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ELENA MAGAZ GARCÍA
MIR 3 MEDICINA INTERNA
24 AGOSTO 2011
CASO CLÍNICO
Servicio Medicina Interna
CAULE
MOTIVO de CONSULTA
Varón, 14 años
Adenopatías cervicales bilaterales de aprox. 2 meses de evolución.
Fluctuantes en su tamaño.No dolorosas.Buen estado general. No fiebre. Refiere faringitis previa a objetivarse las adenopatías tratada con antibioterapia.
Servicio Medicina Interna
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ANTECEDENTES PERSONALES
Vive en medio urbano.
No contacto con animales.
Alérgico a gramíneas y moho.
No intervenciones quirúrgicas.
Estudiante de 3º de ESO.
No tratamientos habituales.
(Ocasionalmente toma de antihistamínico.)
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ANAMNESIS por APARATOS
No cefaleas.
Obstrucción nasal perenne durante primavera e invierno.
No tos, disnea ni autoescucha de sibilancias.
Digestivo : nada a destacar.
Locomotor : nada a destacar.
No sintomatología urinaria.
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EXPLORACION :Buen estado general.Talla : 1,75 m. Peso = 65 Kg. TA = 130 / 80 Adenopatías por debajo del cm. cervicales derechas de
consistencia elástica, no dolorosas, no adheridas a piel ni a planos profundos.
En región cervical izquierda una adenopatía de aprox. 1 cm. en su diámetro mayor con las mismas características. Dudosa adenopatía axilar derecha rodadera de aprox. 1 cm.Faringe enrojecida sin exudado.
No enfermedad periodontal. Braquers.AP normal. Cor : rítmico, 64 latidos / min.
Abdomen : blando y depresible. No masas ni megalias. No edemas en miembros inferiores. Pedios +
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ANALITICA
Hemoglobina: 14,9 gr./dl.
Hto:42 % VCM: 88 HCM: 31 CHCM: 35
Leucocitos: 6.500 (52 % neutrófilos, 36 % linfos, 6 % monos)
Plaquetas : 243.000 VSG: 2 mm.
Glucosa: 92 Urea: 32 Creatinina : 0,8
Acido Úrico : 6,2
GOT: 21 GPT: 14 FA: 870 GGT : 13 (UI/l)
LDH: 443 U/l
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Adenopatías cervicales bilaterales
2 meses de evolución.
Fluctuantes en su tamaño.
No dolorosas.
No fiebre.
Refiere faringitis previa
< 1cm
Consistencia elástica
No adheridas a piel ni a planos profundos
↑ FA
VARÓN 14 AÑOS
Servicio Medicina Interna
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1.HISTORIA CLÍNICA:
A. Familiares.
A. Personales de exposición : animales, insectos, TBC, sexuales, tabaco, alcohol , ADVP, radiaciones, trabajos (silice), viajes, fármacos
( alopurinol, atenolol, captopril , carbamacepina…)
Síntomas y signos funcionales localizados (odinofagia,
disfagia, otalgia, …) y Generales (fiebre, astenia, pérdida peso).
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2.EXPLORACIÓN FÍSICA:
Inspección y exploración general:
Exploración física general: ACP, abdomen, ORL , mamas y piel.
Adenopatías en otros territorios (axilares, inguinales).
Hepato-esplenomegalia.
Palpación:
Signos de infección local.
Consistencia: dura (neoplasia), renitente (kyste) blando (lipoma)
Forma y Tamaño
Única/múltiple unilateral/bilateral, localizada/generalizada
Adherida a planos profundos
Palpitante (buscar soplo)
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BenignidadBenignidad MalignidadMalignidadEdadEdadEvoluciEvolucióónnCrecimientoCrecimientoNumeroNumeroTamaTamaññooConsistenciaConsistenciaDolor a la Dolor a la palpacipalpacióónnAdherenciaAdherenciaSignos de Signos de InflamaciInflamacióónn
JovenJoven<15 d<15 dRRáápidopidoMMúúltiplesltiplesPequePequeññaaBlandaBlandaDolorosaDolorosa
MMóóvilvilSiSi
>40a>40a>1m>1mLentoLentoÚÚnicanica>2cm>2cmDuraDuraIndoloraIndolora
AdheridaAdheridaNo No
¡La edad es el factor pronóstico más importante!Servicio Medicina Interna
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ADENOPATIASADENOPATIASCERVICALES CERVICALES
Inflamatorias Agudas/subagudas
<15 dias
No inflamatoriasCrónicas >1mes
Adenitis oadenoflemon
CERVICALANTERIOR
INFRAMANDIBULAR
INFRACLAVICULAR
CERVICAL POSTERIOR
BUSCARAGENTECAUSAL
Clasificación:Servicio Medicina Interna
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1. Agudas/subagudas: <15 dias
Adenoflemón o adenitis:
- Es la más frecuente , antecedentes de patología dentaria en dias previos.
- Lesión única bajo ángulo mandibular.
- Dura , fluctuante, dolorosa , puede fistulizar.
Tratamiento :
ATB, analgésicos, antiinflamatorios.
Cirugía: para drenaje si absceso.
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1.2. Agudas/Subagudas:
POLIADENOPATIAS: ( más frecuentes)
VEB:Jóvenes, cervicales asociadas a astenia y esplenomegalia, test MNI : +, Serologia de Paul Bunnel.Toxoplasma:Sobre todo posteriores , indoloras y pequeñas. Serología de MNI -. IgM en 3s. Regresan espontáneamente. TBC:Bacilo de Koch (unilaterales, inframandibulares o espinales, fluctuantes)
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ÚNICAS:
VIH: Serologia +.
Sífilis : chancro orofaringeo; Serologia +.
Micobacterias atípicas: (niños).Arañazo de gato: (Bartonella hensallae): adenopatia voluminosa a veces supurada.Sarcoidosis: alteraciones en otras localizaciones (cutáneas , pulmonares, mediastínicas…). Dx: histología.(granuloma epiteloide gigantocelular sin caseificar).
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2.No inflamatorias, crónicas:>1mesCervicales anteriores:
ADENOPATIAS:
Adulto con hábito Etilo-tabáquico- MTX de cáncer de vías altas.Examinar cavidad oral.Dx: histológico.
Más joven: - E. Hodkin (rara)- Linfoma no Hodgkin
(masa gg de crecimiento rápido)Dx: histológico.
Anciano:- LLC: macropoliadenopatias simetricas bilaterales.Dx: Anatítica y punción esternón.
NO ADENOPATÍAS:
Tumoraciones congenitas laterlo-cervicales: (infancia)- Quiste del seno cervical - Linfangioma quístico
Tumoraciones palpitantes: (angio RNM o Arteriografia)- Aneurisma carotidieo (soplo)- Fístula yugulo-carotidiana- Tumor del globus-carotidiano
Tumoraciones nerviosas:- Neurinoma del X pc
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2.2. No inflamatorias, crónicas:
INFRA- MANDIBULAR
Adenopatia MTX de Adc de lengua, labio, encia, paladar.
Litiasis de canal de Warton (RX o Eco)
Tumores de glandula submandibular
SUPRA-CLAVICULARMTX de cancer esofago, pulmonar.Schwanoma del plexo braquial.MTX de Pancoast
CERVICALES POSTERIORES:Schwanoma del XI pc o del plexo cervical MTX de cavum u orofaringeo
Las que mejor Las que mejor rendimiento sacan rendimiento sacan de la biopsia de la biopsia
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ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATÍASINFECCIOSA
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)SÍNDROMES MONONUCLEÓSIDOS (CMV,adenovirus,VHA,VHB, varicela-zoster, herpes simple, herpes tipo 6, parvovirus B19,sarampión, rubeola)INFECCIÓN VIH
INFECCIONES CUTÁNEAS DE ORIGEN PIÓGENOOTITIS EXTERNAS, FARINGOAMIGDALITIS,QUERATOCINJUNTIVITIS (Tracoma)ABSCESOS DENTARIOSBRUCELOSIS
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ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATOTULAREMIASÍFILISFIEBRE TIFOIDEAMUERMO, PESTE, CARBUNCO,CHANCROIDE,TUBERCULOSISMICOBACTERIAS ATÍPICASLEPRALINFOGRANULOMA VENÉREOLEISHMANIASISTOXOPLASMOSISHISTOPLASMOSIS
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infecciones por virus
Epstein-Barr
Citomegalovirus
VIH, Toxoplasma
Herpesvirus-6
SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOSServicio Medicina Interna
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MONONUCLEOSISEs la enfermedad más frecuentemente causada por el virus de E-B
Hay evidencia serológica de una infección por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos
Adolescentes y adultos jóvenes
fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y hepatoesplenomegalia
• INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas
• Desde adultos asintomáticos a niños
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Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis levesMayores: FOD - inespecíficosClínica: Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada
Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)
- odinofagia (puede ser severa)
Adenopatías (90%)Hepatomegalia (15%)Esplenomegalia (50%)
Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)
Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo
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DIAGNÓSTICO Historia clínica y examen físicoLeucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis
(30-90% de linfocitos atípicos- similares a linfoblastos)
Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos
Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac específicos frente a antígeno de la cápside o del núcleo viral
Acs. IgM indican infección actual Plaquetopenia leve-moderadaElevación de transaminasas (2-3 semanas)
Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ
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CMVINMUNOCOMPETENTE
Asintomático o S. Mononucleósico (la > frecuente tras neonato)
similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatías.autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD.
Raras complicaciones, similares a la M.I.
INMUNODEPRIMIDOScolitis, hepatitis, neumonía, úlceras digestivas, retinitis, rechazo.
(1-6 m. Postrasplante)
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HERPESVIRUS HUMANO 6 Se ha vinculado al exantema súbito
Consiste en una elevación brusca de la temperatura, hasta 40º, de 2-4 días, seguida de un descenso rápido que coincide con la aparición de un exantema maculopapular que persiste 1 ó 2 días. Aparece entre los 6 meses y los 3 años y es cultivable.
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PARVOVIRUS
SARAMPIÓN
RUBEOLA: exantema morbiliforme con adenopatias generalizadas (retroauriculares y occipitales)
HERPES SIMPLE: adenopatías inguinales
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ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATOBartonella henselae
Aparición subaguda de una linfadenopatía regional autolimitada
Jóvenes < de 20 años inmunocompetentes
Curso benigno y autolimitado
Más de 90% de los pacientes tiene el antecedente de contacto con gatos, y entre 55% y 83% tiene el antecedente de arañazo de gato
Astenia, fiebre, exantema y/o esplenomegalia
Evolución espontánea a curación
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TULAREMIA: Reservorio animal en roedores, contacto directo o efracción cutánea o
mucosa. Chancro de inoculación y adenopatía voluminosa, dolorosa y muy inflamatoria, rapidamente fistulizada a piel
SÍFILIS 1ª OROFARINGEA:Erupción maculopapular , poliadenopatías firmes y dolorosas.
BRUCELOSISFiebre, adenopatías basicervicales,firmes, poco dolorosas,esplenomegalia:
enfermedad articular (artritis periférica no erosiva, sacroileitis, espondilitis). Lácteos no pasteurizados.
ACTINOMICOSISDespués de un traumatismo o manipulación dentaria. Adenopatías
submaxilares dolorosas, fistulización a piel.
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TOXOPLASMOSISInfección producida por T. Gondii (protozoo intracelular)
Oral: ingestión de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos.
TransplacentariaTrasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitosInoculación accidental laboratorio
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Solo aparecen síntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a vecesADENOPATÍASSÍNDROME GENERAL FEBRILRASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR
Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumonía, miocarditis.Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT
Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH
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INFECCION POR VIHADENOPATÍAS
MóvilesIndolorasBilaterales SimétricasMás frecuentes los procesos linfoproliferativos
LEISHMANIASIS VISCERALFiebre de larga evolución, adenopatías firmes indoloras y
móviles, afectación generalizada de todos los grupos cervicales, sindrome general,esplenomegalia y pancitopenia
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TBCPuede asociar sintomas infecciosos inespecíficos, respiratorios y síndrome constitucional
Especialmente en hilio pulmonar o mediastino. A veces en reg submandibular o cervical (70-90%)
Histopatología típica con:cél de Langhanscél epitelioideasnecrosis de caseificación
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NEOPLÁSICAS
ENFERMEDAD DE HODKING
LINFOMA NO HODKING
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA B
ENFERMEDAD DE WALDENSTROM
LEUCOSIS AGUDA
METÁSTASIS CERVIVALES
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DIFERENCIAS ENTRE LH y LNHL Hodgkin
Una sola cadena ganglionar (cervical, mediastínica, para-aórtica)Diseminación ordenada contiguaRaro en A Waldeyer y MesentéricosRaro comp extraganglionar
L No HodgkinFrecuente compromiso de múltiples nódulos periféricosDiseminación no contigua.Comp frecuente de A de Waldeyer y Mesent.Comp Extraganglionar común.(medula ósea, bazo,tubo GI,SNC…)
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Linfomas no HodgkinSignos y Síntomas:
MalestarFiebrePérdida de pesoSudoración
Extranodular: 25% EstómagoCabeza y cuello
IntraoralPaladar blandoPersonas de edad >65 a. (20-40 años)Sí LNH extranodular, 3/4 cabeza-cuello y 1/4 senos paranasales
Mayoría de LNH son desde su inicio multifocales.
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Linfoma de HodgkinEdad: bimodal, adultos jóvenes y mayores de 50 a.Signos y síntomas:
Fiebre (>38°C)Pérdida de peso inexplicableSudoración excesivaPruritoFatiga
MÁS IMPORTANTE:Ubicación más frecuentes:
SupraclavicularCervical
60-80% se inician en cabeza/cuello
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1ºSINDROME MONONUCLEÓSIDO
VARON JOVEN
ADENOPATIAS DE CARÁCTER BENIGNO
FARINGITIS PREVIA
2ºLINFOMA (HODKING), METÁSTASIS CERVIVALES…
3ºVIH, TBC…
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
CMV
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Básicas:
HG ,formula leucocitaria, PCR, y VSG.BQ: Enzimas hepáticos, fx renal, Br , FA Prueba de Mantoux .Serologías infecciosas.
(VIH, Brucella, toxoplasma, VHB,VHC,CMV,VEB,Lúes,rubeola, leishmania…)Inmunologia: ANA, FR, ECA, proteinograma.Marcadores tumorales: ß 2 microglobulinaRX tórax (Adenopatias mediastínicas)
Ecografia cervical y abdominal.
En ocasiones son necesarias otras:
TAC; RNM ; Gammagrafia.
Angio RNM o arteriografía.
Mielograma.
Citologia ganglionar mediante PAFF.
Cervicotomia exploradora con adenectomia
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