Caso.un Caso de Trastorno Somatomorfo

7/17/2019 Caso.un Caso de Trastorno Somatomorfo

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Un caso de un trastorno somatomorfo por somatización

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 2 / 2007

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Un caso de un trastorno somatomorfo

por somatización

Efraín Noguera Alfonso1

Hernán Bayona Ortiz2

Andrés Dávila Plata3

Resumen

Introducción: con frecuencia, los trastornos somatomorfos suelen subdiagnosticarse, se co-

nocen poco y se tratan mucho menos en los servicios psiquiátricos de los hospitales. Esto,

por la resistencia de los pacientes a aceptar que su problema es emocional y no orgánico.Es importante reportar estos casos para ampliar el conocimiento y la experiencia con este

tipo de trastornos. Objetivos: presentar un caso de un trastorno por somatización y revisar

la literatura. Método: se hizo una historia clínica completa, una revisión bibliográfica so-

bre el tema y se contrastaron los hallazgos clínicos con la literatura existente. Resultados:

los servicios de cardiología, medicina interna, gastroenterología y neurología descartaron

la presencia de una enfermedad médica conocida que pudiera explicar los síntomas de la

paciente. Las características clínicas halladas por psiquiatría reforzaron el diagnóstico de

trastorno somatomorfo. Se encontró dificultad para aplicar los criterios diagnósticos del

DSM-IV-TR, debido a que son muy restrictivos. A pesar de esto, se piensa que este caso

corresponde a un trastorno por somatización, aunque no cumpla con los criterios completos

del DSM-IV-TR. Conclusiones: la dificultad de hacer en la práctica clínica un correcto diag-nóstico nosológico de estos trastornos sugiere la necesidad de revisarlos. La buena comu-

nicación entre las distintas especialidades, y de éstas con el paciente, aclara el diagnóstico

y mejora el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Es preciso el uso de distintos tipos

de psicoterapia en el hospital general para el abordaje de estos pacientes. Los antecedentesmédicos, la personalidad premórbida y la búsqueda de factores emocionales fortalecen el

proceso diagnóstico.

Palabras clave: trastornos somatoformes, somatización, diagnóstico.

Title: A Case of Somatization Disorder.

1 Médico psiquiatra del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia,y de la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Colombia.

2 Médico neurólogo del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia,y de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, Colombia.

3 Médico residente de psiquiatría, segundo año, Instituto Colombiano del Sistema Ner-vioso Clínica Montserrat, Universidad El Bosque, Colombia.

Reported e c a s o



Noguera E., Bayona H., Dávila A.

350Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 2 / 2007

Abstract

Background: Somatoform disorders are gene-

rally under-diagnosed and seldom treated in

hospital psychiatric services, generally due tothe patient’s resistance to accept the fact that

the problem is emotional and not organic. We

believe it is important to report these cases

in order to broaden our knowledge of this

disorder. Objective: To present a case of So-

matization Disorder and verify the literature.

Methodology: A complete history was carried

out, together with a bibliographic review

and a discussion establishing a contrast

between the clinical findings and the existing

literature. Results: Cardiology, Medicine,Gastroenterology and Neurology ruled out

a known medical disease that could explain

the patient’s symptoms. Clinical characte-

ristics found in the psychiatric evaluation

strengthened the diagnosis of a somatoform

disorder. DSM IV TR diagnostic criteria were

dif ficult to apply since these were found to be

very restrictive. In spite of that we believe the

diagnosis to be Somatization Disorder even

though it does not completely fulfill the DSM

IV TR diagnostic criteria. Conclusions: Goodcommunication among the different medical

specialties and with the patient improve the

diagnosis, prognosis and treatment of the

disease. It is necessary to apply different

types of psychotherapy in the treatment of

these patients in primary care.

Keywords: Somatoform disorders, somati-zation, diagnosis.

Revisión de la literatura

Los trastornos somatomorfosson parte de los trastornos psiquiá-tricos más frecuentes en la prácticamédica general, con una prevalen-cia del 16%. Entre las personas quelos presentan se encuentra una

comorbilidad tres veces mayor de

trastornos de ansiedad y trastornodepresivo mayor, así como una fre-cuente asociación con trastornos dela personalidad (1-4). También sereporta una marcada relación entrela dificultad de expresar sus senti-mientos y la tendencia a convertir-los en síntomas corporales (5).

En la mayoría de los casos, lasquejas somáticas son tratadas porinternistas, neurólogos y médicosgenerales, y en menor proporción porpsiquiatras, por lo cual los costos de-

rivados de los múltiples tratamientos y medios diagnósticos empleadosson elevados (6). Los tratamientosmédicos tradicionales proporcionanpoca o ninguna mejoría, lo que pro-duce frustración tanto del paciente —por no sentirse ayudado— comodel médico tratante, por sentirseinefectivo. Esto incrementa el núme-

ro de consultas con especialistas yeleva mucho más los costos dentrode los sistemas de salud.

El servicio de neurología es unode los consultados con más fre-cuencia por estos pacientes, dondeun tercio de la consulta está com-puesta por individuos con síntomassomáticos sensitivos o motoresno atribuibles a una enfermedadmédica conocida; por este motivoha aumentado el interés de estarama de la medicina por identificarestos trastornos (7). Además, éstosson los diagnósticos psiquiátricosde mayor prevalencia tanto en pa-cientes hospitalizados como en losque asisten a la consulta externade neurología (7-8). En esta área es

común la nominación de dichos sín-





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tomas no explicados médicamentecomo funcionales.

Ya que los pacientes con sínto-mas neurológicos funcionales pre-sentan una discapacidad similar ala de aquéllos con síntomas de unaenfermedad neurológica confirmada y probablemente un mayor sufri-miento (7), es importante la formacomo el médico aborda el problema,para que el paciente tenga una mejor reacción frente al diagnóstico.

Los trastornos somatomorfos

son un grupo de trastornos queabarcan síntomas físicos para loscuales no se ha hallado ninguna ex-plicación médica que los justifique,pero que son los suficientementeserios como para causar al pacienteuna alteración en su funcionamien-to laboral o social (9). Los factorespsicológicos son de gran relevancia

en el inicio, gravedad y duración delos síntomas, que no son produci-dos intencionalmente (9).

El término somatomorfo fueusado por primera vez en el DSM-IIIpara describir un grupo de enfer-medades que imitaba trastornossomáticos (10). El hecho de que seadifícil determinar el grado en el que

un síntoma es médicamente expli-cable tiene grandes implicacionesen la práctica, ya que esto hace queel diagnóstico del trastorno somato-morfo sea por exclusión (7).

El DSM-IV-TR reconoce sietetrastornos somatomorfos específi-cos (9): (i) el trastorno por somati-zación: cuatro síntomas dolorosos,dos digestivos, uno seudoneurológi-

co y un síntoma sexual, todos antes

de los treinta años. (ii) Trastorno deconversión: se limita a una o másquejas de tipo neurológico. (iii) Hi-pocondría: creencia de sufrir algunaenfermedad específica. (iv) Trastor-no dismórfico corporal: percepciónexagerada de que alguna parte delcuerpo tiene defectos. (v) Trastornopor dolor: síntomas de dolor enuno o más lugares. (vi) Trastornosomatomorfo indiferenciado: uno omás síntomas físicos. (vii) Trastornosomatomorfo no especificado: sínto-

mas de trastorno somatomorfo queno cumplen los criterios de ningunade las categorías anteriores.

El consenso actual de las carac-terísticas de estos trastornos tieneen cuenta las siguientes (10):• Interpretación alterada de los

estímulos benignos corporalescomo signos de enfermedades.

• Atención selectiva en las sensa-ciones corporales y los procesosfisiológicos.

• Inhabilidad para tolerar lossíntomas corporales desagra-dables.

• Comportamiento anormal con-sistente en verificar con variosmédicos los diagnósticos, tomarmedicaciones no indicadas oincitar a los médicos a solicitarpruebas diagnósticas innecesa-rias.Los hallazgos en la imagenolo-

gía cerebral funcional señalan pro-cesos que contribuyen al desarrollode los síntomas, lo cual demuestraque estos trastornos tienen uncomponente psicobiológico (10-11).

Tradicionalmente el manejo de es-





tos pacientes ha sido consideradodifícil, por la pobre adherencia altratamiento, debido a que toleranmal el hecho de confrontarlos con elorigen psicológico del padecimiento.Se han obtenido algunos resultadoscon antidepresivos, aunque éstosparecen actuar independientemen-te de su efecto antidepresivo (10).Así mismo, se han logrado ciertosresultados con técnicas cognitivo-conductuales, a pesar de no sermuy utilizadas en el contexto de

estos trastornos. Una nueva pro-puesta es trasladar estas técnicas alos centros de salud para el manejode estos pacientes (9-10).

Presentación del caso

Se trata de una mujer de 55 añosde edad, nacida en Medellín, residen-

te y procedente de Bogotá, ama decasa, separada, que vive con su hija.En la institución se le conoce porpresentar dolor crónico en la caderaderecha, secundario a una compre-sión del nervio ciático por lipomas ya una neuropatía por leflunomida(Arava) con bloqueos selectivos de lacolumna. Acudió al servicio de ur-gencias por un cuadro de tres días desensación de “calor, frío, corrientazos y agujas en los pies”, asociado condolor en el resto del cuerpo.

Fue valorada por el servicio deneurología, que encontró como ha-llazgos positivos una disminuciónen la sensibilidad superficial enambas piernas y una leve alodiniaen los dedos de los pies. El resto

del examen físico fue normal. La

impresión diagnóstica fue neuropa-tía de fibra pequeña. En vista de loanterior, se formuló amitriptilina de25 mg en la noche y carbamacepinade 100 mg, dos veces al día.

La respuesta al tratamientofue favorable durante cinco meses.Más tarde, debido a que se exacer-bó la sintomatología, se adicionóduloxetina de 60 mg en la mañanacomo coadyuvante en el manejo deldolor de tipo neuropático. Diez díasdespués, luego de recibir dos dosis

de duloxetina, acudió al servicio deurgencias porque aumentó la inten-sidad de la sintomatología, asociadacon malestar general, taquicardia,parestesias y temblor generalizados.Los hallazgos positivos en el examenfísico fueron: TA 160/80 mm Hg,ansiedad, enrojecimiento facial, au-mento del tono muscular y temblor

en las cuatro extremidades.Se diagnosticó un posible sín-

drome serotoninérgico secundario ala interacción de la duloxetina y laamitriptilina, por lo cual se suspen-dieron ambos medicamentos y se ledio de alta. Durante los dos mesessiguientes, la paciente fue hospitali-zada en tres diferentes oportunidadescon el objeto de descartar una enfer-medad orgánica subyacente, con uncuadro clínico caracterizado por de-bilidad en los miembros inferiores,parestesias generalizadas, temblorde predominio en los miembrosinferiores, episodios sincopales, dia-rrea, astenia, adinamia y dolor endistintas partes del cuerpo, asocia-do con múltiples quejas somáticas

de otros sistemas (Tabla 1).





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Además, la mujer consultó encinco oportunidades diferentes elservicio de urgencias por el aumen-to de la sintomatología descrita. Elexamen físico fue normal en todomomento, excepto por cifras tensio-nales, que en principio fluctuaban,pero posteriormente mejoraban. Losepisodios de síncope se presentabanen cualquier posición, precedidospor una sensación de “aflojamientode las rodillas”, sin que por estacausa se cayera o golpeara; se re-

cuperaba de forma rápida.Una hipopotasiemia leve (3,1

meq/l) y un test de mesa basculantepositivo para síncope neurocar-

diogénico vasodepresor fueron losúnicos hallazgos positivos obtenidosa través de los exámenes paraclí-nicos realizados para estudiar lossíntomas de la paciente (Tabla 2). Seinterconsultó a gastroenterología,que documentó, a través de unaendoscopia digestiva, pangastri-tis; a cardiología, que no encontróhallazgos sugestivos de patologíacardiaca, y a medicina interna, queno logró explicar el cuadro clínicode la paciente a través de alguna

enfermedad médica conocida.Por último, fue valorada por

psiquiatría, que encontró en la pa-ciente contacto visual y verbal es-

Neurológicos

• Debilidad en los miembros inferiores• Episodios de síncope

• Corrientazos en la región cervical, irradiadosa la mandíbula y los miembros inferiores

• Temblores en todo el cuerpo• Corrientazos en las piernas• Alodinia en las plantas de los pies• Ardor en diferentes partes del cuerpo• Cefalea ocasional

Digestivos• Dolor abdominal• Diarrea sin moco ni sangre• Vómito

Constitucionales• Adinamia• Malestar general• Hiporexia• Astenia

Cardiovasculares • Dolor torácico• Taquicardia

Órganos delos sentidos

• Sensación de presión en los oídos• Corrientazos en los oídos• Ardor ocular

Genitourinarios• Ardor vulvar

• Poliuria

Tabla 1. Lista de síntomas físicos referidos por la paciente





pontáneos; así como actitud deman-dante de atención, quejumbrosa yexhibicionista. Llamó la atenciónla tendencia a mostrarse en ropainterior y exponer sus piernas al en-trevistador. Presentaba leve inquie-tud motora, tendencia a la logorrea,afecto expansivo de fondo ansioso ypensamiento lógico (coherente conideas sobrevaloradas de minusvalíae ideas perseverantes relacionadascon sus síntomas somáticos). Teníapobre introspección para reconocersu ansiedad y temor a perder elcontrol. No había alteraciones enla sensopercepción. Se apreciabanimportantes rasgos histriónicos depersonalidad y dificultad para reco-

nocer sus emociones. Por momentos

se encontraba tendencia al llanto,especialmente cuando hablaba delpróximo matrimonio de su hija.Con estos hallazgos, se consideróel diagnóstico de un trastorno so-matomorfo.

La evolución de la paciente alo largo de sus hospitalizacionespermitió apreciar un aumento de lanegación, consistente en no aceptarla contribución de los aspectos emo-cionales en sus síntomas somáticos.Además, se evidenció gran suspicaciahacia el personal de salud cuando eraconfrontaba con la normalidad de losexámenes paraclínicos solicitados.

El caso clínico presentadoejemplifica las dificultades diagnós-

ticas en los pacientes con síntomas

Tabla 2. Exámenes paraclínicos realizados con resultado normal

• Electromiografía y neuroconducción de las cuatroextremidades

• Electroforesis de proteínas• Ácido fólico• Vitamina B12• Creatín fosfocinasa (CPK) total• Concentraciones de transaminasa glutámico-

oxalacética/transaminasa glutámico-pirúvica(GOT/GPT)

• Cuadro hemático• Examen de nitrógeno ureico en la sangre (BUN)• Creatinina• Glucemia• Parcial de orina• Proteína C reactiva (PCR)

• Velocidad de sedimentación globular (VSG)• Hormona estimulante del tiroides (TSH)• Radiografía de tórax• Electrocardiograma• Ecocardiograma• Enzimas cardiacas• Electrocardiograma de Holter• Ácido 5-hidroxiindolacético• Ácido vanililmandélico en orina• Metanefrinas en orina





Teniendo en cuenta el modelode diagnóstico multiaxial del DSM-IV planteamos los siguientes diag-nósticos:• Eje I. Trastorno somatomorfo

por somatización.

• Eje II. Rasgos histriónicos de lapersonalidad con gran dificultadpara reconocer sus emociones.

• Eje III. Gastritis, hipertensiónarterial, síndrome serotoninér-gico resuelto, hipopotasiemiaresuelta.

• Eje IV. Problemas psicosocialesdados por el matrimonio de suhija.

• Eje V. Escala de funcionamientoglobal (GAF) de 50, dada por al-teración grave de la actividad so-cial y laboral de la paciente porsus múltiples hospitalizaciones.La valoración por psiquiatríadescartó la presencia de otrotrastorno mental y evidenciómúltiples síntomas somáticos

crónicos inexplicables.

Discusión y conclusiones

Para este caso se propone el diag-nóstico de trastorno por somatización,debido a que los aspectos expuestosconcuerdan significativamente con lo

descrito por la literatura médica:• La presencia de síntomas endistintos sistemas, así como supatrón fluctuante, establecieronla sospecha inicial de un tras-torno somatomorfo. A pesar deque en principio se diagnósticoun síndrome serotoninérgico, lapaciente continuó presentandola sintomatología en ausencia dedichos medicamentos. Adicional-mente, muchos de los síntomas nocorresponden a este síndrome.

• Un hallazgo concordante conla literatura fue el antecedentede múltiples tratamientos pre-vios; en este caso, una artritisreumatoidea, posteriormentedescartada. Esto ejemplifica la

manera como estos pacientes

Patológicos

Tabla 3. Antecedentes de importancia

• Artritis reumatoidea• Hipertensión arterial

• Neuropatía por lefl

unomida• Esófago de Barret• Gastritis crónica

Quirúrgicos • Histerectomía• Colescistectomía

Farmacológicos • Losartán 50 mg/día• Sucralfate 10 cm3 cada ocho horas

Toxicoalérgicos • Fumadora durante tres años hasta hace 27años

• Alérgica a clindamicina, metoclopramida,buscapina, naproxeno, captopril y enalapril

Familiares • Hipertensión arterial padre y madre





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inducen al personal médico adiagnosticar y tratar entidadesmédicas sobre la base de ha-llazgos clínicos y paraclínicosno concluyentes.

• Los servicios de medicina in-terna, cardiología, neurología y gastroenterología descartaronla presencia de una enferme-dad médica conocida, lo cualaumentó la sospecha de untrastorno somatomorfo. Laintervención de las distintas

especialidades médicas, sinhallazgos clínicos concluyentes,ejemplifica cómo estos pacien-tes representan un reto para elpersonal de salud.

• La valoración de psiquiatría hizopatente la presencia de un fac-tor desencadenante claro en lagénesis de la sintomatología; eneste caso el matrimonio de su

hija. Los fuertes rasgos histrió-nicos de personalidad coincidencon la gran inclinación de estetipo de pacientes a desarrollartrastornos somatomorfos.

• El deterioro social, laboral einterpersonal eran evidentes enesta paciente. En los últimostres meses aumentó su número

de consultas por urgencias y losdías de estancia hospitalariarestringieron en mayor medidasu desempeño laboral.

• En la paciente se apreció unagran dificultad para aceptar lacontribución de los aspectosemocionales en sus síntomassomáticos, a pesar de ser con-frontada con la normalidad de

los paraclínicos solicitados.

• La prevalencia diagnóstica en eleje I de un trastorno somatomor-fo debe resaltarse, debido a lapresencia de síntomas somáticosinespecíficos en varios sistemas y a la ausencia de criterios diag-nósticos de otras entidades.Dado que la paciente no cumplía

con todos los criterios de trastornosomatomorfo por somatización, esnecesaria una nueva revisión no-sológica, por la dificultad clínica deasignar a los pacientes alguna de las

categorías diagnósticas de los tras-tornos somatomorfos establecidos, ya que los criterios actuales sonmuy restrictivos (15). En este caso,la paciente era mayor de treintaaños de edad y aquejaba síntomasde otros sistemas adicionales a lospropuestos para este trastorno.

Es precisa una adecuada co-municación entre las diferentes

especialidades, y de éstas con elpaciente, para disminuir las difi-cultades de aceptar la contribuciónde los aspectos emocionales en lossíntomas somáticos y con ello me- jorar el pronóstico.

La dificultad de explicar médi-camente los síntomas somáticos,debido al gran número de entidades

orgánicas que puedan producirlos,hace que el diagnóstico de trastornosomatomorfo deba ser de exclusión.Los exámenes paraclínicos con re-sultados positivos en esta pacientefueron insuficientes para explicarsu estado clínico.

A falta de un arsenal farma-cológico eficaz en el tratamientode estos trastornos es mandatorio

trasladar el empleo de las técnicas





psicoterapéuticas a los centros decuidado general y hospitalario.

Se hace necesaria la búsquedaminuciosa de factores emocionalescontribuyentes a la producción delos síntomas y la identificación derasgos de personalidad no sólo parafortalecer el proceso diagnóstico,sino también para descartar otrasentidades, como los trastornos fac-ticios y la simulación. En el casode esta paciente se evidenció unconflicto emocional claro, dificultad

para identificar y expresar sus emo-ciones y presencia de fuertes rasgoshistriónicos de la personalidad.

Referencias

1. Fink P, Hansen M, Oxhoj M. Theprevalence of somatoform disordersamong internal medical inpatients. JPsychosom Res. 2004;56(4):413-8.

2. De Waal M, Arnold I, Eekhof J, Hemert A.

Somatoform disorders in general practi-ce. Br J Psychiatry. 2004;184:470-6.

3. Rief W, Nanke A, Emmerich J, Bender A, Zech T. Causal illness attributionsin somatoform disorders associationswith comorbidity and illness behavior. JPsychosom Res. 2004;57(4):367-71.

4. Henningsen P, Zimmerman T, SattelH. Medically unexplained physicalsymptoms, anxiety and depression: Ameta-analytic review. Psychosom Med.2003;65(4):528-33.

5. Duddu V, Isaak M, Chaturvedi S. Alexithymia in somatoform and de-pressive disorders. J Psychosom Res.2003;54(5):435-8.

6. Hiller W, Fichter M, Rief W. A controlledtreatment study of somatoform disor-ders including analysis of healthcareutilization and cost-effectiveness. JPsychosom Res. 2003;54:369-80.

7. Stone J, Carson A, Sharpe M. Functio-nal symptoms and signs in neurology:assessment and diagnosis. J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2005;76 Suppl1:i2-12.

8. P, Hansen M, Sondergaard L. So-matoform disorders among first-timereferrals to a neurology service. Psy-chosomatics. 2005;46(6):540-8.

9. Hollifield M. Somatoform disorders. En:Kaplan H, Sadock B, editors. Compre-hensive text book of psychiatry. 8th ed.Baltimore: Lippincot & Williams; 2005.p. 1800-28.

10. Rief W, Sharpe M. Somatoform disor-ders: new approaches to classification,conceptualization and treatment. JPsychosom Res. 2004;54:387-90.

11. Rief W, Barsky A. Psychobiologicalperspectives on somatoform disor-ders. Psychoneuroendocrinology.2005;30(10):996-1002

12. Birmes P, Coppin D, Schmitt L, LauqueD. Serotonin syndrome: A brief review.CMAJ. 2003;168(11):1439-42.

13. Bijl D. The serotonin syndrome. NethJ Med. 2004;62:309-12.

14. Bayona H. Enfoque diagnóstico delsíncope. Acta Neurológica Colombia-na. 2002;18:160-6.

15. Creed F. Can DSM-V facilitate productiveresearch into the somatoform disorders?J Psychosom Res. 2006;60:331-4.

Recibido para evaluación: 16 de marzo de 2007Aceptado para publicación: 2 de mayo de 2007

CorrespondenciaAndrés Dávila Plata

Cr. 6 No. 123A-12, torre 6, apto. 401

Bogotá, Colombia

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