Caso Clínico Parálisis de Bell USP
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Bachillerato en Terapia del Lenguaje
y Terapia Física
Curso
Neuroanatomía
Profesor
José Luis Durán
Caso Clínico Parálisis Facial
Capítulo 11
Integrantes
Dennia Arburola Araya
Marco A. Sanabria Blanco
Adriana Villalobos Sandí
30 de Noviembre de 2013
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Introducción
Nuestro grupo de trabajo lo conformamos estudiantes de Terapia de Lenguaje y Terapia
Física, para todos el objetivo principal de este curso es aprender cada día más sobre los
conceptos básicos de neuroanatomía, para poder en un futuro realizar un buen
diagnostico y por consiguiente la intervención adecuada.
Luego de pocos segundos de consenso acordamos elegir el tema de “parálisis facial”, ya
que es un tema sorprendente y tan importante en terapia de lenguaje como terapia física.
El hecho de saber la razón por la cual una persona es incapaz de movilizar una parte, la
mitad o la totalidad de la cara y saber distinguir los diferentes síntomas o signos a tomar
en cuenta a la hora de desarrollar una valoración y más aun cuales son los nervios
craneales que intervienen en esta función o en las funciones que tengan que ver con los
demás nervios y sus inervaciones, todo esto es sencillamente extraordinario y el hecho
de interiorizar nos permite conocer que la parálisis facial es producida por la lesión del
nervio facial derecho o izquierdo, el cual inerva los músculos motores de la cara.
Existen dos tipos de parálisis facial, la central y la periférica.
La parálisis facial central está ligada a trastornos vasculares cerebrales o a tumores
(parálisis de la mitad del cuerpo)
La parálisis facial periférica idiopática o parálisis de Bell, es más frecuente, se da por la
inflamación de la parte facial del nervio, podría presentarse luego de una otitis,
infección dental grave, trauma, entre otros, ya que el trayecto esta cerca de la oreja y de
la articulación de la mandíbula. Sin embargo la causa exacta de la parálisis facial
periférica no está clara, pero generalmente se presentar al exponerse a corrientes de aire
fresco o al frío.
A continuación el desarrollo del tema a partir de su semiología, los diagnósticos
presuntivo y definitivo, la correlación neuroanatómica y las respectivas conclusiones.
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Semiología
El conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente son los siguientes:
Un varón de 49 años de edad, quien al despertar en la mañana tiene una sensación de
rigidez en el lado derecho de su rostro, su lado derecho de la cara está paralizado. Su
médico observa parálisis completa de dicho lado del rostro.
Se observa además que el paciente habla arrastrando ligeramente las palabras y que
tienen la tensión muy alta.
Luego con el neurólogo, se define que la parálisis completa del lado derecho de la cara
puede haber sido causada solamente por una lesión en la neurona motora inferior.
Diagnósticos presuntivos
El médico de cabecera lo examina y encuentra el lado derecho completamente
paralizado, dificultad para hablar ya que arrastra las palabras ligeramente, una tensión
muy alta. En ausencia de otros hallazgos establece como diagnóstico una hemorragia
cerebral leve (accidente vascular leve) y lo ingresa al hospital. Dicho diagnóstico es
incorrecto.
La razón por la cual no es el diagnóstico adecuado se debe a que una lesión en las fibras
costiconuecleares del un lado del cerebro, causa parálisis solamente en los músculos del
lado opuesto de la cara en su parte baja.
En este caso el paciente tiene una parálisis completa del lado derecho de la cara, y esto
solamente puede tener como causa una lesión de la neurona motora inferior. De aquí
que el segundo médico, el neurólogo hace el disagnóstico correcto y definitivo.
Diagnóstico definitivo
El diagnóstico definitivo y correcto es el de Parálisis de Bell, el que consiste en una
inflamación de la vaina de tejido conjuntivo del nervio facial, dicha inflamación
produce una interferencia temporal en las funciones de los axones del nervio facial
derecho. Una parálisis periférica del VII nervio craneal (facial) del lado derecho, lo que
causa debilidad de los músculos faciales superficiales de dicho lado.
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La Parálisis de Bell es una disfunción del nervio facial, mientras está ubicada dentro de
lo que es el canal facial. La misma puede ser unilaterial.
Imagen 1
Donde se de la disfunción (el lugar), va a ser el determinante de los aspectos del nervio
facial que no funcionan.
La parálisis facial del tipo de neurona motora inferior, es producida por la pérdida
temporal de la función del nervio; la cual sucede como consecuencia de una
tumefacción del nervio dentro del canal óseo que causa presión sobre las fibras
nerviosas.
La causa u origen de la Parálisis de Bell no se conoce, a veces, se produce luego de una
exposición de la cara a una corriente de aire frío.
Correlación neuroanatómica
En este caso especifico vale la pena retomar los procedimientos iniciales realizados en
la atencion del paciente por parte de los dos profesionales. El medico de cabecera por
observacion nota la paralisis completa del lado derecho, sin embargo, no realiza ninguna
exploracion fisica de tipo neurologica, especificamente los pares craneales que inervan
la cara. Realiza medicion de la presion arterial, la cual resulta ser muy alta, asume que
es un accidente cerebral vascular leve a partir de que le paciente habla arrastrando
ligeramente las palabras.
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El segundo medico, el cual es especialista en neurologia, determina que una lesion de
las fibras corticonucleares en un lado del cerebro causa paralisis solo de los musculos de
la parte baja del lado opuesto de la cara, pero al tener paralisis facial derecha completa,
cuya unica causa es por lesion en la neurona motora inferior, es que el diagnostico
correcto es Paralisis de Bell.
Esta lesion tiene un diagnostico favorable, ya que al consistir en una lesion de la vaina
de tejido conectivo del nervio facial, que tiene una interferencia en las funciones de los
axones del nervio facial derecho, de indole transitoria ( No es un dano permanente). El
segundo profesional al conocer con exactitud los esquemas de conexiones de los nervios
craneanos, puede hacer un diagnostico adecuado.
En el proceso de evaluacion del nervio facial en el paciente, para saber si existe lesion
en dicho nervio, se le solicita que enseñe los dientes, de manera tal que separe los labios
y que haga presión con la mandíbula para que mantenja los los dientes juntos, de haber
lesion, un lado de la boca estará torsido, también un area mayor de los dientes se va
apreciar del lado donde el nervio no ha sido afectado.
Existe otra prueba muy útil es en la que se le pide al paciente que cierre los ojos, y quién
esté haciendo le evaluación, hace el intento de abrir los ojos, tocando los párpados
superiores e intentando levantarlos para ver el ojo del paciente. Si hay lesión, en el lado
afectado el párpado será muy fácil de levantar, ya que el ocular del ojo esta paralizado.
Otra forma de evaluar es con la sensación del gusto, y se logra colocando en la lengua
pequeñas cantidades de azúcar, sal, vinagre y quinia, que indicarían las sensaciones de
dulce, salado, ácido y amargo respectivamente.
El procedimiento más completo del sétimo par craneal es el siguiente:
Cuando se explora al paciente, se le pide al mismo que por favor levante las cejas, que
cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encías, en orden sucesivo. (Ver
imagen 2
Es importante tener presente
párpado y por lo tanto que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis
palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el ojo
cierra de manera voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo
parálisis facial periférica;
posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, n
Imagen 2
nte tener presente que el tercer par craneano inerva el músculo elevador del
que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis
palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el ojo me mantiene
voluntaria ni al parpadear. (imagen 3)
Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo
todos los movimientos se afectan y por eso
posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido
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el músculo elevador del
que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis
abierto y no se
Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo, o sea una
odos los movimientos se afectan y por eso no se puede
i mostrar los dientes del lado comprometido.
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Imagen 3
Es importante hacer la diferencia de esta situación con respecto a en la cual el problema
es una lesión encefálica que afecta la vía entre la corteza cerebral y el núcleo del
séptimo par en la protuberancia, dando origen a una parálisis facial central (por la
ubicación de la lesión, habitualmente se acompaña de una parálisis de la extremidad
superior e inferior).
En estos casos se compromete sólo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la
frente y del orbicular de los párpados es inervada por ambos lóbulos frontales.
Es de esta manera que el paciente si puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la
comisura bucal se desvía hacia el lado sano.
Como ya se indicó al inicio en otra sección, en cualquir lugar a lo largo del recorrido
desde el tronco lateral hasta la cara puede lesionarse el nervio facial.
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Con respecto a otras estructuras, la relación anatómica es de gran ayuda en la
localización de la lesión.
En el la Tabla 1 se aprecia mejor cuando existe lesión en el nervio facial y un segundo
nervio craneano, además se indica también el lugar sugerido de la lesión.
Tabla 1
(sobre nervios que no funcionan y zonas sugeridas de lesión)
Primer nervio que no
funciona
Segundo nervio que no
funciona
Zona sugerida de lesión
Nervio facial Nervio abducens (inerva el
músculo recto lateral)
Lesión en el puente o
protuberancia
Nervio Facial Nervio vestíbulococlear
(para el equilibrio y la
audición)
Lesión en el conducto
auditivo interno
Nervio facial en el canal
facial
Probablemente el nervio
del músculo estapedio
Si el paciente es
excesivamente sensible al
sonido en un oído
Nervio facial en el punto donde se origina la rama de la
cuerda del tímpano en el canal facial
Pérdida del gusto en los
dos tercios anteriores de la
lengua
Función del Nervio facial Asociado a una
tumefacción dura de la
glándula salival parótida
Es una fuerte indicación de
cáncer de glándula parótida
con afectación del nervio
en el interior de la
glándula.
Sumado a lo indicado en el cuadro anterior, las laceraciones profundas de la cara
pueden afectar al nervio facial en sus ramas.
Si hay una lesión que afecte a las neuronas motoras superiores, solo paralizan los
músculos de la parte inferior de la cara, esto debido a que la zona del núcleo facial que
controla los músculos de la parte superior de la cara recibe fibras cordiconucleares
desde ambos hemisferios cerebrales. A pesar de lo anterior, cuando existe en el
paciente una lesión en el mismo núcleo motor del nervio facial, dicho de otra forma, una
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lesión en la neurona motora inferior se da una parálisis de todos los músculos del lado
de la cara afectado. Entonces en este caso de evidencia al caer el párpado inferior y a
habrá descolgamiento en el ángulo inferior de la boca. Entonces sobre el párpado
inferior van a fluir lágrimas y por la comisura de la boca va a caer saliva. En este caso,
la persona afectada (el paciente) va a ser incapaz de cerrar el ojo e incapaz de mostrar
los dientes por completo en el lado afectado (imagen 4).
Imagen 4
Cuando hay un paciente que tiene hemiplejia, los movimientos emocionales de la cara
están conservados. Lo anterior es un indicador de que las neuronas motoras superiores
las cuales son las que tienen el control de los movimientos mímicos llevan un recorrido
aparte de las fibras cordiconucleares principales.
Los movimientos emocionales se pierden cuando hay lesión en solo esta vía separada y
los movimientos voluntarios, si están bien, o sea conservados.
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Si se da una lesión más amplia, extensa o grande, entonces habrá presencia de una
parálisis de los movimientos voluntarios y mímicos.
La Tabla 2 es un resumen de dónde podría localizarse la lesión, los síntomas que la
acompañan y las causas.
Tabla 2
(sobre localización, síntomas y causas)
Localización de la lesión Síntomas que la
acompañan
Causas
Protuberancia Parálisis VI par
Hemiparecia contralateral
Mistagmo
Hipoesteria
termoanalgésica
contralateral
Congénita (Enfermedad de
Möbilus)
Vascular
Escleriosis múltiple
Siringobulbia
Esclerosis lateral
amiotrófica
Ángulo ponto-cerebeloso o
meato auditivo interno
Afectación del VII, V, IX,
X y XI par
Pérdida de gusto y
salivación
Pérdida de lagrimeo
Hiperacusia
Neurinoma del acústico
Meningiomas
Colesteatoma
Tumor del glomus
Carcinomatosis meníngea
Canal facial Pérdida de gusto y
salivación
Preservación del lagrimeo
Parálisis de Bell
Fractura de peñazco
Otitis, mastoiditis
Herpes Zoster (Síndrome
de Ramsay-Hunt)
Metástasis, leucemia
Lesión por VIH
Borreliosis
Diabetes
Síndrome de Guillain-
Barré
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Agujero estilomastoideo y
trayecto extracraneal
Preservación del gusto,
salivación y lagrimeo
Afectación parcial de los
grupos musculares
Edema facial, lengua
plicata
Sarcoidosis
Tumores de parótida
Síndrome de Merkelsson-
Rorenthal
Traumatis
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Conclusiones
Las múltiples expresiones faciales, gestos y hábitos que realizamos diariamente, es gracias a las estructuras que dan consistencia y que permiten los movimientos de la piel y de los órganos que la componen: varias decenas de músculos, cada uno de ellos con diversas funciones, que suelen desarrollarse de forma combinada. En algunos gestos pueden participar hasta una decena de músculos diferentes. Todos estos movimientos están controlados básicamente por dos nervios: el nervio trigémino, encargado de la sensibilidad, y el nervio facial, encargado de las funciones motoras.
También intervienen los músculos que controlan los movimientos oculares: son fibras nerviosas que se originan directamente en el tronco cerebral.
La parálisis del nervio facial puede considerarse una auténtica tragedia, no sólo estética sino también gestual y funcional, ya que afecta sobre todo a la comunicación facial. El nervio facial controla, en especial, los movimientos de los músculos de la cara, el cierre de los ojos y de la boca, la secreción de las lágrimas y la saliva, y una parte de las sensaciones del gusto.
La parálisis facial se caracteriza por pérdida o disminución de la función motora y sensorial del nervio. El hecho concreto es la inflamación del nervio, con el consiguiente edema y posterior compresión, lo que determina una situación de isquemia y desmielinización y como consecuencia de esto último, una disminución o ausencia de la conducción nerviosa, su parálisis.
Clínicamente el paciente se presenta sin expresión en su lado afectado, los pliegues naturales desaparecen, el ángulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se observa exageradamente abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales. La parte afectada no se mueve durante la mímica voluntaria e involuntaria y al intentar cerrar del ojo, éste permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver sólo la esclerótica blanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell.
Una parálisis facial puede recuperarse espontáneamente en algunos casos sobre todo cuando son parálisis secundarias a la exposición del frío o las idiopáticas (parálisis de Bell). Generalmente es necesario un tiempo prudencial de espera (6 meses) para determinar la recuperación del movimiento facial. Cuando existe certeza de lesión directa del nervio facial es imprescindible actuar inmediatamente. La recuperación espontánea del movimiento tras una parálisis facial conlleva frecuentemente la aparición de movimientos o sincinesias, que conviene tratar por medio de fisioterapia, según los casos.
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Referencias
Artavia Moya, Paula (2013). Notas para el curso Medicina General. Universidad Santa
Paula, San José, Costa Rica.
Gilman, Sil y Newman, Sarah Winans. (2003). Neuroanatomía y neurofisiología
clínicas de Manter y Gatz. México: Manual moderno.
Snell, Richard S. (2010). Neuroanatomía Clínica. Barcelona, España: Wolters Kluwer
Health España SA, Lippincott Williams & Wilkins.