Caso exploracion de via biliar
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MEDICINA
CASO CLÍNICO
ESTUDIANTES:
RICARDO GONZALEZ.
LOJA 05, JUNIO DEL 2013
DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA
DATOS DE FILIACIÓN
•Nombre y Apellidos: NN
•Edad: 83 años
•Género: masculino
•Estado civil: viudo
•Instrucción: primaria
•Ocupación: agricultor
•Lugar de nacimiento: calvas
•Lugar de residencia actual: Cariamanga (el inca)
•Raza: mestiza
•Religión: católica
•Tipo de sangre: no conoce
•Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 23-05-2013
MOTIVO DE CONSULTA.
•DOLOR ABDOMINAL
•ICTERICIA
•ALZA TERMICA
ENFERMEDAD ACTUAL.
Familiar y paciente refiere que hace aproximadamente 8dias, sin causa aparente presenta ictericia, la misma que aprogresado, 4 dias después previa ingesta de comida grasapresenta dolor abdominal, tipo cólico, localizado enepigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliacaderecha, acompañándose de nauseas que llegan al vómitos decontenido alimenticio por 8 a 10 ocasiones; 48 horas antes desu ingreso presenta anorexia, alza térmicaintermitente, escalofrió y coluria. Paciente es llevado a hospitalde Cariamanga donde permanece 48 horas y es transferido aesta casa de salud.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
•Sistema nervioso central.- sin alteración
•Aparato gastrointestinal.- lo referido en la enfermedad actual
•Aparato genito-urinario.- sin alteración
•Aparato respiratorio.- sin alteración .
•Osteo-muscular.- sin alteración
•Órganos de los sentidos: ojos - escleras ictéricas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.
- No refiere
HÁBITOS PERSONALES.
NO PATOLÓGICOS: •Micción: 4 veces al día
•Deposición: 1 veces al día
•Alimentación: 3 veces al día
•Sueño: 8 horas, fácil de conciliar.
PATOLÓGICOS:•Alcohol: no
•Tabaco: no.
•Drogas: no.
•Automedicación: no se automedica
HÁBITOS PERSONALES.
NO PATOLÓGICOS:
•Micción: 4 veces al día
•Deposición: 2 veces al día
•Alimentación: Variada, con predominio de proteínas.
•Sueño: 10 horas durante la noche, fácil de conciliar.
•Actividad física: sedentario
PATOLÓGICOS:
•Alcohol: bebe desde los 25 años, hasta los 65 años, cada fin de
semana hasta llegar a la embriaguez.
•Tabaco: desde los 24 años hasta los 65 años, 2 cajetillas diarias.
•Drogas: refiere que no consume.
•Automedicación: refiere que no se automedica
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS.
Paciente nacido y residente enCariamanga, barrio el Inca vive solo, encasa propia, infraestructura de adobe yteja, cuenta con todos los servicios básicos.Los ingresos económico recibe de laagricultura. Convive con animalesdomésticos Tiene mascota.
Personalidad: extrovertido
Fuente de información: directa e indirecta (nieta)
Comentarios: paciente colaborador
SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES AL INGRESO
TEMPERATURA: 38°C
TA: 120/70 mmHg
FC: 105 x´
FR: 24 x´
Pulso: 100x´
Peso: 61.5 kilos
EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL
•ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcido orientado enTiempo, Espacio y Persona.
•ACTITUD: decúbito dorsal activo
•EDAD APARENTE: no acorde a la real.
•FASCIES:Somatoexpresiva: ictérico .
Psicoexpresiva: algico.
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: asténico
•MARCHA: no valorada
•PIEL y FANERAS: Elasticidad y turgencia disminuida e ictéricageneralizada
•LLENADO CAPILAR: < 2 segundos
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: implantación y distribución de cabello normalacorde al género. Sin alteraciones.
Cara: ojos: escleras ictéricas y conjuntivas pálidas. Fosasnasales permeables. Mucosas orales secas, lenguasaburral, piezas dentarias incompletas. Orofaringe sinalteración.
CUELLO: no adenopatías. Tono y fuerza conservada.
TÓRAX:
- Inspección: simétrico, piel ictérica. Expansibilidadconservada. Taquipnea (25 x’)
- Palpación: elasticidad conservada.
- Auscultación: Corazón: taquicardico (105), R1 y R2rítmicos. Pulmonar: murmullo alveolar levementedisminuido en bases pulmonares.
ABDOMEN:
Inspección: simétrico, plano, piel ictérica.Auscultación: RHA disminuidos.
Palpación: abdomen en tabla, doloroso la palpación profunda enepigastrio, hipocondrio derecho (murfhy ) y FID (Mcburney y psoas)+++/4.
Percusión: no realizada por hipersensible.
EXTREMIDADES:Tono y fuerza conservada.
LISTA DE PROBLEMAS SISTEMAS
Taquipnea
Ictericia generalizada
Mcburney
Abdomen en tabla
Vomito
Nauseas
Murphy
Disminución de murmullo alveolar
Anorexia
S. psoas
Deshidratación
Alza térmica
Taquicardia
Escalofrió
Coluria
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
MUSCULAR
URINARIO
SISTEMICO
TEGUMENTARIO
CARDIOVASCULAR
1. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
2. HIDROPIOCOLECISTOLITIASIS
3. COLEDOCOLITIASIS
4. SEPSIS BILIAR
BLOBULOS
BLANCOS
20.13 4.8-10.8
LINFOCITOS 3.8 30.5-45.5
MONOCITOS 2.6 5.5-11.7
NEUTROFILOS 92.6 40-65
EOSINOFILOS 0.02 0.5-1
BASOFILOS 0.9 0.2-1.0
HEMOGLOBINA 12.3 14.0-18.0
HEMATOCRITO 35.2 42-52
VCM 77.4 80-94
PLAQUETAS 36.400 150-400
GRUPO S. A (+)
TTP (37) TP (13)
BIOMETRIA HEMATICA (20-05-2013)
GLUCOSA 102 70-100
UREA 69 10-50
CREATININA 0.8 0.5-1.2
BUN 28
TGO 46 0-80
TGP 37 0-80
F. ALCALINA 489 0-270
AMILASA 34 28-100
LIPASA 37 10-60
BT 7.9 0-1
BI 7.19
BD 0.71
CALCIO 1.11 0.90-1.20
SODIO 133 135-145
POTASIO 2.8 3.5-5.5
ECO DE ABDOMEN
SUPERIORHigdo de forma, tamaño y ecogenicidad normal. Vías intra y extrahepaticas
dilatadas, colédoco mide 12 mm, se aprecia en su interior múltiples imágenes
ecogenicas redondeadas, la mayor mide 2cm de diámetro en relación con
cálculos.
Vesícula biliar con una pared de 9mm, adosada a la pared se aprecia imagen
isoecogenita negativa al doppler sugestiva con barro biliar. Al momento del
estudio la vesícula presenta un volumen de 293cc.
Páncreas, bazo y riñones de características normales.
ID: COLEDOCOLITIASIS + BARRO BILIAR + HIDROCOLESISTO
DIAGNÓSTICO:
1. COLEDOCOLITIASIS
2. HIDROCOLECISTO
3. SEPSIS BILIAR
4. BARRO BILIAR
5. COLANGITIS