CASO CLINICO

MEDICINA INTERNA

Paciente femenino de 17 años

MOTIVO DE CONSULTA

A. Malestar General B. Vómitos posprandiales C. Dolor del miembro inferior derecho

ANTECEDENTES PERSONALES

Dx. Teratoma Germinal Mixto de ovario Peritonitis Bacteriana Desnutrición crónica hace 3 meses

ANTECEDENTES FAMILIARES

NINGUNO

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Familiar del paciente refiere que desde hace un

mes aproximadamente presenta: Astenia Hiporexia Edema leve de miembros inferiores Vómitos postprandiales Alza térmica Dolor de miembro inferior moderado

REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

Tos seca

SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

Presión Arterial: 100/80 Frecuencia Cardiaca. min: 120 Frecuencia respiratoria. min: 22 Temperatura axilar: 35.5

EXAMEN FÍSICO

Apariencia general: mala Actividad psicomotora: conservada Actitud de cubito dorsal pasivo Facies: pálida álgica Piel caliente hipoelástica con poca

cantidad de panículo adiposo Cabeza: normocefálica, alopesia

EXAMEN FÍSICO

Ojos: isocoria normoreactividad, conjuntiva pálidas

Boca: Mucosa oral semihumedas Cuello: simetrico sin adenopatias Torax: elasticidad expansibilidad

conservadas. No se auscultan ruidos agregados

Precordio: R1, R2, tono e intensidad normal sincrónicas con el pulso

EXAMEN FÍSICO

Abdomen: presencia de manchas equimóticas, red venosa colateral, tenso, distendido difusamente, dolorosa a la palpación

RHA: abolidos RIG: no valorado Extremidade inferiores: edematosas dejan

fovea, dolorosas Extremidades superiores: enflaquecidas ENE: sin alteración

Examen odontologico

Signos y sintomas ›  presenta fisuramiento y ruptura de los

ángulos de la boca, eritema, costras

› Mucosas palidas y resecas › Apertura bucal limitada

› lesiones aterciopeladas y blanquecinas en la boca y en la lengua al raspaje dejan lesiones eritematosas

›

› Perdida de estructura dental a nivel cervicalpor palatino y lingual de piezas anteriores

EXAMEN 25/09/1012 Recuento

leucocitario 7.82 Neutrofilos% 89.7 Linfocitos % 4.94 Monocitos%4.66 Eosinofilos %0.19 Basofilos% 0.47 Neutrofilos7.02 Linfocitos 0.39 Monocitos 0.36 Eosinofilos 0.02

• Basofilos0.04• RECUENTO DE

HEMATIES 2.79• HEMOGLOBINA 7.61 • HEMATOCRITO 21.9• MCV 78• MCH 27.3• MCHC 34.8• RDW 15.8• PLAQUETES 1.38• MPV 7.58

COAGULACION• TP 19.2• TP% 47• INR1.63• TPT 45

• QUIMICA• PROTEINAS TOTALES 5.5• GLOBULINAS 3.6• ALBUMINA 1.9• INDICE A/G 1• UREA 42.8• GLUCOSA BASAL 76• CREATININA 0.5• ACIDO URICO 5.9• GOT 22

EXAMEN 01/10/1012 Recuento

leucocitario 15.8 Neutrofilos% 87,6 Linfocitos %7,05 Monocitos%4,47 Eosinofilos %0.62 Basofilos%0.24 Neutrofilos13.8 Linfocitos 1.11 Monocitos0.71 Eosinofilos 0.1

• Basofilos0.04• RECUENTO DE

HEMATIES 3.63• HEMOGLOBINA

10.4• HEMATOCRITO 29.9• MCV 82• MCH 28.6• MCHC34.7• RDW 13.2• PLAQUETAS 3.50 • MPV 641

COAGULACION• TP 18.45• TP%50.1• INR1.57• TPT 9.52• QUIMICA• PROTEINAS TOTALES

6.2• GLOBULINAS 2.8• ALBUMINA 3.4• INDICE A/G 1• GLUCOSA BASAL 59

EXAMEN 14/10/1012 Recuento

leucocitario 1.99 Neutrofilos%

48.8 Linfocitos % 23.7 Monocitos%26 Eosinofilos %

0.27 Basofilos%1.27 Neutrofilos0.97 Linfocitos 0.47 Monocitos0.52 Eosinofilos 0.01

• Basofilos 0.03• RECUENTO DE

HEMATIES 2.82• HEMOGLOBINA

7.92• HEMATOCRITO 22.9• MCV 81• MCH 28.1• MCHC 34.6• RDW 12.7• PLAQUETESW 153• MPV 6.79

• COAGULACION • TP 19.5• TP% 45.9• INR 1.66• TPTQUIMICA• PROTEINAS TOTALES 5.4• GLOBULINAS 2.6• ALBUMINA 2.8• INDICE A/G 1• UREA38.52• GLUCOSA BASAL 50• CREATININA0.7

DIAGNÓSTICO

Cáncer ovarico Desnutrición crónica

EVOLUCIÓN 04/10/12

Evolución diurna: TA: 126/80 FR: 20 P: 132 Evolución nocturna: TA: 100/60 FR: 92 P: 118 Temp: 36ᵒC Piel: petequias diseminada en abdomen y torax

EVOLUCIÓN05/10/12

Evolución diurna: TA: 110/60 FR: 26 P: 112 Paciente en la noche duerme en

periodos cortos Piel: petequias diseminadas en todo el

cuerpo

EVOLUCIÓN14/10/12

Evolución diurna: TA: 120/90 FC: 100 R: 24 Temp: 36.42 ᵒC Peso: 70 libras No se alimenta

Evolución nocturna: TA: 76/40 P: 54 FR:---- La paciente entra en paro

cardiorespiratorio a las 19:05 Se realizan maniobras de reanimación

durante 15 min. No se consigue reanimación Paciente fallece a las 19: 10

TRATAMIENTO MEDICO

Ceftriazona 1g cada 12 horas Enoxoparina 40mg c/ 8 h Warfarina 5mg Tramal 50mg c/8 horas Ranitidina 50mg c/ 8 horas Furosemida 20mg c/8 horas Paracetamol 500 mg c/8 horas Ondasetron 1 tab Metoclopramida 10mg c/8 horas Albumina c/8h

Ecografía doppler venoso de MIL

Conclusiones Trombosis del sistema venoso profundo

miembro inferior izquierdo