Cefalea en urgencias.

A propósito de un caso.

MIR: Dr. Felipe Gónima López

Experto: Dr. Jordi SanaHuja

Tutores: Dra. Sonia Martos, Dra. Mónica Torres

Aviso al SEM por paciente con cefalea

Mujer de 39 años

Antecedentes personales:

- No alergias medicamentosas conocidas.

- Hábitos tóxicos: exfumadora.

- Puérpera: parto eutócico hacía 10 días (tercer

parto). Primer hijo con Tetralogía de Fallot.

CASO CLÍNICO

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Cefalea hemicraneal izquierda de 24 horas de

evolución, valorada en urgencias de Atención

Primaria, y en tratamiento con AINEs con mala

respuesta. Niega antecedentes anteriores de

cefalea. Su madre nos comenta que no recuerda el

nacimiento de su hijo.

Enfermedad actual:

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- Constantes: PA 161/79mmHg Fc 98lpm SaO2 99%, afebril, glucemia

capilar 94mg/dl.

- Conciente, Glasgow 15/15. Desorientación en tiempo, espacio y

persona.

- Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado sin ruidos

añadidos. Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos.

- Neurológico: Pares craneales normales. Dificultad de comprensión y

de realización de ordenes complejas. Sensibilidad y fuerza normales.

No signos meníngeos ni rigidez de nuca.

- ECG: Rs 50 lpm (bradicardia sinusal), Eje 60º PR <0,2s QRS

estrecho. No alteraciones de repolarización.

Exploración inicial:

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Cefalea con signos de alarma:

- Embarazo (puérpera).

- Síntomas neurológicos: confusión y afasia.

- No antecedentes de cefalea. ¿Cefalea en trueno?

Actitud:

Traslado a HUAV para valoración

Orientación diagnóstica:

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Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, cáncer, embarazo,

inmunodepresión (VIH...).

Síntomas neurológicos: confusión, disminución del nivel de conciencia,

focalidad neurológica, meningismo y convulsiones.

Inicio reciente, sobre todo en >45 años o repentina (cefalea en trueno).

Otras condiciones: TCE, uso de drogas ilicitas o exposición a algún tóxico,

cefalea del despertar, empeoramiento con valsalva o precipitado por tos,

ejercicio o actividad sexual.

Empeoramiento de cefalea previa: frecuencia, intensidad o características

clínicas.

Signos de alarma:

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Inicio reciente

Inicio en > 45 años.

Cefalea en trueno: inicio repentino (que llega a su máxima intensidad en pocos segundos y menos de un minuto). Requiere evaluación urgente.

En paciente con cáncer: metástasis.

VIH, sífilis: Meningoencefalitis.

Inmunodeprimidos: infección oportunista o tumor.

Cefalea en trueno

Hemorragia subaracnoidea (HSA): 10- 25%

Trombosis venosa cerebral.

Disección arterial cervico-craneal (DACC).

Hipotensión intracraneal espontánea.

Apoplejia pituitaria.

Ictus isquémico.

Crisis HTA aguda.

Meningitis bacteriana o viral.

Sinusitis complicada.

Sindrome de vasoconstricción cerebral.

Diagnóstico diferencial:

TC craneal. Si TC craneal es normal punción lumbar (PL) para excluir HSA. •Si no hay diagnostico tras TC y PL es necesario realizar imagen de la ciculación cerebral: AngioTC y/o RMN

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Hemorragia subaracnoidea

1-2% de los ictus pero supone el 25% de la mortalidad.

Etiología más frecuente no traumática: rotura aneurisma sacular intracraneal (26-86%). Etiología desconocida de un 10-40%.

Desencadenante: aumento de la PA, ejercicio, y relaciones sexuales.

Cefalea en trueno. Crisis epilépticas entre 7-20%. Rigidez de nuca pero tarda 3-12h en aparecer y focalidad neurológica si compresión de nervios, hemorragia intraparenquimatosa o isquemia focal secundaria a vasoconstricción.

EMBARAZO: - No son aneurismáticas. - Siguen un patrón perimesencefálico. - También como complicación de un síndrome de vasoconstricción cerebral

o trombosis venosa cerebral. - Otras causas: DACC o crisis HTA.

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Embarazo y Postparto

Más frecuente : Tensional (39%*), migraña (11%*) y musculoesqueletico/cervical. La migraña suele mejorar en el embarazo y recurrir en el puerperio.

Preeclampsia/Eclampsia: 1ra consideración si HTA (también hipertensión postparto), alteraciones analíticas y/o proteinuria. CONVULSIONES, hiperreflexia, alteraciones visuales. La causa más frecuente de cefalea secundaria en el postparto.

Trombosis venosa cerebral (3%*): Convulsiones hasta 50%.

Cefalea post-punción dural (16%*): mujer normotensa, dentro de 48h postpunción. Empeora bipedestación o al levantarse y mejora en decúbito supino. Rara vez acúfenos, náuseas, vómitos o disfunción nerviosa.

Apoplejia pituitaria – Sindrome de Sheehan (3%*).

Disección arterial cervico-craneal (4%*)

Ictus: más frecuente en el postparto. Cefalea en 17-34% normalmente inespecífica y moderada. Raro.

Sindrome vasocontricción cerebral: angiopatía postparto.

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa: mayor riesgo con relación al embarazo y más en el postparto.

EA: cefalea hemicraneal izquierda y afasia de 3 horas de evolución en

paciente que parió hace 9 días. Ha presentado HTA con PA muy

elevadas en los últimos días según refiere la paciente y su madre.

Exploración neurológica: Vigil. Afasia moderada mixta: dice frases

cortas, agramatical, compresión a ordenes simples parcial. Pupilas

isocóricas normorreaticas. No desviación oculocefálica. Hemiparesia

derecha. Resto de exploración NRL sin otros déficits de vías largas.

Durante su estancia en urgencias, valoración por neurólogo de guardia:

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Pruebas complementarias:

11 de X

12 de X

13 de X

14 de X

Hemorragia intracerebral lobar con componente

subaracnoidal probablemente secundario a

preeclampsia postparto.

Orientación diagnóstica:

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La paciente ingresa en la UCI donde se mantiene estable. Se

decide su traslado a hospital terciario para realización de

arteriografía.

En el H. Vall d’Hebron se realiza la arteriografía que muestra

sangrado activo de arteria frontopolar, rama de ACA izquierda, y

se emboliza. Tras el procedimiento, se realiza drenaje

quirúrgico del hematoma sin complicaciones intraoperatorias.

Pasa a planta de Neurocirugía.

Durante su estancia en planta, presenta nueva clínica

neurológica y se diagnostica de vasoespasmo intracraneal

difuso. Se pauta tratamiento intraarterial con calcioantagonistas

y pasa a la Unidad de Ictus. No se objetivan lesiones

isquémicas

La paciente se traslada a la planta de Neurología,

hemodinámica y clínicamente estable con afasia mixta de

predominio sensitivo. Se decide alta.

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Hemorragia intraparenquim

atosa y HSA

Postparto. Ausencia de aneurimas.

HTA sin proteinuria. (no preeclampsia ni

sd de vasocontricción

cerebral)

Sin evidencia de trombosis

venosa cerebral ni

DACC

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Discusión:

Gracias

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