CASO CLÍNICO DE CIRUGIA
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CASO CLNICO DE CIRUGIA
TRAUMA DE MANO Gabriela Gonzlez
DATOS DE FILIACION NOMBRE: NN EDAD: 30 AOS SEXO: MASCULINO HC: 31093 INSTRUCCION: SUPERIOR PROFECION: DISEADOR GRAFICO ESTADO CIVIL: CASADO PROCEDENCIA Y RESIDENCIA: CUENCA
MOTIVO DE CONSULTA
HERIDA EN LA MANO
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE REFIERE QUE HACE APROX 20 MIN.
PRESENTA EXPLOSION DE CAMARETA EN MANO DERECHA, LUEGO DE LO CUAL PRESENTA DOLOR DE GRAN INTENSIDAD 9/10, SANGRADO ABUNDANTE Y DEFORMIDAD DE DEDO INDICE Y PULGAR, RAZON POR LA CUAL ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS DE ESTA CASA DE SALUD, DONDE LUEGO DE VALORACION POR ESPECIALISTA SE DECIDE SU INGRESO.
ANTECEDENTES
APP
CIRUGIA NO ESPECIFICADA POR FRACTURA DE TIBIA Y PERONE HACE 6 AOS
APF REAS
ABUELA MATERNA DM2 ABUELO PATERNO FALLECE CON IAM
NO REFIERE
EXAMEN FISICO SV: TA 110/70, FR 22, FC 84, T 36, SaO2: 94%
ESTADO GENERAL: PACIENTE CON FACIES ALGICAS CABEZA: MO: SEMIHUMEDAS, OJOS: PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS. TORAX: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, R1 Y R2
SINCRONICOS CON EL PULSO. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA
PRESENTES
EXAMEN FISICO EXTREMIDADES: EN MANO DERECHA : PRESENCIA DE FRACTURA EXPUESTA DE
FALANGE DISTAL DE DEDO INDICE, CON PERDIDA DE PEASCO Y PUEPLEJO. PULGAR CON AUSENCIA DE PUELPEJO CUTANEO DEDO MEDIO CON PRESENCIA DE LESION CON
SANGRADO ABUNDANTE, LACERACION EN PALMA DE LA MISMA MANO.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS HB: 15,8 HTT:45,5 VSG:6 LEUCOCITOS:14300 NEUTROFILOS:63,2 LINFOCITOS:28,3 MONOCITOS: 4,9 EOSINOFILOS:3,4 BASOFILOS:0,2
TP:13 TP%:80,3 INR:1,1 TPT:35,6
EXAMENES COMPLEMENTARIOS FRACTURA
AVULSIN DE LAS FALANGES DISTALES DEL PRIMER Y SEGUNDO DEDOS ASOCIADO CON DESPRENDIMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS DEL PRIMER Y SEGUNDO DEDOS EN SUS FALANGES DISTALES.
DIAGNOSTICOFRACTURA DE DEDO INDICE Y MEDIO DE MANO DERECHA
PERDIDA DE SUSTANCIA DE DEDO PULGAR E INDICE
PARTE OPERATORIO TRAUMATOLOGIA DEDO INDICE SE APRECIA CON EXPOSICION OSEA DE
TODA LA F3, DEFECTO CUTANEO DE PENACHO Y PULPEJO. DESARTICULACION DE F3, CIERRE DE PIEL LOGRANDO ADECUADA COBERTURA DE HUESO. CIERRE DE HERIDAS DEL MISMO. DEDO
ANULAR CURACION Y DEBRIDAMIENTO DE TEJIDO NECROTICO.
PULGAR CON LESION DE PULPEJO EXPOSICON OSEA
DE F2, DEBRIDAMIENTO, Y CIERRE DE DEFECTOS, INCLUSO SE COLOCA 3 PUNTOS A PENACHO OSEO PARA SUJETAR PIEL Y LOGRAR COBERTURA DE F2
PARTE OPERATORIO C.PLASTICA SE REALIZA DISEO DE COLGAJO TIPO SERVOLANT
TOMANDO DE DORSO DE DII DERECHO VASCULARIZADO Y SENSIBILIZADO, LLEVANDOLO A DEFECTO DE DI PALMAR, SE REALIZA NERUORRAFIA CON NYLON 9-0, SUTURA CON NYLON4-0 COLOCACION DE INJERTO DE LECHO UNGUEAL
TOMADO DE PRIMER DEDO PIE IIZQUEIRDO Y LLEVADO A LECHO UNGUEAL DE DI MANO DERECHA, SE FERULIZA LECHO
PARTE OPERATORIO C.PLASTICA SE REALIZA REMODELACION DE
DEFECTO DE DII CON COLGAJO EN BANDERA DE DII DORSAL SUTURA CON NYLON 4-0. INJERTO PARA DOROS DE DII MANO
DERCHA TOMADO DE REGIN INGUINAL. VENDAJE Y FERULA ANTERIOR.
TRAUMA DE MANO
INTRODUCCIONLa mano es la porcin del cuerpo que se lesiona con > or frecuencia. Ms del 10% pacientes evaluados en emergencias son tratados por lesiones agudas de la mano.
El 40% son producidas en accidentes industriales
Los dedos ndice y pulgar + afectados
INTRODUCCION La
sensacin y movimiento son las funciones primarias de la mano.
Estas se complementan la una de la otra. Sin SN, la motilidad de la mano es
incapaz de satisfacer prensiles y emocionales.
las
funciones
Sin movimiento y con una SN normal, se
INTRODUCCION Todas estas funciones dependen de el
correcto funcionamiento de todos los componentes anatmicos El objetivo en caso de trauma es
evaluacin apropiada de la mano, identificar las estructuras individuales afectadas, y formular un plan encaminado a restaurar la funcin.
MANEJO DEL TRAUMA AGUDOCuando coexisten con trauma multisistmico la atencin debe ser dirigida a las reglas bsicas de reanimacin ABCDE Pueden darse resultados catastrficos si se olvidan heridas abdominales, torcicas, plvicas o lesiones espinales. Ignorar lo obvio y explorar lo menos obvio
MANEJO TRAUMA AGUDO DE MANO Si existe necesidad inmediata de un
control de la hemorragia realizar compresin y elevacin de la extremidad. El uso de pinzas para CLAMPEAR en
forma ciega, NO debe realizarse en urgencias ya q hay mltiples estructuras vasculares y nerviosas presentes cuya vitalidad es de primordial importancia para el restablecimiento de la funcin
MANEJO TRAUMA AGUDO DE MANO Los objetivos primarios en el servicio de
urgencias incluyen: 1) Obtener una HC completa. 2) Evaluar el trauma y determinar su severidad. 3) Obtener estudios diagnsticos 4) Determinar si el tto definitivo puede realizarse en urgencias o en el quirfano
MANEJO TRAUMA AGUDO DE MANOHC Posicin, de la extremidad en el trauma Tiempo de evolucin , su naturaleza, el factor causante, el estado del paciente y de su mano EF Determinar es la extensin del trauma En orden de prioridades EVALUAR 1) Vascularizacin. 2) Sensibilidad. 3) Estado de la piel. 4) Msculos y tendones. 5) Huesos y articulaciones. 6) Lesiones del lecho ungueal
VASCULARIZACIONDao Arterial = Hematoma pulstil
Palidez o cianosis
Prdida de funcin
Frialdad
Hemorragia
Dolor
Pulso periferico disminuido
VASCULARIZACION
Retornar el color en
5seg
VASCULARIZACION Las lesiones vasculares pueden causar
gangrena o elevacin de la presin isquemia progresiva sndrome compartimental contractura isqumica de Volkmann Indicadores de mal pronstico son: dolor con la extensin pasiva de los dedos desviacin radial y cubital de los dedos estando las
articulaciones metacarpofalngicas en extensin tensin al palparse el antebrazo parestesias prdida de la sensibilidad vibratoria
VASCULARIZACION Las
lesiones del sistema vascular pueden producirse por elementos cortantes, contusos, quemantes, armas de fuego, explosivos, etc puede presentar un corte ntido, sin prdida de sustancia, que permite una reparacin con mnima dificultad tcnica
Lesin
Presentar
gran destruccin, necesidad de reseccin de esos segmentos lesionados y su reemplazo con injertos autlogos o con materiales
VASCULARIZACIONMANEJO EN URGENCIAS Control del Sangrado Presin manual de la herida Elevacin de la extremidad Colocacin de compresas y un vendaje de tela.
No se deben utilizar torniquetes a altas presiones o
por tiempo prolongado Evitar el uso indiscriminado de pinzas hemostticas o ligaduras en la herida
SENSIBILIDAD El
mtodo preferido para evaluacin de la inervacin sensitiva es el de la discriminacin de dos puntos
Lo normal es poder distinguir al tacto entre dos
puntos separados entre s por 5 mm o menos a nivel del pulpejo del dedo. Para esto se utiliza un clip con las puntas
separadas el paciente debe ir diciendo si siente uno o dos puntos de contacto.
SENSIBILIDAD Las arrugas en la piel que se observan despus de
introducir la mano por 30 min en agua tibia no aparecen cuando hay lesin nerviosa digital La sudoracin de la piel desaparece por la
denervacin simptica despus de una lesin nerviosa, la piel se vuelve suave con textura de seda
SENSIBILIDADMANEJO En lesiones limpias y ntidas se indica una reparacin primaria inmediata, los muones nerviosos no se han retrado Se indica una reparacin secundaria en secciones
nerviosas por instrumentos contundentes o en avulsiones donde hay ms dao tisular que el observado o en lesiones contaminadas La neurorrafia tiene mejor pronstico si se hace en los
dos o tres primeros meses de la lesin
SENSIBILIDADMANEJO Bajo lupas o microscopio se hace la sutura epineural con nylon de calibre 10-0, sin atravesar el perineuro, ni invertirlo y sin tensin entre los muones Perdida segmento nervioso o no se pueden aproximar
los cabos cubrir el defecto con un injerto nervioso, usualmente obtenido del nervio sural que pasa por la parte posterior del malolo lateral del tobillo. Las fibras de regeneracin avanzan 1 mm por da x lo
q se puede calcular el tiempo que requieren lo axones para sobrepasar el sitio de la reparacin nerviosa.
ESTADO DE LA PIEL Dorso de la mano la piel es delgada y laxa en la
palma es gruesa y firme. En los pulpejos es an ms firme y posee septos
fibrosos que van hasta el periostio y permiten mayor estabilidad al coger objetos Las heridas pueden ser pequeas o extensas, ntidas
o irregulares, superficiales o profundas, limpias o contaminadas, o presentar prdida de tejido que impide el cierre primario y deja al descubierto estructuras importantes.
ESTADO DE LA PIEL Lesin de los tejidos es una puerta abierta a la
contaminacin Disminuir esta mediante el lavado y el
desbridamiento usar SSF o Yodo Povidona, retira cuerpos extraos Se presentan infecciones cuando se hace una
cobertura primaria de la herida sin un adecuado desbridamiento
ESTADO DE LA PIEL Hay dos mtodos para reemplazar los tejidos
perdidos:1. Injertos libres de piel que incluyen la epidermis
y la dermis. NO tienen suplencia sangunea y obtienen su nutricin del sitio receptor.
2. Injertos vascularizados que son una
combinacin de unidades tisulares incluyendo piel tejido subcutneo, hueso, nervio, articulacin, tendn o fascia. SON
ESTADO DE LA PIEL vascularizados se utilizan para cubrir tendones, articula ciones, vasos mayores y nervios expuestos (11,16)
(Recomendacin grado B, nivel de evidencia II); pueden ser de tipo pediculado, que comprende epidermis, dermis y tejido subcutneo y mantiene continuidad con el rea donante durante la transferencia y en la fase inicial de cicatrizacin; o de tipo libre, que posee una arteria y una vena que proveen su circulacin despus de retirarlo completamente del sitio donante y anastomosarlo a los vasos del sitio receptor. Los colgajos neurovasculares pediculados se
ESTADO DE MUSCULOS Y TENDONES
Contribuyen al balance, fuerza, destreza y actividades de la mano
Respeto x los T. flexores. Los extensores no tienen la misma atencin
ESTADO DE MUSCULOS Y TENDONESDIAGNOSTICO Imposibilidad de flexionar la Art. interfalngica prximal, teniendo fijos los dems dedos en extensin lesin del flexor superficial del dedo examinado. La ausencia de flexin de la falange distal
lesion
tendn flexor profundo del dedo La postura en reposo que presente un dedo en
extensin completa lesin de ambos tendones flexores El diagnstico de lesiones de tendones extensores
imposibilidad de extensin de la falange distal.
ESTADO DE MUSCULOS Y TENDONESMANEJOTodas las reparaciones de tendones flexores o extensores deben realizarse en el QX, con la anestesia Inmovilizaci n postoperatori a: proteger la tenorrafia de fuerzas causada x antagonista
Prolene, nylon, ethilonReparacin primaria es la que se lleva a cabo en las primeras 24 h del trauma
Calibre es 4.0
Tcnicas de sutura prefiere la Kessler
HUESOS Y ARTICULACIONES Fracturas son ms frecuentes en hombres y en la
mano der. Las fracturas no desplazadas se manejan con
inmovilizacin con frula corta, antebraquio -palmar, en posicin funcional, siempre entre 70 y 90 La analgesia y la elevacin de la extremidad para el
manejo del edema son indispensables + mov temprana art. Las fracturas desplazadas deben inmovilizarse igual,
mientras son evaluadas por el especialista. La ciruga
REIMPLANTE Primera evidencia
sobre el reimplante de extremidades SIGLO V Santos Cosme y Damin trasplantando la pierna de un negro a un blanco ayudados por los ngeles
REIMPLANTE Reimplantacin: Es volver a unir o colocar en su sitio un
segmento corporal amputado, restableciendo continuidad anatmica mediante la sutura
la
Reimplantacin hetertopica: Consiste en colocar un
segmento amputado en un sitio sin correspondencia anatmica, restableciendo, al menos, la circulacin. Se hace como ciruga de salvamento, para restablecer la funcin en un mun o para guardar temporalmente las estructuras y utilizarlas en reconstrucciones posteriores. Revascularizacion:
Es el restablecimiento del flujo sanguneo en un segmento privado de su circulacin pero que permanece adherido a travs de la piel, el tejido
REIMPLANTE Colgajo: Tejido celular subcutneo y piel que se
moviliza desde una parte del cuerpo a otra, y que mantiene en todo momento un pedculo vascular o punto de unin al organismo con fines de nutricin Amputacin menor. Es la que se produce distal
a las articulaciones de la mueca o el tobillo. Amputacin mayor. Es la que ocurre en las
extremidades, a nivel proximal a la articulacin de la mueca o el tobillo.
REIMPLANTE Todo paciente que llega a un centro de urgencias con
un segmento desvascularizado o amputado, es candidato potencial para la ciruga de revascularizacin o reimplante Las indicaciones y la tcnica empleada para el reimplante varan segn el nivel
REIMPLANTE Se realiza el reimplante en el siguiente orden: 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7.
Osteosintesis Reconstruccin de estructuras fibrosas: reparar los ligamentos y las estructuras fibro aponeurticas Tenorrafias: Se suturan individualmente y por separado todos los tendones en la mano Neurorrafias: La sutura nerviosa debe hacerse sin tensin. Inicialmente se repara el mediano y luego el cubital Venorrafias: Se efectan antes que las arteriorrafias, porque se disminuye el sangrado Arteriorrafias: Siendo la arteria cubital la ms importante desde el punto de vista hemodinmico Sutura de Piel
Gracias