UNIVERSIDAD ALAS PERUANASFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA

PRESENTACION DE CASO CLINICO

DOCENTE : Dra. Roxana Alva

ALUMNA : Melissa Sánchez Romero

CICLO : IX

CURSO : CLINICA DEL NIÑO IIHUACHO - 2012

HC: 1433

HISTORIA CLÍNICA

DEL NIÑO II

• Declarante refiere que nació de forma natural a término.

• Su lactancia fue con mamadera.• Ha recibido todas sus vacunas.• Tuvo sarampión a los 4 años de edad.• Acude a sus controles médicos de rutina

RESUMEN DEL CUESTIONARIO

Motivo de consulta:

Apoderado refiere: “Quiero que le revisen sus dientes”

ANAMNESIS

Filiación:

Paciente :A.M.M.R

Edad :5ª 7m

Sexo :FemeninoFecha de nacimiento : 06-08-07

Procedencia : Hualmay

ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere que su hija tiene obesidad, confirmada en su último chequeo médico.

Madre refiere que le han puesto todas sus vacunas completas.

Recibio tratamiento para una exodoncia

Antecedentes médicos-familiares:

Antecedentes médicos-personales:

Antecedentes estomatologicos:

EXAMEN CLINICO GENERAL

APRECIACIÓN GENERAL : Normal

FASCIES : No característica

ANEXOS : Normales

LESIONES : Ausentes

TEMPERATURA : Normal

GRADO DE COLABORACIÓN : Receptiva

EXAMEN CLINICO estomatológico

EXAMEN EXTRAORAL

Forma del Cráneo : Mesocéfalo Perfil A-P : Recto

Forma de la Cara : Mesofacial Perfil vertical :

Normodivergente

Fonación : Normal Deglución : Normal

Respiración : Nasal Hábitos : Ninguno

Tablas de la NCHS(National Center for Health

and Statistics)

TALLA: 1.28cmPESO : 21KgIMC : 12.80

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS

ARCO DENTARIO

MAXILAR SUPERIO

R

MAXILAR INFERIOR

FORMA Ovoide Ovoide

TIPO Alineado Apiñado

DENTICIÓN: MIXTA

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS

ENCIA MARGINAL : conservada.

ENCIA PAPILAR : Conservada.

ENCIA ADHERIDA : Presencia de fístula en pza 5.1(v). Presencia de manchas melánicas

Línea superior : CentradaLínea inferior : Centrada

OJ: Normal

OB: Normal

RMD: Clase I

RCD: Clase I

RMI: Clase I

RCI: Clase III

OCLUSIÓN

Dentición mixta

RMD RCD

I I

RCI RMI

IIII

NR OJ

NR

OB

LINEA MEDIA: Conservada

OCLUSIÓN

ODONTOGRAMA

PZA/FECHA

5.1 1.6 2.6 3.6 4.6 7.1 IHOS

24/10/12 1 1 1 1 2 0 1

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

IHOS: 1R.E. : Regular

INDICADORES DE RIESGO A CONSIDERAR INDICADORES DE RIESGO

EVALUACION DE RIESGO DE CARIES

(Para cada itém, marque la respuesta más adecuadaEntre los “indicadores de Riesgo” ALTO MODERADO BAJO

Parte 1- Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado)El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todoAlguna que afecta la coordinación motora o la cooperación SI NO El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva(Boca seca) SI NO Asistencia al odontólogo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR REGULAREl niño tiene caries SI NO Tiempo transcurrido desde la última lesión de caries ˂12 meses 12 a 24 meses ˃ 24 mesesEl niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo SI NO

Los padres o hermanos del niño tienen caries SI NO Estado socieconómico de los padres Bajo Medio Alto

Exposición diaria a ázucares y/o alimentos cariogénicos entreComidas (incluye uso de biberón a demanda, tazas líquidos que ˃3 1 a 2 Sólono son agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentosDeportes y uso de medicamentos endulzados)Número de veces por día en que los dientes y encías son cepillados ˂1 1 2-3Exposición a floururos No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de flúor suplementos de flúor suplementos de flúor

EVALUACION DE RIESGO DE CARIES

Placa dental visible (acumulación blanquecina de consistencia pegajosa) Presente Ausente

Parte 2- Evaluación clínica (Determinada por el examen intraoral)

Gngivitis (Encías enrojecidas y edematosas) Presente Ausente

Áreas de desmineralización de esmalte (manchas) 1 ó más 1 Ninguna

Defectos en el esmalte , fosas y fisuras profundas Presente Ausente

Parte 3- Evaluación profesional suplementaria (Opcional)

Evidencia radiográfica de caries de esmalte Presente Ausente

Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo

La evaluación del riesgo de caries de cada niño se basará en el nivel del factor de riesgo más alto marcado (p.e, un solo indicador en el área de “alto riesgo” clasifica al niño como “alto riesgo a caries”, aún así los demás indicadores sean de bajo riesgo. Sólo se calificara al niño como “bajo riesgo de caries” si no presenta ningún indicador de “alto”)

Modelos de Diagnóstico

Radiografías periapicales: Pza 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7.4, 7.5

Set Fotográfico (intraorales y extraorales)

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

RADIOGRAFÍA TIPO PERIAPICAL

Inferior

Rx 7.4: IRL (OD) compatible con lesión de caries dental que abarca esmalte y dentina, con compromiso pulpar y ensanchamiento del espacio periodontal.Raíz mesial completaRaíz distal 2/3 completa Rx 7.5: IRL (O) compatible con lesión de caries dental que abarca esmalteRaíz mesial completaRaíz distal 2/3 completaRx 3.6: IRL Aparentemente normal con estadío de Nolla 9

Clinica 7.4: Pieza con cavidad cariosa en superficie oclusalque abarca la fosa centralClinica 7.5: Pieza con lesión de caries dental en la superficie oclusal (fosas).Clinica 3.6: Pieza con fosas y fisuras profundas

RADIOGRAFÍA TIPO PERIAPICAL

Superior

Rx 5.1: IR compatible con destrucción coronal y reabsorción radicular de más de 2/3 de raíz.Rx 5.2 : IR compatible con destrucción coronal y rebasoción de casi 1/3 de raíz.Rx 2.1: Nolla 7Rx 2.2: Nolla 7

Clínica 5.1: Piezas con coloración parduzca y amplia cavidad cariosa en superficie oclusal distal de coloración marrónClínica 5.2: Piezas con cavidad cariosa e superficie oclusal de coloración negruzca

RADIOGRAFÍA TIPO PERIAPICAL

Superior

Rx 6.1: IR compatible con destrucción coronal y reabsorción radicular de más de 2/3 de raíz.Rx 8.5 : IR compatible con destrucción coronal y rebasoción de casi 1/3 de raíz.Rx 2.1: Nolla 7Rx 2.2: Nolla 7

Clínica 6.1: Piezas con amplia cavidad cariosa en superficie incisal con perdida de 1/3 de coronaClínica 6.2: Piezas con cavidad cariosa e superficie incisal de coloración negruzca

O.B: NRO.J: NRL.M.S: CentradaL.M.I: CentradaL. Media: Centrada

• RMI: Clase I• R.C.I: Clase IIIRMD: Clase I

R.C.D: clase I

MODELOS DE ESTUDIO

DEL ESTADO GENERAL: Paciente de sexo femenino de 5 años y 7 meses de edad con ABEG totalmente cooperativa.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

. Tejidos Blandos:- - Presencia de fístula a nivel de pza 5.1

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS

. Tejidos Duros:

1. Lesión de caries dental: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5, 7.5, 8.5 (O)

2. Fosas y fisuras profundas: 1.6, 2.6, 3.6, 4.6

3. Pulpitis Reversible: 7.4

4. Remanentes radiculares: 5.1, 6.1

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICASOCLUSIÓN:

Denticion Mixta

Relación Molar: Der (I), Izq. (I)

Relación canina: Der. (I), Izq. (III)

Overjet (NR) y Overbite (NR) RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

AltoCONDUCTA:

Receptiva

Diagnostico definitivo

1. Disminuir el IHOS2. Disminuir Riesgo de caries3. Eliminar focos infecciosos4. Conservar los dientes deciduos con lesion para las

posteriores erupciones de los permanentes.5. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparición de

nuevas lesiones6. Educar y motivar al niño a tener y conservar una

buena salud oral.

Objetivos del tratamiento

FASE SISTÉMICA

No requiere

FASE ESTOMATOLÓGICA

EDUCACIÓN PARA LA SALUD:Fisioterapia Oral al niño y a los padres, Técnica de cepillado de Bass Modificado, charla con los padres y niño sobre tipo de dieta cariogénica. Uso del Hilo Dental. Pasta Dental de 550 ppm F (barnie).

FASE DE HIGIENE: Profilaxis: Uso de escobilla Robison, Pasta Profiláctica o Agua oxigenada e Hilo dental

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase preventiva: Aplicación de Fluor Barniz: Al inicio del tto

Aplicacion de Fluor Neutro al 2% : Al final del tto.

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase Correctiva: Pulpotomía: 7.4

Pulpectomía: 6.2, 5.2

Restauración definitiva con Resina: 5.2, 6.2, 7.4, 6.4, 8.5, 8.3

Restauración definitiva CIV : 5.4, 5.5, 6.5

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase De Mantenimiento:

-IHOS, Profilaxis y Fluorizacion con F. Neutro al 2% -Control clinico periódico cada 3 meses, control radiográfico -Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)

PLAN DE TRATAMIENTO

Programación de tratamiento

1ra CITA H.C, IHOS, Fisioterapia Oral (educación) , radiografías, modelos de estudio y fotos.

2da CITA ProfilaxisRestauración con resina fotopolimerizable : 8.3, 8.5Restauración CIV: 6.5Fluorización con flúor Barniz

3ra CITA Toma de Impresión para mantenedor de espacio fijo Banda- Ansa (8.5)Exodoncia 5.1, 6.1

4ta CITA Pulpectomía 5.2Restauración resina fotopolimerizable: 5.2

5ta CITA Pulpectomía 6.2Restauración resina fotopolimerizable: 6.2Toma de Impresión para Mantenedor Removible: (1.1, 2.1)

6ta Cita Pulpotomía 7.4Restauración con resina fotopolimerizable: 7.4Prueba y Colocación de mantenedor Removible (1.1, 2.1)

7ma Cita Restauración con CIV: 5.4, 5.5

8va Cita IHOS, control y alta

KIT FOTOGRAFICO DE ENTRADA