CASO HOUSE Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO.

CASO HOUSECASO HOUSE

Dra. ANA PAZOS FERRODra. ANA PAZOS FERRO

COMPLEXO HOSPITALARIOCOMPLEXO HOSPITALARIOXERAL-CALDE LUGOXERAL-CALDE LUGO

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

MUJER DE 30 AÑOSMUJER DE 30 AÑOS

CON DOLOR LUMBARCON DOLOR LUMBAR

DE 2 MESES DE DE 2 MESES DE EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

¿QUÉ ES ¿QUÉ ES LUMBALGIA?LUMBALGIA?

Dolor en el dorso del tronco que Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier puede situarse en cualquier

punto de la región comprendida punto de la región comprendida entreentre

el borde inferior de las últimas el borde inferior de las últimas costillascostillas

y el final de los pliegues glúteosy el final de los pliegues glúteos

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

AGUDA: la que dura ≤ 3 AGUDA: la que dura ≤ 3 mesesmeses

CRÓNICA: la que dura > 3 CRÓNICA: la que dura > 3 mesesmeses

94%

3%

3%

0%

¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A

TU CONSULTA?TU CONSULTA?

11 Anamnesis y exploración física. Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control Tratamiento sintomático y control evolutivoevolutivo

22 Analítica y Rx. simple de columna Analítica y Rx. simple de columna lumbarlumbar

33 RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar

44 Remitir a traumatólogo de cupoRemitir a traumatólogo de cupo

¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A

TU CONSULTA?TU CONSULTA?

1.1. Anamnesis y exploración física. Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y Tratamiento sintomático y control evolutivocontrol evolutivo

2.2. Analítica y Rx. simple de columna Analítica y Rx. simple de columna lumbarlumbar

3.3. RMN de columna lumbarRMN de columna lumbar

4.4. Remitir a traumatólogo de cupoRemitir a traumatólogo de cupo

ANAMNESISANAMNESIS

a)a) Interpretación del tipo de Interpretación del tipo de dolor que experimenta dolor que experimenta nuestra pacientenuestra paciente

b)b) Identificación de factores de Identificación de factores de riesgo para una posible causa riesgo para una posible causa grave subyacente:grave subyacente:

AntecedentesAntecedentes SíntomasSíntomas SignosSignos

ANAMNESISANAMNESIS

No antecedentes personales de No antecedentes personales de interésinterés

No fiebreNo fiebre No síndrome generalNo síndrome general No antecedentes No antecedentes

epidemiológicos relevantesepidemiológicos relevantes

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Actitud y posturaActitud y postura Movilidad de la columna Movilidad de la columna

vertebralvertebral PalpaciónPalpación Maniobras de estiramiento y Maniobras de estiramiento y

exploración radicularexploración radicular

EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICAFÍSICA

ANODINAANODINA

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

La paciente se trata La paciente se trata inicialmente con paracetamol, inicialmente con paracetamol, gabapentina, metamizol y gabapentina, metamizol y clorazepato dipotásicoclorazepato dipotásico

La recitamos en nuestra La recitamos en nuestra consulta en 10 díasconsulta en 10 días

51%

43%

0%

6%

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS?SOLICITARÍAS?

11 Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcioy Calcio

22 Lo anterior más proteinogramaLo anterior más proteinograma

33 AutoinmunidadAutoinmunidad

44 Todo lo anteriorTodo lo anterior

¿QUÉ PRUEBAS ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS

SOLICITARÍAS?SOLICITARÍAS?

1.1. Hemograma/VSG/Bioquímica Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calciocon ALP y Calcio

2.2. Lo anterior más proteinogramaLo anterior más proteinograma

3.3. AutoinmunidadAutoinmunidad

4.4. Todo lo anteriorTodo lo anterior

En la lumbalgia mecánica En la lumbalgia mecánica simplesimple

habitualmente no se habitualmente no se precisanprecisan

pruebas complementariaspruebas complementarias

PRUEBAS CLÍNICASPRUEBAS CLÍNICAS

Anemia normocítica-normocrómica: Anemia normocítica-normocrómica: Hb. 10,5 y Hcto. 32,5Hb. 10,5 y Hcto. 32,5

Reactantes de fase aguda elevados: Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosis, VSG 108 mm, ligera trombocitosis, VSG 108 mm, fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1

Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-2 microglobulina (3339 mcg/l)2 microglobulina (3339 mcg/l)

22%

16%

59%

3%

0%

ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE

IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS….REALIZARÍAMOS….

11 Rx simple de columna lumbarRx simple de columna lumbar

22 TAC de columna lumbarTAC de columna lumbar


44 Gammagrafía óseaGammagrafía ósea

55 EMGEMG

ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE

IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS….REALIZARÍAMOS….

1.1. Rx simple de columna Rx simple de columna lumbarlumbar

2.2. TAC de columna lumbarTAC de columna lumbar


4.4. Gammagrafía óseaGammagrafía ósea

5.5. EMGEMG

TÉCNICAS DE IMAGENTÉCNICAS DE IMAGEN

Rx AP y LatRx AP y Lat: despistaje de fractura : despistaje de fractura y otras anomalías mayoresy otras anomalías mayores

Gammagrafía óseaGammagrafía ósea: detecta áreas : detecta áreas de inflamaciónde inflamación

EMGEMG: pone de manifiesto la : pone de manifiesto la existencia de daño radicularexistencia de daño radicular

TACTAC y/o y/o RMNRMN son las técnicas de son las técnicas de elección para evaluar la mayoría de elección para evaluar la mayoría de los casoslos casos

PRUEBAS CLÍNICASPRUEBAS CLÍNICAS

Rx de tóraxRx de tórax: sin alteraciones: sin alteraciones Rx de columna lumbar AP y Rx de columna lumbar AP y

LatLat: normal: normal Gammagrafía óseaGammagrafía ósea: captación : captación

craneal no significativacraneal no significativa RMN y TAC cranealRMN y TAC craneal: normales: normales

TAC TORACO-TAC TORACO-ABDOMINALABDOMINAL

No se identifican lesiones líticas No se identifican lesiones líticas ni destrucción de la cortical en los ni destrucción de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna cuerpos vertebrales de la columna dorsal-ni lumbardorsal-ni lumbar

En la región paravertebral En la región paravertebral izquierda de D10 y D11 se observa izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes blandasun componente de partes blandas

7%

0%

16%

77%

ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOSANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZARPLANTEARÍAMOS REALIZAR

11 Serología de BrucellaSerología de Brucella

22 MantouxMantoux

33 Marcadores tumorales Marcadores tumorales


ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZARPLANTEARÍAMOS REALIZAR

1.1. Serología de BrucellaSerología de Brucella

2.2. Mantoux Mantoux

3.3. Marcadores tumorales Marcadores tumorales


RMN DE COLUMNA RMN DE COLUMNA COMPLETACOMPLETA

Afectación de múltiples Afectación de múltiples vertébrasvertébras

(D9, D11, L2, L3 y L4)(D9, D11, L2, L3 y L4)

con patrones diferentes entre con patrones diferentes entre ellasellas

15%

77%

6%

2%

0%

ANTE ESTOS ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS

PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE…DIFERENCIAL ENTRE…

11 Infección paravertebral. Mal de PottInfección paravertebral. Mal de Pott

22 Proceso infiltrativo/neoplásicoProceso infiltrativo/neoplásico

33 Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget

44 Enfermedad lisosomal por acumuloEnfermedad lisosomal por acumulo

55 OsteomalaciaOsteomalacia

ANTE ESTOS ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS

PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE…DIFERENCIAL ENTRE…

1.1. Infección paravertebral. Mal de Infección paravertebral. Mal de PottPott

2.2. Proceso infiltrativo/neoplásicoProceso infiltrativo/neoplásico

3.3. Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget

4.4. Enfermedad lisosomal por Enfermedad lisosomal por acumuloacumulo

5.5. OsteomalaciaOsteomalacia

4%

27%

16%

0%

53%

PARA INTENTAR ESTABLECER EL PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA

SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS METÁTASIS VERTEBRALES, NOS

PLANTEARÍAMOS REALIZAR:PLANTEARÍAMOS REALIZAR:11 Biopsia de Médula óseaBiopsia de Médula ósea

22 MamografíaMamografía

33 Gastroscopia/ColonoscopiaGastroscopia/Colonoscopia

44 TAC y PAAF de lesión paravertebralTAC y PAAF de lesión paravertebral

55 Eco de TiroidesEco de Tiroides

PARA INTENTAR ESTABLECER EL PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA

SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS OCULTA CON METÁTASIS

VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR:REALIZAR:

1.1. Biopsia de Médula óseaBiopsia de Médula ósea

2.2. MamografíaMamografía

3.3. Gastroscopia/ColonoscopiaGastroscopia/Colonoscopia

4.4. TAC y PAAF de lesión TAC y PAAF de lesión paravertebralparavertebral

5.5. Eco de TiroidesEco de Tiroides

SE REALIZÓ:SE REALIZÓ:

Biopsia de MO de cresta íliacaBiopsia de MO de cresta íliaca: : normalnormal

Eco de Tiroides y MamografíaEco de Tiroides y Mamografía: : normalnormal

PAAF guiada por TAC de lesión PAAF guiada por TAC de lesión paravertebral izquierdaparavertebral izquierda: resultado : resultado citológico inespecífico, no se citológico inespecífico, no se observan células tumoralesobservan células tumorales

0%

2%

20%

61%

17%

¿Y AHORA QUÉ?¿Y AHORA QUÉ?

11 Abandono diagnósticoAbandono diagnóstico

22 Tuberculostáticos de forma empíricaTuberculostáticos de forma empírica

33 PETPET

44 Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abierto

55 Repetir PAAFRepetir PAAF

¿Y AHORA QUÉ?¿Y AHORA QUÉ?

Abandono diagnósticoAbandono diagnóstico Tuberculostáticos de forma Tuberculostáticos de forma

empíricaempírica PETPET Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abierto Repetir PAAFRepetir PAAF

SE REALIZÓ:SE REALIZÓ:

PET: confirma la existencia de PET: confirma la existencia de captaciones anómalas múltiples captaciones anómalas múltiples de predominio en zona lumbarde predominio en zona lumbar

Biopsia con Troucout: que nos Biopsia con Troucout: que nos dio el diagnóstico definitivodio el diagnóstico definitivo

LINFOMA LINFOMA LINFOBLÁSTICO LINFOBLÁSTICO PRECURSOR DE PRECURSOR DE

CÉLULAS BCÉLULAS B


Durante el mes que dura el Durante el mes que dura el estudioestudio

la paciente precisa manejo la paciente precisa manejo sintomáticosintomático

con opioides por dolor no controladocon opioides por dolor no controlado

LBL-BLBL-B

Neoplasia de células linfoides Neoplasia de células linfoides inmadurasinmaduras

Rara entidad, que se desarrolla en Rara entidad, que se desarrolla en niños y adultos jóvenesniños y adultos jóvenes

Generalmente se origina en tejidos Generalmente se origina en tejidos periféricos incluyendo huesos, piel periféricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfáticosy ganglios linfáticos

LOCALIZACIÓN Nº DE CASOS ADULTOS SUPERVIVENCIA AL AÑO

ÓSEA 23% 70% 95%

CUTÁNEO 30% 40% 90%

CARDÍACO 4% 0% 100%

GANGLIONAR 15% 100% 50%

OVARIO 4% 100% 100%

AMIGDALAS 4% 100% 100%

ÓRBITA 4% 50% 100%

RETROPERITONEO 4% 100% 100%

TESTICULAR 4% 100% 100%

OÍDO 4% 100% 100%

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

Células idénticas a los linfoblastos de Células idénticas a los linfoblastos de la LALla LAL

Los criterios para diferenciarlas son:Los criterios para diferenciarlas son:a)a) Se manifiestan como masas voluminosas Se manifiestan como masas voluminosas

sobre órganos sólidossobre órganos sólidos

b)b) Focal (<25%) o ausencia de afectación de Focal (<25%) o ausencia de afectación de médula óseamédula ósea

c)c) No existe participación de sangre No existe participación de sangre periféricaperiférica


Los precursores de células B Los precursores de células B son menos frecuentes que los Tson menos frecuentes que los T

Afectan a hueso, piel, cabeza y Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfáticos … cuello, ganglios linfáticos … (los T suelen manifestarse (los T suelen manifestarse como masa mediastínica, como masa mediastínica, afectando además a médula afectando además a médula ósea y SNC)ósea y SNC)

LBL CON PRESENTACIÓN LBL CON PRESENTACIÓN ÓSEAÓSEA

La presentación de linfomas como La presentación de linfomas como lesión inicial en el hueso es muy raralesión inicial en el hueso es muy rara

Representan aproximadamente el 5% Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos malignos, de todos los tumores óseos malignos, de éstos el 70% es de linaje B, siendo de éstos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pediátricapoco afectada la edad pediátrica

Suele manifestarse como lesión líticaSuele manifestarse como lesión lítica


Dolor y efecto masa de corto Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolucióntiempo de evolución

Predilección por los huesos largos Predilección por los huesos largos de MMIIde MMII

Ligero predominio del género Ligero predominio del género masculinomasculino

Puede presentarse como lesión Puede presentarse como lesión única, sin síntomas constitucionales única, sin síntomas constitucionales o como enfermedad diseminadao como enfermedad diseminada

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

La inmunohistoquímica es actualmente La inmunohistoquímica es actualmente la ayuda diagnóstica más útil y la ayuda diagnóstica más útil y económica, e incluye un amplio panel económica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser de marcadores que deben ser examinados cautelosamenteexaminados cautelosamente

Utilizar criterios limitados, clínicos, Utilizar criterios limitados, clínicos, radiológicos, de microscopia de rutina y radiológicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnóstico erróneo de contribuye a un diagnóstico erróneo de este tipo de neoplasiaseste tipo de neoplasias

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

“Tumor maligno de células pequeñas y azules”, donde se incluye el Sarcoma de Ewing

Osteomielitis Leucemia Mieloide Aguda Linfoma B difuso de células

grandes

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Suele tener buen Suele tener buen pronóstico, pero sin pronóstico, pero sin tratamiento óptimo tratamiento óptimo

metastatiza rápidamente, metastatiza rápidamente, sobre todo a médula sobre todo a médula

ósea , sangre periférica ósea , sangre periférica (como LAL) y LCR(como LAL) y LCR


Se inició tratamiento con Se inició tratamiento con Quimioterapia según protocolo Quimioterapia según protocolo Pethema para L.A. LinfoblásticaPethema para L.A. Linfoblástica

Disminución progresiva de dosis Disminución progresiva de dosis de tratamiento analgésicode tratamiento analgésico

La tolerancia al tratamiento fue La tolerancia al tratamiento fue excelente, sin apenas repercusión excelente, sin apenas repercusión clínica ni hematológicaclínica ni hematológica

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