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Caso clínico: neuroanestesia
Valencia, 8-Enero-2008
Sesión de Formación Continuada SARTD-CHGUV
Dra. Ana GimenoDr. Francisco Gil
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CASO CLÍNICO
Mujer de 47 años
Exéresis de meningioma infratentorial en fosa posterior, en posición de sedestación
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CASO CLÍNICO
• No RAMs
• AP: VHC postransfusional hace 7 años, tras cesárea por DPPNI
• EF: - Obesidad, 85kg, 155cm
- Subictericia
- Abdomen globuloso
- Signo oleada +
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CASO CLÍNICOAnalítica:
- Hto 29%, Hb 9’8
- Plaq 86.000
- IQ 63%, INR 1’5, TTPA 24
- Gluc 115
- Proteínas totales 7
- GPT 35
- Na 145, K+ 3’7
- Urea 55, Creat 1’77
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CASO CLÍNICOAnalítica:
- Hto 29%, Hb 9’8
- Plaq 86.000
- IQ 63%, INR 1’5, TTPA 24
- Gluc 115
- Proteínas totales 7
- GPT 35
- Na 145, K+ 3’7
- Urea 55, Creat 1’77
Hiperesplenismo 2º a hepatopatía
! Hepatopatía
! IR Prerrenal
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Intraoperatoriamente presenta, de forma brusca:
! EtCO2
Taquicardia
! TA
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EMBOLISMO AÉREO VENOSO
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ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
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Incidencia de EAV varía 15-100%
Condiciones favorables:
Vaso venoso abierto
Presión intravenosa negativa respecto a la Patm
Gradiente gravitacional: 5cm es suficiente
ETIOLOGÍA
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Posición de sedestación
Factores de la paciente
Cirugía de fosa posterior
ETIOLOGÍA
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1. Posición de sedestación
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Acceso quirúrgico a lesiones de fosa posterior
Menor separación de tejido cerebeloso para alcanzar estructuras profundas
Drenaje venoso de la zona quirúrgica
Drenaje LCR por gravedad
Menor PIC
Posición de sedestaciónVentajas
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Posición de sedestaciónVentajas
Visibilidad cara del paciente
Mejor acceso a vía aérea
No edema orbitario por presión
Acceso rápido a tórax ante necesidad RCP
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Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Perfusión cerebral y presión intracraneal
Posición de sedestaciónInconvenientes
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Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Perfusión cerebral y presión intracraneal
Posición de sedestaciónInconvenientes
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Posición de sedestaciónInconvenientes
Efectos hidrostáticos por gravedad
Secuestro de volemia EEII !1.500ml
Efectos depresores anestésicos
" PVC / Patm: EAV
"" POAP tras 1h
PAD > POAP
Si PAD > PAI " Riesgo de EA Paradójico
" TA
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2. Factores de la paciente
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AscitisAnemia¿Prots tots / Albúmina?Ayuno - Deshidratación
# sangrado:TrombopeniaAlts coagulaciónMeningioma
Hipovolemia severa
ObesidadAscitisHepatomegaliaSedestación
"" Retorno venoso
"" PVC < Patm vaso abierto
Factores de la paciente
+
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3. Cirugía de fosa posterior
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Inicio de la cirugía y en las craneotomías occipitales:
Incisión cutáneo-muscular y disección de los senos venosos óseos
Exéresis de lesiones muy vascularizadas
Episodios + graves: apertura de un seno dural mayor
Otros focos: fijadores del soporte de la cabeza, agujeros de trépano y conexiones para medir PVC
Cirugía de fosa posterior
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FISIOPATOLOGÍA
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Gravedad del EAV: volumen y tasa acumulada de aire
Volumen letal en adultos: 200-300ml ó 3-5ml/kg
Relación inversa entre proximidad del vaso venoso abierto y volumen letal
Tasa acumulada: capacidad de eliminación por la
interfase alveolo-capilar (0,4 ml/kg/min)
FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA
En función del volumen de aire:
Grande (5ml/kg): atrapamiento gaseoso con obstrucción
completa a la salida VD " fallo cardíaco dcho inmediato
Moderado: Obstrucción parcial a la salida VD " " GC, " TA
" isquemia miocárdica y cerebral
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FISIOPATOLOGÍA
Entrada a la circulación pulmonar:
Endotelina-1 por vasos pulmonares " HTP
Microburbujas por flujo turbulento " Factores plaquetarios " SRIS " " la permeabilidad $vascular
Broncoconstricción
Alteraciones V/Q
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
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EAV Moderado %1mL/Kg
PRESENTACIÓN CLÍNICA
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DIAGNÓSTICO
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ANTICIPARNOS: Vigilancia clínica
Observar campo quirúrgico: ausencia de sangrado
Signos clínicos de hipovolemia y PVC"
Métodos de monitorización: sensibles, fáciles de usar y no
invasivos, complementarios
DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIONES:
Riesgo bajo-moderado:
ECG, PA EtCO2
EtN2 Vigilancia clínica
Riesgo elevado:
=Considerar Doppler Precordial
DTC y ETE requieren elevada experiencia y no han mostrado claros beneficios sobre DP
Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007; 106:164-77
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Doppler precordial
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Doppler precordial
Emite: señal US 2,5MHz reflejada por sangre y estructuras cardíacas en movimiento
Recibimos: señal acústica audible continuada y en tiempo real
Transductor en borde paraesternal derecho, entre 2º-3º espacio intercostal
Al localizar un buen sonido cardíaco: inyección 5cc SF para comprobar su correcta posición en AD
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Doppler precordial
Inconvenientes: alteraciones caja torácica, falsos
positivos (manitol), ruido con bisturí eléctrico
Ventajas: sospecha EAV en tiempo real
Capnografía: complemento ideal # repercusión en el
intercambio gaseoso e índice de gravedad EAV
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PREVENCIÓN
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A. Valorar riesgos - beneficios
B. Medidas profilácticas
PREVENCIÓN
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PREVENCIÓNA. Valorar riesgos - beneficios
Identificar contraindicaciones para sedestación
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PREVENCIÓNA. Valorar riesgos - beneficios
Ecocardio con contraste para identificar pacientes de riesgo:
27,3% FOP ⇒ ! 3-5mm
En FOP: posiciones qx alternativas
Resto: valorar riesgo/beneficio de posición de sedestación
Evaluar la función cardiovascular y cerebrovascular
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1. OPTIMIZAR CONDICIONES PREOPERATORIAS:
Volumen intravascular: PAD 10-15 cmH2O
Transporte O2
Presión coloidosmótica
PREVENCIÓNB. Medidas profilácticas
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Posición Fowler: caderas flexionadas, elevación de rodillas
a nivel cardíaco
Vendaje elástico desde tobillos hasta ingles
2. MINIMIZAR HIPOTENSIÓN ARTERIAL:
# retorno venoso
PREVENCIÓNB. Medidas profilácticas
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2. MINIMIZAR HIPOTENSIÓN ARTERIAL:
# retorno venoso
Pantalones antishock:
- Presiones 50 cmH2O
- Riesgos: " capacidad vital, hipoperfusión visceral y Sds compartimentales
- Uso rutinario no está justificado
PREVENCIÓNB. Medidas profilácticas
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Uso controvertido según autores:
☀ ) Segura en amplios rangos de aplicación
☂ ) " riesgo embolismo paradójico, a su vez exacerbado por
una retirada brusca de la PEEP
☃ ) No ! riesgo de EAV y sí " inestabilidad hemodinámica
propia de la sedestación
3. EMPLEO de PEEP:
PREVENCIÓNB. Medidas profilácticas
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3. EMPLEO de PEEP:
RECOMENDACIÓN:
" datos suficientes que apoyen el uso PEEP> 5 cmH2O
como medida profiláctica para EAV
Su empleo debe ser para " oxigenación, con precaución
Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007; 106:164-77
PREVENCIÓNB. Medidas profilácticas
![Page 47: Caso clínico: neuroanestesiachguv.san.gva.es/docro/hgu/document_library/servicios_de_salud/servicios_y_unidades/...neuroanestesia Valencia, 8-Enero-2008 Sesión de Formación Continuada](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022042001/5e6d9236fd04733f763d560a/html5/thumbnails/47.jpg)
4. EVITAR ÓXIDO NITROSO:
Puede # el tamaño de las burbujas de aire
Exacerbar las manifestaciones hemodinámicas
PREVENCIÓNB. Medidas profilácticas
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TRATAMIENTO
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OBJETIVOS:
Prevenir más entradas de aire
Reducir el aire que ya ha entrado
Proporcionar medidas de soporte
TRATAMIENTO
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• Avisar al cirujano
• Cubrir campo con SF y gasas empapadas
• Tratar de reparar la puerta de entrada
• Intentar " gradiente campo qx - AD
• Compresión yugular transitoria: - Identificar seno dural abierto- # PIC- Compresión carotídea: " FSC
TRATAMIENTO1. Prevenir más entradas de aire
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TRATAMIENTO2. Reducir el aire que ya ha entrado
1. ASPIRAR AIRE DE AD:
Catéteres multiperforados y Swan-Ganz: inefectivos (éxito 6-16%)
Catéter multiperforado Bunegin-Albin (Cook Critical Care):
5,8F y 14G (éxito 30-60%)
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TRATAMIENTO2. Reducir el aire que ya ha entrado
Maniobra de Durant: DLI parcial
Trendelemburg: si inestable
2. REDUCIR POSIBILIDAD DE OBSTRUCCIÓN
EMBÓLICA DEL VD:
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TRATAMIENTO2. Reducir el aire que ya ha entrado
2. REDUCIR POSIBILIDAD DE OBSTRUCCIÓN
EMBÓLICA DEL VD:
RCP y compresiones torácicas:
EAV masivos con paro cardíaco
EAV sin paro: fragmentar burbuja que obstruye el tracto
de salida VD " vasos pulmonares " restablecer flujo
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1. SOPORTE RESPIRATORIO:
FiO2 100%
TRATAMIENTO3. Proporcionar medidas de soporte
![Page 55: Caso clínico: neuroanestesiachguv.san.gva.es/docro/hgu/document_library/servicios_de_salud/servicios_y_unidades/...neuroanestesia Valencia, 8-Enero-2008 Sesión de Formación Continuada](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022042001/5e6d9236fd04733f763d560a/html5/thumbnails/55.jpg)
TRATAMIENTO3. Proporcionar medidas de soporte
2. SOPORTE HEMODINÁMICO:
Objetivos:
Perfusión miocárdica
Liberar aire a la circulación pulmonar
Soporte inotrópico al VD
Dobutamina
Noradrenalina
Isoproterenol
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3. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA:
! tamaño de burbujas por reabsorción del N2 y " PaO2
Inicio óptimo entre las 6 primeras horas
Mayores beneficios en embolismo arterial cerebral
TRATAMIENTO3. Proporcionar medidas de soporte
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TERAPIAS EXPERIMENTALES:
Fluorocarbón FP-43: 100.000 veces más soluble para O2,
CO2 y N2 respecto al plasma, reabsorbiéndolos
Emulsión de perfluorocarbones: ! TCL de la burbuja en 36%
TRATAMIENTO