si bien la campaña sigue estando presente en algunos medios de comunicación y algunas intervenciones comunitarias se siguen realizando por Caritas Dominicana, esta continuidad es más bien producto de compromisos particulares e institucionales de los diferentes actores involucrados en la misma que de un esfuerzo coordinado para contribuir a la sostenibilidad de estas intervenciones.

o Varios informantes claves destacaron la importancia de esfuerzos continuos en el proceso de cambio de actitudes y prácticas vinculadas al consumo de sal en los hogares dominicanos, más allá de las iniciativas temporales y puntuales propias de una campaña de comunicación masiva. Señalaron en este sentido la necesidad de seguir implementando esta estrategia, particularmente en lo relativo a su componente de movilización social.

Factores externos a la estrategia

o El lanzamiento de la campaña coincidió con la época pre-electoral en el año 2008, lo cual dificultó considerablemente su colocación en los medios y atrasó de manera importante el inicio de su implementación.

o Inestabilidad de los esfuerzos de la SESPAS en la inspección en incautación de la sal en grano en los negocios constituyó una oportunidad perdida para el reforzamiento de los mensajes de la estrategia “Sal yodada… …o nada” a más largo plazo.

o Ausencia de otras iniciativas complementarias a la campaña “Sal yodada… …o nada” que promuevan el uso de sal refinada y reduzcan el uso de la sal en grano en el país. Varios informantes claves destacaron en este sentido la importancia de la negociación con los productores de sal en grano en el país, fomentando acuerdos políticos y económicos con ellos.

o Existe un desacuerdo entre los organismos internacionales y las autoridades de la SESPAS con respecto a la aceptabilidad de la yodación de la sal con yoduro – en lugar del yodato – de sodio, en ausencia de estudios metodológicamente rigurosos y publicados en el país. Este desacuerdo conduce a la presencia en el mercado de múltiples marcas de sal yodadas con yoduro – consideradas como válidas por las autoridades de salud pública – las cuales, no obstante, no son reactivas a la prueba de limón promocionada como parte de la estrategia “Sal yodada… …o nada”. Esta incongruencia entre los mensajes de la campaña y las normas y reglamentos de salud pública vigentes en el país podría contribuir a la desconfianza generalizada de la población con respecto a los mensajes de promoción de salud.


V. CONCLUSIONES Se observan algunos cambios favorables en la práctica de consumo de sal en las

comunidades estudiadas en comparación con los resultados del estudio de línea base realizado en julio del 2005, incluyendo una marcada reducción del uso de sal en grano y el incremento del uso de la sal refinada para cocinar las comidas, donde tradicionalmente se ha empleado la sal en grano.

Las prácticas de consumo de sal en los hogares dominicanos son decididas, en gran mayoría de los casos, por las mujeres, estando la influencia masculina en los cambios en este ámbito condicionada por la anuencia de la mujer encargada de la cocina en su hogar.

Se registra un incremento en el uso de la sal molida artesanalmente en comparación con el estudio de línea base. Este tipo de sal, desde el punto de vista de los entrevistados, podría competir con la sal refinada en los aspectos de higiene, salud y calidad, aproximándose más a las ventajas identificadas de la sal en grano en el ámbito del precio y la facilidad para cocinar. Este dato indica que algunos miembros de las comunidades estudiadas podrían decidirse a sustituir la sal en grano por la sal artesanalmente molida más bien que por la sal refinada, interfiriendo esto con las iniciativas dirigidas al incremento del uso de la sal yodada en el país.

Los niveles de conocimiento sobre la sal yodada, los desórdenes por deficiencia de yodo (DDY) y el bocio han permanecido iguales en comparación con el estudio de línea base. Los cambios favorables observados en las prácticas de consumo de sal no aparentan estar vinculados a un incremento de conocimientos relativos a la importancia del uso de sal yodada y la prevención de desórdenes por deficiencia del yodo, respondiendo más bien a las desventajas de la sal en grano con respecto a la calidad e higiene del producto. En este sentido, a pesar de los cambios observados en las prácticas de consumo de sal, los conocimientos nutricionales relevantes siguen siendo muy deficientes en las comunidades estudiadas, dificultando la plena comprensión de sus integrantes sobre la importancia del consumo de la sal yodada.

Se constató, de manera reiterada, la continuación de la venta de sal en grano en una parte de los negocios en todas las comunidades estudiadas. Se ha reportado una reducción de la venta de sal en grano durante el periodo en el cual fueron implementadas de manera intensiva las medidas de inspección e incautación de la sal en grano, volviendo a restablecerse esta venta gradualmente a partir del cese progresivo de dichas medidas.

La ausencia de fondos asignados para la colocación de la campaña en los medios de comunicación quedó reflejada en la exposición muy limitada de las comunidades estudiadas a la estrategia de comunicación y movilización social “Sal yodada… …o nada”, circunscrita, en la mayoría de los casos, a los anuncios televisivos colocados de manera gratuita en los canales locales. Esta exposición ha sido aun más reducida entre las personas menos alfabetizadas, siendo éste uno de los grupos poblacionales más vulnerables frente a los desórdenes por déficit de yodo.

Si bien los centros de salud y, particularmente, los servicios de atención prenatal y los puestos de vacunación, constituyen espacios idóneos para la transmisión de los mensajes dirigidos al cambio de actitudes y prácticas de consumo de sal en los hogares dominicanos, los mismos han tenido un involucramiento muy limitado en la ejecución de la campaña “Sal Yodada… … o Nada”.


A pesar de que solamente una minoría de los miembros de las comunidades estudiadas tuvo acceso a los contenidos de la campaña, los resultados del presente estudio indican de manera consistente un notable impacto de esta campaña en los conocimientos, actitudes y prácticas de las personas que tuvieron la oportunidad de presenciarla. Las personas que vieron la campaña mostraron:

o Tener más información relativa a la sal yodada, desórdenes por deficiencia de yodo y el bocio.

o Preferir la sal refinada frente a la sal en grano y procurar más activamente la adquisición de la sal yodada para sus hogares a través de la revisión de etiquetas en los productos adquiridos.

o Consumir más sal refinada y menos sal en grano en comparación con las personas que no han visto esta campaña.

La campaña “Sal yodada… … o nada” no integró mensajes alusivos al uso de la sal molida en molinos artesanales, ni tuvo algún impacto aparente en los patrones de consumo de este tipo de sal en las comunidades estudiadas.

Se destacan entre las fortalezas de la estrategia “Sal yodada… …o nada” los siguientes aspectos:

o Amplia coordinación interinstitucional tanto en el proceso de diseño como en la ejecución de la estrategia, integrando los esfuerzos de organismos internacionales, instituciones gubernamentales y no gubernamentales hacia la meta común de prevención de DDY en el país.

o Priorización del proceso de diseño de materiales de la campaña, basados en los datos empíricos de estudios previos conducidos en el país y en un amplio proceso de validación con las instituciones involucradas y otros actores claves.

o La identificación de las instituciones involucradas en la ejecución del componente de movilización social con el mensaje de la campaña promueve la difusión de este mensaje más allá de la terminación oficial de la misma, contribuyendo de manera directa a la sostenibilidad de la estrategia desarrollada.

o La ejecución de la estrategia “Sal yodada… …o nada” coincidió con las iniciativas de inspección e incautación de la sal en grano en los negocios por parte de la SESPAS, contribuyendo esto al reforzamiento mutuo entre ambas iniciativas.

Se identificaron entre las principales limitaciones de esta estrategia los siguientes aspectos:

o El involucramiento de múltiples instituciones y otros actores en la ejecución de los diferentes componentes de la campaña condujo a confusiones ocasionales de roles específicos de cada una en el diseño y la ejecución de la estrategia.

o Atraso en la entrega de los materiales diseñados a los diferentes actores de la campaña y su cantidad insuficiente para las actividades previstas en el componente de movilización social han interferido de manera importante con la calidad del mismo.

o Ausencia de fondos asignados por SESPAS a la colocación de la campaña diseñada en los medios de comunicación limitó de manera importante su presencia en estos medios y la exposición de las comunidades a los contenidos de la misma.


o Ausencia de mecanismos claramente establecidos para el seguimiento de las intervenciones desarrolladas en el contexto de la estrategia “Sal yodada… …o nada” y de procedimientos dirigidos a promover la sostenibilidad de las mismas.

o La presencia en el mercado dominicano de múltiples marcas de sal yodadas con yoduro y, por ende, no reactivas a la prueba de limón promocionada como parte de la estrategia “Sal yodada… …o nada”, constituye una posible fuente de confusión para la población intervenida, pudiendo desencadenar entre ellos una actitud de desconfianza frente a la información transmitida en esta campaña.


VI. RECOMENDACIONES Relanzar la estrategia de movilización social “Sal yodada… …o nada”, ampliando su

presencia en los medios de comunicación masiva y reforzando él componente de movilización social de la misma, con énfasis en las mujeres amas de casa como población meta principal.

Ajustar el diseño de la campaña para convertirla en una iniciativa de presencia continua en las comunidades dominicanas, más bien que una intervención puntual en las mismas.

Integrar y reforzar formatos y canales de comunicación específicos para las personas de menor nivel educativo y, de manera especial, para las personas analfabetas, con el fin de facilitar la captación de los mensajes de la campaña en este grupo poblacional.

Fortalecer los componentes de la campaña dirigidos al incremento de conocimientos vinculados a la sal yodada, DDY y el bocio, para motivar y acompañar el cambio en las prácticas de consumo de sal observado en las comunidades estudiadas.

Integrar a los contenidos de la campaña la información específica relativa a la sal molida en los molinos artesanales en contraste con la sal refinada y yodada, con el fin de prevenir la sustitución de la sal en grano por la sal molida en una parte de los hogares dominicanos.

Reforzar el papel protagónico de las instancias correspondientes de SESPAS – incluyendo, de manera específica, la Dirección General de Salud Ambiental y la Dirección General de Nutrición – en la planificación, implementación y financiamiento de esta estrategia, como parte de su rol institucional.

Fortalecer los lazos de colaboración interinstitucional con organismos que disponen de una estructura previa de trabajo comunitario, como es el caso de Caritas Dominicana, facilitando así la ejecución del componente de movilización social de la estrategia.

Fomentar la integración activa de los centros públicos de salud – priorizando los servicios de atención prenatal y los puestos de vacunación – así como de las instituciones educativas en la ejecución de la campaña, a través de alianzas estratégicas con otras instituciones estatales.

Reforzar de manera intensiva los procedimientos de inspección e incautación de la sal en grano en los comercios por parte de SESPAS, como complemento de las iniciativas de comunicación y movilización social implementadas desde la estrategia “Sal yodada… …o nada”.

Gestionar la asignación de fondos para la colocación de la campaña en los medios de comunicación masiva de mayor alcance, particularmente en la televisión, con el fin de incrementar su presencia en el contexto comunitario.

Fortalecer el monitoreo de la estrategia ejecutada como un todo, definiendo mecanismos específicos para el seguimiento de las intervenciones y la promoción de la sostenibilidad de las mismas.

Conducir y socializar un estudio riguroso para evaluar la calidad de la yodación de la sal con el yoduro de potasio en la República Dominicana, con el fin de aclarar las discrepancias actuales al respecto entre las diferentes instituciones y modificar las normas y los reglamentos correspondientes de manera oportuna.

Complementar la implementación de esta estrategia con otras iniciativas que promuevan el uso de la sal refinada y reduzcan el uso de la sal en grano, incluyendo el diálogo, la negociación y los acuerdos políticos con los productores de la sal en grano en el país.


VII. BIBLIOGRAFÍA1. Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM)/Secretaría de Estado de Salud

Pública y Asistencia Social (SESPAS)/Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS)/Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA)/Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)/Banco Mundial-CERSS/Banco Interamericano de Desarrollo-CERSS/Programa MEASURE DHS(+)-ORC Macro. Encuesta Demográfica y de Salud 2007. Santo Domingo: USAID/ MEASURE DHS(+)-ORC Macro PUBLISHER: 2008.

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Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno ... · El presente informe reúne los...

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