TERAPIA OCUPACIONAL:

Caso clínico.

Marco, reintervenido de meningioma Marco, reintervenido de meningioma parasagital: “50 primeras citas”parasagital: “50 primeras citas”

Nieves Muñoz AlcarazTerapeuta Ocupacional UCGI Rehabilitación H.U.Reina Sofía D.S. Córdoba Guadalquivir

Introducción

El meningioma es uno de los tumores más frecuentes del cerebro.

Generalmente, benigno y de crecimiento lento.

Procede de las meninges del sistema nervioso central (SNC).

Los síntomas se diferencian entre sí significativamente, dependiendo del lugar donde se halla el tumor:- alteraciones de la sensibilidad - trastornos visuales- paresias/parálisis - trastornos del habla- dolor de cabeza - alteraciones conducta- ataques epilépticos - alteración memoria, etc…

Presentación del caso

Marco es un hombre de 37 años, con secuelas sensitivas y motoras de meningioma parasagital, reintervenido en 5 ocasiones (la última en noviembre de 2014).

IC de NC a RH por deterioro motor y visual, después de la última IQ.

Ha perdido fuerza en MID y aumentado déficit sensitivo motor en EEII.

Derivación y motivo de consulta

El médico rehabilitador deriva a Marco a Terapia Ocupacional (T.O.) con prioridad urgente, aportando la siguiente exploración física:

- Despierto, orientado, lenguaje normal. - Ataxia marcha de predominio izdo. - MSD: BM 3+/5 -MSI: BM 3+/5 Mano: Prensión y pinzas débiles. Afectación motora y

déficit sensitivo. - MII: BM 3/5 - Deambulación claudicante con afectación de equilibrio en la marcha.

Plan de actuación

Fisioterapia: Cinesiterapia activa asistida de EEII. Potenciar glúteos y cuádriceps bilateral. Reeducar transferencias, soporte y marcha.

Terapia Ocupacional: Reeducar actividades Terapia Ocupacional: Reeducar actividades bimanuales y coordinación.bimanuales y coordinación.

Justificación del modelo y marcos de referencia utilizados

El Marco de trabajo para la práctica de la T.O.: competencia y proceso, 3ª edición (American Occupational Therapy Association, 2014) utilizado pretende promover el cambio a través de la organización del comportamiento ocupacional, facilitando la participación del paciente en su proceso de rehabilitación, en un ambiente adecuado que permita expresar sus impulsos de exploración, competencia y logro.

Se combinan distintos métodos y técnicas, en función de la sintomatología del paciente, encuadrados dentro de los marcos de referencia biomecánico, del neurodesarrollo, cognitivo-conductual y rehabilitador.

VALORACIÓN INICIAL:1. Anamnesis

Marco es un hombre de 37 años, soltero, de origen boliviano. Reside en España desde hace 6 años, en los que ha tenido 5 IQ. En el último año, ha perdido a su madre, su padre ha estado gravemente enfermo. Actualmente, vive con su hermana y su padre, ambos sin empleo estable.

Desde hace 8 años, cuando debutan síntomas, muy comprometido su desempeño ocupacional.

VALORACIÓN INICIAL2. Primera entrevista

Valoración domiciliaria/entrevista con Marco y su padre. Se les explicó en qué consiste la T.O. y la metodología de trabajo que se seguiría.

Buena autopercepción de sus déficits, pero baja percepción de sus capacidades.

Objetivos de rehabilitación realistas. Muy alto nivel de motivación e implicación en

tratamiento ocupacional. Entorno accesible y colaborador.

2. Primera entrevista

Impresiona nivel de desempeño ocupacional anterior a la aparición de primeros síntomas:♪ Estudiante universitario de derecho.♪ Músico, cantante y compositor. Propietario estudio de grabación y productora.♪ Comprometido socialmente, actividades benéficas y preventivas VIH, pobreza en niños, etc.

Video último concierto

Video documentales

VALORACIÓN INICIAL3. Evaluaciones formales

3. Evaluaciones formales

3. Evaluaciones formales

3. Evaluaciones formales

VALORACIÓN INICIAL4. Análisis e interpretación de datos: componentes del desempeño ocupacional

Análisis de habilidades sensoriales:

- Alterado procesamiento sensorial visual. Hemiapnosia lateral izda. Utiliza lentes.- Alterada sensibilidad profunda (propiocepción) hemicuerpo izdo. y superficial (>15 mm discriminación tres puntos) en mano.- Alterada capacidad realizar movimientos voluntarios destreza fina.

4. Análisis e interpretación de datos Análisis de habilidades motoras y neuromusculares:

- Movimiento voluntario en contra de gravedad en MMSS. BM de Daniels 3+/5.- No limitación BA.- Disminuida fuerza empuñamiento, pinza lateral y distal mano izda. (IPF > 70%) Ned Discapacidad.- Control postural en bipedestación asimétrico.- Déficit equilibrio. Marcha independiente, pero atáxica.- Disminuida resistencia a la actividad.- Dominancia derecha.

4. Análisis e interpretación de datos

Análisis de habilidades cognitivas:- Miniexamen cognoscitivo de Lobo: 21/35 (corte adultos no geriátricos 24).- Evaluación cognitiva de Montreal: 16/30 (normal >26).- Alterada orientación temporal, visión espacial, memoria a corto plazo, atención y abstracción.

4. Análisis e interpretación de datos Análisis de habilidades psicosociales:

- Control de sus emociones. Ocasionales episodios de ansiedad.- Mantiene rol de enfermo.- Identifica sus propios valores e intereses.- Escasa confianza en sus habilidades cognitivas.

VALORACIÓN INICIAL4. Análisis e interpretación de datos: áreas del desempeño ocupacional

Actividades básicas de la vida diaria:- Depencia leve (Barthel 60/100). Necesita ayuda para mantener equilibrio en baño, algunas tareas de arreglo personal, como afeitado, para cortar/pelar alimentos, abrochar botones pequeños y a veces atar cordones.

4. Análisis e interpretación de datos

Actividades instrumentales de la vida diaria:- Índice de Lawton: 4/8. Necesita ayuda para utilizar aparatos eléctricos/electrónicos, hacer compras, preparar una comida, lavar ropa, utilizar medios de transporte.

Ocio y participación social:Ha dejado de realizar actividades lúdicas dentro de su comunidad.

VALORACIÓN INICIAL4. Análisis e interpretación de datos: entorno

- Entorno físico no está adaptado a Marcos. No dispone asideros, asiento ducha. No indicaciones para recordar forma de uso aparatos, listado tareas necesarias.

- Escaso soporte social, a pesar de que padre y hermana están muy implicados en tareas de cuidado.

DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL

Marco presenta limitación leve en ABVD. La restricción en participación de tareas que requieren MSI se debe fundamentalmente a su alteración de la sensibilidad profunda y superficial, la fuerza en mano disminuida y la alteración visual. También comprometidas actividades que requieren buen equilibrio en bipedestación.

DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL Marco presenta limitación grave en AIVD. La

restricción en participación de tareas se debe fundamentalmente a la alteración en componentes cognitivos. Olvida actividades que ha de desempeñar, citas, e incluso el lugar al que se dirigía. Igualmente, olvida manejo instrumentos y la secuencia de una actividad.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN1. Objetivos

Objetivo general:- Lograr el máximo de autonomía personal posible.

Objetivos específicos:- Mejorar propiocepción y sensibilidad superficial hemicuerpo izdo, especialmente mano.

♪ Integrar hemicuerpo en participación actividades.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Objetivos específicos:- Mejorar destreza manipulación fina y coordinación bimanual y oculomanual.

♪ Fortalecer musculatura intrínseca y extrínseca de la mano.- Entrenar funciones cognitivas superiores, mejorar/prevenir deterioro en la medida de lo posible.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Objetivos específicos:- Fomentar la independencia en vestido, alimentación y aseo personal: ♪Aprender la secuencia a seguir del vestido/desvestido. ♪Entrenar la capacidad de coordinación bimanual para el uso de los cubiertos. ♪Entrenar la capacidad gestual para facilitar el afeitado. ♪Valorar la necesidad de uso de dispositivos de apoyo y adaptación del entorno.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Objetivos específicos:

- Fomentar la independencia en actividades de manejo del hogar:

♪Localizar objetos. ♪Acceder al manejo aparatos. ♪Identificar tareas necesarias. ♪Valorar la necesidad de uso de dispositivos

de apoyo y adaptación del entorno.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Objetivos específicos:

- Evitar aislamiento social.

♪ Identificar intereses en la comunidad.

♪ Conocer recursos sociales disponibles.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN2. Elección de abordajes, métodos y técnicas.

Abordajes:- Restaurador, compensatorio y preventivo.

Técnicas:- Terapia físico-funcional.- Entrenamiento actividades de la vida diaria y de ocio.- Programa de dispositivos de apoyo y adaptación del entorno.- Técnicas de estimulación sensoriomotora.- Técnicas de estimulación cognitiva.- Uso nuevas tecnologías.

Marco realiza 3 sesiones/semana, de duración aprox. de 45 minutos.

Actividades continuidad tratamiento días en los que no hay sesión.

Ámbito domiciliario. Reevaluaremos, junto a médico rehabilitador,

continuidad/alta tras 15 sesiones

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN3. Diseño del plan terapéutico.

Cada actividad tiene un propósito y un objetivo. Graduaremos y adaptaremos actividades a

características de Marco y consecución de objetivos. Retroalimentación continua a Marco, buscando nivel

máximo posible de motivación e implicación en la intervención.

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN4. Puesta en práctica plan de tratamiento.

4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Terapia físico-funcional.

Actividad 1. Integración hemicuerpo izdo.

-Coordinación bimanual y oculo manual.

-Sensibilidad profunda y superficial.

-Musculatura intrínseca y extrínsica de las manos.

Actividad 1. Integración hemicuerpo izdo.

-Ejercitador fuerza pinzas y prensión.-Equilibrio en sedestación y bipedestación.-Entrenamiento motricidad fina y gruesa.

Actividad 2. Smartphone.

4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Nuevas tecnologías.

-Coordinación bimanual y oculo manual.

-Sensibilidad profunda y superficial.

-Procesamiento sensorial.

- Atención, memoria, abstracción.

Introducimos adaptación: pegatina trasera con su número de teléfono y funciones básicas.Incorporamos alarmas para tareas básicas: citas médicas, tomas medicación, etc.

Actividad 3. Lectoescritura, cálculo.

4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Estimulación cognitiva.

-Funciones intelectuales superiores: memoria. –Motricidad fina.-Hemiapnosia.

Actividad 4. Afeitado.

4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Entrenamiento ABVD.

-Estimulación propiocepción y sensibilidad superficial.-Destreza manual.-Coordinación.-Autoconcepto y autoimagen.

Introducimos pegatinas en armarios con la localización de útiles y secuencias actividad.

Actividad 5. Baño.

4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Adaptación del entorno.

-Estimulación propiocepción y sensibilidad superficial.-Destreza manual.-Coordinación.-Equilibrio.-Autoconcepto y autoimagen.

Recomendación productos de apoyo para la ducha

Actividad 6. Conocer recursos sociales disponibles.

4. Puesta en práctica plan de tratamiento: Entrenamiento actividades de ocio.

-Participación social y comunitaria.-Explorar y participar en intereses de ocio.

Contacto con EGC referente.

5. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS.

Después de 15 sesiones de tratamiento ocupacional, se observan los siguientes resultados:

Ha mejorado la simetría corporal en bipedestación y marcha.

El equilibrio y la estabilidad han evolucionado favorablemente.

Mejoría en sensibilidad profunda y superficial. Mayor fuerza de prensión y pinzas en mano izda.

5. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS.

Aumenta la participación en ABVD, aunque continua necesitando ayuda para su realización (Barthel 75). Consigue autonomía en el baño y afeitado.

Mejora participación en AIVD (Lawton 6) aunque continua necesitando ayuda para su realización. Empieza a realizar pequeñas compras y a manejar teléfono por iniciativa propia.

Video Marco cantando acompañado de su guitarra

Mejor participación en actividades de ocio: ♪ Ha contactado con dos personas que tienen un grupo musical y se reúnen ocasionalmente. ♪ TOCA LA GUITARA Y EL BAJO Y CANTA SUS CANCIONES!!!

6. RECOMENDACIONES AL ALTA

Se le recomienda seguir en el domicilio unas pautas básicas:

♪ Se le facilitan una serie de ejercicios de mantenimiento para realizar en casa (movilidad general, MMSS y estimulación cognitiva).

♪ Se le aconseja que continúe las pautas dadas para fomentar la autonomía en las ABVD y AIVD.

♪ Se le motiva para que retome las actividades de ocio y productivas.

Lista de control de autoevaluación para resolver casos clínicosPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño OcupacionalPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño Ocupacional

1. Quién es el paciente. Por qué ha sido derivado a T.O. Cuáles son sus objetivos/prioridades.2. ¿He identificado los datos personales y analizado historia ocupacional facilitados?3. ¿He reflexionado sobre sintomatología clínica y su repercusión en la vida diaria de una persona?4. ¿He identificado capacidades preservadas y dificultades en cada área de desempeño ocupacional?

AutoevaluaciónPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño OcupacionalPerfil Ocupacional y Análisis del Desempeño Ocupacional

5. ¿He reflexionado acerca de los componentes de ejecución alterados y preservados?6. ¿He obtenido información suficiente sobre los contextos en los que se desenvuelve Marco?7. ¿He tenido en cuenta los intereses y prioridades de Marco a la hora de planear una intervención ocupacional adecuada?

Lista de control de autoevaluación para resolver casos clínicosPlan de tratamientoPlan de tratamiento

1. ¿He reflexionado acerca de las herramientas de evaluación utilizadas en la evaluación inicial del caso clínico y sobre la posibilidad de utilizar otras?2. ¿He revisado los enfoques teóricos (marcos, modelos, técnicas y abordajes) desde los que puedo plantear la intervención?3. ¿He establecido objetivos terapéuticos con Marco y priorizado en su consecución a corto, medio y largo plazo?

4. ¿He elegido y analizado las actividades con las que voy a trabajar los objetivos?

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