CEMENTACIÓN EN RESTAURACIONES LIBRES

DE METAL

LINEAMIENTOS GENERALESLA ELECCIÓN DE UN ADECUADO AGENTE CEMENTANTE ES FUNDAMENTAL PARA EL ÉXITO DE UNA PRÓTESIS FIJA,PARA MANTENER LA SALUD PERIODONTAL Y PROTEGER EL REMANENTE BIOLÓGICO. SU ELECCIÓN ESTÁ DETERMINADA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS RESTAURACIONES A CEMENTAR Y DE LAS CONDICIONES DE LOS TEJIDOS BIOLÓGICOS QUE SERÁN TRATADOS

Vidrio de Ionómero

Fosfato de Zinc Resina Vidrio Ionómero modificado con resina

Indicaciones:Cementación de SPM

Cementación de coronas metálicas , metal cerámica y libres de metal.

Cementación de coronas metal cerámica y libres de metal . Carillas y Onlay

Cementación de coronas metálicas , metal cerámica y libres de metal.

Ventajas:• Adhesión química al

diente• Liberación de flúor• Bajo espesor de

película• Buena fluidez• Tiempo de trabajo

adecuado• Buena resistencia a la

compresión y tracción.

Ventajas:• Bajo espesor de

película• Retención mecánica• Buena resistencia a

compresión y tracción

Ventajas:• Mayor viscosidad• Buena resistencia a

compresión y tracción.• Insolubles• Unión adhesiva

micromecánica

Ventajas:• Liberación de flúor.• Adhesión química al

diente• Mayor estabilidad

dimensional que el vidrio ionómero convencionales.

• Fácil de usar y tiempo de trabajo adecuado.

Desventajas:• Ph inicial bajo • Intolerancia a

humedad• Expansión higroscópica

Desventajas• Alta acidez inicial• Sensibilidad post

operatoria• Soluble

Desventajas• Difícil manipulación• Alto costo• Afinidad con placa

bacteriana• Sensibilidad post

operatoria

Desventajas• Resistencia a la

compresión moderada.

Tanto las resinas como los cementos de v . I Modificado , parecen ser la mejor elección para las restauraciones no retentivas , incluso las metálicas.J . Prosthetic Dent.2003;90,n°1:50-80 (review)Dental Materials 19(2003)670-674

El uso de agentes cementantes adhesivos se prefiere sobre el cemento de fosfato y vidrio ionómero para cementación de sistema de cerámica pura.J. Prosthetic dent.2003;89:60-5

En general se recomienda el uso de cem . de V. Ionómero modificado con resina para cementación de PF sobre implantesJournal of Prosthetic Dentestry.2003;89:89-90

Sugerencias de Usos para los cementos

CEMENTACIÓN CARILLASPRINCIPIOS DE ADHESIÓN DE LAS CARILLAS EN DIENTESADHESIÓN AL ESMALTEADHESIÓN A LA DENTINAPORCELANA RETENCIÓN MECÁNICARESINA RETENCIÓN QUÍMICA

Linea media

Eje dental

Contorno gingival

Forma dentaria

Triángulo interdental

Pico de trazado gingival

Borde incisal

Angulo Interno Incisal

Línea de la sonrisa

Curso del borde incisal

Surcos y fositas

Factores a considerar durante

la prueba de la carilla

CEMENTADO DE LA CARILLA

RETIRAR PROTESIS TEMPORAL PROBAR CARILLA

CARILLALAVAR

SECAR

GRABAR ACIDO FLUORHIDRICO 60 SEG

LAVAR

SILANIZACIÓN 60 SEG

SECAR

EXTENDER CON AIRE

ADHESIVO (No polimerizar)

AISLAMIENTO ABSOLUTO

DIENTE TALLADOLAVAR

SECAR

GRAB. TTL AC. FOSF. 15 SEG(dentina)30 seg (esmalte)

LAVAR

SECAR

EXTENDER CON AIRE

ADHESIVO

FOTOPOLIMERIZAR 20 SEG

SECUENCIA CLÍNICA

Anestesiar al paciente si fuera necesario.•Retirada de provisionales y la limpieza del cemento temporal con un cepillo de contraángulo y pasta de piedra pómez no fluorada

Si se hubiera usado cemento con eugenol , completar la limpieza de las preparaciones con alcohol

Aislar las preparaciones con hilo retractor , algodones y dique de goma si fuera posible para evitar fluídos .

Las carillas se probaron usando Relyx Try –In Pastes . Este producto está disponible en distintos tonos que ofrecen una buena armonía cromática con el cemento final curado , de forma que el resultado es previsible.

Después se retiraron las carillas y se limpiaron los dientes

Se aplica ácido fosfórico a los incisivos centrales durante 15 segundos

Se lavó el ácido y se secan las superficies

Se aplicó Scotch Bond Universal Adhesive en la superficie de los dientes . NO POLIMERIZAR

Las superficies internas de las carillas se grabaron con HFA durante 90 segundos y ,después, se aplicó Scotch Bond Universal Adhesive ,que contiene Silano.

Aplicar la porción adecuada de cemento para que fluya de manera pareja y no quede veteada la carilla.

Eliminar excesos en una fase de prepolimerización ,aplicando la luz de 1 a 2 segundos , de esta forma el cemento se retira en una fase mas densa y no totalmente polimerizada lo cual facilita su remoción con sonda e hilo dental.

Después de la aplicación del cemento de resina Relyx Ultimate Adhesive Resin Cement ,se cementaron las carillas.

Se obtuvieron restauraciones de aspecto natural y muy estéticas.

Los resultados muestran que usando un cemento y adhesivo potente , es posible , obtener bonitas restauraciones , con un procedimiento minimamente invasivo , incluso cuando se pierde una gran parte del diente natural , puede usarse la técnica del adhesivo

Con esta técnica y el uso de materiales fiables a menudo no es necesario realizar una endodoncia .

Aplicar una sola capa de silano en la carilla .Cuanto mas gruesa la capa menos adhesión . Secar con aire

para eliminar las capas formadas.

Aplicar el adhesivo y echar aire para

eliminar el solvente . No polimerizar.

Para carillas tomar impresiones de arcada completa para que puedan

ser montados en ASA y de esa manera pueda poder comprobar

los contactos y movimientos excursivos , tanto mas importantes

cuanto mas se extienda hacia palatino la terminación incisal .

No probar oclusión sin cementar

Una vez realizado el tallado , o incluso antes de iniciarlo ,se procede a la elección del color . Para un mejor resultado es mejor elaborar un esquema ,como un mapa de color necesario para la comunicación con el laboratorio. Este mapa reflejará todas las

discromías superficiales del diente tallado . Consistirá en un dibujo del diente a tratar con todas las pigmentaciones y marcas que

podamos detectar en él.

La reducción dentaria pondrá de manifiesto con mayor viveza todavía las alteraciones del color existentes en la dentina ,que

habrá que marcar en el mapa de colores destinado a laboratorio .

Se adjuntarán las instrucciones precisas de color para las carillas,junto con una macrofotografía de los dientes

tallados,de los dientes sin tallar y de la cara del paciente,tanto de frente como de perfil.

cementado

Es conveniente que el operador novel siga el órden de cementado decidido durante la prueba y cementar una a una las carillas . Cuando el profesional haya adquirido experiencia no necesita llevar a cabo el cementado individual y pueden cementarse todas a la vez , en una sola pasada , comenzar siempre de los dientes centrales hacia atrás.

cementado

No debe olvidarse la conveniencia de colocar tiras de acetato de celulosa o similar entre los dientes , antes de la polimerización del cemento de composite , para evitar la unión de cemento sobrante.

cementado

Hornbrook propone una técnica de cementado ,denominada por el autor “técnica dos a dos ” en la que cementa las carillas por pares homónimos . De esta manera dice el autor se reduce la sensibilidad a la técnica de cementado y el tiempo de clínica.

Los dientes tienen que estar saludables y sin caries ni enfermedad periodontal

Los pacientes con bruxismo no son buenos candidatos para las carillas

No se necesita ningún mantenimiento especial fuera de la buena higiene oral diaria

Las visitas dentales regulares son necesarias para mantener los dientes saludables.

Evitar morderse las uñas y masticar objetos duros como los lápices o el hielo.

CONSIDERACIONES

Descementado •Desprendimiento en bloque de una o varias carillas•La solución consiste en el recementado de la carilla después de la limpieza exhaustiva de las superficies de adhesión.

Fractura •Es el fracaso mas frecuente•La solución inmediata consiste en el recementado del fragmento o la sustitución total de la carilla.

Fracaso estético •Error en alguno de los elementos constitutivos de la estética de la carilla , es decir , el color ,la forma o la integración de la carilla en la sonrisa del paciente •Es necesario repetir el tratamiento completo.

COMPLICACIONES Y FRACASOS

Cuidadoso con

la función mastica

toria

•Evitar las transiciones bruscas de un extremo térmico a otro•Evitar el mordisqueo de bolígrafos , clavos , uñas o cualquier otra cosa.•Es necesario que el paciente reciba instrucciones precisas y motivación para que consiga un buen control de placa e higiene oral.

MANIOBRAS FINALES…..

FINALIZADA LA POLIMERIZACIÓN Y CEMENTADA LA CARILLA SE PROCEDE A:

• ELIMINAR TODOS LOS RESTOS REMANENTES DE CEMENTO(ESPACIOS INTERPROXIMALES Y SUBGINGIVALES)

• PASAR LA SEDA DENTAL ENTRE CADA UNA DE LAS CARILLAS(DONDE SE DETECTEN RESTOS DE CEMENTO)

• PARA ELIMINAR CUALQUIER RESIDUO EXCESIVAMENTE ADHERIDO(FRESAS MULTIFILO DE CARBURO DE TUNGSTENO O LOS DIAMANTADOS DE GRANO ULTRAFINO)

• EN LA ULTIMA FASE DEL ACABADO SE PROCEDE AL AJUSTE DE OCLUSIÓN (ELIMINAR CUALQUIER PREMATURIDAD O INTERFERENCIA , SITUACIONES DE SUPRAOCLUSIÓN)

• LOS CONTACTOS DEBERÁN SER REPARTIDOS Y UNIFORMES ,Y SIEMPRE QUE SEA POSIBLE SE DEBEN APROVECHAR LAS CARILLAS PARA PROVEER DE OCLUSIÓN ORGÁNICA AL PACIENTE.

• TRAS EL AJUSTE OCLUSAL HAY QUE PULIR TODAS LAS SUPERFICIES AFECTADAS.• CONTROL POST OPERATORIO.

CEMENTACIÓN CORONAS

El desgaste en una prueba de bizcocho realizarlo con una fresa limpia (estéril) diamantada de grano fino para alta.

No usar piedras de baja rosadas , blancas ni verdes .

Si la prótesis ha sido cementada provisionalmente para realizar alguna rectificación se requiere dos días para descontaminarla ,y

enviar a laboratorio con un nuevo registro más antagonista y arrastre.

No usar piedras de Arkansas .

Las piedras blancas ,verdes y/o rosadas no usar para los

desgastes de la porcelana.

La presión excesiva ocasiona el

sobrecalentamiento y posterior fractura

de la porcelana.

Estos son los cauchos a usar para

los ajustes de la cerámica:

Verde: Piedra Verde abrasiva

Blanco:Caucho abrasivo

Rosado:Caucho de pulido

Consideraciones

DESGASTE MODERAD

O

1°Desgaste con piedra

verde punta de bala

2°Desgaste con caucho

abrasivo rosado

3° Pulir siempre con caucho

blanco después de cada desgaste antes de probar

en boca.

4°Enviar a laboratorio

para glasear.

SECUENCIA DE DESGASTE DE PORCELANA

DESGASTE PEQUEÑO

1°Desgaste con caucho

abrasivo rosado

2° Pulir siempre con caucho blanco después de cada

desgaste antes de probar en boca.

Cementar.

ARENADO ALCOHOL ISOPROPILICO

HORNO T° 400°C X 12

HORAS

ARENADO APLICACIÓN

SECUENCIA DE DESCONTAMINACIÓN DE CERÁMICA

IMPRESIONES•Tener cuidado de la doble impresión.•Las impresiones de arrastre deben ser con alginato y/o silicona.

IMPRESIONES•Si es una corona unitaria y se busca unas anatomía muy parecida a la contra hemiarcada ,tomar impresión completa o hacer una llave de silicona de la pieza a imitar.

IMPRESIONES•Verificar que en una impresión de arrastre para rectificaciones de sellado y/o anatomía el material halla fluido y la prótesis esté bien posicionada .

Para evitar el efecto émbolo se debe aplicar el cemento únicamente en la pared axial de la restauración a nivel del tercio cervical,nunca en el interior de la cara oclusal,de esta manera y con una inserción progresiva de la restauración en un movimiento de “vaivén” el cemento va fluyendo hacia la parte superior del pilar y de la restauración.

SECUENCIA CLÍNICA CORONA

CEMENTOS SUGERIDOS

CEMENTACIÓN DE INCRUSTACIONES

NO PROBAR OCLUSIÖN SIN CEMENTAR

PROCEDIMIENTO CLÍNICOSe debe realizar la preparación

de la siguiente manera:

El Itsmo: provee retención , es deci r, le da a la restauración la cualidad de prevenir que sea desalojada en la misma dirección a la vía de

inserción . También , estabilidad que previene el desalojo en sentido diferentes a la vía de

inserción ,fuerzas laterales y oblícuas y solidez estructural , que es provista por una adecuada

reducción dental , para proveer al material restaurador el espesor necesario para que

tenga una resistencia apropiada y para prevenir la deformación.

La Cajuela Proximal : De la misma manera que el

itsmo , produce estabilidad, retención y solidez

estructural.

El Flanco Proximal : Provee integridad al

margen.

El Bisel de Cúspide Funcional y el Hombro Oclusal :

Proporcionan solidez estructural para dar el espesor apropiado de

material en la cúspide funcional , para resistir la

función y generan el recubrimiento cuspídeo para proteger la estructura dental.

La Reducción Oclusal : Proporciona solidez

estructural y en la cúspide no funcional genera la protección cuspídea.

SI LA INCRUSTACIÓN ES TIPO INLAY NO DEBE REALIZARSE LA PROTECCIÓN NI BISEL DE LA CÚSPIDE FUNCIONAL,NI EL

RECUBRIMIENTO DE LA CÚSPIDE NO FUNCIONAL.

TOMA DE IMPRESIÓN •Antes de tomar la impresión definitiva del diente preparado , se deben evaluar cuidadosamente la expulsividad de la preparación , los biseles y la definición de los márgenes . Debe revisarse la oclusión y los contactos en céntrica ,tanto como los movimientos excursivos , para verificar la adecuada colocación de los márgenes de la restauración.

TOMA DE IMPRESIÓN •Si la terminación proximal está a una distancia menor de 0.5 del margen debe colocarse el hilo separador sin aditivos , con cuidado de evitar no lesionar la inserción del epitelio de unión.

TOMA DE IMPRESIÓN •El material de elección para la toma de impresión es la silicona de adición por su alta estabilidad dimensional , reproducción de detalle , baja deformación plástica y alta resistencia al desgarre.

TOMA DE IMPRESIÓN •La técnica de impresión debe hacerse en un solo paso o dos pasos . La consistencia adecuada debe ser de media viscosidad o la combinación de una de alta viscosidad con una de baja viscosidad , mas no de muy alta viscosidad ,ya que se debe evitar el desplazamiento del material liviano por el pesado.

PREPARACIÓN DEL DIENTE Y DEL TEJIDO PARA LA CEMENTACIÓN

• LIMPIAR LAS SUPERFICIES PREPARADAS CON PASTA NO FLUORADA PARA DISMINUIR LA CONTAMINACIÓN SUPERFICIAL , MÁS AÚN , SI SE UTILIZÓ CEMENTO TEMPORAL PARA LA RESTAURACIÓN PROVISIONAL.

• SI LOS TEJIDOS BLANDOS INTERFIEREN CON EL ASENTAMIENTO SE DEBE SEPARAR MECÁNICAMENTE COMO DURANTE LA IMPRESIÓN. POR MEDIO DEL HILO RETRACTOR SE PUEDE DISMINUIR EL FLUIDO GINGIVAL Y AYUDAR A CONTENER EL CEMENTO QUE FLUYA POR EXCESO HACIA EL SURCO GINGIVAL . NO ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN DE QUÍMICOS , YA QUE PUEDEN GENERAR PIGMENTACIONES EN EL MARGEN DE LA RESTAURACIÓN.

PROCEDIMIENTO DE PRUEBA DE LA

INCRUSTACIÓNDeben ser colocadas individualmente para

verificar la exactitud y posteriormente , deben ser asentadas una junto a la otra

para verificar punto de contacto y contorno.

Si se requieren ajustes se debe realizar con gran precaución , a alta velocidad y

refrigeración . El proceso de pasivación es muy importante , ya que cualquier tensión

que se aplique a la incrustación sobre todo si es cerámica o en cerómero puede

generar fracturas por su alto módulo elástico y su espesor.

PRUEBA…

No deben generarse interferencias en el trayecto de la vía de inserción hasta el

asentamiento final

La oclusión de las incrustaciones en cerámica y cerómero se ajusta luego de

cementada , por el riesgo de fractura antes de estar integrada por adhesión al

diente.

PREPARACIÓN DE LA INCRUSTACIÓN•Arenado con óxido de Aluminio,si es cerámica,metálica o en cerómero.•Grabado con ácido fluorhídrico al 9% durante 5 minutos si es cerámica grabable.

Lavar y secar

. Aplicación de agente acoplador de silano , si es cerámica• Aplicación de un adhesivo multipropósito (no polimerizar) si es

cerámica o en cerómero que se cementará con un cemento de resina dual o de autopolimerización ,la metálica puede cementarse con ionómero de vidrio o fosfato de zinc.

Colocación de tiras de millar interproximalmente.Limpiar la superficie con pasta no fluorada y lavar.

Aislamiento.

Grabado con ácido ortofosfórico al 37% durante 5 seg en dentina y 30 seg en esmalte.

Lavado y secado.Aplicar adhesivo multipropósito (no polimerizar).

Aplicación del agente cementante de resina (de autopolimerización o dual).

Asentar la incrustación.Fotopolimerizar 10 segundos.

Remover excesos del cemento (no completamente)Retirar la tira de millar.

Fotopolimerizar 60 segundos por vestibular y 60 segundos por palatino.

Técnica de Pulido

Se pueden lograr superficies lisas y brillantes con el uso de las puntas de silicona de baja velocidad puliendo progresivamente de la más abrasiva a la menos abrasiva y puede utilizarse pasta diamantada ; seguidas por cepillos duros que ya vienen impregnados con óxido de aluminio que también ,van a dar el brillo final.

RECOMENDACIONES

CUMPLIR LOS SIGUIENTES OBJETIVOSDevolver la anatomía y fisiología de la estructura dentalContribuir a la salud oral y general del pacienteMejorar la calidad de vida del pacienteMejorar contornos para puntos de contacto proximales e interoclusalesProteger cúspidesMejorar la función oclusalAdaptar espacios mesiodistales e interoclusales y permitir un buen sellado marginalEstablecer adecuadamente el plano oclusal .

CRITERIO GENERAL DE PREPARACIÓNMantener al máximo el esmalte para tener un mayor potencial adhesivoLas preparaciones deben tener márgenes distinguibles que provean volumen y unas clara terminación para la fabricación de incrustaciones según el tipo de material seleccionado.La profundidad de preparación debe ser adecuada para proveer suficiente espacio para resistencia adecuada del material restaurador.

RECOMENDACIONES PARA LA PRUEBA Y CEMENTACIÓNEl proceso de pasivación es muy importante , ya que cualquier tensión que se le aplique a la incrustación sobre todo si es cerámica o en cerómero puede generar fracturas por su alto módulo elástico y su espesor . No deben generarse interferencias en el trayecto de la vía de inserción hasta el asentamiento final . La oclusión de las incrustaciones en cerámica y cerómero se ajusta luego de cementada , por el riesgo de fractura antes de estar integrada por adhesión al diente.

• Se considera de alta cuando el diente se haya restaurado y se encuentre en capacidad de realizar la función oclusal adecuada , el paciente no refiera sintomatología dolorosa o sensibilidad postoperatoria.

CRITERIOS DE ALTA