Diagnóstico

El diagnóstico de la cefalea tensional se basa fundamental-mente en una buena historia clínica, una exploración detalla-da y en la exclusión de otros procesos, básicamente cefaleassecundarias, que requerirían un manejo determinado.

En general, se trata de un diagnóstico clínico, sólo nece-sitado de técnicas complementarias en aquellos casos en losque no se produce un estricto cumplimiento de los criteriosdiagnósticos o por excesiva preocupación por parte del pa-ciente ante posibles alteraciones estructurales cerebrales.

Resulta importante, fundamentalmente desde el puntode vista práctico, identificar el consumo abusivo de fármacoscomo causa muy frecuente de cefalea crónica primaria. Lasuspensión de este factor es necesaria para el control sinto-mático de la cefalea tensional crónica.

Tratamiento de la cefalea tensional

El tratamiento de la cefalea tensional se orienta a la actua-ción en tres frentes. En primer lugar, evitando aquellos fac-tores desencadenantes de dolor, como situaciones estresan-tes, estrés psicosocial, etc. En segundo lugar, tratamientosintomático de los episodios mediante analgésicos. Por últi-mo, tratamiento profiláctico en los casos en los que la fre-cuencia o la intensidad del dolor así lo indique.

Tratamiento sintomático

No existen en la cefalea tensional, a diferencia de la migraña,demasiados estudios clínicos que avalen la eficacia de los fár-macos analgésicos utilizados en este tipo de cefalea.

Medicine. 2007;9(70):4511-4513 4511

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico preventivo y sintomático de la cefalea tensionalM.J. Sánchez-Migallón, F. Higes Pascual y M.T Andrés del BarrioSección de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................

La cefalea tensional es el tipo de cefalea más frecuente en laconsulta de Neurología.Presenta un carácter opresivo, no pulsátil (menos del 20%de los pacientes relatan episodios de pulsatilidad), delocalización predominantemente holocraneal, “a modo decasco”, o bien frontal u occipital o cambiante en sulocalización. La intensidad del dolor es variable, y adiferencia de la migraña no asocia vómitos, si bien seadmite la presencia de náuseas. Puede presentar fono ofotofobia, pero no ambos síntomas acompañantes. Laausencia de exacerbación del dolor con la actividad física seconsidera típica de la cefalea tensional. Se distinguen tres tipos de cefalea tensional dependiendode la frecuencia de aparición de los episodios de dolor. Asíencontramos:1. Cefalea tensional episódica infrecuente: aparece con unafrecuencia menor de un día por mes.2. Cefalea tensional episódica frecuente: se presenta más deuno y menos de quince días al mes.

3. Cefalea tensional crónica: aparece con una frecuenciaigual o superior a quince días al mes.La fisiopatología de la cefalea tensional no está bienesclarecida. Se sugiere que existe una estrecha relaciónentre este tipo de cefalea y el estrés emocional, pero no seha demostrado. Otras hipótesis abogan por la existencia deun aumento patológico del tono muscular en lamusculatura pericraneal escapular y masticatoria, perotampoco esto ha podido registrarse en todos los pacientesque sufren este tipo de cefalea. Una última hipótesismantiene que los umbrales del dolor central se encuentrandisminuidos en las personas que sufren cefalea tensionalcrónica, no en los que presentan este tipo de dolor deforma episódica. En conjunto, podría postularse unainteracción entre mecanismos centrales y periféricos, demodo que en casos de cefalea tensional crónica losestímulos periféricos mantenidos modularían losmecanismos centrales del dolor.

...........................................................................................................................................................................................

08 PRT70 (4511-513).qxd 17/1/07 15:42 Página 4511

En los tres tipos de cefalea tensional, episódica frecuen-te o infrecuente y en la crónica, el tratamiento sintomático esel mismo.

Los analgésicos simples aparecen como el tratamiento deelección para episodios de dolor leve-moderado. La eficaciamostrada por el ácido acetilsalicílico (AAS), 500 mg, y el pa-racetamol es similar. De elección resulta el paracetamol1.000 mg ante la ausencia de efectos adversos que con fre-cuencia se encuentran con el AAS sobre todo gástricos.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tra-tamiento de elección en la cefalea tensional moderada-seve-ra. No se ha demostrado diferencia significativa de efectivi-dad con los distintos AINE. El más eficaz es el ibuprofeno endosis de 400-800 mg, seguido del naproxeno (500-1.100mg). El resto de los AINE no han mostrado mayor efectivi-dad y son peor tolerados.

Los fármacos con combinaciones de varios principios ac-tivos deberían ser evitados por el riesgo de dependencia,abuso y cronificación de la cefalea.

Tratamiento profiláctico

El tratamiento profiláctico de la cefalea tensional estaría in-dicado con el objeto de disminuir la frecuencia, intensidad yduración de los episodios de cefalea.

Los antidepresivos aparecen como el grupo de fármacosque han mostrado mayor eficacia en los escasos ensayos clí-nicos publicados. Entre ellos la amitriptilina aparece como eltratamiento de elección, en dosis entre 10 y 75 mg. El efec-to beneficioso respecto a la cefalea es independiente de su

efecto antidepresivo, y de hecho se utilizan dosis más bajasque las empleadas para tratar la depresión. Los efectos se-cundarios observados frecuentemente son somnolencia, deahí que se paute en dosis única nocturna, y efectos anticoli-nérgicos como sequedad de la boca, fundamentalmente.Otros efectos anticolinérgicos, como el aumento de la pre-sión intraocular o retención urinaria, podrían limitar su uso,sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Dentro del grupo de los inhibidores selectivos de recap-tación de la serotonina (ISRS) sólo la fluoxetina, en dosis de20 mg, ha mostrado alguna eficacia. El resto, como el citalo-pran, han mostrado un excelente perfil de efectos secunda-rios, pero con escasa eficacia en el control del dolor.

En comunicaciones recientes han mostrado también al-guna eficacia otros antidepresivos como la mirtazapina, conmecanismo de liberación de noradrenalina y serotonina. Ladosis empleada es de 30 mg también en dosis única nocturna.

Por último se han comunicado casos de eficacia de losneurolépticos atípicos, en dosis bajas, como la olanzapina yla ziprasidona en pacientes resistentes a tratamientos habi-tuales.

La tendencia actual es mantener el tratamiento preventi-vo durante aproximadamente 6 meses, y tras este tiempo ini-ciar una lenta retirada del mismo.

La toxina botulínica tipo A en inyección subcutánea haconseguido disminuir la frecuencia de los episodios de dolor,así como de la intensidad de los mismos. Por lo tanto obtie-ne resultados tanto profilácticos como sintomáticos.

Los fármacos antiepilépticos como el valproato no hansido eficaces en los escasos estudios diseñados con este fin, adiferencia de la respuesta apreciada en pacientes migrañosos.

4512 Medicine. 2007;9(70):4511-4513

Terapias conductualesAmitriptilina 10-75 mgFluoxetina 20 mg

Mirtazapina 30 mgTXB

Farmacológico No farmacológico

AINE:Ibuprofeno 800 mg

Naproxeno 500-1.000 mg

Analgésicos simples:AAS: 500 mg

Paracetamol: 1.000 mg

Intensidad leve-moderada Intensidad moderada-severa

Tratamiento profilácticoTratamiento sintomático

Episódica Crónica

Cefalea tensional

Fig. 1. Tratamiento de la cefalea tensional.AAS: ácido acetilsalicílico; TXB: toxina botulínica; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

08 PRT70 (4511-513).qxd 17/1/07 15:42 Página 4512

Tratamiento no farmacológico

Las técnicas de relajación y de biofeedback han conseguidodisminuir de forma significativa los episodios de dolor.

La fisioterapia en forma de tratamientos con ultrasonido,estimulación eléctrica, programas de ejercicios físicos y pos-turales y las bolsas de frío y calor también se han mostradoeficaces. Probablemente el mayor beneficio se obtenga com-binando estas técnicas con tratamientos farmacológicos.

En resumen, la cefalea tensional es el tipo de cefalea másfrecuente en la consulta de Neurología. El tratamiento sin-tomático se realiza con analgésicos simples y AINE, y dentrodel tratamiento profiláctico la amitriptilina aparece como elfármaco de elección (fig. 1).

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

Gracia Naya M. Tratamiento de la cefalea de tensión. Capítulo 11. En: Gó-mez Aranda F, Jiménez Hernández MD, editores. Diagnóstico y trata-miento de la cefalea. Madrid: Ergon; 2005. p. 179-85.

The International Classification of Headache Disorders. 2.ª ed. Cephalalgia.2004;24Supl1: 8-152.

Olesen J, Jensen R. Neurology self-assessment program. American Academyof Neurology. 2002;51-60.

PROTOCOLO TERAPÉUTICO PREVENTIVO Y SINTOMÁTICO DE LA CEFALEA TENSIONAL

Medicine. 2007;9(70):4511-4513 4513

conductuales

macológico

08 PRT70 (4511-513).qxd 17/1/07 15:42 Página 4513