ANAMNESIS

NOMBRE: M.M.G.G.

EDAD: 80 años

SEXO: Femenino

ETNIA: Mestiza

ESTADO CIVIL: Casada

LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba

LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Riobamba

RESIDENCIA OCASIONAL: Portoviejo

INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta

PROFESION: Ninguna

OCUPACION: Q.Q.D.D

MOTIVO DE CONSULTA

• Poliartralgias

• Disminución de fuerza en miembros inferiores

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 7 días y sin causa ni motivo aparente, presenta parestesias de miembros inferiores de forma ascendente y progresiva; acompañada de mialgias, artralgias, al cuadro se acompaña de alza térmica no cuantificada, ademas de astenia que impiden la deambulacion.

La paciente refiere acudir a medico particular quien prescribe paracetamol, diclofenaco y pregabalina, no refiere ni dosis ni horario, ni forma de aplicación de estos medicamentos. El cuadro se exacerba por lo que acude a emergencia a esta casa de salud.

REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ENDOCRINO Y NERVIOSO LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL

HÁBITOS

• Miccional: 6 v/d 3 Veces dia, 3 veces noche

• Defecatorio: 2 v/semana.

• Alcohol: Negativo

• Tabaco: Negativo

• Sedantes: Negativo

• Drogas: Negativo

ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA diagnosticada hace 2 años Olmesartan 40 mg / hidroclorotiazida 25 mg no refiere hora de administracion de estos mendicamentos.

• OSTEOPOROSIS hace 6 años sin tratamiento

• ESPONDILOARTROSIS hace 6 años sin tratamiento

• FRACTURA COSTAL por traumatismo hace 6 años

• HiPOACUSIA BILATERAL diagnosticada hace 6 meses

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

• CISTOPEXIA

• HISTERECTOMIA

• NO REFIERE TIEMPO

ANTECEDENTE FAMILIARES

• NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

• FUM: 02/03/1977

• Menarquia: 12 años

• Ritmo: 32 * 8

• Ciclo: Regular

• Gestas: 6

• Partos:5

• Cesáreas: 0

• Abortos: 1

• Anticonceptivos: No refiere

• Cirugías Ginecológicas: lo referido en antecedentes personales

CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

Vive en casa propia de construcción mixta, cuenta con todos los servicios básicos, con animales domésticos y con ingresos económicos > 300 dólares mensuales, por su jubilación; para la manutención del hogar buena relación interpersonal y familiar.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

• TA: 125/ 75

• FC: 90

• FR: 20

• SA O2 87%

• PESO: 83 Kg

• TEMPERATURA: 37.5

• TALLA: 1.63 m

• IMC: 31.32 Kg/m2 OBESIDAD GRADO

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

Paciente en regular estado general, orientada en tiempo, espacio y persona. Se encuentra en decúbito dorsal pasivo, afebril, asténica y diaforetica.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

PIEL Y FANERAS

• Coloración .piel y anexos sin alteraciones

CABEZA

• Normocefálica, sin presencia de masas

• Pliegues frontales: Presentes

• Parpados: tensión ocular conservada

• Ojos: Catarata bilateral . Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación.

• Boca: labios sin presencia de lesiones.

• MO: Semihumeda

• Lengua saburral

• Orofaringe: Congestiva eritematosa, edematosa.

• Oídos; Hipoacusia Bilateral marcada. Pabellón auricular de implantación normal con presencia de tapón de cerumen

CUELLO

• Tiroides OA no ingurgitación yugular ni adenopatías, movilidad conservada sin alteraciones

TÓRAX

• CAJA TORÁCICA: Simétrica

• PULMONES:

• - INSPECCIÓN: movimientos respiratorios conservados

• - PALPACIÓN: expansibilidad conservada.

• - PERCUSIÓN.: timpanismo conservado

• - AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular conservado . No presencia de estertores

•

CORAZÓN:

• - INSPECCIÓN: Ápex no visible.

• - PALPACIÓN: Ápex no palpable .

• - AUSCULTACIÓN: Ritmico, hipofonetico, sin presencia de soplos

ABDOMEN

• INSPECCIÓN.- Abdomen simétrico, sin presencia de cicatrices.

• AUSCULTACIÓN.- Ruidos hidroaéreos disminuidos

• PALPACIÓN.- Suave, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio e hipogastrio.

LUMBAR

• INSPECCIÓN: simetría conservada

• PALPACIÓN: dolorosa a la palpacion

• PERCUSIÓN: puño percusión negativa

INGUINOGENITAL Y ANOPERINEAL NO VALORADA

EXTREMIDADES

• EXTREMIDADES SIMETRICAS. SIN PRESENCIA DE EDEMAS

• SUPERIORES: simétricas, no edema, con fuerza y tono disminuida en un valor de 3/5

• INFERIORES: no edema, pulsos periféricos presentes, moovilidad , tono y fuerza disminuida en un valor3/5

EXAMEN NEUROLÓGICO

• MOTOR

Disminuido

• FUERZA

miembros superiores derecho e izquierdo 3/5

Miembros inferiores derecho e izquierdo 3/5

• TONO

Disminuido

• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES

Sensibilidad: sin alteraciones

Signos meningeos: negativo

Esfinteres: si controla

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EMO

Color pajizo

Aspecto Negativo

Densidad 1.004

pH 7.5

GLUCOSA Negativo Mg/dl

CETONAS Negativo

BILIRRUBINAS Negativo

LEUCOCITOS Negativos

NITRITOS Negaivos

HEMOGLOBINA Negativo

PROTEINAS Negativo

Urobilinogeno Normal

PIOCITOS 3.27 0.0-3.0/ CAMPO

HEMATIES 0.62 0.0-3.0/CAMPO

BACTERIAS 97.30 U U/L

MOCO 0.00

BIOMETRIA

Leucocitos 5.74 4.50-10.00 k/UL

HEMOGLOBINA 12.6 12.0-16.0 g/dl

HEMATOCRITO 39.9 37.0-47.0 %

Vol.corp.med 101.5 81.0-89.0 fl

CONC.med.HEMOG 32.2 pg

CORP.med.HEMO 31.7 32.0-36.0 g/dl

DIAMETRO GLOB MED 13.3

Vol.med.pl 6.7 7.4-10.4 fl

PLAQUETAS 263.000 130.00-400.00 K/UL

REC.GL.R 3.94 4.20-5.40 M/UL

MONOCITOS 4.8 5.5-11.7 %

EOSINOFILOS 1.3 0.9-2.9 %

LINFOCITOS 53.6 40.5-45.5 %

NEUTROFILOS 39.9 40.0-65.0 %

BASOFILOS 0.4 0.2-1.0 %

GLUOSA BASAL 101 70.00-100.00 mg/dl

ELECTROLITOS ,BUN,UREA Y CREATININA

CL 100 94-110 meq/l

K 3.3 3.5-5.5 meq/l

NA 133 135.0-155.0 meq/l

UREA 60 10-50 mg/dl

BUN 28 4-22 mg/dl

CREATININA 1.0 0.5-0.9 mg/dl

GASOMETRIA

BE 1.5 Mmol/l

Osmolaridad plasmatica

[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]

Osmolaridad plasmatica

[(2) x (133+)] + [101/18] +[60/5.6]

Osmolaridad urinaria

[(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6)

Osmolaridad urinaria

[(133+ + 3.3+) x 2] + (60/5.6)

CL 98 94-110 meq/l

HB 12.8 11.5-17.4

HCO3 23.4 21.0-29.0 mmol/l

HCT 43.7 35.00-50.00

K 1.78 3.50-5.50 meq/l

NA 119.4 135.0-155.0 meq/l

PCO2 29.2 35.0-45.0 mmhg

PH 7.5 7.3-7.4

PO2 63.2 65.0-80.0 mmhg

SAO2 % 94.4 70-100.0 %

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

HIPOKALEMIA

TRATAMIENTO dieta blanda normosodica rica en potasio( asistida con resriccion de liquidos cc)

control de presion cada 6 horas y anotar

curacion de via central

medir diuresis

reposo relativo

bromuro de ipratropio 2 cc con 1cc de ss cada 8 horas

triflu continuo

pasar 2500 cc de ss mas 2 ampollas de sodio por via central en solucion salina al 0.9 % 1000 cc mas 20 cc de electrosol na en 24 horas

losartan 100 mg vo qd

amlodipino 10 mg vo qd

control de eletrolitos y glusosa, na y k urinarios

hbph 0.4 sc cada dia

INDICACIONES DE NEUROLOGIA

COMPLEJO B PO QD

DEXAMETASONA 8 MG IV CADA 8 HORASINDICACIONES DE NEUROCIRUGIA

CARBAMAZEPINA 100 MG VO TID SE INCREMENTA DOSIS DE ACUERDO A TOLERANCIA

FISIOTERAPIA