CASO CLINICO

OSTEOPOROSIS

APP: Hipertensión arterial, fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol, angioma venoso parietal derecho, infarto cerebral focal subagudo frontoparietal izquierdo y artroplastia total de cadera hace 10 años por fractura subcapital del fémur izquierdo.

NOMBRE: ACLSEDAD:78 AÑOSCIUDAD DE ORIGEN: ACAPULCO, GUERRERO.RESIDENCIA ACTUAL: ACAPULCO, GUERRERO.

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PA:Mujer de 78 años de edad que acude a consulta por presentar dolor progresivo a nivel lumbar y en la cadera izquierda. Refiere que el dolor comienza tras sufrir una caída accidental y que no cede con tratamiento analgésico.

EXAMEN FISICOA la exploración, se observa una marcha muy claudicante con dos bastones. Se evidencia una importante delgadez, así como atrofia muscular de los flexores y abductores de la cadera izquierda, sin que exista dismetría entre ambas extremidades inferiores.La paciente refiere dolor a la palpación de las apófisis espinosas de la columna dorsal baja y lumbar (D11-L3) con signos de Lasègue y Bragard negativos. La movilidad de la columna lumbar es dolorosa, al igual que la cadera izquierda, y existe una importante limitación funcional (flexión 90º, abducción 45º, rotación interna 20º y rotación externa 40º).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Rx anteroposterior y lateral: fracturas de D11, L1, L2 y L3, y ascenso del cotilo de la prótesis total, que se sitúa en la región pélvica.

• RM: fractura aguda de L1, L2 y L3 con hundimiento de los platillos superiores con mínima báscula del muro posterior de la vértebra L3 hacia el canal raquídeo con estenosis. En el estudio de la columna dorsal se observan fracturas antiguas de D6 y D11

• Estudio óseo gammagráfico de la columna lumbar, de la pelvis y de ambas caderas: lesiones óseas hipercaptantes en la región coxofemoral izquierda con hiperemia e hiperosteogenia heterogénea, fundamentalmente en torno al cotilo, sugestivas de movilización del mismo. Se visualizan focos de lesión ósea en la columna dorsolumbar con hiperosteogenia intensa en los cuerpos vertebrales D6, L1, L2 y L3 en relación con aplastamientos vertebrales de origen osteoporótico. 

DX: Fracturas vertebrales múltiples junto con movilización del cotilo de prótesis total de la cadera izquierda. 

TRATAMIENTO: Tras la valoración de las pruebas diagnósticas y de la clínica de la paciente, se decide realizar tratamiento quirúrgico en dos tiempos.En primer lugar, se practica una cifoplastia con balón de L1, L2 y L3. Se realiza un estudio histológico del material extraído, que informa de la presencia de plasmocitosis. No se encuentran alteraciones en el hemograma ni en la bioquímica. En cuanto a las cadenas ligeras libres en suero, se obtiene un cociente kappa/lambda de 0,84. Los proteinogramas sérico y urinario son normales. El estudio se completa con aspirado de médula ósea y citometría de flujo, que no revelan alteraciones.

Tras haber descartado la posibilidad de encontrarnos ante un mieloma, se decide intervenir para solucionar la movilización del componente protésico. Se realiza un abordaje posterior en el que se practica una osteotomía del tercio posterior del trocánter creando un colgajo formado por el trocánter mayor, la cápsula posterior, los rotadores externos cortos y la parte posterior del glúteo medio, que se refleja posteriormente y permite extraer el cotilo y reemplazarlo por un cotilo de tantalio con tornillos y polietileno, sin observar movilización del vástago (fig. 2). Tras comprobar la estabilidad del nuevo componente protésico, se realiza el anclaje del trocánter mayor con dos cerclajes y se reinserta la musculatura.