CASO CLÍNICO (parte 2) - Hospital Carlos III · LCR (tras 6 días de tto): Células 0. Glucosa 17....
Transcript of CASO CLÍNICO (parte 2) - Hospital Carlos III · LCR (tras 6 días de tto): Células 0. Glucosa 17....
CASO CLÍNICO (parte 2)
N. Muñoz Ramírez A. Méndez Echevarría
Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Reingreso H. la Moraleja (26/08/14) – 2 años.
◦ MC:
Cefalea nocturna de 3 días de evolución.
No cefalea matutina.
Le despierta por la noche.
No vómitos. No fiebre.
No alt. comportamiento, no crisis, no síntomas neurológicos.
◦ Exploración física: NORMAL
Peso: 12 Kg. Tª 36.5 ºC. TA: 101/59. FC: 110 lpm.
BEG. Buena coloración y perfusión. Bien hidratado.
No exantemas ni petequias.
AC: Tonos cardíacos, rítmicos, sin soplos.
AP: BVB. No ruidos sobreañadidos.
Abd: Blando y depresible, no masas, no megalias. No doloroso.
NRL: Consciente, GCG 15p. PICNR. Fuerza conservada. No dismetría. Marcha normal. Se palpa drenaje en región cervical y reservorio.
ORL: Faringe normal. Otoscopia normal.
SOSPECHA DE DISFUNCIÓN VALVULAR
◦ Pruebas complementarias:
TAC craneal – Normal.
Analítica ◦ leucocitos 8.200 (N 28%, L 62%). PCR 9.4 mg/l. VSG 23.
◦ GOT 78. GPT 108. GGT 46. (GEA Campylobacter reciente).
Rx trayecto valvular - Normsl. ◦ Se observa todo el trayecto sin roturas o acodamientos.
-Ventrículos colapsados. - Lesión en hemiprotub. dcha, realce en anillo. En RM previas se informaba como tenue nodularidad en la cisterna protuberancial dcha. - ¿Posibilidad de reactivación proceso infeccioso de base?
LCR POR PUNCIÓN LUMBAR: (27/08)
0 células.
Glucosa 20 mg/dl.
Proteínas 187 mg/dl.
ADA 7.2.
Se reinicia Tto. con HRZE + Dexamet.
Pruebas complementarias (La Moraleja): ◦ Rx tórax – NORMAL. ◦ Mantoux (previo GC)- 0 mm (12 m tras Meningitis TB ¿?¿?). ◦ Eco abd – NORMAL. ◦ FO – NORMAL.
◦ LCR:
Cultivo bact/hongos (-). Tinción de Gram : no se observan gérmenes. BAAR (-). Cultivo de Lowenstein pendiente. PCR M. tuberculosis y Toxoplasma NEGATIVO.
◦ Serologías:
HIV 1 y 2 (-). Toxoplasma IgM e IgG (-). Taenia solium (-).
Pruebas complementarias: ◦ Estudio inmunológico:
IgA 151 mg/dl. IgG 1167. IgG sub 1 1120. IgG sub 2 169. IgG sub 3 32. IgG sub 4 143. IgM 143. IgE 19 Ui/ml.
◦ Marcadores CD: Linf CD3 (LT) 58%. Linf CD4 (LT4) 31%. Linf CD8 (LT8) 21%. Cociente CD4/CD8 1.48. Linf CD19 (LB) 28%.
Conclusión: NORMAL
Evolución:
◦ Ingresado en CIP 48 horas. Permanece HD y NRL estable.
◦ Cefalea ocasional que cede con analgesia.
◦ No signos de focalidad NRL.
◦ IC NeuroQx: Actitud expectante, posible hiperfunción VDVP.
◦ Pasa a planta.
◦ Asintomático desde el 2º día de tto HZRE + dexametas.
◦ LCR (tras 6 días de tto):
Células 0. Glucosa 17. Proteínas 125.
◦ Tras 2 sem. de ingreso, los padres solicitan traslado a HULP.
1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?
No cumplimiento del tto inicial NO.
¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
-197 pacientes tto durante 6 meses - 2 pacientes reactivación (1%).
-632 pacientes tto 9-24 meses – 1 paciente reactivación (0.16%).
-Tasa de reactivación en meningitis TB correctamente tto es baja.
1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?
No cumplimiento del tto inicial NO.
¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.
¿IDP? EGC / IL-12 (¿PPD negativo persistente?).
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
The value of the tuberculin skin test in patients with
tuberculous meningitis. Kilpatrick ME. J Egypt Public Health Assoc. 1996;71(1-2):1-8.
50 pacientes con meningitis TB confirmada:
¿ 38% PPD negativo a los 2 meses de inicio tto ?
1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?
No cumplimiento del tto inicial NO.
¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.
¿IDP? EGC / IL-12 (PPD negativo persistente).
2. ¿IMAGEN RESIDUAL NO ACTIVA + HIPERFUNCIÓN VALVULAR?
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
¿Aparición de nuevos tuberculomas ?
Varía de 4 semanas a 18 meses
¿ Aumento de tamaño de tuberculomas previos ?
Desde 2 semanas a 27 meses.
1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?
No cumplimiento del tto inicial NO.
¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.
¿IDP? EGC / IL-12 (PPD negativo persistente).
2. ¿IMAGEN RESIDUAL NO ACTIVA + HIPERFUNCIÓN VALVULAR?
Mejoría clínica rápida con Glucocort. (2 días).
Ventrículos colapsados.
¿Y el citoquímico del LCR…?
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
- 129 niños portadores de VDVP.
- Citoquímico del LCR en NIÑOS con infección VDVP y con malfunción.
INFECCIÓN (n= 10) MALFUNCIÓN (n=28)
Leucocitos /mm3
496 ±1020 (15-4230)*
20 ± 121 (0-1212) *
Proteínas (mg/dl)
317 ± 820 (30-2800) *
28 ± 6 (15-66) *
Glucosa (mg/dl)
33 ± 21 (8-71) *
67 ± 15 (22-90) *
* p< 0.05
© Williams & Wilkins 1996. All Rights Reserved. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
VENTRICULAR FLUID PLEOCYTOSIS IN CHILDREN WITH VENTRICULOPERITONEAL SHUNTS.
Carraccio et al. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:705-6.
INFECCIÓN (n= 12)
MALFUNCIÓN (n=58)
Leucocitos /mm3
1640 ±5312 (1-18300)*
75 ± 183 (0-1020) *
Proteínas (mg/dl)
254 ± 356 (15-1125)
258 ± 654 (10-4120)
Glucosa (mg/dl)
62 ± 20 (20-93)
64 ± 18 (10-102)
* p< 0.05
1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?
No cumplimiento del tto inicial NO.
¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.
¿IDP? EGC / IL-12 (PPD negativo persistente).
2. ¿IMAGEN RESIDUAL NO ACTIVA + HIPERFUNCIÓN VALVULAR?
Mejoría clínica rápida con Glucocort. (2 días).
Ventrículos colapsados.
¿Y el citoquímico del LCR…?
3. ¿OTRA INFECCIÓN DEL SNC NO TBC? ¿Posibilidades…?
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
Evolución HULP:
◦ Mantiene HRZE + dexametasona.
◦ Analítica: Normalización función hepática.
◦ El 2º día nos llaman de Hospital La Moraleja…
S. aureus meticilin sensible en 2º cultivo de LCR por P.Lumbar.
◦ ¿Infección de VDVP o contaminante?
Asintomático pero…
¡¡ Ojo, en tto con RIF. desde el inicio!!
¿Meningitis decapitada en portador de VDVP?
97 pacientes con Hemocultivo (+) S. aureus
- 33 neonatos - 3 contaminantes (9%).
- 64 pediátricos - 13 contaminantes (20%).
-Contaminantes:
-Asintomático.
-Sin tto AB.
-Cultivo de control (-).
Evolución HULP: ◦ LCR por P.lumbar (no posible por reservorio): 5 células/mm3. Glucosa 18. Proteínas 110. Lactato 295 mg/dl. ADA 8.9 U/l. Tinción de Gram: No se observan microorganismos. Cultivo bact (-). PCR M. tuberculosis (-). Cultivo Lowenstein pendiente.
◦ Se añade a Tto Linezolid oral.
Evolución HULP:
◦ PET-TAC:
No se observan captaciones patológicas de 18F-FDG a nivel del trayecto de VDVP.
No nódulos ni consolidaciones pulmonares.
No se visualizan adenopatías patológicas laterocervicales, en fosas claviculares, axilares ni mediastínicas.
Conclusión: Estudio sin signos que sugieran la existencia de proceso inflamatorio/infeccioso en actividad en el momento actual.
DIAGNOSIS OF VENTRICULOPERITONEAL SHUNT INFECTION USING FDG PET: A CASE REPORT
Pruebas complementarias:
◦ Quantiferón: NEGATIVO.
◦ Igs, subpoblaciones linfocitarias, complemento N. Burst test: POSITIVO. Estudio de la vía de la IL-12: Pendiente.
◦ Serologías:
Brucella (-).
Toxoplasma (-).
VIH 1 y 2 (-).
Hidatidosis (-).
Mycoplasma pneumoniae (-).
Sífilis IgM (-). RPR y TTPA (-).
Rickettsia (-).
Borrelia (-).
T. solium (-).
Evolución HULP:
◦ IC NeuroQx: lesión protuberancial pequeña, no
abordable quirúrgicamente. Ventrículos colapsados por probable hiperfunción valvular.
◦ Clínicamente asintomático y afebril.
◦ Alta el 18/09/2014 con HRZE + Linezolid vo + dexametasona en pauta descendente, con seguimiento en consultas externas.