CASO CLÍNICO

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad Del Perú, Decana De América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EINA IIRESPONSABLE: C.D. CARMEN QUINTANA DEL SOLARPACIENTE : NICOL VIZCARRA SEMINARIOOPERADORA: ERICA GOMEZ MEDINA.CÓDIGO : 08050029TUTORA : Dra. LUZ MAUTINOTURNO : VIERNES de 2- 6 p.m.


2011


FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I.ANAMNESIS

A. Motivo de la consulta.

Vengo porque a mi hijita le duelen los dientes y están picados.

Relato del motivo de consulta por el operador.

Paciente niña de 8 años y 6 meses acude a consulta acompañada de su madre por presentar un pólipo pulpar en la zona inferior derecha que sangra al masticar, también refiere un dolor dental en la zona superior derecha , el dolor se presenta al masticar y es desde hace 3 meses aproximadamente.

B. Antecedentes

b.1Familiares

Enfermedad: angina de pecho Grado de parentesco: abuela

b.2 Post- natales:

Lactancia: diurna y nocturna


Tipo de lactancia: o materna: desde los 00 meses hasta los 04 meseso mixta: desde los 04 meses hasta los 4 años

¿Uso endulzante?: si, azúcar 1 cucharadita Alimentación mixta: la niña consume todo tipo de alimentos

(sólidos, blandos y líquidos) Mastica bien: si Necesita agua para pasar los alimentos: no

b.3- Enfermedades de la infancia: alergia( ácaros, polvo).

b.4 - Tratamientos que recibió: tomo cetirizina.

b.5 - Hábitos:

a. higiene oral

se cepilla los dientes: si no 2 veces al dia con pasta dental

supervisado al cepillarse: si usa enjuagatorios : si

b. nocivos

succión labial

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niña de sexo femenino de 8 años 6 meses, acude a consulta acompañada de su madre, por presentar dolor sangrado en la zona inferior derecha a nivel de la pza.85,también presenta dolor al masticar en la zona superior izquierda a nivel de la pza 64 No presenta antecedentes patológicos de riesgo. Nacida a termino, eutosico. Lactancia de tipo materna y mixta con una cucharadita de azúcar.

X


Padece de alergia al polvo(ácaros). No es alérgica a ningún medicamento.

II. EXAMEN FÍSICO:

Exobucal

Cráneo: mesocéfalo.

Cara: mesofacial.

Perfil (A-P) : convexo.

Facies: simétrica.

Respiración: mixta.

ATM : apertura normal.

Ganglios: Sin alteraciones aparentes

Endobucal

Labios: delgados,humectados, comisura horizontal.

Carrillo: Color rosado coral, carúnculas conservadas, mucocele.

Frenillos: central del labio superior de inserción baja.

Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, rafe medio poco pronunciado


Paladar blando: amarilla con abundancia de glándulas sebáceas, flexible y vascularizado.

Orofaringe: úvula central única y móvil.

Lengua: Color rosado, normoglosia, con saburra 2/3 posteriores.

Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas

adecuadamente irrigado e hidratado.

Gingiva: manchas melánicas, consistencia dura, puntilladas.

Encia libre: Color rosado, festoneada, de textura granular, flexible

Encia adherida:Color rosado, de consistencia dura y textura lisa

Saliva: serosa abundante

Dientes

examen diente por diente(signos y síntomas)


ARCADA SUPERIOR

11: forma cuadrilátera, placa por la cara vestibular, mamelones en el borde incisal.

12: forma trapezoida, placa en la cara vestibular, mancha blanca en la superficie incisal, mesial y distal.

53: forma romboidal, color blanco lechosos, placa en la zona cervical, con facetas de desgaste en el borde incisal.

14: forma cuadrilátera,con lesión cariosa en la cara oclusal

55:forma cuadrilátera con placa y lesión cariosa en la cara vestibular.

16:forma cuadrilátera, placa en la cara oclusal, presencia de surcos profundos.


21: forma cuadrilátera, placa en la cara vestibular y mamelones en el borde incisal.

22: forma cuadrilátera, placa en la cara vestibular, con mancha blanca que compromete cara mesial y palatina y distal.

63. forma romboidal, lesión cariosa en la cara vestibular nivel cervical.

64: forma trapezoidal, lesión cariosa en la cara oclusal.

65: forma cuadrilátera, lesión cariosa que compromete la cara oclusal, palatina y mesial.

26: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.

ARCADA INFERIOR


31: forma triangular, con placa, giroversión.

32: forma triangular, presencia de placa, giroversión.

73: forma romboidal con presencia de placa.

74: forma trapezoidal, presenta restauración.


36: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel ocluso vestibular.

41: forma triangular, presencia de placa, girovesión.

42: forma triangular, presencia de placa con giroversión.

83:forma romboidal, presencia de placa, giroversión.

84: forma trapezoidal, restauración defectuosa.

85: forma cuadrilátera, presencia de pólipo.



III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Conclusiones del informe radiográfico(Bite Wing, Periapicales, Panorámica, y otros)

Periapicales:

Pza.85

Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa.

Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correspondiente.

Pza. 54

Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa.


Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente.

Pza. 74

Imagen radiolúcida amplia, profunda cercana a la cámara pulpar, compatible con lesión cariosa.

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio

M I M M I M

16 11 26 36 31 46

2 2 2 1 2 1 4 6 1,6

o regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,6


ODONTOGRAMA DE ENTRADA

DENTICION PERMANENTE

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46

45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38


DENTICION DECIDUA

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75


FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA 1er día 2do día 3er día 4to día

Desayuno 7:00 am

1 vaso de leche con

una cucharada de azúcar.

2 panes con huevo.

1 pan con mantequill

a

1 vaso de leche con

una cucharada de azúcar

2 panes con queso


a

1 taza de avena con

leche y una

cucharada de azúcar

1 panes con

mermelada

1 taza de quaker de manzana

y una cucharada de azúcar

1 panes con

mermelada

Extras 10:30 am

1 manzana

1 galleta


a

1 chocolate 1 galleta

1 plátano

1 mandarina

2 mandarin

as

1 plátano

Almuerzo 1:30 pm

Lentejas con arroz

1 plátano

1 vaso de jugo de

papaya con una

cucharada azúcar

Estofado de pollo

1 vaso de jugo de

fresa con una

cucharada azúcar

Arroz con pollo

1 vaso de gaseosa

1 platito de

ensalada

Tallarines con atún

1 vaso de limonada con una



1 platito de ensalada

Extras 4:30 pm

1 galleta

1 plátano

1 pedazo de pastel

de manzana

--- 1 vaso de gaseosa

1 pan solo

Cena 8:00 pm

Lentejas con arroz

1 plátano frito

1 vaso de agua de

manzanilla con una


Estofado de pollo

1 taza de te con una cucharada de azúcar

Arroz con pollo

1 taza de te con una cucharada de azúcar

1 mandarina

Tallarín con atún

1 vaso de jugo de naranja con una

cucharada azúcar

Extras 9:00 pm

1 chocolate --- 1 platito de

ensalada de frutas

con algarrobin

a

TOTAL FINAL 6 5 5 6

o Fecha de entrega: 29/04/11o Fecha de devolución: 06/05/11


ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos 1 galleta

1 galleta

1 chocolate

1 chocolate

1 pedazo de pastel

de manzana

1 panes con

mermelada

1 galleta

1 panes con

mermelada

1 platito de

ensalada de frutas

con algarrobin

a

9

Líquidos 1 vaso de agua de

manzanilla con una cucharada azúcar

1 vaso de leche con

una cucharad

a de azúcar.

1 vaso de

1 vaso de leche con

una cucharad

a de azúcar

1 vaso de jugo de

fresa con una

cucharada de

1 taza de avena

con leche con una

cucharada de

azúcar

1 vaso de gaseosa

1 taza de te con una

cucharad

1 taza de quaker de manzana con una cucharad

a de azúcar

1 vaso de limonada

con azúcar

1 vaso de

13


jugo de papaya con una cucharad

a de azúcar

azúcar

1 taza de té con una

cucharada de

azúcar

a azúcar gaseosa

1 vaso de jugo de naranja con una cucharad

a de azúcar

TOTAL

( S+L )

6 5 5 6 22

TOTAL FINAL= 22/4 = 5.5 (RIESGO ALTO)



FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Nicol Vizcarra Seminariode 08 años de edad ,sugerimos incrementar

el

consumo de: productos lácteos, frutas y verduras

disminuir el consumo de : golosinas (galletas, chocolates), mermelada, bebidas envasadas (gaseosas, frugos),

bebidas ácidas y disminuir la cantidad de azúcar añadida en las bebidas como leche y jugos(1 cucharadita).

reemplazándolos por: frutas, verduras, productos lácteos y jugos (1 cucharadita de azúcar).

con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

HCL : 18886

PAC: Nicol Vizcarra Seminario

Operador : Erica Gomez Medina.

Fecha :22/04/11


DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES

o 8 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

o 1,6……………………………………Moderado

3er factor: ANALISIS DIETETICO

o 5.5 exposiciones diarias…………ALTO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA


Fecha de toma de impresiones:____29-04-11__

I.EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite 0%

PLANO SAGITAL

Over jet 0mm

Relación molar (Angle) : clase I derecha e izquierda.

Relación Canina:

Derecha : NR. Izquierda : clase 3.

Plano de oclusión

Derecha Izquierda


( ) Normal ( ) Normal

( X ) Irregular ( X ) Irregular

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: ( ) Coincidente ( X ) desv. Der. 2mm

Mordida cruzada anterior: Unilateral derecha pz.83

II. VISTA OCLUSAL


SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO

( X) ovoidea

( ) triangular

( ) cuadrática

FORMA DEL PALADAR

( X )profundo

( )mediano

( )plano

INSERCIÓN DE FRENILLOS

SUPERIOR INFERIOR

Labial ( )alto

( )medio

(X)bajo

Laterales ( )alto

( X)medio

( )bajo

FORMA DE ARCO

( X ) ovoidea

( ) triangular

( ) cuadrática

Labial ( )alto

( X )medio

( )bajo


FACETAS DE DESGASTE

Piezas: 53 Piezas:

GIROVERSIONES

I.Distoversión. pzas. I.Distoversión. pzas.

II.Mesioversión II.Mesioversión 32, 42

III.Palatoversión pzas. 64 III.Linguoversión pzas.84, 85. 46

IV. Vestibuloversión pzas. 26 IV. Vestibuloversión pzas.31, 41

V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas. VI.Infraversión pzas.

Combinaciones Combinaciones

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

SI( ) NO( X )

APIÑAMIENTO

SI( X ) NO( )


DIASTEMAS

SI( ) NO( X )

APIÑAMIENTO

SI( ) NO( X )

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente niña de 8 años 6 meses, presenta dentición mixta temprana.

o Overbite: 0 %o Overjet: 0 mmo RMD: clase Io RMI: clase Io RCD: clase NR , mordida cruzada.o RCI: clase III

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL


1 6% 20% 25% 22% 17%

30%

33%

37%


Línea media: Desviada

Los 5 anchos oculares no son iguales, pero existe simetría entre los 4 anchos oculares de los extremos.

Existe simetría entre el tercio superior y medio ya que la diferencia es mínima. Pero existe asimetría entre el tercio inferior y los otros dos tercios, ya que se encuentra aumentado.


ANALISIS DE PERFIL

31%

33%


36%

45%

55%


32%

68%


TRES TERCIOS

Existe asimetría entre los tres tercios, una ligera discrepancia entre el tercio superior y medio; pero una marcada discrepancia entre el tercio superior e inferior.

DOS TERCIOS INFERIORES

Los 2 tercios se encuentran de forma proporcionada, cerca de losLos 2 tercios se encuentran de forma proporcionada, cerca de los valores normales al terminar el desarrollovalores normales al terminar el desarrollo

TERCIO INFERIOR

Las proporciones se presentan de forma armónica, la parte superior representa 1/3 del total y la parte inferior representa 2/3 del total

Presenta un crecimiento craneofacial hipodivergente ya que la unión de los planos de Frankfort y Mandibular sobrepasa el límite de la protuberancia occipital.


ANALISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL EN OCLUSIÓN

Edad: 8 años 6 meses

Nombre del paciente: Nicole Vizcarra Seminario.

Nombre del operador: Erica Gomez Medina


Tejidos blandos

Encía libre: rosada clara y brillosa.

Encía adherida: rosado coral con puntillado

SUPERIOR INFERIOR


Inserción del frenillo lingual: normal, de inserción media

Inserción del frenillo labial: inserción baja. Inserción del frenillo labial: medio

Inserción de frenillos laterales: medio Inserción de frenillos laterales: medio

Trastornos del desarrollo: no presentan Trastornos del desarrollo: no presentan

Facetas de desgaste: 53,63. Facetas de desgaste: no presenta

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICALOver bite: 0%

PLANO SAGITAL

Over jet: 0mm PLANO TRANSVERSAL

Línea media: Desviada

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR




Nombre del operador: Erica Gomez Medina.


o Forma de arco: ovoidal.o Tejidos blandos: color rosado coralo Paladar duro profundo.o Lesiones cavitadas: pzas 54, 65.o Distoversión: 22.

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR




Nombre del operador: Erica Gomez Medina.


o Forma de arco: ovoideoo Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizadoo Vestibuloversión :31,41.o Mesioversión:32, 42.o Lesiones cavitadas con presencia de pólipo pulpar pza 85o Lesión cariosa pza 75, 36, 84, 46.


DIAGNÓSTICO

A.A. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODe la salud general del paciente : Paciente con aparente buena salud general

Del paciente o riesgo sistémico: sin aparente riesgo de salud general

De sus estructuras estomatológicas: Riesgo estomatológico ALTO


Enfermedades

1. De los tejidos blandos: gingivitis leve generalizada

2. De los tejidos duros

2.1 Fosas y fisuras sanas y retentivas: 26.2.2 Caries

Lesión cariosa reversible: 12,22 mancha blanca que compromete cara mesial distal y palatina.

Lesión cariosa irreversible:- Incipiente :Pzas 36 y 46: pigmentaciones en fosas, fisuras y también a nivel vestibular.Pza 14: pigmentación a nivel oclusal.Pza 16: a nivel ocluso palatino.

- Moderada:

Pza 65: superficie oclusal, mesial y palatino. oclusal, mesial y palatino.Pza 75: superficie oclusal.

Pza 63: superficie vestibular a nivel cervical. - Profunda

Con lesión pulpar reversible

Pza 74: a nivel de la superficie oclusal .Con necrosis pulpar

Pza: 64, 85.2.3 Exfoliación fisiológica:


Pza: 84

2.4 Oclusión

D/C Maloclusión de clase I con apiñamiento antero inferior

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.Acondicionamiento Exodoncia pza 64, 84, 85

2.Educativo preventiva Fuorización con fluor gel aciduladoPeriodoncia: Fase I: terapia inicial

Fase de higiene3. Curativa

Obturaciones preventivas Sellantes no invasivsos- Pieza 26

Sellantes invasivosSellantes invasivos

- Piezas - Piezas 16

Obturaciones definitivas Obturación con resina


- Pieza 14- Pieza 14

Obturación con ionómeroObturación con ionómero

-Piezas 55, 75-Piezas 55, 75

Pulpotomía- Pieza 74

4.RehabilitadoraCoronas de acero

- Piezas 74

5.Ortodoncia Mantenedor de espacio: tipo arco lingual

6.Mantenimiento

Periodoncia Fase III: Terapia de mantenimiento Controles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses Se repite la fase I


MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Nicole Vizcarra seminario. edad: 8 año(s) 6 mes(es)

Nombre del padre/madre/tutor: Evelyn Seminario. Relación : Madre.

I. Información clínica:

Talla: FR: Pulso: PA: Peso:

Presenta alguna enfermedad? SI(X ) NO( )

Cual(es) es(son): Alergia al polvo(ácaros)

II. Informacion de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica:

Paciente extrovertida, conversadora, curiosa y un poco apegada a la madre.

III. Clasificación de la conducta:

DEL NIÑO

Especial Colaborador No colaborador X


Introvertido extrovertido ansioso agresivo

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica:

1°cita: decir, mostrar, hacer, en presencia de la madre.

2°cita: atención sin atención de la madre

¿Se modificó positivamente la conducta del niño? SI(X) NO ( )

Requiere sedación consciente? SI ( ) NO(X)

X

X


CRONOGRAMA DE CITAS

1ra cita

Periodoncia fase I: Fase de higiene Exodoncias : 84, 85

2 da cita

Profilaxis

Sellante no invasivo: 26

Sellante invasivo: 16

3 ra cita

Pulpotomia pza: 74

4 ta cita

Restauración con resina pza : 14

Restauración con ionómero pzas: 55, 75.

5ta cita

Fluorización con flúor gel acidulado

Exodoncia pza: 64

Colocación de elástico separadores a nivel de pieza 36 y 75

6ta Cita


Adaptación de las bandas seleccionadas para pieza 36 y 46.

7 ta Cita

Cementación del arco lingual

8ta Cita

Primer control del arco lingual

9 na Cita

Controles: Primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses Terapia de mantenimientoSe repite la fase I

CASO CLÍNICO

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