CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Vinnicius Gustavo CamposVinnicius Gustavo CamposOrientadora: Dra. Elisa de CarvalhoOrientadora: Dra. Elisa de Carvalho

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCSEscola Superior de Ciências da Saúde – ESCSPediatria – Internato – HRASPediatria – Internato – HRAS

Outubro, 2006.Outubro, 2006.www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Artrite reumatóide Artrite reumatóide juveniljuvenil

Admissão (20/06/06) – Admissão (20/06/06) – Gastroenterologia pediátrica do Gastroenterologia pediátrica do

HBDFHBDF

Identificação:Identificação:

RBSB, sexo masculino, 1a +1m de idade, RBSB, sexo masculino, 1a +1m de idade, natural de Brasília, procedente da Cidade natural de Brasília, procedente da Cidade Ocidental-DF.Ocidental-DF.

- informante (mãe)- informante (mãe)

Queixa Principal:Queixa Principal:

Febre há cerca de 2 meses e meio.Febre há cerca de 2 meses e meio.

H.D.A:H.D.A:

Mãe relata que Mãe relata que há cerca de 2 meseshá cerca de 2 meses e meioe meio a a criança vem apresentando criança vem apresentando picos febris diáriospicos febris diários (38 (38 a 40º C), fazendo uso de antitérmico. Procurou a 40º C), fazendo uso de antitérmico. Procurou atendimento inicialmente no HRAS (1 vez) e, atendimento inicialmente no HRAS (1 vez) e, posteriormente, no HRAN (2 vezes) durante esses posteriormente, no HRAN (2 vezes) durante esses período, porém não houve definição diagnóstica. período, porém não houve definição diagnóstica. Criança vem encaminhada do HRAN, onde evoluiu Criança vem encaminhada do HRAN, onde evoluiu com hepatomegalia e adenomegalia cervical. Fez com hepatomegalia e adenomegalia cervical. Fez uso de 7 dias de cefazolina, porém com uso de 7 dias de cefazolina, porém com persistência da febre. Nega diarréia, vômitos ou persistência da febre. Nega diarréia, vômitos ou dor/edema em membros e articulações. Nega ainda dor/edema em membros e articulações. Nega ainda icterícia ou acolia. Atualmente está sem nenhuma icterícia ou acolia. Atualmente está sem nenhuma medicação, persistindo febre diária (38 a 39ºC), medicação, persistindo febre diária (38 a 39ºC), anorexia e irritabilidade. Sono preservado e anorexia e irritabilidade. Sono preservado e eliminações fisiológicas presentes.eliminações fisiológicas presentes.

Antecedentes pessoais:Antecedentes pessoais:

- Mãe G2P2A0. Realizou 5 consultas de pré-- Mãe G2P2A0. Realizou 5 consultas de pré-natal. Criança nasceu de parto cesárea (DCP), natal. Criança nasceu de parto cesárea (DCP), chorou ao nascer e não necessitou de chorou ao nascer e não necessitou de reanimação;reanimação;

IG: 48s P: 3560g E: 52cm PC: 35,5cm A: IG: 48s P: 3560g E: 52cm PC: 35,5cm A: 10 no 5’.10 no 5’.

- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado: - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado: sentou c/ 6m e andou c/ 9 m. Já vocaliza;sentou c/ 6m e andou c/ 9 m. Já vocaliza;

- Leite materno exclusivo até 6 m;- Leite materno exclusivo até 6 m;

- Nega: alergias, cirurgias, hemotransfusões;- Nega: alergias, cirurgias, hemotransfusões;

- - 3 internações prévias nos últimos 2 meses e 3 internações prévias nos últimos 2 meses e meiomeio (informa suspeita de 2 quadros de (informa suspeita de 2 quadros de pneumonia). S/ outras patologias prévias;pneumonia). S/ outras patologias prévias;

- Calendário vacinal em dia.- Calendário vacinal em dia.

Hábitos de vida e condições sócio-Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:econômicas:

- Casa de alvenaria, c/ fossa asséptica, c/ água - Casa de alvenaria, c/ fossa asséptica, c/ água tratada e s/ animais (4 pessoas)tratada e s/ animais (4 pessoas)

- alimentação: leite materno + frutas + 2 - alimentação: leite materno + frutas + 2 refeições de sal.refeições de sal.

Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:

- mãe, 30a, saudável;- mãe, 30a, saudável;

- pai, 31a, saudável;- pai, 31a, saudável;

- irmão, 7a, c/ ECNP (asfixia perinatal);- irmão, 7a, c/ ECNP (asfixia perinatal);

- não soube informar quanto a doenças - não soube informar quanto a doenças familiares comuns;familiares comuns;

- pais não consangüíneos.- pais não consangüíneos.

Exame Físico:Exame Físico:

- - P: 7515gP: 7515g- BEG, irritado, - BEG, irritado, hipocorado (++/4+)hipocorado (++/4+), anictérico, , anictérico, acianótico, eupneico, hidratado, emagrecido. Com acianótico, eupneico, hidratado, emagrecido. Com microadenopatia cervical, occipital, axilar e microadenopatia cervical, occipital, axilar e ingüinalingüinal;;- ACV: RCR, 2T, BNF e sem sopros (Fc: 88 bpm);- ACV: RCR, 2T, BNF e sem sopros (Fc: 88 bpm);- AR: MVF sem ruídos adventícios (Fr: 21 irpm);- AR: MVF sem ruídos adventícios (Fr: 21 irpm);- Abd: plano, normotenso, RHA +, s/ VMG ou - Abd: plano, normotenso, RHA +, s/ VMG ou massas palpáveis;massas palpáveis;- Extrem.: s/ edema e bem perfundidas- Extrem.: s/ edema e bem perfundidas- Genitália: masculina, testículos tópicos, c/ fimose;- Genitália: masculina, testículos tópicos, c/ fimose;- Pele: - Pele: livedo reticular em tronco e raízes de livedo reticular em tronco e raízes de membrosmembros..

Exames ComplementaresExames Complementares Hemograma:

03/05/0603/05/06 21/06/0621/06/06

HMHM 3,68 x 103,68 x 1066 3,69 x 103,69 x 1066

Hb(g/dl)Hb(g/dl) 8,38,3 8,48,4

Ht %Ht % 2626 2727

VCMVCM 70,570,5

CHCMCHCM 3232

HCMHCM 22,622,6

PlaquetasPlaquetas 517000517000 615000615000

LeucócitosLeucócitos 4350043500 2540025400

Seg. %Seg. % 7272 5757

Bast %.Bast %. 0202 1010

Linf. %Linf. % 2323 2020

Eos. %Eos. % 0202 0606

Mon. %Mon. % 0101 0404

Sem Blastos

Exames ComplementaresExames Complementares Bioquímica: Maio 2006Maio 2006 21/06/0621/06/06

Na Na 138138 137137

KK 5,55,5 4,54,5

ClCl 102102 104104

CaCa 9,49,4

TGOTGO 3030 3131

TGPTGP 1010 1919

BTBT 0,30,3 0,340,34

BDBD 0,10,1 0,070,07

BIBI 0,20,2 0,270,27

PTPT 6,66,6

AlbuminaAlbumina 3,53,5

GlobulinaGlobulina 3,133,13

FAFA 655655 642642

GGTGGT 5555 148148

UreiaUreia 1919 1717

CreatininaCreatinina 0,40,4 0,30,3

ColesterolColesterol 150150

TriglicerídeosTriglicerídeos 153153

CKMBCKMB 1313

CKCK 1010

Exames ComplementaresExames Complementares

Provas inespecíficas de atividade inflamatória/infecciosa

Maio 2006Maio 2006 21/06/0621/06/06

VHSVHS 6060

PCRPCR 4,24,2 13,613,6

Alfa 1 glicop.Alfa 1 glicop. 420420

LDHLDH 878878

Exames ComplementaresExames Complementares Outros exames laboratoriais:

Maio 2006Maio 2006 21/06/0621/06/06

ASLOASLO 12,912,9

Fator Fator reumatóidereumatóide

9,59,5

TAPTAP 43,4%43,4% 100%100%

INRINR 1,981,98 0,870,87

IgAIgA 2727

IgGIgG 846846

IgMIgM 69,969,9

CMV IgMCMV IgM Neg. com IgG +Neg. com IgG +

Eletroforese de Eletroforese de HbHb

AA2 2 e Ae A

Teste da manchaTeste da mancha Neg.Neg.- EAS (22/06/06): normal

- Hemocultura negativa (data ?)

Exames ComplementaresExames Complementares

Exames de imagem:

- Ecocardiograma (09/06/06): normal (23/06/06): normal

- Rx de tórax (21/06/06): normal

Resumo clínicoResumo clínico

Anemia

Febre prolongada

Anemia

Clínica

Exames complementares

Palidez cutâneo-mucosa (hipocorado +

+/4)

03/05/0603/05/06 21/06/0621/06/06

HMHM 3,68 x 103,68 x 1066 3,69 x 103,69 x 1066

Hb(g/dl)Hb(g/dl) 8,38,3 8,48,4

Ht %Ht % 2626 2727

Anemia

Classificação:

1- Critérios fisiopatológicos:

1.a) Diminuição da produção de eritrócitos ( anemias carenciais, anemias de doença crônica, aplasia medular, infiltração da med. óssea, toxicidade )

1.b) Aumento da destruição de eritrócitos ( defeitos do eritrócito, agressão ao eritrócito)

1.c) Perdas hemorrágicas

2- Critérios hematológicos (VCM):2.a) Microcítica – Ex.: defic. de Fe, anemia de

doença crônica, talassemias2.b) Macrocítica _ Ex.: Anemia megaloblástica2.c) Normocítica _ anemias hemolíticas,

aplásticas e infecciosas

Tipo de anemiaTipo de anemia CHCMCHCM VCMVCM

NormocíticaNormocítica >30>30 75-9075-90

MacrocíticaMacrocítica >30>30 >94>94

MicrocíticaMicrocítica >30>30 <75<75

Hipocrômica/Hipocrômica/microcíticamicrocítica

<27<27 <70<70

Anemia

Microcítica e normocrômica ,

( produção eritrocitária)

Hipóteses diagnósticas:

anemia ferropriva : desnutrição a/e

(apesar de não apresentar anemia hipocrômica)

Anemia de doença crônica

( paciente c/ histórico de doença clínica há 2 meses e meio)

Febre prolongada

Tax > 38,3º C

3 semanas de evolução

Sem diagnóstico após uma semana de investigação

FOI(Febre de origem indeterminada)

Causas de FOICausas de FOI Infecciosas( + comum):Infecciosas( + comum):

- bacterianas: brucelose, endocardite, - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;

- virais: CMV, EBV, hepatite;- virais: CMV, EBV, hepatite; Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:

- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;

- Doença de Cronh;- Doença de Cronh; Doenças neoplásicas:Doenças neoplásicas:

- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma;- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma; Febres medicamentosasFebres medicamentosas Causas factícias: Causas factícias: Ex.: troca do termômetroEx.: troca do termômetro

Evolução Evolução ( 2 meses e meio de ( 2 meses e meio de investigação)investigação)

3 internações prévias (HRAS e HRAN)3 internações prévias (HRAS e HRAN)

- Suspeitas diagnósticas de processos infecciosos - Suspeitas diagnósticas de processos infecciosos (pneumonia, ITU);(pneumonia, ITU);

- Antibioticoterapia de amplo espectro + Ex. - Antibioticoterapia de amplo espectro + Ex. bacteriológicos negativos (líquor, hemocultura e bacteriológicos negativos (líquor, hemocultura e EAS) + IgM CMV neg., porém c/ persistência da EAS) + IgM CMV neg., porém c/ persistência da febre febre

Etiologia infecciosaEtiologia infecciosa

Encaminhado p/ Gastropediatria do HBDF p/ investigar hepatomegalia e adenomegalia cervical: 6 dias de internação, c/ persistência da febre.

Parecer p/ Reumatopediatria

Parecer da Parecer da ReumatopediatriaReumatopediatria

Aspectos negadosAspectos negados: alteração em mucosa oral; : alteração em mucosa oral; edema/artrite e/ou descamação de edema/artrite e/ou descamação de extremidades; hiperemia conjuntival.extremidades; hiperemia conjuntival.

Aspectos afirmadosAspectos afirmados: rash papular puntiforme, : rash papular puntiforme, fugaz, de aparecimento na febre em tronco, não fugaz, de aparecimento na febre em tronco, não pruriginoso.pruriginoso.

Pensando em possível causa inflamatória não-Pensando em possível causa inflamatória não-infecciosa da FOI ...infecciosa da FOI ...

Teste terapêutico c/ Naproxeno e Imunoglobulina Teste terapêutico c/ Naproxeno e Imunoglobulina EVEVCessou a febre

Causas de FOICausas de FOI Infecciosas:Infecciosas:

- bacterianas: brucelose, endocardite, - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite;- virais: CMV, EBV, hepatite;- virais: CMV, EBV, hepatite;

Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:Distúrbios inflamatórios não-infecciosos:- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;- Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES;- Doença de Cronh;- Doença de Cronh;

Doenças neoplásicas:Doenças neoplásicas:- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma;- Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma;

Febres medicamentosasFebres medicamentosas Causas factícias: Causas factícias: Ex.: troca do termômetroEx.: troca do termômetro

Diag. Sindrômico:Distúrbio inflamatório

Não-infeccioso

Febre prolongada Anemia

Diag. Etiológico

?

1 mês após à investigação diagnóstica pela 1 mês após à investigação diagnóstica pela reumatopediatriareumatopediatria ......

ARTRITE

Simétrica

Não-migratória

Poliarticular


Não-infeccioso

Febre prolongada Anemia Artrite

Pesquisar: quadro reumatológico Artrite reumatóide

juvenil (ARJ)

Hipótese etiológica:

Por que ARJ?Por que ARJ?

ARJ é a principal doença de causa não-infecciosa de febre prolongada sem causa específica.

Jayme Murahovschi

ARJ é a doença do tecido conectivo mais comum da infância.Marcondes


Aspectos epidemiologicos:Aspectos epidemiologicos:

- Picos de incidência: 1 – 5 anos- Picos de incidência: 1 – 5 anos

10 – 14 anos10 – 14 anos Aspectos etiológicos:Aspectos etiológicos:

ARJ

Genética Ambiente

Processos infecciosos

Traumatismo

Estresse emocional

Por que ARJ?Por que ARJ?Aspectos fisiopatológicos:Aspectos fisiopatológicos:

Por que ARJ?Por que ARJ? Como confirmar a suspeita diagnóstica?Como confirmar a suspeita diagnóstica?

- Aspectos clínicos:- Aspectos clínicos:

Por que ARJ?Por que ARJ? Como confirmar a suspeita diagnóstica?Como confirmar a suspeita diagnóstica?

- Exames complementares:- Exames complementares: HemogramaHemograma VHS, alfa-1 glicoproteína ácida, PCR, VHS, alfa-1 glicoproteína ácida, PCR,

eletroforese de proteínaseletroforese de proteínas Fator reumatóde(FR), FANFator reumatóde(FR), FAN Punção articularPunção articular Biópsia sinovialBiópsia sinovial RX das articulaçõesRX das articulações USUS TC e RNMTC e RNM

Por que ARJ?Por que ARJ? Classificação pelo tipo de início:Classificação pelo tipo de início: Sistêmico (10-20%):Sistêmico (10-20%):- Faixa etária predominante: 1-5 anos- Faixa etária predominante: 1-5 anos- Quadro sistêmico importante:- Quadro sistêmico importante:

- leucocitose acentuada, anemia grave, VHS, FR e FAN negativos

Febre


Poliarticular (30%) (5 ou + articulações Poliarticular (30%) (5 ou + articulações envolvidas):envolvidas):

1) Com FR- : 1) Com FR- :

- crianças < 6 anos, predomínio no sexo - crianças < 6 anos, predomínio no sexo femininofeminino

- curso clínico mais benigno- curso clínico mais benigno

- fenômenos articulares predominam sobre - fenômenos articulares predominam sobre manifestações sistêmicasmanifestações sistêmicas

2) Com FR+ :2) Com FR+ :

- crianças > 8 anos, predomínio no sexo - crianças > 8 anos, predomínio no sexo femininofeminino

- quadro articular mais grave- quadro articular mais grave


Pauciarticular (60%) (1 a 4 articulações Pauciarticular (60%) (1 a 4 articulações envolvidas):envolvidas):

1) - Crianças < 5 anos, predomínio no sexo feminino1) - Crianças < 5 anos, predomínio no sexo feminino

- Risco p/ iridociclite crônica- Risco p/ iridociclite crônica

- FAN + em 60-80% casos- FAN + em 60-80% casos

2) - Crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino2) - Crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino

- Probabilidade de evolução p/ espondilite - Probabilidade de evolução p/ espondilite anquilosanteanquilosante

- FAN e FR -- FAN e FR -

Por que ARJ?Por que ARJ? Classificação pelo tipo de Classificação pelo tipo de

início:início:PoliarticularPoliarticular OligoarticularOligoarticular SistêmicaSistêmica

FreqüênciaFreqüência 30%30% 60%60% 10%10%

Nº articulaçõesNº articulações 5 ou +5 ou + 4 ou -4 ou - VariávelVariável

Masc./ Fem.Masc./ Fem. 3:13:1 5:15:1 1:11:1

ComprometimeComprometimentonto

SistêmicoSistêmico

moderadomoderado raroraro GrandeGrande

UveíteUveíte 5%5% 20%20% RaroRaro

FRFR 15%15% raroraro RaroRaro

FANFAN 40%40% 60-80%60-80% RaroRaro

ARJARJ Qual o manejo terapêutico?Qual o manejo terapêutico?

Objetivos:

-Aliviar a dor- reduzir deformidades e aumentar amplitude dos movimentos

das articulações-Restauração e manutenção da força muscular

- Retorno ao estilo de vida normal

ARJARJ Qual o manejo terapêutico?Qual o manejo terapêutico?

1) Repouso: fase de grande atividade da doença1) Repouso: fase de grande atividade da doença

2) Atividades: evitar esportes que traumatizam as 2) Atividades: evitar esportes que traumatizam as articulaçõesarticulações

3) Terapia farmacológica:3) Terapia farmacológica:

-AINES ( -AINES ( naproxenonaproxeno, indometacina, ibuprofeno ), indometacina, ibuprofeno )

--CorticosteróidesCorticosteróides

-Drogas de 2ª linha: -Drogas de 2ª linha: MetrotexatoMetrotexato, , hidroxicloroquina, sulfassalazinahidroxicloroquina, sulfassalazina

-Imunossupressores: Ciclosporina, ciclofosfamida, -Imunossupressores: Ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprinaazatioprina

-Novas terapias: Infliximab, etanercept-Novas terapias: Infliximab, etanercept

C

O

P

L

E

X

I

D

A

D

E

4) Cirurgia: Ex.: artroplastias

ARJARJ Manejo terapêutico:Manejo terapêutico:

PRECOCE

Complicações

Articulares : deformidades

Ósseas: osteoporose

Oculares: cegueira

SAM( sindrome de ativação macrofágica )

prevenir

ARJARJ

Qual o prognóstico?Qual o prognóstico?

- Quanto idade de início, pior o resultado final;- Quanto idade de início, pior o resultado final;

- O tipo pauciarticular possui melhor - O tipo pauciarticular possui melhor prognóstico;prognóstico;

- Mortalidade: 0,29 – 1,1% (60% no tipo - Mortalidade: 0,29 – 1,1% (60% no tipo sistêmico).sistêmico).

Diag. diferencial

ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial

Febre reumática Lupus eritematoso sistêmico (LES) Dermatopolimiosite juvenil Esclerodermia Sindromes espondiloartropáticas

- Espondilite anquilosante- Síndrome de Reiter- Artrite psoriática- Artrite reativa- Artrite de doenças inflamatórias intestinais

Artrite piogênica Vasculites

- Doença de Kawasaky- Púrpura de Henoch-Schönlein

Leucoses

Colagenoses


Febre Reumática:Febre Reumática:Critéros de Jones:

1 crit. maior e 2 menores ou 2 crit. maiores

evidência de infecção estreptocócica anterior+


Febre reumática X ARJ

Dados clínicosDados clínicos FRFR ARJARJ

Idade: antes dos 4 Idade: antes dos 4 anosanos

Muito raraMuito rara FreqüenteFreqüente

FebreFebre Moderada, contínua, Moderada, contínua, não deixa seqüelasnão deixa seqüelas

Oscilantes, em surtosOscilantes, em surtos

ArtriteArtrite Assimétrica, Assimétrica, migratória, duração migratória, duração

curtacurta

Assimétrica ou Assimétrica ou simétrica, persistente simétrica, persistente

e aditivae aditiva

CarditeCardite FreqüenteFreqüente RaraRara

ASLOASLO 80-90%80-90% 10-15%10-15%

LeucocitoseLeucocitose Moderada (até 12000)Moderada (até 12000) AcentuadaAcentuada

AnemiaAnemia ++ ++


Lupus eritematoso sistêmico (LES):Lupus eritematoso sistêmico (LES):

Critérios de classificação do Colégio americano de Reumatologia:

Diagnóstico: presença de 4 ou mais critérios

Paciente não preenche os critérios


Lupus eritematoso sistêmico X ARJ

Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis

- Comprometimento - Comprometimento sistêmicosistêmico

- Febre- Febre

- VHS- VHS

- Rara na infância- Rara na infância

- Artrite transitória não-- Artrite transitória não-deformantedeformante

- Leucopenia e/ou - Leucopenia e/ou plaquetopeniaplaquetopenia

- AAN +- AAN +

- Hematúria/proteinúria- Hematúria/proteinúria


Dermatopolimiosite juvenil:Dermatopolimiosite juvenil:

Paciente não preenche os critérios

Patologia rara na infância

Artrite semelhante à ARJ só em 10% dos casos

Fatores

desfavoráveis


Esclerodermia:Esclerodermia:

- doença inflamatória crônica do tecido - doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo que compromete a pele e diversos conjuntivo que compromete a pele e diversos órgãosórgãos


- Artrite- Artrite

- Anemia- Anemia- Rara na infância- Rara na infância

- Quadro cutâneo: edema- - Quadro cutâneo: edema- esclerose-atrofiaesclerose-atrofia

- Artralgia/artrite - Artralgia/artrite migratóriamigratória

- Extenso envolvimento - Extenso envolvimento do trato gastrintestinaldo trato gastrintestinal


Síndromes Síndromes espondiloartropáticas: : Processos que Processos que acometem as articulações sacroilíacas e coluna vertebralacometem as articulações sacroilíacas e coluna vertebral

(a) Espondilite anquilosante:


- Quadro inicial simula - Quadro inicial simula ARJ pauciarticular (MMII)ARJ pauciarticular (MMII)

- Predominante no sexo - Predominante no sexo masculinomasculino

- Entesopatia, sacroileíte- Entesopatia, sacroileíte

- Associação c/ HLA B27- Associação c/ HLA B27


(b) Síndrome de Reiter


- Artrite- Artrite - Tríade clássica: artrite, - Tríade clássica: artrite, conjuntivite e uretriteconjuntivite e uretrite

- Infreqüente em crianças- Infreqüente em crianças

(c) Artrite psoriática:fator desfavorável: ausência de lesões

cutâneas características da psoríase


(c) Artrite reativa:-- Artrite transitória não-infecciosa ocorrendo, geralmente após infecção por agentes infecciosos gastrintestinais.

(d) Artrite de doenças inflamatórias intestinais:


- Artrite- Artrite

- Febre- Febre

- Retardo do - Retardo do desenvolvimento desenvolvimento pôndero-estaturalpôndero-estatural

- Sintomas - Sintomas gastrintestinaisgastrintestinais


Artrite piogênica:Artrite piogênica:- Artrite importante;- Geralmente a artrite é mono ou oligoarticular;- Patógenos habituais: S. aureus e H. influenzae

O paciente do caso não tem evidência de processo infeccioso

ARJ - Diagnóstico ARJ - Diagnóstico diferencialdiferencial Doença de Kawasaky: Doença de Kawasaky: Síndrome mucocutânea linfonodalSíndrome mucocutânea linfonodal


- Febre prolongada- Faixa etária predominante < 5a- Mais comum no sexo masculino (=ARJ)- Linfadenopatia- Anemia ; leucocitose importante- PCR, VHS

- Artrite autolimitada- Exantema polimorfo (podendo ser pruriginoso) seguido de descamação- Eritema plantar e palmar- CPK- Hiperemia conjuntival e eritema da cavidade oral- Manifestações cardiovasculares


Púrpura de Henoch-Schönlein:Púrpura de Henoch-Schönlein:

Fatores Fatores favoráveisfavoráveis

Fatores Fatores desfavoráveisdesfavoráveis

- Artrite- Faixa etária predominante: <10 anos- Mais comum no sexo masculino (=ARJ)

- Artrite autolimitada- Púrpuras c/ distribuição simétrica, preferencialmente da cintura escapular p/ baixo


Leucemia linfocítica aguda ( 75% das Leucemia linfocítica aguda ( 75% das leucemias infantis):leucemias infantis):


- Febre prolongada- Mais comum no sexo masculino (=ARJ)- Artrite/artralgia- Linfadenopatia- Hepatomegalia- Anemia ; leucocitose importante; VHS

- Hematomas, equimoses, petéquias- Dor óssea- Blastos e plaquetopenia nos ex. laboratoriais

Se for o caso, solicite mielograma p/ confirmação.


Não-infeccioso

Febre prolongada Anemia Artrite

Diag. Etiológico:ARJ (sistêmico)

Situação atualSituação atual (outubro 2006) (outubro 2006)

Paciente com ARJ em remissão apesar de lenta resposta.

Terapêutica:- Naproxeno 250mg (1/2 comp. VO 12/12h)- Prednisona 10mg 1x/dia- Metrotexato 2,5 mg/comp. (2 comp. 1x/sem)

Intercorrência clínica(VARICELA + PNEUMONIA)

Prednisona

Naproxeno

Metrotexato

Imunodepressão

Aquisição de infecções (varicela + PNM)

ARJ

Processos infecciosos

Traumatismo

Estresse emocional

Genética Ambiente

PNM: Antibiótico de amplo espectro (ceftriaxone)

Varicela: Aciclovir

IMPORTANTE:IMPORTANTE:

Manejo terapêutico adeqüado Posologias das drogas

dos processos infecciosos do tratamento da ARJ

Suspenso naproxeno e Suspenso naproxeno e metrotexato e reduzido dose metrotexato e reduzido dose de prednisona p/: 5mg/diade prednisona p/: 5mg/dia

Considerações finaisConsiderações finais ARJ sistêmica, por sua heterogeneidade clínica, pode simular

várias doenças; Não há exames laboratoriais patognomônicos p/ caracterizá-la; A febre pode preceder a artrite por dias, semanas, meses,

constituindo-se um diagnóstico diferencial p/ FOI. Somente c/ a presença da artrite podemos selar o diagnóstico;

Não existe um padrão de artrite, embora as grandes articulações sejam as mais envolvidas;

O exantema reumatóide pode se exacerbar durante a febre; A hepatoesplenomegalia, juntamente c/ febre, exantema e

adenomegalia, nos obriga a afastar doenças virais; Devemos estar atento ao diag. diferencial c/ leucemia

linfoblástica aguda que pode apresentar febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalia e artrite;

A ARJ também pode confundir c/ outras doenças reumatológicas, como febre reumática e LES, mas o laboratório nos é de grande ajuda.

OS BEBÊS SABEM MAIS QUE OS POLÍTICOS

PAZ, NÃO HÁ OUTRO CAMINHO...

CASO CLÍNICO

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