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Universidad Austral de ChileFacultad de MedicinaInstituto de Salud Sexual y ReproductivaObstetricia y Puericultura

Caso Clnico:

Es la episiotoma una indicacin rutinaria?

Responsables: Mansilla LoretoMeier AlexhandraMorales NicoleRosas Camila Asignatura: ENFM-241 Partos.

Tutora Clnica: Matrona Ma. Cristina Muoz.

Prof. Responsable: Matrona Ana Strobel.

Osorno-Chile.

2014.

NDICE.

INTRODUCCIN3

PROBLEMA SELECCIONADO4Objetivo GeneralObjetivos Especificos

PERFIL DE LA POBLACIN USUARIA DEL HOSPITAL BASE OSORNO5

MARCO TEORICO6-7Recomendaciones generales de la organizacin mundial de la salud (OMS) Uso de la episiotoma en mujeres primparas segn la OMSPrincipales ventajas y desventajas del uso de episiotoma rutinaria versus episiotoma selectiva.MANEJO DE LA UNIDAD DE PARTOS DEL HBO FRENTE A LA PRCTICA DE EPISIOTOMA EN PRMIPARAS8Principales riesgos asociados al uso de episiotomia y eficacia de esta en situaciones especificas del periodo expulsivo en primiparasPlan Asistencial de Matronera en el manejo de primiparas durante el perodo expulsivo

COSTO-EFECTIVIDAD DEL USO RUTINARIO DE LA EPISIOTOMIA EN MUJERES PRIMIPARAS USUARIAS DE LA UNIDAD DE PARTOS DEL HBO9

PERCEPCIN Y SATISFACCIN DE LAS USUARIAS PRIMIPARAS DEL HBO RESPECTO A LA PRACTICA DE EPISIOTOMIA10

PROPUESTA DE MANEJO DE ATENCIN ACTUALIZADO EN USUARIAS PRIMPARAS DEL HBO 11-12

DISCUSION13

BIBLIOGRAFIA14

INTRODUCCIN.

Durante aos, la episiotoma se transform en un procedimiento de rutina dentro de los centros de atencin hospitalaria durante la atencin del parto vaginal. Tambin denominada colpoperineotoma su utilizacin pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto (De Miguel Sesmero y Snchez Movelln, s/f).

Su historia data desde 1742, donde se describe que fue Sir Ould el primero en practicar la episiotoma para vencer la resistencia perineal. Ya en el siglo XX De Lee y Pomeroy proponan el uso de este procedimiento de forma sistematica durante la atencin del parto (De Miguel Sesmero y Snchez Movelln, s/f).

Ya en la dcada de los 70s la implementacin de estilos de vida naturalistas, traen consigo el cuestionamiento del uso de la episiotoma como rutina, as tambin se demostr la falta de evidencia cientfica frente a su uso. (Dra. Figueira et al., 2004)

En la actualidad, segn los ltimos estudios de la Organizacin Mundial de la Salud, (OMS) se propone que la episiotoma es necesaria solamente en un pequeo porcentaje de casos, en Suiza, por ejemplo, donde en el ltimo tiempo las matronas han contribuido a dignificar la atencin a la mujer en los centros hospitalarios, la episiotoma se limita a casos necesarios y no alcanza el 8% de todas las parturientas, para el resto de estas, no presta beneficio alguno;

solo aumenta el riesgo de hemorragia e infeccin posparto; incrementa notablemente las probabilidades de sufrir un desgarro anal importante y debilita los msculos perineales, favoreciendo posteriores trastornos como incontinencias y prolapsos (La Revolucin del Nacimiento, 2006).

La evidencia cientfica disponible nos recomienda un uso selectivo de la episiotoma, pero a pesar de ello los porcentajes de utilizacin son muy variables segn las fuentes consultadas.

Los ltimos ensayos de la OMS, son categricos en manifestar que el uso restrictivo de la episiotoma tiene mayores beneficios que su uso rutinario, entre estos; menor traumatismo perineal posterior, e incluso describe que en pases de bajos recursos que cuentan con altos ndices de episiotoma solo aumenta el contagio vertical de infecciones como VIH, poniendo en riesgo al neonato y al personal mdico (Liljestrand J., 2003).

Al finalizar esta investigacin se reconoce que la principal causa de continuar con una prctica rutinaria es responsabilidad de los profesionales que realizan la atencin por miedo a no tomar una buena decisin, un estudio sobre la necesidad de la prctica clnica basada en evidencia describe que las principales barreras al cambio estn relacionadas con no saber cmo decidir que es lo mejor para la usuaria y la falta de capacitacin de los profesionales. (Soria V., et al, s/f)

Problema Seleccionado:

Es la episiotoma una indicacin rutinaria?

Objetivo General Demostrar a travs de evidencia cientfica actualizada las principales recomendaciones acerca del uso de episiotoma en el manejo del perodo expulsivo en primparas en el HBO. Objetivos especficos Establecer un perfil sociobiodemogrfico de las usuarias del HBO. Determinar las principales ventajas y desventajas entre las recomendaciones generales sobre el uso de episiotoma en mujeres primparas de acuerdo a criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y los utilizados en la Unidad de Partos del HBO. Identificar los riesgos reales y potenciales de la prctica de episiotoma rutinaria y episiotoma selectiva basados en evidencia local y nacional. Determinar la eficacia de la prctica de episiotoma en mujeres primparas frente a los potenciales riesgos materno y/o fetal asociados al perodo expulsivo. Analizar las principales percepciones de las usuarias de la Unidad de Partos del HBO frente al uso de episiotoma. Basados en evidencia cientfica, proponer un manejo de atencin del expulsivo actualizado en usuarias primparas del HBO.

2. PERFIL DE LA POBLACIN USUARIA DEL HOSPITAL BASE OSORNO.

Segn los registros de la Unidad de Partos del Hospital Base Osorno (HBO), durante los meses de Enero-Abril (15) del presente ao, se ha atendido un total de 660 partos. De este total, se describe un perfil sociobiodemogrfico de las usuarias de esta Unidad que se caracteriza por ser una poblacin preferentemente adolescente y adulto joven, con un rango etario entre 15 y 35 aos en un 88,6%, y un 2,54% correspondiente a embarazadas menores e iguales a 15 aos.

Del sistema previsional, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el de mayor incidencia, con un 98,4% de usuarias, siendo un 48,2 % pertenecientes al tramo A, por lo que se infiere que en general la poblacin que se atiende de bajo ingreso socioeconmico.

En relacin a la paridad el 40,77% de las usuarias ingresa con diagnstico de Primigestas, con embarazos controlados en los diversos centros de salud de la comuna de Osorno y del area, an as cabe destacar que durante este perodo se han registrado 03 embarazos no controlados.

Del total de partos atendidos en el HBO un 64,30% de estos finaliz en Parto vaginal, y al 83,8 % de las primigestas se le realiz episiotoma.

Por ltimo, del total de partos atendidos en el HBO, el 67,87% fue atendido por Matrona o Matrn.

3. MARCO TEORICO

3.1. RECOMENDACIONES GENERALES DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) FRENTE AL USO DE EPISIOTOMIA

3.1.1. Uso de la episiotoma en mujeres primparas segn la OMS.La episiotoma se define como la intervencin quirrgica que permite ampliar el canal del parto, y de esta manera, facilitar la expulsin del feto evitando desgarros perineales mayores. Se describi que su utilizacin se fundamentaba cuando la asistencia de un parto era dificultosa, para salvar la vida del feto. Luego se discuti sobre las ventajas de la episiotoma para evitar laceraciones, desgarros, prolapsos, entre otros. (De Miguel, Snchez, s.f; Juste Pina et al., 2008)Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2000), en su documento oficial, la episiotoma se describe como un procedimiento selectivo en toda usuaria sin importar paridad ni edad, la cual slo se considera en los casos de: Parto vaginal complicado, como presentacin de nalgas, distocia de hombros, frceps o extraccin por vaco o ventosa obsttrica (vacuum extractor). Cicatrizacin de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados. Sufrimiento fetal agudoPara la OMS, la episiotoma debiera ser una prctica a realizar solo en esto casos descritos, puesto que de esta manera se evitan traumatismos mayores en la zona perineal. Sin embargo, su uso de manera rutinaria an en partos sin indicacin, genera un amplio debate sobre esta prctica y sus consecuencias.Existen diversos estudios que demuestran que su uso debiese ser de manera selectiva, y abren un debate respecto a la atencin humanizada del parto. En Chile, el Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo seala que la episiotoma debe realizarse slo de manera restrictiva, es decir, en caso necesario previa evaluacin de elasticidad del perin y recomienda el uso de compresas tibias y masajes para aliviar el dolor durante la expulsin del feto, adems del uso de estas compresas para proteccin del perin evitando desgarros. (Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, 2008)

3.1.2. Principales ventajas y desventajas del uso de episiotoma rutinaria versus episiotoma selectiva.Cuando se comenz a realizar la episiotoma, se describa como principal ventaja la disminucin de desgarros perineales graves, adems de evitar la muerte del feto cuando la expulsin de ste se complicaba.Meja, Quintero y Tovar en 2004, realizaron una revisin histrica del uso de la episiotoma, donde se evidencia que desde comienzos del siglo XX, la episiotoma se realizaba a toda primigesta, pues se postul, sin evidencia real, que est disminuira el estiramiento de los tejidos perineales, el traumatismo perineal, los prolapsos futuros, protega el esfnter anal y el recto y que adems mejoraba la expulsin fetal, el Apgar, y los traumatismos del mvil en el paso por el perin materno. (Meja, Quintero, Tovar. 2004)Luego, en la dcada de los 70, se comenzara el debate sobre su uso rutinario, de donde surgen nuevas investigaciones que evidencian y recomiendan la episiotoma de tipo selectiva, cambiando el paradigma de la atencin del parto natural. Debido a que los beneficios que se otorgaban a la episiotoma, no eran tales, y que resulta mucho ms fisiolgico, efectivo, benfico y econmico restringir esta prctica, que por muchos aos se realiz mundialmente de rutina a toda mujer nulpara, sin eliminarla, ya que an hay beneficios descritos para algunos casos especficos como desgarros inminentes o compromiso vital fetal. (Carroli, Belizan. 2008; Meja, Quintero, Tovar. 2004) Diversos estudios que comparaban grupos aleatorios donde se utilizaba el uso rutinario de la episiotoma versus un uso ms selectivo de sta, demostraron que ningn grupo sufri desgarros de 3er y 4to grado, y que la prctica de episiotoma selectiva en primigestas es segura y recomendable. (Juste Pina, A. et al, 2007; Meja, et al. 2004; Blasco et al. 2004)Blasco en el 2004 y Cruz en el 2007 sealan que la episiotoma no tiene implicancias sobre el recin nacido, ni sobre la duracin del expulsivo, la aspiracin de meconio, Apgar, dolor y complicaciones a las 24 y 48 horas post parto. La episiotoma no tiene ninguna ventaja significativa, por lo que tasas de episiotoma sobre el 30% no se justifican. (Blasco et al, 2004; Cruz et al, 2007)Un estudio realizado en el Hospital de Baza en Granada, se pudo poner en prctica la episiotoma de tipo selectiva, propuesta por la OMS y se logr disminuir de un 70% a un 16% el uso de esta prctica, una cifra mucho menor de lo propuesto por la OMS, lo que demuestra que con un equipo de salud comprometido con la humanizacin del proceso normal del parto, es posible lograr resultados concretos en este mbito. (Molina Reyes, C. et al, 2010)Toda la evidencia revisada en revistas electrnicas, indica que la episiotoma es una tcnica que debe utilizarse en forma moderada y muy exclusiva para que ofrezca beneficios a la mujer y al feto. La restriccin de sta, se traduce en mejores ndices de recuperacin, menos dolor, y por consiguiente, menor uso de analgsicos en el postparto y puerperio inmediato, menor riesgo de dispareunia y una no despreciable disminucin de los costos institucionales. (Amorim et al. 2012; Blas et al. 2011; Cruz et al. 2007; Blasco et al. 2004; Carroli, Belizan. 2008)

3.1.3. Manejo de la Unidad de Partos del HBO frente a la prctica de episiotoma en prmiparas.

De acuerdo al protocolo establecido en la Unidad de Partos del Hospital Base de Osorno, a partir del ao 2010, se instaur el uso de la episiotoma rutinaria en todas las primigestantes. La amplitud de esta, ser evaluada por el profesional que atiende el parto.

4. PRINCIPALES RIESGOS ASOCIADOS AL USO DE EPISIOTOMIA Y EFICACIA DE ESTA EN SITUACIONES ESPECIFICAS DEL PERIODO EXPULSIVO EN PRIMIPARAS

4.1. Relacin entre episiorrafia y dispareunia

Se describe que la segunda causa de dispareunia en mujeres en edad fertil, est relacionada con mala evolucin de episorrafia.La episiotoma amplia, y los desgarros prolongados se establecen como valores predictivos de dispareunia a corto y mediano plazo. Muchas mujeres refieren sentir mayor estrechez que antes del parto durante la relacin sexual y menor sensibilidad en la zona de la episiorrafia.

Un estudio realizado en mexico el ao 2008, concluy que de 152 mujeres con dispareunia, el 53,9 % lo atribuy a la episiotoma realizada durante el parto (Solana-Arellano, et al., 2008)

4.1.2. Plan Asistencial de Matronera en el manejo de primiparas durante el perodo expulsivo.

Objetivo Asistencial:Otorgar bienestar materno fetal durante el periodo de expulsivo en mujeres primparas utilizando el criterio profesional del Matron/Matrona

Riesgos Reales: Alteracin de la integridad cutnea relacionada con episiotoma Dolor relacionado con prdida de la integridad cutnea

Riesgos Potenciales: Potencial riesgo de anemia relacionado con sangrado abundante y desgarros Potencial riesgo de dehicencia de episiorrafia Potencial riesgo de zona de episiorrafia edematosa y propensin a infecciones puerperales Riesgo de propagacin de la episiotoma durante el expulsivo Riesgo de disminucin del autocuidado de la sutura relacionado con dficit de conocimientos y mitos de las usuarias.

Actividades: Utilizacin de compresas tibias en el perin para alivio del dolor Utilizacin de compresas para proteccin de perin durante el expulsivo Luego de la episiorrafia, aplicacin de hielo local para evitar edema, eritema y dolor Aseo genital diario, al menos tres veces por da para evitar infecciones Cambio de apsito para evitar infecciones

Riesgos reales:Alteracion del bienestar materno-fetal relacionado con la contractilidad uterina de trabajo de partoAlteracion de la respuesta psicosocial r/c temor y ansiedad al parto m/p dolor agudo, EVA 6-10

Riesgos potenciales:Desgarros perineales r/c tensin del piso plvico por el paso del mvilDistocia en el parto r/c consumo de oxgeno aumentado Compromiso fetal r/c alteracion de gases sanguineos

Actividades:

Preparacin antes del parto: - Ejercicios fisicos durante la gestacin que preparan musculos perineales y abdominales- Entrenamiento resiratorio

Contencin efectiva de la parturienta a sus necesidades bsicas: - Permitir deambulacin - Permitir privacidad- Permitir visita de acompaante en trabajo de parto y parto- Permitir evacuacin urinaria/intestinal si no implica riesgo para madre-feto- Resolver dudas sobre procedimientos, educar sobre procesos del parto- Ofrecer diferentes mtodos de alivio del dolor- Ofrecer hidratacin controlada

Ayudar en el descenso y alivio del dolor:- Ofrecer uso de balon kinsico- Ofrecer analgesia peridural- Ofrecer y ensear masaje lumbar a acompaante

Asistir el periodo expulsivo:- Utilizacin de pujos espontaneos de corta duracin- Realizar la Episiotomia Mediolateral de manera selectiva, ante desgarro o compromiso fetal inminente- Utilizar analgesia local en caso de decidir una EML, lidocaina 0,2% considerando tiempo de efecto de analgesia- Realizar proteccin de perin

Cuidado postarto del perin:- Indicar compresas fras

5. COSTO-EFECTIVIDAD DEL USO RUTINARIO DE LA EPISIOTOMIA EN MUJERES PRIMIPARAS USUARIAS DE LA UNIDAD DE PARTOS DEL HBO

5.1. Costo instrumental, de hospitalizacin, tiempo de atencin, etc.

InsumosCosto UnitarioCosto aproximado por episiotomia

Catgut 3/0$ 1300$ 1300 x 2

Cargut 2/0$ 1300$ 1300

Pinza Quirurgica$ 1800$ 1800

Tijera$ 2990$ 2990

Jeringa 10 cc$ 890$ 890

Lidocaina$ 290$ 290

Porta Aguja$ 4500$ 4500

Total$ 14370

Si calculamos el costo que se invirti por ejemplo en el mes de Febrero del ao 2014 en el Hospital Base Osorno de manera rutinaria en episiotomas realizadas a primigestas, este nos da un costo aproximado de $546.060 por 38 mujeres a las que se le realizo el procedimiento, esto ltimo no considerando que se puede haber invertido en ms insumos de los que aqu han sido calculados como el uso de mayor cantidad de catgut para suturas.

Esto calculado en el total de episiotomas que se realizaron durante el perodo estudiado es decir- enero/15 abril 2014, suman $3,190,140.- lo que se traduce en un significativo costo en insumos para el Hospital Base de Osorno.

Por otra parte es importante destacar que adems del costo material en este tipo de procedimientos existe un costo de tiempo en la realizacin de la episiotoma y en el caso de que existiese algn tipo de complicacin durante el puerperio producto de esta se debe considerar tambin el aumento de das de hospitalizacin que tendrn estas usuarias.

6. PERCEPCIN Y SATISFACCIN DE LAS USUARIAS PRIMIPARAS DEL HBO RESPECTO A LA PRACTICA DE EPISIOTOMIA.

6.1. Aplicacin de instrumento.

La entrevista acerca de la percepcin de las usuarias primiparas, se realiz durante las ltimas 3 semanas del laboratorio, y consider aspectos generales acerca del conocimiento de estas sobre la episiotoma. Si bien, en una primera instancia se haba propuesto realizarla de forma escrita, las entrevistadoras se percataron de la dificultad de las usuarias para comprender las preguntas, por lo que de decidi realizarlo de manera oral, y as poder preguntar a las usuarias a su manera acerca del tema. En la entrevista se cambi el trmino episiotoma por un cortecito que se realiza en la vagina durante el parto.

Sabe qu es la episiotoma?

Por qu cree que se realiza?

Quin le habl de la episiotoma?

Qu es lo que sabe de este procedimiento?

6.1.2. Anlisis de los resultados

Los principales resultados, fueron

es un corte que se usa para ayudar a que uno tenga su guaguita (P.H.O., 16 aos)

mi abuelita me cont que se le hace a todas las mujeres que tienen parto por la vagina, por eso yo quiero que sea cesrea, para que no me duela la vagina cuando haga pipi (Y.V.N., 15 aos)

yo creo que se realiza porque es necesario para que la matrona saque a la guaguita, porque se hace cuando uno no se dilata bien (M.H.H., 23 aos)

no se lo que es, pero mi mam me dijo que si me hacan un cortecito abajo no iba a poder hacer pipi como una semana, y me da miedo eso (T.D.I., 15 aos)

a mi mam y a mi hermana se lo hicieron, asi que yo creo que a mi tambin, pero no les pas nada a ellas as que a mi tampoco, yo creo, adems en mi casa hay harto matico, y eso hay que tomar para que no duela (I.G.N., 25 aos)

En general, las usuarias manifestaron saber lo que es la episiotoma, pero ninguna reconoci el porcedimiento por su nombre, el 90% manifest tener miedo a que les practicaran una, y en general dentro de lo que les haban mencionado del embarazo y parto, todas tenan experiencias negativas, tanto de sus madres como de sus abuelas. El 1% de las entrevistadas pudo contestar todas las preguntas de manera correcta, porque haba investigado en internet.

Adems, cabe destacar la importancia de la educacin a las usuarias con informacin certera y adcuada, teniendo en consideracin escolaridad, edad, paridad y mltiples otros factores que alteran la entrega de la informacin, esto permitira tener usuarias ms informadas sobre su proceso asistencial y con mayor poder de decisin.

7. PROPUESTA DE MANEJO DE ATENCIN ACTUALIZADO EN USUARIAS PRIMPARAS DEL HBO.

De acuerdo a la bibliografa antes revisada, y considerando la percepcin de las usuarias frente al dolor y tabes de la episiotomia, se concluye que la episiotoma no debe realizarse en forma rutinaria, el profesional debe realizar una rpida valoracin de las condiciones obsttricas de la usuaria al ingreso, durante la conduccin del trabajo de parto y en la atencin misma del parto. Para esto proponemos los siguientes pasos a seguir:

Objetivo

Contribuir a la atencin personalizada e integral de la atencin del parto, y de esta manera, disminuir la tasa de episiotoma rutinaria en la unidad de partos del Hospital Base de Osorno.

Evaluacin clnica

Estimacin clnica de peso fetal (al ingreso) Revisar patologas del embarazo Condiciones obsttricas y de morbilidad (tiempo de trabajo de parto, condicin fetal durante el trabajo de parto, talla materna, estado nutricional, entre otros) Anlisis de las indicaciones de episiotoma

Indicacin de episiotomaMaternasFetales

Alto riesgo de desgarro perinealExpulsivo prolongado

Fatiga materna Parto instrumental

Distocia de hombros

Posicin occipitoposterior persistente *

Sufrimiento fetal*

*La episiotoma solo se realizar en los casos de periodo expulsivo que no puedan ser llevados a ciruga (cesrea).Contraindicaciones: No existen

8. DISCUSIN.

En Chile, no existe una tasa actualizada de episiotoma, pero un estudio controlado, randomizado de la Universidad Catlica de Chile, el ao 2008, demostr que una intervencin multifactorial respecto a la prctica de episiotoma poda modificar en el corto y mediano plazo (1 ao) las prcticas obsttricas y disminuir hasta en un 50% el uso rutinario de la episiotoma en pases latinoamericanos en vas de desarrollo.

Otro estudio realizado el ao 2006, en el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin, demuestra que existe una relacin directa entre la educacin prenatal y la disminucin de las intervenciones obsttricas de rutina en la atencin del parto, en este estudio se demostr que en el grupo control se logr disminuir casi en un 35% el uso de episiotoma en primparas versus un 100% en el grupo de referencia.

El HBO incorpor el ao 2010, el uso de episiotoma en primparas como procedimiento de rutina, reportndose en este ltimo perodo alrededor de un 90% de prcticas de este tipo en primparas, en el 10% restante, en que no se realiz episiotoma sin causa descrita se registraron partos sin complicaciones, recin nacidos de hasta 3,500 grs de peso promedio, con Apgar superior a 8, e incluso en un 2% perin indemne.

Esta realidad, no se aleja del panorama a nivel Nacional, aun cuando son cada vez ms los centros hospitalarios que se esfuerzan por incorporar y mantener un atencin integral del proceso reproductivo y el parto. El porcentaje de episiotoma con el que cuenta Chile se encuentra muy por encima de lo ltimamente recomendado, que si bien an no se ha establecido una tasa ideal, indica que esta no debera estar entre el 20 y el 30 % del total de partos (Garca Cuesta, E. 2013).

Es por esto que se hace imprescindible mejorar nuestros esfuerzos como futuros profesionales matronas/matrones en entregar atencin basada en evidencia cientfica en pro de disminuir los riesgos asociados al parto en las usuarias.

El ao 2008, el Ministerio de Salud (MINSAL) implement un Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo con el fin de contribuir al fortalecimiento de un sistema de proteccin social efectivo y disminuir las inequidades. En este Manual se establece que la realizacin rutinaria de una episiotoma es considerada como de dao, porque crea una incisin quirrgica de una magnitud mayor que lo que muchas mujeres podran haber experimentado si no se hubiese realizado. Existe poderosa evidencia para recomendar el uso restrictivo de la episiotoma. (Revista Cochrane, N 3, 2008).Bajo esta perspectiva, es necesario establecer criterios unificados a travs de protocolos que permitan realizar una valoracin integral y personificada del perodo expulsivo, por parte del profesional que atiende el parto.

BIBLIOGRAFIA

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