FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Paciente del sexo femenino.

Edad: 63 años.

Grupo étnico: caucásico.

Estado civil: viuda.

Ocupación: hogar.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Sin relevancia.

APNP

Paciente casada, dedicada al hogar, habita vivienda con

todos los servicios, convivencia con fauna doméstica (un

gato), niega tabaquismo u otras toxicomanías, alimenta-

ción reducida en cantidad, adecuada en calidad y horarios.

AGO

Menarca a los 13 años de edad, G: II, P: II, A:0. C:0. FUP:

hace 35 años. FUR: a los 47 años de edad. Sin terapia de

reemplazo hormonal.

PADECIMIENTO ACTUAL

SINTOMATOLOGÍA GENERAL:

Debilidad, náuseas, zumbido de oído e incontinencia urinaria.

La paciente refiere que un día al estar haciendo el desayu-

no se sintió muy mareada y tuvo que sentarse en el suelo

para no caerse, según refiere perdió el conocimiento por

un tiempo el cual no recuerda ya que no había nadie para

poderla ayudar a recuperarse. Después de varias respira-

ciones gateó hasta una silla y se levantó lentamente y al

cabo de 10 a 20 minutos ya pudo incorporarse y hablar

con sus familiares de lo ocurrido, motivo por el cual se

presentó a consulta.

CASO CLÍNICO HIPOTENSIÓNORTOSTÁTICA

Presentado por:DR. ANGEL F. GONZÁLEZ CAAMAÑOCardiólogo. Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio

de la Hipertensión y del Consejo Mexicano de Hipertensión

La paciente comenta que ha tenido cefaleas ligeras, sen-

sación de hormigueo en brazo derecho, debilidad, pérdi-

da de fuerza, alteraciones en el sueño y algunos cambios

de personalidad.

A la exploración física se constató que tenía hipotensión

ortostática al registrar una caída de presión arterial sistó-

lica de 28 mmHg y de la presión arterial diastólica de 14

mmHg al adoptar de la posición acostada a la de pie.

En los estudios de gabinete el electrocardiograma pre-

sentó bradicardia sinusal, frecuencia cardiaca de 56/min,

arritmia sinusal y desviación del eje eléctrico a la izquier-

da en el límite, no apreciándose otras alteraciones.

En los estudios de laboratorio la química sanguínea se

observó un ligero aumento en la glucosa (101 mg/dl) y

del colesterol (210 mg/dl).

En la biometría hemática se observó un aumento en los

eritrocitos 5.36 y en el hematocrito 49.5%. El examen de

orina fue normal.

DIAGNÓSTICO

Hipotensión ortostática del anciano.

TRATAMIENTO

Antes de recetar el medicamento se le preguntó si tenía

alguna hipersensibilidad al principio activo clorhidrato de

norfenefrina lo cual negó, por lo que se le recetó norfene-

frina en solución gotas, tomando 30 gotas tres veces al

día, media hora antes de cada alimento, se le recomendó

informara si tuviese alguna reacción al fármaco. Se com-

plementó con suplemento de vitamina B1 y B6.

Indicó que desde la primera toma empezó a mejorar su

control mental, casi desaparecieron en su totalidad los

mareos, y refirió con mucha satisfacción que había mejo-

rado su incontinencia urinaria.

Después de un año de tratamiento la paciente se encuen-

tra en un estado satisfactorio con una presión promedio

de 116-108 mmHg de presión sistólica y 68-74 mmHg de

presión arterial diastólica.

REFERENCIAS. 1. Hanna E. Syncope: etiology and diagnosotic approach. Cleveland

Clinic J Med. 2014;81(12):755-766.2. Lanier J, Mote M, Clay E. Evaluation and management of orthostatic

hypotension. American Family Physician. 2011;84(5):527-536. REG. NO. 136M2014 SSA IV

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COMENTARIO

HIPOTENSIÓN EN ANCIANOS

La hipotensión ortostática es la causa más común de

síncope en la senectud y en ocasiones se debe a una

disfunción autónoma (relacionada con el envejecimien-

to, diabetes, uremia o enfermedad de Parkinson), dis-

minución de volumen o medicamentos que bloquean

los efectos autónomos o que provocan hipovolemia,

como vasodilatadores, betabloqueadores, diuréticos,

medicamentos neuropsiquiátricos y alcohol.1

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN

La hipotensión ortostática puede ser aguda o crónica.

Los pacientes presentan obnubilación, visión borrosa,

mareo, debilidad y fatiga o incluso síncope (en el caso

agudo).2

La evaluación de sospecha de hipotensión ortostática co-

mienza al identificar las causas reversibles y condiciones

médicas relacionadas.2

Se deben medir la presión arterial y el pulso en decúbito

supino y nuevamente después de que el paciente ha per-

manecido de pie durante 3 minutos.2

La evaluación de la hipotensión ortostática incluye lo si-

guiente:2

EVALUACIÓN DE LA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA:

CASO AGUDO

Paciente con signos y síntomas de hipotensión ortostática

¿Pérdida de la conciencia?

¿Riesgo cardiaco elevado o paciente neurológico?

Probable hipotensión ortostática

Tomar signos vitales ortostáticos

Valorar depleción de volumen

A ¿Estable para dar de alta?

Ingresar para mayor evaluación

y tratamiento

Dar de alta con seguimiento

ambulatorio

Depleción de volumen

Tratar la depleción de volumen

¿Se resuelven los síntomas?

Evaluar una causa no neurológica

Causa no identificada

Causa identificada

Tratar la causa probable

No deshidratado

¿Sospecha de hipotensión ortostática?

Evaluar y tratar causa no ortostática de los síntomas

Dirigirse a A

No es probable la hipotensión ortostática

POSITIVOS NEGATIVOS

Evaluar en busca de trastornos cardiacos o neurológicos

¿Se identificó la causa?

NO

NO

NO

NO

NO

NO

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Algoritmo para la evaluación de sospecha de hipotensión ortostática en el caso agudo. Tomado de Lanier J, Mote M, Clay E. Evaluation and management of orthostatic hypotension. American Family Physician. 2011;84(5):527-536.

La hipotensión es una condición que se diagnostica

frecuentemente en la práctica general. La información

que aparece en la literatura no es muy amplia pero se

describen síntomas asociados a la hipotensión tales

como palidez, depresión, fatiga, visión borrosa, falta

de concentración (1) e incapacidad para realizar trabajo

físico prolongado (2).

La presión arterial baja o hipotensión se define como la

tensión arterial sistólica ) 90 mmHg o una tensión ar-

terial diastólica ) 60 mmHg (3) y en el embarazo debe

considerarse como un signo de alarma y se debe iniciar

tratamiento con el objetivo de prevenir un posible daño

fetal (4).

Durante un embarazo normal se produce una serie de

cambios cardiovasculares como el aumento del gasto

cardiaco, la distensibilidad arterial y el volumen de lí-

quido extracelular así como disminución de la presión

arterial (PA) y la distensibilidad periférica total. El flujo

sanguíneo hacia ciertos órganos aumenta para cubrir

las mayores necesidades metabólicas de los tejidos de

modo que el retorno venoso aumenta drásticamente

durante el embarazo (5).

Cuando la mujer está embarazada su sistema circula-

torio se expande con rapidez, es probable entonces

que curse con hipotensión arterial. En algunos casos

la hipotensión prevalece durante todo el embarazo (4).

HIPOTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO

1

REFERENCIAS. 1. Mayo Clinic. Low Blood Pressure http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-blood- pressure/basics/

symptoms/con-20032298.2. Owens PE, Lyons SP, O´Brien ET. Arterial hypotension: prevalence of low pressure in the general population using

ambulatory blood pressure monitoring. J Human Hypertension. 2000; 14:243-247.3. Mayo Clinic. Low Blood Pressure. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-blood-pressure/basics/

definition/CON-20032298. 4. Ramírez JJ. Monografía AS-COR. Norfenefrina. Hipotensión arterial, ortostatismo. Dirección de investigación

clínica. 2014.5. Hall ME, George EM, Granger JP. El corazón durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045-1050.6. Klosa W, Wilhelm C, Schillinger H, Hillemanns HG. Therapy of hypertension on pregnancy using norfenefrine hy-

drochloride with special reference to the effects on fetal circulation-initial observations). Z Geburtshilfe Perinatol, 1992;196(1):21-5.

7. López-Maya D, Lina-Manjarrez F. Prevención de hipotensión supina en la embarazada sometida a cesárea bajo BPD precarga contra carga rápida. Rev Mex Anestesiol. 2008;31(1):21-27.

8. Mayo Clinic. Low Blood Pressure http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-blood-ressure/basics/complications/con-20032298

9. AS-COR. Información amplia para prescribir. Grimann. 2014 REG. NO. 136M2014 SSA IV

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La hipotensión en el embarazo representa

un peligro para la madre y el producto que

a menudo se subestima. Varios investiga-

dores han descrito una mayor incidencia de

abortos, partos prematuros y productos de

bajo peso en mujeres que han presentado

hipotensión arterial durante el embarazo (6).

Entre 10-15% de las mujeres embarazadas

a término pueden presentar síntomas del

Síndrome de Hipotensión Supina (7).

Incluso las formas moderadas de presión

arterial baja pueden causar:

• mareo

• debilidad

• lipotimia

• riesgo de lesiones por caídas

La presión arterial muy baja, por cualquier

causa, puede privar al organismo de oxígeno

suficiente para llevar a cabo sus funciones

normales, lo que provocaría daños al corazón

y al cerebro (8).

La Norfenefrina es un agente simpáticomi-

mético con actividad predominantemente

alfa-adrenérgica. Como resultado de esta

actividad, se incrementa la resistencia vascular

periférica lo que eleva o mantiene la presión

arterial (9).

Durante el embarazo ocurren cambios anatómicos, fisio-lógicos y mecánicos que son muy complejos y pueden expresarse desde etapas tempranas (1). Algunos de estos cambios son:

• La presión arterial media (PAM) disminuye gradualmente hasta llegar a su pico más bajo entre la semana 16 y 20, y a partir de la mitad del tercer trimestre comienza a subir hasta alcanzar las cifras que la mujer manejaba antes del embarazo (2).

• La disminución que ocurre entre las semanas 16 a 20 afec-ta tanto a la presión arterial sistólica (PAS) como a la pre-sión arterial diastólica (PAD), aunque la disminución en esta última es mayor (2).

• El flujo sanguíneo tanto en la madre como en el produc-to aumenta para cubrir mayores necesidades metabólicas de ciertos órganos, de modo que el retorno venoso y el gasto cardiaco aumentan drásticamente durante el em-barazo (2).

• El gasto cardíaco aumenta ente 30 y 50% durante el em-barazo, llega a su punto máximo entre la semana 28-32 para posteriormente disminuir un poco en las últimas se-manas (1).

Una compresión de la vena cava inferior, como consecuen-cia del aumento del peso y del tamaño del útero, es la de-terminante principal de la disminución del gasto cardiaco, al disminuir la cantidad de sangre que retorna al corazón (1). Esta compresión es menor cuando se adopta una posición en decúbito lateral comparado con la posición decúbito supino (1).

SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA EN EL EMBARAZO

2

REFERENCIAS. 1. López-Maya D, Lina-Manjarrez F. Prevención de hipotensión supina en la embarazada someti-

da a cesárea bajo BPD precarga contra carga rápida. Rev Mex Anestesiol. 2008; 31(1): 21-27.

2. Hall Michael E., Erick M. George. El corazón durante el embarazo. Rev Esp Cardiol 2011; 64(11): 1045- 1050.

3. Kim DR, Wang E. Prevention of supine hypotensive syndrome in pregnant women treated with transcranial magnetic stimulation. Psychiatry Res. 2014 August 15; 218 (0): 247-248.

4. AS-COR. Información amplia para prescribir. Grimann. 2014.REG. NO. 136M2014 SSA IV

SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA EN EL EMBARAZO

El Síndrome de Hipotensión Supina en el embara-zo se presenta cuando el útero grávido se vuelve lo suficientemente grande como para comprimir la vena cava inferior y la aorta abdominal cuando la paciente se encuentra en una posición decúbito supino (1).

Por lo regular después de los primeros 3 a 10 minutos de que la paciente se acuesta aparecen síntomas como (3):

• Disminución de la presión arterial

• Aumento de la frecuencia cardiaca

• Disnea

• Sudoración

• Palidez

• Mareo

• Náusea

• Vómito

En casos más graves puede presentarse pérdida del estado de alerta secundario a la hipoten-sión (3).

Es recomendable que la mujer embarazada evite permanecer durante periodos prolongados en posición decúbito supino (Figura 1) con mayor énfasis después de la semana 24 (3). Adoptar la posición en decúbito lateral izquierdo (Figura 2) ayuda a mejorar la circulación y a que los sínto-mas disminuyan (3).

Como resultado de su actividad simpaticomimé-tica, Norfenefrina ayuda a normalizar la presión arterial mejorando el gasto cardiaco y las resisten-cias vasculares periféricas (4).

VENA CAVAINFERIOR

VENA CAVAINFERIOR

Figura 1: POSICIÓN DECÚBITO SUPINO.

Compresión de Vena Cava Inferior y Aorta Abdominal

Figura 2 :POSICIÓN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

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AORTAABDOMINAL

AORTAABDOMINAL

¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL?

R: El Comité de Consenso y la Academia Americana de Neurología definen

a la hipotensión ortostática (HO) como la caída de la tensión arterial

sistólica (PAS) mayor o igual a 20 mmHg o de la presión arterial diastólica

mayor o igual a 10 mmHg, lo cual debe de ocurrir en los 3 minutos poste-

riores de pasar de la posición supina a la posición erguida. La HO es la

manifestación más incapacitante de la disfunción autonómica, la cual suele

ser producida por una disminución de la actividad simpática en respuesta

al estrés ortostático.

¿ES MÁS FRECUENTE EN HOMBRES O EN MUJERES?

R: En base a mi experiencia y la de algunos ginecólogos y endocrinólo-

gos, es más frecuente en la mujer, en casi todas las edades pero en espe-

cial en aquellas entre los 18 y los 30 años. Es más común a esa edad en la

mujer por el aspecto del desarrollo hormonal e incluso se puede pre-

sentar también durante el embarazo. En el hombre también puede ocurrir

hipotensión arterial.

¿PODEMOS TENER FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVEN A TENER LA

PRESIÓN ARTERIAL BAJA?

R: Sí. Algunos factores de riesgo son:

• El embarazo

• Permanecer mucho tiempo de pie

• La ingesta de algunos fármacos como: vasodilatadores, nitratos,

antagonistas de calcio, IECA, antidepresivos, ansiolíticos, antidiabéticos,

entre otros pues existe referencia de entre 50 a 60 fármacos que

producen hipotensión arterial o están asociados a ello.

• Ingesta de alcohol

• Hipovolemia

• Insuficiencia suprarrenal

• Simpactectomía

NORFENEFRINA Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN

*Fragmentos de la entrevista realizada a:DR. ANGEL FABIO GONZÁLEZ CAAMAÑOCardiólogo. Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión y del Consejo Mexicano de Hipertensión

3

REFERENCIAS. * Entrevista con el experto. Hipotensión. Dr. Angel F. González Caama-

ño. Cardiólogo. Miembro de la Sociedad Mexicana para el estudio de la Hipertensión

** Tomado de: Klosa W, Wilhelm C, Schillinger H, Hillemanns HG. Ther-apy of hypertension un pregnancy using norfenefrine hydrochloride with special reference to the effects on fetal circulation-initial observa-tions). Z Geburtshilfe Perinatol, 1992;196(1):21-5.

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NORFENEFRINA Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN

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¿CONSTITUYE UN RIESGO PARA

LA SALUD TENER HIPOTENSIÓN ARTERIAL?

R: Sí. La hipotensión afecta el rendimiento mental. Puede conllevar a

trastornos del sueño. También es común la apatía y sensibilidad al frío.

Sin embargo, el riesgo principal es el desvanecimiento y la fractura de

cráneo.

¿TAMBIÉN ES UN RIESGO EN EL EMBARAZO?

R: Sí. Durante el embarazo el sistema circulatorio de una mujer se

expande con rapidez, entonces es probable que curse con hipotensión

arterial. Sin embargo la presión arterial suele normalizarse después de

las 24 semanas de gestación. En el 30% de los casos, la hipotensión

acompaña a la mujer en el periodo final de su embarazo y requiere

tratamiento porque hay riesgo tanto para el feto como para la madre.

La hipotensión arterial en este periodo es responsable entre el 5 y 6%

dela mortalidad perinatal, los nacimientos prematuros y también del

retraso en el crecimiento del feto.

Acorde con algunos estudios se considera que una presión arterial

menor a 115/70 mmHg; 110/65 mmHg debe ser valorada por el ginecó-

logo y médico general como un signo de alarma e iniciar tratamiento en

la prevención de posibles daños fetales.

¿QUÉ ES LA NORFENEFRINA?

R: Norfenefrina es un agente simpaticomimético con actividad pre-

dominantemente alfa adrenérgica. Si el fármaco es alfa-adrenérgico,

al actuar sobre ese receptor, produce vasoconstricción y por lo tanto

ayuda a aumentar la presión arterial. Como resultado de esta actividad

se incrementa la resistencia vascular periférica y se eleva o se mantie-

ne la tensión arterial en niveles normales. La norfenefrina no produce

un aumento desmesurado de la presión arterial y esto es un beneficio

de este fármaco en cuanto a la seguridad que ofrece en el manejo de

la hipotensión. La respuesta cardiovascular principal a la administra-

ción de norfenefrina es la elevación de la presión sanguínea, la cual, no

siempre, suele asociarse a bradicardia sinusal a causa de la actividad

del reflejo vagal.

¿PUEDE SUMINISTRARSE NORFENEFRINA DURANTE EL EMBARAZO?

R: Sí, hay estudios que demuestran la acción de norfenefrina durante

esta etapa sin causar daños fetales. Lo considero un medicamento

seguro cuando se administra en las dosis recomendadas y se evita

suministrarlo con fármacos simpaticolíticos o antagonistas.

**Durante el embarazo, la hipotensión arterial representa un riesgo casi siempre subes-timado tanto para la madre como para el feto. Varios investigadores han descrito el aumento en la incidencia de abortos, partos prematuros y productos con bajo peso al nacer. Un estudio reportó 10 mujeres gestantes con diagnóstico de hipotensión arterial y trastorno ortostático grave, todas fueron tratadas con norfenefrina 45 mg tres veces al día por vía oral. A cada una se le monitoreó la presión sanguínea, y su sensación de bienestar, la circulación fetal se observó mediante sonografía por Doppler pulsado. El promedio de días de tratamiento hasta alcanzar el alivio completo de la sintomatología fue de 4.2 días. Los índices de resistencia vascular y flujo de volumen sanguíneo fueron determinados en la aorta descendente fetal. Se encontró que los índices fueron iguales comparados con los de los bebés de embarazos normales. Adicionalmente no se encontró diferencia en los partos ni hubo contracciones prematuras.