CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO...
Transcript of CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO...
![Page 1: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/1.jpg)
CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.
Lidia Domínguez Goyanes MIR IVJuan Turnes Vázquez
Servicio de Aparato DigestivoComplejo Hospitalario Universitario de Pontevedra
![Page 2: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/2.jpg)
Caso clínicoØ Varón de 59 años.
Ø Consulta a su MAP por malestar general de 5 días de evolución, astenia, mialgias. Náuseas sin vómitos. No fiebre.
Ø 20.06.17: BT 1.4 (BD 0.5), GOT/GPT 2.382/2.118, GGT/ FA 201/140, INR 1.1, hemograma normal.
Ø Exploración física:§ TA 100/60, FC 82, Tº35,9ºC
§ Talla: 1,69m, peso 85 kg, IMC: 29.
§ Consciente, orientado en las 3 esferas.
§ ACP: rítmica, mvc.
§ Abdomen: blando, no doloroso. Sin masas ni visceromegalias.
![Page 3: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/3.jpg)
Ø Antecedentes personales:
§ No alergias medicamentosas.
§ No hábitos tóxicos.
§ Vive y trabaja en área urbana (Pontevedra).
§ FRCV: HTA, DM II.
§ Hiperuricemia.
§ Prótesis total de cadera derecha hace 4 meses. Requirió
transfusión de 2 concentrados de hematíes.
§ Tratamiento domiciliario: metformina, enalapril y alopurinol.
§ Niega consumo de productos de herboristería.
Caso clínico
![Page 4: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/4.jpg)
Exploraciones complementarias 22.06.2017
Ø Análisis: BT 1.8 (BD 0.8), GOT/GPT 422/967, GGT/FA 202/154, albúmina 4.3, creatinina 0.72, CK 30, PCR 3.8, INR 1.2, IST 51%, Ferritina 592, ceruloplasmina 29, alfa1-AT 247, hemograma normal.
Ø Serologías: VHA, VHB, VHC, VIH, IgM VEB, IgM CMV e IgM VHS negativos.
Ø Autoinmunidad: IgG 1370, IgM 349 (↑), SMA 1/80, ANA-LKM-LC1-SLA y AMA negativos.
Ø Ecografía abdominal: esteatosis hepática, no esplenomegalia
![Page 5: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/5.jpg)
¿Qué otras pruebas consideras necesarias para diagnosticar la causa de la hepatitis?
a) Biopsia hepática
b) RNA-VHC
c) IgM VHE
d) Porfirinas en orina de 24 horas
![Page 6: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/6.jpg)
Stanaway JD et al, Lancet 2016:388:1081-1088
Ø la mortalidad por hepatitis virales se incrementa un 63% en el periodo 1990-‐2013
Global Burdenof Disease Study 2013 Impacto de las hepatitis virales sobre la salud
![Page 7: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/7.jpg)
Hartl J et al, Viruses 2016;;8(11):299-315
Etiología de las hepatitis agudas virales en Alemania
Infección por VHE: genotipo y edad
¿Y la europea?
![Page 8: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/8.jpg)
Presentación clínica
Subclínico Hepatitis ag. fulminante
Síndrome seudogripalDolor abdominalIctericiaPruritoColuria y acolia
1. Aguda
2. CrónicaInmunodeprimidos (receptores de trasplantes)Coinfecciones VHE/VIH.
![Page 9: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/9.jpg)
Presentación clínica
Manifestaciones extrahepáticas
1. Neurológicas: síndrome de Guillain-Barré, amiotrofia neurálgica
2. Renales: glomerulonefritis +/- crioglobulinemia.
3. Otras: trombopenia, pancreatitis.
F. Bazerbachi, et al. Extra-hepatic manifestations…,Gastroenterology report, 2016. H.R Dalton, et al. Hepatitis E virus and neurological injury, Neurology, 2016.
![Page 10: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/10.jpg)
¿Es suficiente la serología positiva para el diagnóstico?
a) Es suficiente si tenemos IgM positiva e IgG negativa.
b) Es necesario esperar 6-8 semanas para confirmar la
seroconversión de IgG del VHE
c) No, necesitamos confirmarlo mediante RNA-VHE en sangre
d) No, necesitamos confirmarlo mediante RNA-VHE en heces
![Page 11: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/11.jpg)
¿Es suficiente la serología positiva para el diagnóstico?
a) Es suficiente si tenemos IgM positiva e IgG negativa.
b) Es necesario esperar 6-8 semanas para confirmar la
seroconversión de IgG del VHE
c) No, necesitamos confirmarlo mediante RNA-VHE en sangre
d) No, necesitamos confirmarlo mediante RNA-VHE en heces
RNA-VHE= positiva
![Page 12: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/12.jpg)
Patogénesis
§ Periodo de incubación de 2 semanas a 2 meses (promedio 40 días)
§ Viremia transitoria en fase prodrómica.
§ Excreción fecal:
§ Inicio: 5 días antes de ictericia.
§ Fin: a las 3 semanas.
§ IgM anti-VHE se eleva en la fase aguda y permanece 4-5meses.
§ IgG anti-VHE se eleva justo después de IgM, pico en fase aguda y
convalecencia, detectable a los 4,5 años.
M.T. Pérez-Gracia, et al. Current Knowledge on Hepatitis E. J.Clin.Transl. Hepatol. 2015.
![Page 13: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnóstico
§ Anti-VHE IgM marcador de infección aguda.
§ Anti-VHE IgG marcador de contacto previo.ELISA
PCR
§ RNA-VHE marcador de infección.
§ Suero
§ Heces
![Page 14: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/14.jpg)
Diagnóstico: test serológicos
Sauleda S et al, Transfusion 2015;;55(5):972-79
Diferencias entre los dos kits comerciales de ELISA: Wantai (China) vs. Mikrogen (Alemania)
![Page 15: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/15.jpg)
Diagnóstico: RNA-‐VHEEstudio retrospectivo de causas de hepatitis ag. fulminantes.
2 pacientes diagnosticados de hepatitis E durante el ingreso.6 pacientes diagnosticados de forma retrospectiva 4 DILI
2 HAI
Manka, et al. Hepatitis E virus infection as a possible cause….Gastroenterology and Hepatology, 2015.
![Page 16: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/16.jpg)
¿Cuál es el mecanismo de transmisión más probable en este caso?
a) Contacto con otro paciente infectado
b) Ingesta de alimentos contaminados
c) Trasfusión de hemoderivados
d) Conductas sexuales de riesgo
![Page 17: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/17.jpg)
Virus de la hepatitis E
§ RNA virus
§ Familia: Herpeviridae
§ Género: Orthohepevirus
§ Especie: Orthohepevirus A
§ Genotipos: 7
• Genotipo 1
• Genotipo 2
• Genotipo 3
• Genotipo 4
Humanos
Humanos, cerdos, jabalís, ciervos.
Y. Debing, et al. Update on hepatitis E virology. Journal of Hepatology 2016.
![Page 18: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/18.jpg)
Epidemiología
M.T. Pérez-Gracia, et al. Current Knowledge on Hepatitis E. J.Clin.Transl. Hepatol. 2015.
![Page 19: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/19.jpg)
Mecanismos de transmisión
Sayed, et al. Is hepatitis E virus an emerging problem…, Hepatology, 2015.
![Page 20: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/20.jpg)
Características diferenciales de la infección
Características Genotipos 1 y 2 Genotipos 3 y 4
Áreas de Enfermedad Asia, Africa, Oriente Medio
Paises desarrollados de America, Europa, Asia,
OceaníaCausa de Hepatitis Aguda Frecuente Infrecuente
Vías de Transmisión Agua Zoonosis: cerdo-‐jabalíHemoderivados
Población de alto riesgo Adultos jóvenes Adultos de edad avanzada
Enfermedad Crónica No Sí (raro en inmunocompetentes)
Elevado riesgo de mortalidad
Si No
![Page 21: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/21.jpg)
Receptores (n)
Infectados (%)
No infectados (%)
Hematíes 16 4 (25) 12 (75)
Plaquetas (pool)
10 4 (40) 6 (60)
Plaquetas(aféresis)
14 7 (50) 7 (50)
Plasma 2 2 (100) 0
Granulocitos 1 1 (100) 0
Total 43 18 (42) 25 (58)
Hewitt PE et al, Lancet 2014;384:1766-‐73
4/18 desarrollaron infección crónica
§ 225.000 donantes de sangre à 79 casos con RNA-VHE positivo
Riesgo de contagio por transfusiones
![Page 22: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/22.jpg)
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2016/06/WC500209354.pdf
![Page 23: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/23.jpg)
Evolución del paciente
Ø 17.07.2017: Ø Asintomático.Ø Bil.tot. 0.4, GOT/GPT 18/16, GGT/FA 57/78.
Ø 20.09.2017:Ø Bil.tot. 0.7, GOT/GPT 15/8, GGT/FA 18/80.Ø IgG 1060, IgM 66, SMA 1/80, ANA-LKM-LC1-SLA y AMA
negativos.
![Page 24: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/24.jpg)
¿Mecanismo de transmisión?
![Page 25: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/25.jpg)
¿Está indicado el tratamiento farmacológico de la hepatitis E?
a) No, ya que su curso es autolimitado.
b) Sólo en caso de hepatitis aguda fulminante.
c) Siempre en las embarazadas.
d) Puede ser necesario en caso de cronificación.
![Page 26: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/26.jpg)
Tratamiento con ribavirina
§ Sintomático y detención de complicaciones.
§ Inmunodeprimidos pueden requerir tratamiento.
1. Reducción de IS (eliminan VHE el 30%)
2. RBV 3-9 meses
Pacientes Hepatitis CR (%) Tratamiento Curación
Corazón (n=4)
4 (100%) RBV 600-800mg 5 meses
75%
Órgano sólido (n=59)
59 (100%) RBV 600mg1-18 meses
78%
Órgano sólido (n=15)
15 (100%) RBV 500-1.000mg7 meses
87%
Hepático y renal(n=5)
4 (80) RBV 600-800mg3 meses
75%
Sayed, et al. Is hepatitis E virus an emerging problem…, Hepatology, 2015.
![Page 27: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/27.jpg)
¿Para cuándo una vacuna?
http://www.who.int/hepatitis/publications/hepE-positionpaper/en/
![Page 28: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/28.jpg)
Conclusiones
§ La hepatitis E es una patología emergente en Europa y
probablemente infradiagnosticada.
§ En países industrializados, predominio de genotipo 3 (zoonosis).
§ Amplio espectro clínico. Puede cronificar (IS).
§ Diagnóstico: serología + PCR.
§ Puede requerir tratamiento.
![Page 29: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/31.jpg)
Algoritmo diagnóstico
Inmunocompetentes Inmunodeprimidos
IgM IgM
IgM - IgM +
RNA
Hepatitis aguda
Anticuerpos negativos IC/IS: PCR
![Page 32: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/32.jpg)
1. Factores virales:§ Cepa :
§ Genotipo 1 y 2 más virulentos.
§ Inóculo viral.
§ Carga viral.
Factores que influyen en la patogénesis
M.T. Pérez-Gracia, et al. Current Knowledge on Hepatitis E. J.Clin.Transl. Hepatol. 2015.
![Page 33: CASO CLÍNICO: HEPATITIS AGUDA DE CAUSA NO FILIADA.aeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/VHE-10.11.2017.pdf · Caso%clínico! Varón de 59 años.! Consulta a su MAP por malestar general](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041503/5e231c74fc723a3086192939/html5/thumbnails/33.jpg)
2. Factores del huesped:§ Embarazo.
§ ACO.
§ Edad.
§ Enfermedad hepática previa.
§ Coinfección.
§ Inmunosupresión
Factores que influyen en la patogénesis
M.T. Pérez-Gracia, et al. Current Knowledge on Hepatitis E. J.Clin.Transl. Hepatol. 2015.