Casoclinico - anestesia triveneto · 2020. 3. 14. · Casoclinico!...
Transcript of Casoclinico - anestesia triveneto · 2020. 3. 14. · Casoclinico!...
C l i n i c a d i Anes t e s i a e R i an imaz i one D i r . P ro f . G . De l l a Roc ca
Un i ve r s i t à d eg l i S t ud i d i Ud ine Az i enda Ospeda l i e ro Un i ve r s i t a r i a
Bradicardie estreme
Specializzandi: Dr. Buttazzoni M. Dr.ssa Tarantino M.
Tutor: Dr.ssa Costa M. G. Dr.ssa De Flaviis A.
Caso clinico
� ECG: confermato BAV III grado
� h 07:00 -‐ Pacing transcutaneo (frequenza 60 -‐> 80 bpm)
� Consulenza cardiologica che pone indicazione a PM
� h 08:00 -‐ Trasporto in UCIC per posizionamento PM temporaneo
Decorso clinico
� Posizionato PM deRinitivo DDD in 2^ giornata di ricovero � Adrenalina sospesa in 2^ giornata, noradrenalina in 5^ � Supportato con dobutamina (max 3 ɤ/kg/min) Rino alla 6^ giornata
� In 5^ giornata estubato (P/F > 300)
Algoritmo ACLS
AHA ACLS Guidelines 2010. Circulation 2010;122[suppl 3]:S729–67
Algoritmo ACLS
AHA ACLS Guidelines 2010. Circulation 2010;122[suppl 3]:S729–67
Indicazioni al pacing
� Blocco AV acquisito in pazienti adulti � Blocco AV a seguito di infarto miocardico � Blocchi fascicolari cronici � Malattia del Nodo del Seno � Stimolazione atriale per la prevenzione di aritmie atriali � Stimolazione atriale per l’interruzione di aritmie atriali � FA permanente con bassa risposta ventricolare � “Ablate & Pace” � Sincope neuro-‐mediata � Patologie congenite
Linee guida AIAC 2007, revisione 2011. GIAC 2011; 14.
Indicazioni al pacing -‐ Blocco AV acquisito in pazienti adulti
� Raccomandazioni classe I (livello B e C): ¡ BAV di III grado o di II grado avanzato, permanente o parossistico, a qualsiasi livello anatomico (nodale AV, hisiano, sottohisiano) associato a una o più delle seguenti condizioni: ÷ Bradicardia associata a sintomi; ÷ Aritmie cardiache o situazioni patologiche che richiedano trattamento con farmaci che causano bradicardia sintomatica;
÷ Documentazione di asistolia ≥3” o ogni tipo di ritmo di scappamento con frequenza cardiaca inferiore a 40 bpm in pazienti svegli e senza sintomi;
÷ Blocco AV di III grado da ablazione della giunzione AV “Ablate and Pace”;
Linee guida AIAC 2007, revisione 2011. GIAC 2011; 14.
� Raccomandazioni classe I (livello B e C): ¡ BAV di II grado con bradicardia sintomatica, indipendentemente dalla sede del blocco.
¡ BAV di II grado tipo 2, asintomatico. ¡ BAV di II grado tipo 2:1, asintomatico, se a sede infranodale. ¡ BAV di II grado tipo I, asintomatico, in cui allo studio elettroRisiologico si documenti la presenza di blocco intrahisiano o sottohisiano.
¡ BAV di III grado asintomatico con frequenza ventricolare media <50 bpm, cardiomegalia o disfunzione ventricolare sinistra.
Linee guida AIAC 2007, revisione 2011. GIAC 2011; 14.
Indicazioni al pacing -‐ Blocco AV acquisito in pazienti adulti
� Raccomandazioni classe II (livello B e C): ¡ BAV di II grado 2:1, non persistente, a QRS stretto e a sede nodale. ¡ BAV di I o II grado con sintomatologia analoga alla sindrome da PM. ¡ BAV di I grado marcato (>0.30”) in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e sintomatici per scompenso cardiaco.
¡ Patologie neuromuscolari con qualsiasi grado di blocco AV (incluso BAV di I grado), con o senza sintomi.
Linee guida AIAC 2007, revisione 2011. GIAC 2011; 14.
Indicazioni al pacing -‐ Blocco AV acquisito in pazienti adulti
Indicazioni al pacing
Linee guida AIAC 2007, revisione 2011. GIAC 2011; 14.
BAV di I grado
� Ritardo nella conduzione attraverso il nodo A-‐V � PR > 0.20”
BAV di II grado – Tipo Mobitz I
� PR si allunga progressivamente Rino a che il nodo A-‐V non viene più stimolato e manca il QRS (periodismo di Luciani-‐Wenckebach)
BAV di II grado – Tipo Mobitz II
� Alcune onde P sono bloccate a livello del sistema His-‐Purkinje per cui manca la depolarizzazione ventricolare
BAV di III grado
� Blocco completo per cui gli atrii sono depolarizzati dal nodo S-‐A e i ventricoli da un pacemaker ectopico a livello del nodo A-‐V (HR ~ 60 bpm) o ventricolare (HR 30 – 40 bpm)
ClassiRicazione dei PM – NBE Code*
I Lettera II Lettera III Lettera IV Lettera (opzionale)
Camera stimolata Camera sentita Modo di risposta Risposta
0 = Nessuna 0 = Nessuna 0 = Nessuna 0 = Nessuna
A = Atrio A = Atrio I = Inibita I = Inibita
V = Ventricolo V = Ventricolo T = Trigger R = Risposta in Frequenza
D = Doppia D = Doppia D = Inibita e Trigger M = Multipla
C = Comunicante
*North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group
E quando il pz con PM è in sala operatoria?
ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247–61
� Valutazione preoperatoria ¡ Presenza di CIED ¡ Tipo di device (PM/ICD) ¡ Dipendenza del pz dal device ¡ EfRicienza del device (controllo entro i 6 mesi precedenti l’intervento)
E quando il pz con PM è in sala operatoria?
ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247–61
� Considerazioni preoperatorie ¡ Possibilità di interferenza elettromagnetica (EMI) intraoperatoria ¡ Necessità di riprogrammazione preoperatoria del CIED ¡ Sospendere la funzione antitachiaritmica (se presente) ¡ Utilizzare elettrobisturi bipolare o a ultrasuoni ¡ Disporre di monitor deRibrillatore e pacing temporaneo ¡ Valutare l’inRluenza della tecnica anestesiologica sul CIED
E quando il pz con PM è in sala operatoria?
ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247–61
� Considerazioni intraoperatorie ¡ Monitorare il funzionamento del device (oltre che il pz) ¡ Posizionare le piastre dell’elettrobisturi (monopolare) in modo che l’arco non attraversi il device
¡ Utilizzare l’elettrobisturi in modo intermittente, brevemente, a basse energie, meglio CUT che COAG
E quando il pz con PM è in sala operatoria?
ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247–61
� Considerazioni postoperatorie ¡ Interrogare e ripristinare la funzione del CIED ¡ Monitoraggio del ritmo nel postoperatorio ¡ Disporre di monitor deRibrillatore e pacing temporaneo
Algoritmo per il pz con PM in sala operatoria
• CIED = Cardiac Implantable Electronic Device • ICD = Implantable Cardioverter DeRibrillator • EMI = ElectroMagnetic Interference
Stone ME, Salter B, Fischer A. Br J Anaest. 2011; 107(S1): i16–i26
Avere a disposizione un magnete per disattivare il sensing del device in caso di necessità