Caso clinico inercia 3.1
-
Upload
marta-dlacoste-farre -
Category
Documents
-
view
64 -
download
1
Transcript of Caso clinico inercia 3.1
Home de 45 anys diabètic , hipertens amb cLDL 122 mg/dL i HBA1c 7,8
i en tractament amb simvastatina 20
INÈRCIA TERAPÈUTICA
- Diabetis Mellitus tipus 2 diagnosticada fa 5 anys
- Hipertensió diagnosticada fa 6 anys. - No fumador. - Dislipèmia diagnosticada fa 6 anys.
Exploració : Talla 1.67 cm. Pes 79.8 kg . IMC 28.6 kg/m2. Perímetre cintura 92 cm. PA 134/88 mmHg. No xantomes, ni xantelasmes.
Colesterol total 205 mg/dl.
Triglicèrids 195 mg/dl.
Colesterol-HDL 44 mg/dl.
Colesterol-LDL 122mg/dl.
TSH normal.
HbA1c 7,8.
Glucosa 122 mg/dl.
Albúmina/creatinina 82 mg/g.
ANALÍTICA
¿ Perquè no s’han fet canvis per
millorar el c-LDL o l’HBA1c ?
En total aquest pacient en el últim any s’ha visitat en
20 ocasions en el seu ambulatori (11 en cita prèvia
mèdica, 6 de infermeria, 3 de visita espontània),
llavors ……
1. Diagnòstic de la dislipèmia 2. Determinar el risc cardiovascular
• Utilitzar una taula de risc que s’acompanyi de recomanacions
3. Marcar l’objectiu terapèutic segons les GPC
4. Elaborar un Pla terapèutic 5. Presa de decisions
ABORDATGE DE UNA DISLIPÈMIA
1- Si utilitzo la Guia Europea
2- Si utilitzo la Guia ICS
3- Si utilitzo la Guia 2013 ACC/AHA
Objectiu LDL < 70 mg/dl
Objectiu LDL < 100 mg/dl
No es consideren objectius de LDL
QUIN OBJECTIU DE CLDL HAIG DE BUSCAR ?
RCV: Riesgo cardiovascular. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ECV: Enfermedad Cardiovascular. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. TGCs: Triglicéridos. PCR-us: Proteína C reactiva ultrasensible. Apo B: Apolipoproteína B. Lp(a): Lipoproteína.
Perck J, et al. Eur Heart J 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs092
RCV BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO
SCORE 0 1-4 5-9 ≥ 10%
Considerar: • Hª familiar enf. coronaria prematura.
• Obesidad • Sedentarismo
• c-HDL
• TGCs
• PCR-us • Apo B
• Lp (a)
• Fibrinógeno
• Homocisteína • Clase social
FRCV muy elevado ECV documentada
DIABETES DIABETES
SIN FRCV, o lesión de órgano diana
(como microalbuminuria)
CON ≥ 1 FRCV, o lesión de órgano diana
(como microalbuminuria)
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
MODERADA SEVERA
30-59 ml/min/1,73 m2 < 30 ml/min/1,73 m2
Recomendaciones+ Clasea& Nivelb&
En+personas+de+MUY+ALTO+RIESGO+cardiovascular+(enfermedad+cardiovascular+establecida,+diabetes+Apo+2+ó+1+con+FRCV+ó++LOD,+ERC+severa,+SCORE+>+10%),+el+
objeAvo+es+cNLDL+<+70+mg/dL+y/o+una+reducción+de+cNLDL+>+50%+si+el+objeAvo+no+puede+alcanzarse.+
I+ A+
En+pacientes+de+RIESGO+ALTO+(FRCV+muy+elevado+ó+SCORE+>+5%+a+<+10%,+Diabetes+Apo+1+ó+2+sin+FRCV+ni+
LOD,+ERC+moderada,se+debe+considerar+como+objeAvo+
un+cNLDL+<+100+mg/dL.+ I+ A+
En+pacientes+de+RIESGO+MODERADO+(SCORE+>+1%+a+<+
5%)+se+debe+considerar+como+objeAvo+un+cNLDL+<+115+mg/dL.+
I+ A+
aClase de recomendación.bNivel de evidencia.cReferencias. ERC: Enfermedad Renal Crónica. LOD: Lesión Órgano Diana. FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Adecuación del c-LDL
c-LDL < 70 mg/dL
RCV+(SCORE)+
%+
Niveles+de+cNLDL+
<+70+mg/dL+ 70+a+100+mg/dL+ 100+a+190+mg/dL+ >+190+mg/dL+
<+1+ No+intervención+en+lípidos+ Cambios+esAlo+vida+Cambios+esAlo+vida+++fármacos+si+no+control+
+
Clase/Nivel+ I/C+ I/C+ I/C+ I/C+ IIa/A+
>+1+a+<+5+ Cambios+esAlo+vida+ Cambios+esAlo+vida+++fármacos+si+no+control+
Clase/Nivel+ I/C+ I/C+ IIa/A+ IIa/A+ I/A+
≥5+a+<10+ó+Riesgo+Alto+
Cambios+esAlo+vida+++considerar+fármacos*+
Cambios+esAlo+vida+++fármacos+inmediatos+
Clase/Nivel+ IIa/A+ IIa/A+ IIa/A+ I/A+ I/A+
≥10+ó+Riesgo+Muy+alto+
Cambios+esAlo+vida+++considerar+fármacos*+
Cambios+esAlo+vida+++fármacos+inmediatos+
Clase/Nivel+ IIa/A+ IIa/A+ I/A+ I/A+ I/A+
Estrategias Intervención
* En paciente con IAM, considerar estatinas independientemente de niveles de c-LDL. RCV: Riesgo cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad."IAM: Infarto Agudo de Miocardio.
Terapia con estatinas de Alta intensidad
Terapia con estatinas de Moderada intensidad
Terapia con estatinas de Baja intensidad
La dosis diaria reduce el c-LDL ≥50%
La dosis diaria reduce el c-LDL entre el 30% a <50%
La dosis diaria reduce el c-LDL <30%
Atorvastatina 401-80 mg Rosuvastatina 20 (40) mg
Atorvastatina 10(20)mg Rosuvastatina (5) 10 mg Simvastatina 20-40 mg2 Pravastatina 40 (80)mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2-4 mg
Simvastatina 10 mg Pravastatina 10-20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20-40 mg Pitavastatina 1 mg
2013+ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta, moderada o
baja intensidad
1 Evidencia de 1 ensayo randomizado, titulación a la baja si no es capaz de tolerar atorvastatina 80 mg .2 A pesar de que simvastatina 80 mg ha sido evaluada en ensayos randomizados, el inicio con dosis de simvastatina 80 mg o titulación hasta 80 mg no está recomendado por la FDA, ya que aumenta el riesgo de miopatía, incluido rabdomiolisis. En cursiva: Aprobado por FDA pero no evaluado en ensayos clínicos. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no comercializada en España. Algunas de las dosis y/o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation November 12 2013. Stone NJ, et al. ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
Control LDL mg/dl (mmol/l)
Bon control Mal control
P r e v e n c i ó Primària: RC >10%
< 130 (3,4)
Recomanació grau D
> 130 ( 3,4)
Recomanació grau D
Prevenció secundaria (i DM amb nefropatia).
< 100 (2,6)
Recomanació grau B
≥ 100 (2,6)
Recomanació grau A
*Si hipertrigliceridèmia, especialment si TG > 400 mg/dl, utilitzar el colesterol-no HDL (colesterol no-HDL= CT – cHDL). Els valors de control són, en prevenció primària, < 160 mg/dl i, en prevenció secundària, < 130 mg/dl.
GUIA ICS: TRACTAMENT DE LA HIPERCOLESTEROLÈMIA. OBJECTIUS
TERAPÈUTICS.
Els pacients amb microalbuminuria o malaltia renal, hipertròfia ventricular esquerra i calcificacions vasculars es consideren directament de risc elevat i no calcular el seu risc coronari
Quan no calcular el risc
Objectius de control
Malaltia CV o nefropatía (inclosa MAU) LDL < 100 mg/dl (PS) Sense malaltia CV, però amb risc CV elevat LDL < 130 mg/dl (PP)
Millán et al. Clin Invest Arterioscl.2010; 22(01) :25-32
El colesterol distinto del cHDL se utiliza para estimar el numero total de particulas aterogenicas en plasma (VLDL + lipoproteinas de densidad intermedia [IDL] + LDL) y se relaciona bien con las concentraciones de apoB.
CT no-HDL = Colesterol total – C-HDL
Constitueix un objectiu secundari quan els valors de TG son de 200-499 mg/dl. Sera l’objectiu terapeutic primari, en un pacient amb hiperTG, quan el laboratori no pugui mesurar el c-LDL directament.
Cuando los TG son > 200 mg/dl, el colesterol no-HDL refleja con mayor exactitud las concentraciones de todas la lipoproteinas
aterogénicas
Existe suficiente evidencia para que el cálculo del colesterol no-HDL sea un componente de primera línea para ser evaluado en la dislipemia diabética proponiéndose su uso a todos los DM.
ATP III
INÈRCIA DE CANVI
Entra un pacient per la porta...
2 opcions:
• NO està tractat NI controlat
• Està tractat però NO està controlat
Ser metòdic : -Revisar l’objectiu- Apuntar si s’assoleix
1. -Si no s’assoleix, analitzar les causes Efectes secundaris, interaccions , compliment terapèutic etc….
-Modificar tractament per assolir objectius terapèutics
NECESSITAT DE CANVI
Com ho podem fer per a millorar els resultats? Entra un pacient per la porta .... Està tractat però NO està controlat
Home de 45 anys diabètic, hipertens amb cLDL 122 mg/dL i HBA1c 7,8
i en tractament amb simvastatina 20
DEIXAR-HO COM ESTÀ
MODIFICAR TRACTAMENT
AUGMENTAR dosis de la mateixa ESTATINA
Ja pren simvastatina 20 mg
Interpretat de : FDA Drug Safety Communication: New restrictions, contraindications, and dose limitations for simvastatin to reduce the risk of muscle injury
Associar ezetimibe
Atorvastatina, Rosuvastatina, Pitavastatina
Opcions
ASSOCIAR UN ALTRE FÀRMAC
CANVIAR ESTATINA MÉS
POTENT
COM ABORDAR EL TEMA? PER NO CAURE EN LA INÈRCIA DE CANVI
Comencem des del principi ............ Quin cLDL tenia a l’inici, abans de prendre els 20 mg de simvastatina ?
1. Si ho coneixem: podem partir del mateix i veure què necessita per a modificar el tractament actual.
2. Si ho desconeixem:
a) Seria raonable (partint del cLDL actual del pacient) calcular el percentatge que, teòricament, ha reduït l’estatina a la dosi que ha estat prenent i afegir-ho al cLDL actual, tenint en compte la variabilitat de la resposta individual.
b) Adaptar el tractament partint d’un valor de cLDL un 30 % superior al
que presenta després de la intervenció terapèutica. Masana L, Plana N.. Med Clin (Barc).2010;135(3):120–123 )
COM PODEM AVERIGUAR EL CLDL QUE TENIA ABANS DE L’INICI DEL TRACTAMENT?
COM PODEM AVERIGUAR EL CLDL QUE TENIA ABANS DE L’INICI DEL TRACTAMENT?
1. Què estava prenent?
Adaptat de:Riella L. V. et al American Journal of Transplantation doi: 10. 1111/j. 1600-61 43.2012.04084.X
Adaptat de : FDA Safety Announcement (06-08-2011)
Atorva Fluva Pitava Lova Prava Rosuva Simva/ezetimibe Simva %↓ LDL-C
----- 40 mg 1 mg 20 mg 20 mg ----- ----- 10 mg 30%
10 mg 80 mg 2 mg 40 or 80 mg 40 mg ----- ----- 20 mg 38%
20 mg ----- 4 mg 80 mg 80 mg 5 mg 10/10 mg 40 mg 41%
40 mg ----- ----- ----- 10 mg 10/20 mg ---- 47%
80 mg ----- ----- ----- 20 mg 10/40 mg ----- 55%
----- ----- ----- 40 mg ----- 63%
QUIN ERA EL CLDL BASAL CALCULAT DEL PACIENT ABANS DE TRACTAR-SE AMB SIMVASTATINA 20 MG?
• c LDL basal calculat 197 mg/dL • S’ha de tenir en compte la variabilitat de la
resposta individual
D’ON SURT AQUEST 197 MG/DL??
• 122 mg/dL + 38 % que redueix l’estatina ens donarà el valor
calculat del seu cLDL basal
• 122 mg/dl.................... 62% (100%- 38%) X..................................100%
• 122 x 100 / 62 % = x 122/0,62 = 197 mg/dl
2. Quin és el cLDL basal calculat del pacient abans de tractar-se amb simvastatina 20 mg?
Modificat de :Morales C,Mauri M, Vila Ll. Clínica(e(Inves-gación(en(Arteriosclerosis,(Volume(26,(Issue(4,(July–August(2014,(193B199(
cLDL analítica mg/dL actual en tratament
200 286 323 339 377 444 541 195 279 315 331 368 433 527 190 271 306 322 358 422 514 185 264 298 314 349 411 500 180 257 290 305 340 400 486 175 250 282 297 330 389 473 170 243 274 288 321 378 459 165 236 266 280 311 367 446 160 229 258 271 302 356 432 155 221 250 263 292 344 419 150 214 242 254 283 333 405 145 207 234 246 274 322 392 140 200 226 237 264 311 378 135 193 218 229 255 300 365 130 186 210 220 245 289 351 125 179 202 212 236 278 338 122 174 197 207 230 271 330 120 171 194 203 226 267 324
% reducció cLDL per cada estatina i combinació de simva i ezetimibe
-30% -38% -41% -47% -55% -63%
Simva 10 Simva 20 Simva 40 Fluva 40 mg Fluva 80 mg
Prava 20 mg Prava 40 mg Prava 80 mg Pita 1 mg Pita 2 mg Pita 4 mg
Ator 10 mg Ator 20 mg Ator 40 mg Ator 80 mg Rosu 10 mg Rosu 20 mg Rosu 40 mg s/ez 10/10 mg s/ez 20/10 mg s/ez 40/10 mg
COM HO PODEM FER PER A MILLORAR ELS RESULTATS?
• cLDL actual amb tractament : 122 mg/dL • Apunto l’objectiu – Utilitzo la guia europea
• Objectiu de molt alt risc: c LDL <70 mg/dL • Em pregunto si ho he assolit: NO • cLDL d’ inici calculat 197mg/dL • Per arribar a < 70 mg/dL,
• He de reduir el cLDL ≅ 65%
COM HO PODEM FER PER A MILLORAR ELS RESULTATS?
• cLDL actual amb tractament : 122 mg/dL • Apunto l’objectiu – Utilitzo la guia ICS
• Objectiu d’ alt risc: c LDL <100 mg/dL • Em pregunto si ho he assolit : NO • cLDL d’ inici calculat 197mg/dL • Per arribar a < 100 mg/dL, • He de reduir 49% (+- 50%) el cLDL
Considerar el cost efectivitat del tractament Considerar risc d’interaccions i efectes adversos Impacte en adherència al tractament
PUNTS A CONSIDERAR EN EL TRACTAMENT
¿Es"su"paciente"de"MUY"ALTO"RIESGO"CARDIOVASCULAR"según"la"definición"de"las"
guías"clínicas"de"la"ESC/EAS?"
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
(*)Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
¿Tiene"su"paciente"alto"riesgo"de"toxicidad"por"estaHnas?"
*Ver"factores"de"riesgo"de"miopaLa"por"estaHnas."
SI
SI"
Considere+uAlizar+estaAnas+potentes+a+dosis+submáxima.+
NO"
No+se+aplica+este+algoritmo+
NO"
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
PRIMERA VISITA
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE MIOPATÍAS EN PACIENTES TRATADOS CON ESTATINAS
• Edad avanzada • Fragilidad • Enfermedades multisistémicas concomitantes • Empleo concomitante de múltiples medicamentos • Hipotiroidismo • Insuficiencia hepática • Insuficiencia renal
Whayne TF Jr. Miopatía con estatinas: un problema importante muy poco conocido por los médicos y no destacado por los investigadores clínicos Angiology. 2011; 62: 415-21
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es"inferior"a"70"mg/dl"
El+colesterol+LDL+de+su+paciente…++
Mantenga el tratamiento
…está"entre"70"y"90"mg/dl"
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis máximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis máximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar
esta parte del algoritmo)
…es"igual"o"superior"a"90"mg/dl"
Guijarro-Herraiz C, et al. Control del colesterol LDL en pacientes de muy alto riesgo vas-cular. Algoritmo simplificado para alcanzar objetivos de colesterol LDL «en dos pasos». Clin Invest Arterioscl. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.05.004
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo CV
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
James PA et al. JAMA 2014;311:507-520
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of HIgh Blood Pressure in Adults (JNC 8): Algoritmo para el manejo de la HTA (1)
James PA et al. JAMA 2014;311:507-520
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of HIgh Blood Pressure in Adults (JNC 8)
CONEIXEM L ‘OBJECTIU A ACONSEGUIR DE HBA1C EN AQUEST PACIENT?
CAL ESTABLIR UN OBJECTIU PERSONALITZAT?
Alemán JJ, Artola S, Franch J, Mata M, Millaruelo JM y Sangrós J, en nombre de la RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. 2014. Disponible en http://www.redgdps.org/ . redGDPS 2014
Representación+hipotéAca+de+la+historia+ natural+del+ paciente+incluido+ en+ el+estudio+VADT.+
La+línea+de+puntos+superior+representa+el+curso+temporal+de+la+HbA1c+esAmado+sobre+la+base+del+perfil+de+la+glucosa+promedio+descrito+por+el+UKPDS.+La+ línea+ inferior+de+puntos+ representa+ la+evolución+en+el+Aempo+ideal+de+control+de+la+glucemia.+La+línea+conAnua+representa+la+evolución+temporal+de+la+HbA1c+en+el+VADT.+
HbA
1c+(%
)+
Duración&media:&11,5&años&
Tiempo+desde+el+diagnosAco+(Años)+
9.5+
9.0+
8.5+
8.0+
7.5+
7.0+
6.5+
6.0+
1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ 7+ 8+ 9+ 10+ 11+ 12+ 13+ 14+ 15+ 16+ 17+
Después+de+entrar+en+VADT+Grupo+de+tratamiento+intensivo+
Riesgo+de+complicaciones+
6.0+
Antes+de+entrar+en+VADT+Grupo+de+tratamiento+intensivo+
Generación+de+un+legado+de+mal+control+glucémico+
Del&Prato&S.&Megatrials&in&type&2&diabetes.&From&excitement&to&frustraEon?&Diabetologia.&2009&Jul;52(7):1219N26.&
VADT: TIEMPO DE CONTROL GLUCÉMICO: “EL LEGADO DEL MAL CONTROL GLUCÉMICO”
arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas
CONSENSO ADA/EASD. ALGORITMO DE ELECCIÓN FARMACOLÓGICA
Inzucchi&SE,&et&al.&Management&of&hyperglycaemia&in&type&2&diabetes:&a&paEentNcentered&approach.&PosiEon&statement&of&the&American&Diabetes&AssociaEon&(ADA)&and&the&European&AssociaEon&for&the&Study&of&Diabetes&(EASD).&Diabetologia.&2012&Jun;55(6):1577N96.&
A1c (%) Pes (kg) Hipogluc. (RR)
SU 0,79 + 2,06 4,57
Glinidas 0,65 + 1,77 7,50
Glitazonas 0,85 + 2,08 -
Inh. α-gluc. 0,64 - -
Inh. DPP-4 0,78 - -
Anál. GLP-1 0,97 - 1,75 -
Adaptat de: Phung OJ. JAMA. 2010; 303(14): 1410-1418.
EFECTES DE DIFERENTS ANTIDIABÈTICS EN COMBINACIÓ AMB METFOMINA
CONSIDERACIONES Y PRECAUCIONES DE LOS ANTIDIABÉTICOS
FG < 45 ml/min
Insuficiencia cardiaca
Osteoporosis Insuficiencia hepática
Obesidad Hipoglucemias Problema social
Gastro- intestinal
IAM
Sulfonilureas
Metformina
Inh. DPP4 * §
Análogos GLP-1
GTZ
Glinidas Insulina
Contraindicación Precaución No recomendado Ajuste de dosis
Adaptado de: Orozco D, et al. Diabetes Mellitus. En:Tratado de Medicina de Familia, 2011. In press. Ficha Técnica pioglitazona. Ficha Técnica metformina. Ficha Técnica repaglinida. Ficha Técnica nateglinida. Ficha Técnica sitagliptina. Ficha Técnica vildagliptina. Ficha Técnica saxagliptina. Ficha Técnica linagliptina. Ficha Técnica liraglutida. Ficha Técnica exenatida. Ficha Técnica glimepirida. Ficha Técnica gliclazida. Ficha Técnica glibenclamida.
*Excepto linagliptina; **Nateglinida: Podría requerirse un ajuste de dosis en pacientes con hemodiálisis ; § vildagliptina no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática