Angioedema asociado a la terapia con Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina.

Mario Sánchez Borges 1,2 y Luis Alfredo González Aveledo 3.

1 Centro Médico-Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela

2 Clínica El Avila, Caracas, Venezuela

3 Centro Médico de Caracas.

Más de 40 millones de personas en todo el mundo reciben regularmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) para el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca refractaria, y el número de pacientes en tratamiento con estas drogas continúa aumentando. Se han reportado diversos efectos adversos a los IECAs, que incluyen manifestaciones cutáneas tales como urticaria, erupciones liquenoides, rash parecido a la pitiriasis rosada, pénfigo, dermatosis linear por IgA, rash maculopapular y fotosensibilidad. Sin embargo, las manifestaciones adversas más comunes son la tos, que afecta entre 15 y 30 % de los individuos tratados, y el angioedema. Aquí reportamos un paciente que presentó angioedema inducido por maleato de enalapril.

Reporte del Caso.

Se trata de un paciente masculino de 52 años de edad que fue referido a la consulta por haber presentado edema labial de 24 horas de evolución, el cual fue seguido por edema facial difuso (Figura 1). Asistió durante ese mismo día a tres servicios de Emergencia donde le administraron hidrocortisona y clorfeniramina por vía endovenosa, sin observarse respuesta terapéutica. Como antecedentes personales refirió alcoholismo crónico e hipertensión arterial. Durante los útimos 7 meses recibió tratamiento con aspirina, amlodipina y maleato de enalapril. El angioedema se resolvió espontáneamente al omitir el tratamiento con enalapril (Figura 2).

Discusión.

Diversos medicamentos pueden inducir angioedema, pero los dos grupos farmacológicos que lo hacen con mayor frecuencia son los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) y los IECAs. El angioedema inducido por IECAs se presenta en el 0,1 a 0,7 % de los individuos tratados, y afecta más frecuentemente la cara, el cuello, los labios, la lengua, la orofaringe y la laringe, pudiendo también involucrar el intestino y otras vísceras (1). En 25 a 39 % de los casos el angioedema puede poner en peligro la vida o ser letal (2).

Se ha postulado que el angioedema es producido por la inhibición de la ECA, con bloqueo subsiguiente de la conversión de angiotensina, reducción del catabolismo

de la bradikinina y aumento de su actividad (3). Otros mecanismos involucrados incluyen la disminución de la actividad de la aminopeptidasa P y de la dipeptidil peptidasa P de la vía de degradación de la substancia P (4).

El angioedema se observa al principio del tratamiento con IECAs en la mayoría de los pacientes, pero puede presentarse en cualquier momento (5). En el período de 5 años comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2009, 2421 nuevos pacientes asistieron a nuestra consulta y de ellos 10 (0,4 %) presentaron angioedema secundario al tratamiento antihipertensivo; 9 fueron relacionados a los IECAs (enalapril 5, captopril 3, perindopril 1), y 1 caso se debió al uso de losartan potásico, un bloqueador de los receptores de angiotensina II.

El angioedema afectó la lengua en 5 pacientes, los labios en 4, difusamente la cara en 2, la laringe en 2 y los párpados en 1. El tiempo de aparición del edema en relación al inicio de la terapia varió entre 30 minutos y 2 años y la mayoría de los pacientes fueron tratados en servicios de emergencia con corticosteroides y antihistamínicos por vía endovenosa. Seis casos fueron considerados como de riesgo vital y 2 fueron tratados en unidades de cuidados intensivos. Uno requirió traqueostomía.

Entre los factores de riesgo que se han identificado para la aparición de angioedema inducido por IECAs están los siguientes: 1) Raza negra. 2) Género femenino. 3) Rash medicamentoso previo. 4) Tabaquismo. 5) Edad mayor de 65 años. 6) La presencia de alergias estacionales. 7) Inicio reciente de los IECAs. 8) Obesidad. 9) Cirugía o trauma de la vía aérea superior. 10) Apnea del sueño. 11) Inmunosupresión en pacientes transplantados de riñón o corazón (5).

Comentario.

Consideramos que en vista de la gran proporción de la población que está expuesta es importante que los médicos tengan en cuenta la posibilidad de angioedema debido a los IECAs cuando se encuentren ante un paciente con angioedema agudo o recurrente, especialmente si es hipertenso, recibe IECAs, y presenta alguno de los factores de riesgo ya mencionados. Prácticamente en ninguno de los pacientes de nuestra pequeña serie de casos se consideró esta posibilidad, a pesar de que muchos de ellos habían presentado múltiples episodios de angioedema.

El tratamiento habitual con corticosteroides y antihistamínicos generalmente es poco efectivo y el angioedema se resuelve espontáneamente en pocos días al omitir la droga y substituirla por otro antihipertensivo con un principio activo y mecanismo de acción diferente. Con mayor frecuencia hemos utilizado bloqueadores de los canales de calcio. De acuerdo a Malde y colaboradores solamente el 8 % de los pacientes que han tenido angioedema por IECAs desarrolló angioedema debido a los bloqueadores de los receptores de angiotensina (6).

El icatibant, un inhibidor de bradikinina que se utiliza para el tratamiento del angioedema hereditario, ha sido propuesto recientemente para el tratamiento del angioedema inducido por IECAs (7).

Referencias.

1. Miller DR. Oliveria SA, Berlowitz DR, et al. Angioedema incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors. Hypertension 2008; 51: 1624-1630

2. Cupido C, Rayner B. Life-threatening angio-oedema and death associated with the ACE inhibitor enalapril. SAMJ 2007; 97: 244-245

3. Mlynarek A, Hagr A, Kost K. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced unilateral tongue angioedema. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 595-595

4. Brian Byrd J, Touzin K, Sile S, et al. Dipeptidyl peptidase IV in angiotensin-converting enzyme inhibitor associated angioedema. Hypertension 2008; 51: 141-147

5. Kostis JB, Kim MJ, Ruswak T, et al. Incidence and characteristics of angioedema associated with enalapril. Arch Intern Med 2005; 165: 1637

6. Malde B, Regalado J, Greenberger PA. Investigation of angioedema associated with the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98: 57-63

7. Weber MA, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angioedema. Estimating the risk. Hypertension 2008; 51: 1465-1467

Figura 1. Edema facial difuso y edema labial en un paciente de 52 años en tratamiento con enalapril.

Figura 2. Resolución del angioedema a los 6 días de omitido el enalapril.