XXX CURSO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGÍA SOCIEDAD PERUANA DE REUMATOLOGÍA

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

UN ASUNTO DE VIDA O MUERTE

DR. LUIS JAVIER JARA QUEZADA

Dirección de Educación e Investigación Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”

Centro Médico Nacional La Raza. Ciudad de México

Infecciones

Glomerulonefritis lúpica

Insuficiencia renal crónica

Afección del Sistema Nervioso

Central

Aterosclerosis acelerada

Lupus Eritematoso Sistémico: una cuestión de vida y muerte

Pisetsky D, 2009

Lupus. 2014 Nov;23(13):1426-9. doi: 10.1177/0961203314546018. Epub 2014 Aug 8.

Fulminant systemic vasculitis in systemic lupus erythematosus. Case report and

review of the literature.

Medina G, González-Pérez D, Vázquez-Juárez C, Sánchez-Uribe M, Saavedra MA, Jara LJ

Mujer, 17 años: 8 meses de artralgias, mialgias, edema

facial y de miembros inferiores con caída del cabello.

Fiebre de 40 ℃, dolor abdominal, sangrado rectal hematemesis y ampollas en

miembros inferiores. Se hospitalizó en 2º nivel de

atención.

Diagnóstico: LES buloso activo con Glomerulonefritis

rápidamente progresiva. Pulsos de MP sin respuesta favorable. Trasladada a Hospital de Tercer

Nivel

Admisión hospitalaria: Insuficiencia arterial aguda de

miembros inferiores, Insuficiencia respiratoria aguda, acidosis metabólica y choque. Seis horas después la paciente

falleció

ANA 1:1,280, patrón moteado grueso, anti-dsDNA 419 UI/m,

hipocomplementemia C3 30.2mg/dL, C4 6.18mg/dL, anti-

Sm 193 UI/mL, anti-RNP 196 UI/mL.

Figure 1. Glomerulus with wire loops and hyaline thrombus (arrow). Diffuse proliferative lupus

nephropathy Class IV HE stain 40X

Figure 2. Glomerulus with fuscinophilic

deposits in mesangium with capillary loops.

Trichromic of Masson stain 40X

Figure 3. Myocardial artery with transmural

lymphocytic arteritis. HE stain 20X

Figure 4. Abdominal aorta with intima

lymphocytic arteritis. HE stain 20X

Figure 5. Cerebral cortex, small artery

with lymphocytic arteritis.

HE stain 20X

Incidencia de 5,5/100.000 habitantes/año.

Tiene una alta incidencia y parece ser más grave en las etnias afroamericana, hispana y asiática.

México: 50 /100,000 habitantes /año

Suele comenzar entre los 17 y 35 años, raro en <de 5 años.

Relación mujer:varón es 10:1

PREGUNTA: ¿Como está la mortalidad de nuestros pacientes con LES?

Epidemiología

The GLADEL multinational Latin American prospective inception cohort of 1,214 patients with systemic lupus

erythematosus: ethnic and disease heterogeneity among "Hispanics". Pons-Estel BA, et al. Medicine 2004

BAJO NIVEL EDUCATIVO

POCO ACCESO A LOS

SISTEMAS DE SALUD

CORTO TIEMPO DE SEGUIMIENTO

NEFROPATÍA LÚPICA,

LINFOPENIA, DAÑO

ORGÁNICO ACUMULATIVO

LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON LES DE 9 PAISES LATINOAMERICANOS SE ASOCIÓ CON:

¿ CUAL ES LA CONEXIÓN ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE EN PACIENTES CON LES?

Bosch X. N Engl J Med 2011; 358: 758-60

AUTOFAGIA EN LINFOCITOS T REGULADORES DE PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: SIGNIFICADO

CLINICO QBP Emma J Zurita Rocha, M. en C. Azucena Rodríguez Flores y Luis Javier Jara

Quezada

Si en LES activo existe una falta de control de la respuesta inmune aún con el tratamiento convencional entonces se espera que los linfocitos Treg se encuentren disminuidos con un aumento en la expresión de Atg14 en éstas células, con respecto a un grupo de control de individuos sanos.

Hipótesis

Determinar por citometría de flujo el porcentaje expresión de las proteína Atg14 como marcador de autofagia presente en los linfocitos Treg obtenidos de la sangre periférica de pacientes mexicanos con LES.

Objetivo general

Tabla 1. Datos demográficos y clínicos de pacientes con LES y Controles Sanos

Controles sanos n=20

LES INACTIVO n=20

LES ACTIVO n=20

Edad 30.55+9.7 32.55+12.82 31.35+9.9

Sexo

Masculino 20% (4/20) 10% (2/20) 15% (3/20)

Femenino 80% (16/20) 90% (18/20) 85% (17/20)

Evolución (años) No aplica 8.72+2.16 5+0.95

SLEDAI NA <4 7.7+1.05

Células Tregs (%) 31.21+10.08 18.52+15.74* 15.96+15.74**

Órgano mayor afectado

Corazón NA 10% 0%

Pulmón NA 5% 10%

Riñón NA 25% 55%

Hematológico NA 10% 25%

Cerebro NA 20% 15%

Órgano menor afectado

Cutáneo NA 50% 50%

Articular NA 55% 55%

Tratamiento

Ciclofosfamida NA 10% 25%

Azatioprina NA 40% 10%

Micofenolato de mofetilo NA 25% 25%

Cloroquina NA 60% 35%

Rituximab NA 5% 5%

Prednisona NA 7.5+1.05 19.29+2.91

NA= No aplica *p=0.01 **p=0.0003

Figura 1. Autofagia (%) en células Tregs en pacientes y controles: A: Controles sanos vs LES inactivo: 7.44 vs 8.74 p=>0.9999 B: Controles sanos vs LES activo: 7.44 vs 12.11 p=<0-05

Figura 1: Autofagia en glomerulonefritis lúpica. A: Controles sanos vs LES activo: 7.44 vs 13.63 p=0.0003 B: Controles sanos vs LES inactivo: 7.44 vs 9.9 p=0.1178

PATOGENIA DEL LES

Es el arquetipo de enfermedad autoinmune

sistémica.

Múltiples autoanticuerpos y

linfocitos T autoreactivos son responsables del

daño tisular.

> 40% con afección renal.

25% progresan a 10 años a Enfermedad Renal

terminal.

Biopsia renal: Estandar de Oro: diagnóstico,

pronostico, y decisión terapéutica

Clínica: proteínas en orina de 24 horas, sedimento urinario, anti-

dsDNA, C3 y C4.

Biomarcadores urinarios (BMU): Reflejan el estado de

daño tisular, inflamación e inmunidad renal

BMU: mRNAs, microRNAs, Citocinas, quimiocinas, factores

de crecimiento, receptores solubles, moléculas de

adhesion, enzimas, productos epiteliales y endoteliales.

PATOGENIA DEL LES Limitantes

•Seguimiento, muestras pequeñas.

Biopsia renal

•Carencia de sensibilidad y especificidad. Clínica

•No han sido validados en la practica clínica BMU

5-10% de mortalidad por NL Factores de mal pronóstico: 1. A corto plazo: anti-dsDNA, hipocomplementemia, edad (niños, adolescentes y ancianos), trombocitopenia, hipoalbuminemia, depósitos subendoteliales. 2. A largo plazo: HTA, hematuria, duración de la NL, falta de respuesta al tratamiento 70% de pacientes son resistentes a la terapia inmunosupresora LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD RENAL TERMINAL-LES NO HA MEJORADO: LONDRES, TORONTO Y USA. USA: INCREMENTO: 1995-2006

Corapi K, et al. Arthritis Research& Therapy, 2015

NEFROPATÍA LÚPICA

Prognostic factors for treatment response in patients

with lupus nephritis. Miranda-Hernández D, Cruz-Reyes C, Angeles, U, Jara LJ, Saavedra

MA . Reumatol Clin. 2014.

N=168 pacientes, 2001-2008

The value of repeat biopsy in lupus nephritis flares.

Narváez J1, Ricse M, Gomà M, Mitjavila F, Fulladosa X, Capdevila O, Torras J, Juanola X, Pujol-Farriols R,

Nolla JM.

Medicine (Baltimore). 2017 Jun;96(24):e7099. doi: 10.1097/MD.0000000000007099.

54 LN patients who had one or more repeat biopsies performed only on clinical indications. 686 well-documented similar cases previously reported (PubMed 1990–

2015).

Histological transformations: 40% to 76% of cases. The great majority of patients with class II (78% in our series and 77.5% in the literature review) progressed to a higher

grade of nephritis (classes III, IV, or V). The frequency of pathological conversion in

class V is lower (33% and 43%, respectively) but relevant, since almost all cases

switched to a proliferative class.

In contrast, the majority of patients (82% and 73%) with III, IV or mixed III/IV + V), remained into proliferative classes on

repeat biopsia. The 18% to 20% of patients that switch to a nonproliferative class.

The results of the repeat biopsia led to a change in the immunosuppresive

treatment in more than half of the patients on average, intensifying it in the majority of the cases, but also reducing it in 5% to

30%.

Comparison of renal response to four different induction

therapies in Japanese patients with lupus nephritis class III or IV: A single-centre retrospective study.

Hanaoka H1, Kiyokawa T1, Iida H1, Ishimori K1, Takakuwa Y1, Okazaki T1, Yamada H1, Ichikawa D2, Shirai S2, Koike J3, Ozaki S1.

PLoS One. 2017 Apr 6;12(4):e0175152. doi: 10.1371/journal.pone.0175152. eCollection 2017.

RESULTADOS

33,565 pacientes con LES y 7,113 con NL. Infecciones graves: 9,078 en 5,078 pacientes 3,494 infecciones en 1,825 pacientes con NL. RI por 100 persona-años: 10.8 en LES SLE y 23.9 en NL. Hombres vs mujeres: HR 1.33, 95% CI 1.20-1.47), Negros vs Blancos: HR 1.14, 95% CI 1.06-1.21), GC: HR 1.51, 95% CI 1.43-1.61 Inmunosupresores: HR 1.11, 95% CI 1.03-1.20 vs no usadores.

HQ: HR 0.73, 95% CI 0.68-0.77). Mortalidad a 30 días por 1,000 persona-años entre

hospitalizados con infecciones: LES: 21.4 y NL: 38.7

INFECCIONES EN LES Serious infections among adult medicaid beneficiaries with

systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Feldman CH et al. Arthritis Rheumatol 2015

Dosis de PDN > 7.5-10 mg/día, pulsos de MP o CF son factores de riesgo para infección

Los primeros 6 meses después de Rituximab y el uso de mas de 3 cursos son factores de riesgo para infección.

No está bien establecido si belimumab, azatioprina y Micofenolato de mofetilo incrementa el riesgo de infección.

No indicar vacunación durante LES activo ni con virus vivos

La profilaxis para TB debe indicarse en casos seleccionados.

Antimaláricos disminuyen riesgo de infección

INFECCIONES: PREVENCIÓN

A pesar de nuestros avances, el LES y la NL siguen teniendo elevada morbi-mortalidad.

Factores socio-económicos, clínicos, complicaciones por tratamiento y factores moleculares propios del LES y NL contribuyen a estas complicaciones

El retraso en el tratamiento de la NL es un factor determinante que empeora el pronostico

Nuevos tratamientos dirigidos a nuevas moléculas blancos son necesarios

CONCLUSIONES