CASO CLÍNICO DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA HTD

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA

SALUDESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE CLÍNICA

TEMA: SOAP

MACHALA 21, DE ENERO DEL 2014

NOMBRE:- PINEDA AYALA PRISCILLA JACQUELINE Nº 19

CURSO: CUARTO “A”DOCENTE: DR. VICTOR LANCHI

ZUÑIGA

AÑO LECTIVO2014-2015

SU

MA

RIO

SOAPSUBJETIVO 3OBJETIVO 4ANALISIS 5 – 15

- DX. SINDROMICO 5 – 8 - DX. TOPOGRAFICO 9 – 11 - DX. ETIOLOGICO 12 – 15

PLAN 16-18 - PLAN DIAGNOSTICO 16- PLAN TERAPEUTICO 17- PLAN PRONÓSTICO 18

3/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y

SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

CASO CLÍNICO DEL “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA” HC Nº: 205702

ÁREA DE CLÍNICA

SU

BJE

TIV

O

APP: Síndrome Down (discapacidad intelectual del 75 %), Cardiomiopatía No Definida, tratada con Enalapril 5 mg día.APF: Madre con HTA, padre con HTA y ACV.

Paciente de 30 años de edad, sexo M; familiar (hermana) refiere que desde hace +/- 15 días a su ingreso presentó tos productiva de color amarillento sin acompañarse de alza térmica automedicándose bisolvon; cuadro se exacerba acompañándose de disnea de pequeños esfuerzos y hace 15 minutos a su ingreso presenta coloración violeta azulado que es predominante en rostro y levemente en manos.



CASO CLÍNICO DEL “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA” HC Nº: 205702 ÁREA DE CLÍNICA

OB

JETIV

OSIGNOS VITALES:FC: 111 lpm TA: 100/60 Tº: 38,5ºC FR: 44´ Sat. O2: 64%Peso: 80kg Altura: 1,61 IMC: 30,86

Facie mongólica – cianótica. Biotipo pícnicoPiel: sudorosa, cianosis central en mucosas y mejillas; abundante panículo adiposo.Uñas: amoratadas, llenado capilar >2 sg.Mucosas: secas, coloración violeta azulado.

TÓRAX:Frémito aumentado en Cs Ps. Roncus en 1/3 medio de pulmón derecho, sibilancias en ambos Cs Ps, estertores crepitantes bibasales.Soplo sistólico en foco tricúspide. R1 – R2 sincrónicos con el pulso.

SIGNOS VITALES:FC: 111 lpm TA: 100/60 Tº: 38,5ºC FR: 44´ Sat. O2: 64%Peso: 80kg Altura: 1,61 IMC: 30,86

Facie mongólica – cianótica. Biotipo pícnicoPiel: sudorosa, cianosis central en mucosas y mejillas; abundante panículo adiposo.Uñas: amoratadas, llenado capilar >2 sg.Mucosas: secas, coloración violeta azulado.




EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Biometría Hemática Completa:WBC: 7,43 (Neutr. 50,4% Lymp. 35%)RBC: 5,47 Hgb: 17,9 Hct: 55,6 PLT: 183Gasometría:pH: 7,35 PaO2: 62,4 PaCO2: 54,1 HCO3: 27,6EKG:Eje Desviación Derecha, BCRD.Ecocardiograma Transtorácico: Cámaras derechas dilatadas con volúmenes aumentados, Insuficiencia Trícuspídea (Moderada) y Pulmonar (Leve); Hipertensión Pulmonar.

Abdomen no doloroso a la palpación profunda, RHY –

Extremidad móviles, signo de Godet -




Signo - Sintomatología:Tos productivaDisnea de pequeños esfuerzosFC: 111 lpm Tº: 38,5ºC FR: 44´Piel: sudorosa, cianosis central Uñas: amoratadas, llenado capilar >2 sg.Frémito aumentado en Cs Ps. Roncus en 1/3 medio de pulmón derecho.Sibilancias en ambos Cs Ps.Estertores crepitantes bibasales.Soplo sistólico en foco tricúspide.



Carlos Abel. “Síndrome Condensativo”, Clasificaciones y Esquemas Diagnósticos Clínicos. (Ed. 2013) (II ed., pág. 400). Santiago, Chile.

anális

is:

DX

. SIN

DR

ÓM

ICO

Síndrome CondensativoSíntomas: disnea, tos productiva.Signos: taquipnea, hiperemia, frémito aumentado en campo pulmonar derecho, estertores crepitantes bibasales.

Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémica (SRIS)

Signos: taquipnea, hiperemia, taquicardia.

Sintomático RespiratorioSignos: tos + espectoración >15 días.




anális

is:

DX

. SIN

DR

ÓM

ICO

Planteamiento del Problema:Síndrome Down (discapacidad intelectual del 75 %)Cardiomiopatía No Definida, tratada con Enalapril 5 mg día.

Insuficiencia RespiratoriaSíntomas: disnea.Signos: taquipnea, cianosis central, Sat. O2: 64%Gasometría: PaO2: 62,4 PaCO2: 54,1

Insuficiencia Cardíaca:SÍNTOMAS: disnea de pequeños esfuerzos, tos.SIGNOS: cianosis central, llenado capilar >2’’, sibilancias en ambos Cs Ps (ASMA CARDÍACA), estertores crepitantes bibasales.BHC: RBC: 5,47 Hgb: 17,9 Hct: 55,6



A. Torres Martí. “INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO” EN: Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición. Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 699 -

715

anális

is:

DX

. TO

PO

GR

ÁFI

CO

Insuficiencia Cardíaca

El riesgo del 35 – 60 % que sufren los pacientes con Síndrome de Down de padecer anomalías cardíacas.

Síndrome Condensativo

Ocupación alveolar que delimita infiltración neutrofílica y exudado de proteínas plasmáticas, provocando alveólos perfundicos, no ventilados.




715

Insuficiencia Respiratoria

Alteración de la ventilación alveolar, difusión alveolocapilar, en la relación VA/Q.

MediadorInflamatorio

Ap.Respiratorio

Ap.Cardiovascu

lar

↑ de secreciónBroncoconstricci

ónEdema de mucosa

↑ de permeabilidad

vascularVasodilatación




DX. ETIOLÓGICO

SÍNDROMECONDENSATIV

O

Infeccioso

Tumoral

Inflamatorio

SRSIRS

Tuberculosi

s

Bacteriana

Viral

Micótico

Cardíaco

Otros




715

NEUMONÍA

Comunitaria

CO-MORBILIDADES

VirusMycoplasm

aLegionella

Atípica

Típica

Intrahospitalaria

Neumococo

Moraxella C.

Haemophilus

I.

Clebsiella

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UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA/FACULTAD DE CIENCIAS

QUIMICAS Y D ELA SALUD/ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS



Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn “CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS” en Tratado de Cardiología. Braunwald 9º Edición. Barcelona – España. 2013.

ELSEVIER. pp. 1429 - 1450

INS

UFIC

IEN

CI

AC

AR

DÍA

CA

NYHAGrado III

AgudaCrónicaMixta

CavidadesDerechas

SÍNDROMEDOWN

ACIANÓTICAS

CIANÓTICAS

CanalAuriculoventricul

arComunicaciónInterauricular

Comunicación Interventricular

Tetralogía de Fallot



Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn “CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS” en Tratado de Cardiología. Braunwald 9º Edición. Barcelona – España. 2013.


Soplo sistólico BCRD Insuficiencia

Cardíaca Derecha Hipertensión

PulmonarCARDIOPATÍASCONGÉNITASACIANÓTICAS

ComunicaciónInterauricular

CanalAuriculoventricul

ar

Comunicación Interventricular

OSTIUM PRIMUNOSTIUM SECUNDUM

SENO VENOSOSENO CORONARIO

15/18

INS

UFIC

IEN

CI

AR

ES

PIR

ATO

RI

ACON

HIPERCAPNIA

AgudaSubagu

daCrónicaMixta

SINHIPERCAPNIA

Parénquima Pulmonar Sano

Enfermedades Pulmonares

Crónicas

Difusas (EDEMA PULMONAR)

Localizadas

Parénquima Pulmonar Anómalo

Enfermedades Pulmonares Agudas

UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y


R. Rodríguez - Riosín “ENFERMO RESPIRATORIO CRÍTICO” en Medicina Interna de Farreras Rozman C. 17º Edición. Barcelona – España. 2010.


CARDIOGÉNICO

NO

CARDIOGÉNICO

MIXTA



R.Blesa González “Enfermedades de Alzheimer y otras demencias degenerativas” en Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición.

Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 1873 -1877

Pla

n D

iagn

óst

ico

Biometría Hemática Completa. Gasometría o Pulsioximetría de control. Baciloscopía de esputo Radiografía de Tórax Electrocardiograma - EKG Ecocardiografia Transtorácia - ETT Ecocardiografía Transesofágica ETE – EIC Prueba de Reactividad Vascular Pulmonar – PRVP

Biometría Hemática Completa:WBC: 7,43 (Neutr. 50,4% Lymp. 35%)RBC: 5,47 Hgb: 17,9 Hct: 55,6 PLT: 183Gasometría:pH: 7,35 PaO2: 62,4 PaCO2: 54,1 HCO3: 27,6 EB: -1,5





Pla

n D

iagn

óst

ico





Pla

n T

era

peú

tico

Medidas generales Oxigenoterapia por mascarilla Broncodilatadores (BB y/o Anti-Ach) Anticoagulante: HBPM IPDE - 5 ATB: BL + Macrólido. Intervención quirúrgica bajo control ecográfico por ETE o

EIC

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QUIMICAS Y D ELA SALUD/ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS




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