Caso clínico Dr Raúl Rojas. Varón de 65 años vive en área rural, que presenta un cuadro...
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Colecistitis aguda alitiásica
Caso clínico
Dr Raúl Rojas
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Varón de 65 años vive en área rural, que presenta un cuadro pseudogripal con polimialgias de 5 días y dolor abdominal de 2 días de duración.
Sensibilidad localizada en hipocondrio derecho. Dudoso Murphy.
Escenario clínico
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Análisis
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Escenario clínico
Radiografíade Tórax
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Eco-abdominal:Ausencia de colelitiasis. Vesícula sin signos inflamatorios.
Escenario clínico
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Exploración Física: Taquicardia, taquipnea, SatO2 89(FiO2 a 0.5),
Tª37ºC. Hipoventilación y crepitantes en bases. Abdomen doloroso con signos de peritonitis.
Análisis: Hb 12.510.8 Plq 4000030000 Creat 4.24.8
Escenario clínico DIA 2(Unidad de críticos)
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IRA oligúrica. SDRA. Trombocitopenia. Anemia.
Escenario clínico DIA 2(Unidad de críticos)
Sospecha Diagnóstica:Sepsis de origen Abdominal Vs Pulmonar.
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Ventilación Mecánica. Soporte con catecolaminas. Hemodiálisis. Tto Antibiótico.
Escenario Clínico Ingreso en UMI
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Evolución: Persisten manifestaciones de sepsis y se comprueba ictericia con bilirrubina progresivamente creciente hasta 30mg/dL con citolisis GOT 440/GPT 319 y discreta colestasis.
Nueva Ecografía: ◦ Hepatomegalia discreta, dilatación mínima del
colédoco (1cm) sin dilatación de la VB.intrahepática. Vesícula distendida, alitiásica (11cm longitudinal). Líquido libre intraperitoneal.
Escenario Clínico Ingreso en UMI
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Nueva consulta con cirugía. Se decide laparotomía por sospecha de
sepsis de origen biliar. Se practica colecistectomía. Examen A.patológico: colecistitis aguda
inespecífica. Ausencia de colelitiasis.
Escenario Clínico
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“Inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia
de cálculos”Glen F. Ann Surg 126:411.1947
Colecistitis aguda alitiásica
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Pacientes operados, quemados y politraumáticos.
Infecciones: candida, leptospirosis, salmonella, colera, malaria, brucellosis, ascaris, echinococcus y CMV y cripospiridium en pacientes con SIDA.
Philip S. Current Gastroenterology Reports 2003,5:302-309
Etiología
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Multifactorial.
Estasis biliar (ausencia de contractibilidad de la vesícula).
Incremento de la viscosidad y la toxicidad de la bilis .
Isquemia de la vesícula.
Patogenia
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Clínica poco expresiva
◦ Dolor, signo de Murphy.
◦ Fiebre, leucocitosis e hiperamilasemia
◦ Sépsi sin causa evidente
Diagnóstico
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Pared vesicular engrosada >4mm en ausencia de ascítis o hipoalbuminemia (<3.2g/dl)
Signo de Murphy ecográfico Acumulación de líquido pericolecístico
Ecografía
Sensibilidad 67-92% y Especificidad del 90%Mirvis SE. AJR 147:1171,1986
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Similares resultados que la Ecografía Mirvis SE. AJR 147:1171,1986
Ventaja Excluye otra patología intraabdominal.
Desventaja Requiere el traslado del paciente al aparato.
Tomografía computerizada
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Colecistitis aguda si no se visualiza la vesícula biliar con excreción normal de contraste hacia colédoco y duodeno.
Centellografía hepatobiliar
Mejor sensibilidad pero peor especificidad
Mariat G. Intesive Care Med 2000,26:1658-1663
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Intervención precoz FASE I
Estabilidad hemodinámica. Tratamiento antibiótico.
FASE II Colecistectomía quirúrgica o colecistostomía Colecistostomía percutánea (control del 85-90%)
AJR 1991,156:1163-1166 Colecistostomía endoscópica transpapilar
Tratamiento
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Técnica:◦ Llevar con una guía una sonda nasobiliar hasta
la vesícula aspirando el contenido y lavando con N-acetilcisteína al 1%.
Ventaja:◦ En pacientes que no toleran el abordaje
percutáneo. Desventaja:
◦ Difícil y cara.
Colecistostomía endoscópica transpapilar
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INCONGRUENCIA
Hallazgos operatoriosCuadro clínico
Colecistitis leve
Ictericia Insuficiencia Renal SDRA Ausencia de colangitis
Postoperatorio
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Posibilidad de leptospirosis
La familia refiere que vive en área rural y que da de beber a animales en una charca cercana.
Diagnóstico diferencial
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Leptospirosis
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LEPTOSPIROSIS
Son espiroquetas
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Leve: Proceso pseudogripal (cefaleas y
mialgias).
Grave (Sd Weil):Se caracteriza por ictericia, alteraciones de la función renal, diátesis hemorrágica, sufusión conjuntival y hepatomegalia.
LEPTOSPIROSIS
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Laboratorio:
HG: Leucocitosis, trombopenia, TP alargado y VSG ↑.
BQ: Función renal alterada, bilirrubina↑, FA, transaminas↑ y CK ↑.
LCR: proteínas↑, Células↑, glucosa normal
Diagnóstico
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Aislamiento y cultivo. En sangre y en LCR los primeros 10d; en orina varias
semanas. Análisis en campo oscuro. Cultivo en medio Ellinghausen-McCullough-Johnson-
Harris (EMJH). Serología.
Destacan la Prueba de aglutinación microscópica (PAM o MAT) y IgM-ELISA.
Diagnóstico
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IgM-ELISA
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E. Dale Everett (2003) Revisión en Up to Date.
Penicilina , tetraciclina, cloranfenicol y Eritromicina han demostrado “in vitro” actividad en animales.
La Doxiciclina en estadios iniciales acorta la enfermedad y su eliminación en orina.
McClain JB. Ann Intern Med 1984;100:696 La Penicilina en estadios tardios acorta la
enfermedad y su eliminación en orina.Watt G. Lancet 1988;1:433
Tratamiento
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Guidugli F y col. (2000)
◦ N=150◦ Doxiciclina o penicilina Vs placebo.◦ No evidencia clara para su recomendación pero si
parece beneficiosa.
Tratamiento
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Costa E. (2003)
◦ N=253.◦ Pacientes con más de 4 días sintomático con
leptospirosis grave.◦ Penicilina Vs placebo.◦ No evidencias de beneficios del inicio del
tratamiento tras 4 días sintomático.
Tratamiento
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Panaphut T y col (2003).
◦ N=173◦ Ceftriaxona o Penicilina G sódica.◦ Similar efectividad para leptospirosis severa.
Tratamiento
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Conclusión
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