Caso clínico

I. Identificación del paciente

Nombre y Apellidos: B.G

C/Identidad: __________

Edad: 3 meses.

Sexo: Masculino.

Nacionalidad: venezolano.

Estado civil: __________

Grado de instrucción: __________

Ocupación: Lactante

Rol familiar: Hijo menor

Religión: Católico

Dirección: Barrio el níspero Av. Principal ·# S/N a 3 metros de la quincalla cosita rica.

II. Información relacionada con el ingreso

Fecha de ingreso: 24-10-12

Motivo de admisión: Aumento de volumen en cuello y aumento de la temperatura corporal.

Diagnóstico inicial: celulitis cervical

Diagnóstico definitivo: celulitis en región cervical y anemia

Valoración inicial: paciente lactante menor de 3 meses de edad en condiciones clínicas aparentemente estable.

Piel gruesa con ligera palidez, cutánea con aumento de volumen en región cervical eritematosa con signos de flogosis mal delimitado.

Neurológico normoreflexico, normo activo, normo tónico.

Ojos simétricos con apertura ocular espontánea y con movimientos oculares espontaneas.

Fosas nasales permeables, paladar integro.

Cavidad oral húmeda.

Pabellón auricular simétrico secreciones oticas.

Cuello móvil sin adenopatías en su trayecto y aumento de volumen, ganglios no palpables.

Tórax simétrico-expansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregado. Frecuencia respiratoria 35 por min.

Abdomen blando depresible.

Genitales configurados testículos en las bolsas escrotales.

Ano o recto no explorable.

Vejiga urinaria palpable.

Extremidades simétricas sin malformaciones y sin limitaciones en los movimientos.

III. Antecedentes de salud

Personales:

Niega patología de base, niega enfermedades eruptivas de la piel y fue hospitalizado con Dx de bronquitis al mes de haber nacido durante 10 días.

Familiares:

Madre de 36 años de edad aparentemente sana, padre de 40 años de edad con litiasis vesicular tratada.

Características de vivienda: dos habitaciones, un baño, una cocina, una sala y un comedor.

IV. Evaluación clínica del paciente:

24-10-12 Paciente lactante menor de 3 meses de edad masculino con Dx celulitis

en región cervical, se observa palidez cutánea generalizada presentando cuadro clínico febril de 38 grados centígrados, hidratado, euneico neurológicamente normoreflexico, normoactivo y tolera vía oral.

26-10-12

Lactante menor de 3 meses de edad maternal masculino en condiciones aparentemente estable, afebil, hidratado con aumento de volumen en región cervical y se observa signos de flogosis frecuencia respiratoria normal 36 por min normoreflexico, normoactivo y con palidez cutánea generaliza y tolera lactancia materna y buen llanto.

02-11-12 Paciente lactante menor masculino en condiciones clínicas regulares

afebril hidratado presentando cuadro clínico diarreico con evacuaciones liquidas intermitentes, leve palidez cutánea se observa lesión en región cervical normoreflexico, normoactivo, llanto espontaneo y tolera lactancia materna.

06-11-12 Paciente lactante menor masculino de 4 meses de edad en condiciones

clínicas estables afebril, hidratado, leve palidez cutánea, frecuencia respiratoria 35 por min, neurológicamente activo normoreflexico, evacuaciones solidas regulares, se observa disminución del volumen en cuello sin signos de flogosis se le indica alta médica de acuerdo a valoración por parte del médico tratante y resultados de laboratorio.

Examen del laboratorio

24-10-12

Examen Resultado Valor Normal Interpretación WBC 22,7 5,0-10,0 Proceso

infecciosoLinfocitos 12,7 20,0-40,0 Infección

bacterianaHemoglobina 9,1 11-16 Anemia

moderadaPlaquetas 480 150-450 Aumento de las

plaquetas debido a proceso infeccioso.

Gran % 77,2 50,0-70,0 Proceso infeccioso bacteriano

25-10-12

Examen Resultado Valor Normal Interpretación WBC 23,75 5,0-10,0 Proceso

infecciosoLinfocitos 12,6 20,0-40,0 Infección

bacteriana Hemoglobina 8,7 11-16 Anemia

moderadaPlaquetas 480 150-450 Aumento de las

plaquetas debido a proceso infeccioso

Gran % 77,1 50,0-70,0 Proceso infeccioso bacteriano

06-11-12

Examen Resultado Valor Normal Interpretación WBC 7,6 5,0-10,0 Normal Linfocitos 36,2 20,0-40,0 Normal Hemoglobina 11,3 11-16 Normal Plaquetas 420 150-450 Normal Gran % 60,6 50,0-70,0 Normal

Medicamentos terapéuticos

Medicamento (nombre, Dosis, Vías de administración)

Mecanismo de acción

Efectos secundarios

Acciones de enfermería

Dipirona 0,2 cc Ev c/8 h

aines Ulceras gástricas Orientar sobre los efectos adversos del medicamento, indicar el horario para la toma del medicamento e interrogar si es alérgico al mismo.

Diclofenac Sódico 7 mg c/6 h

Inhibe la síntesis de las prostaglandinas

Náuseas y vómitos

Educar al representante sobre las reacciones secundarias del medicamento

Oxacilina 330 mg Ev c/6 h

Inhibe la síntesis de la pared celular de la bacteria.

Dolor abdominal, diarrea y vómito.

Orientar al paciente sobre la administración del medicamento

Enterogermina oral c/12 h

Restablece el equilibrio de la flora intestinal

No tiene efecto Administrar el medicamento en el horario indicado.

V. Diagnósticos de enfermería y causas que lo relacionan:

Reales Hipertermia relacionado a proceso infeccioso manifestado por elevación

de la temperatura corporal a 38 grados centígrados, enrojecimiento de la piel y piel caliente al tacto.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado a celulitis cervical manifestado por aumento de volumen en cuello y signos de flogosis.

Diarrea relacionado con alteraciones de la flora bacteriana intestinal secundaria antibiótico terapia manifestado por evacuaciones liquidas constantes.

Cansancio del rol del cuidador relacionado con permanencia en el hospital manifestado por somnolencia y debilidad general.

Potenciales

Riesgo de protección inefectiva relacionado por cuadro anémico. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea de miembros

superiores e inferiores relacionado con transvasacion de vías periféricas.

Riesgo de infección relacionado con la convivencia de usuarios que presenten otras patologías.

Riesgo de asfixia por cansancio del rol del cuidador.

Fisiopatología

Anemia: se define como una concentración baja de hemoglobina en la sangre. Puede acompañarse de otros parámetros alterados, como disminución del número de glóbulos rojos, o disminución del hematocrito, pero no es correcto definirla como disminución de la cantidad de glóbulos rojos, pues estas células sanguíneas pueden variar considerablemente en tamaño, en ocasiones el número de glóbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia.

Causas:

• Deficiencia de hierro

• Ausencia o ingesta inadecuada de alimentos ricos en hierro.

• Bajo consumo de calorías o proteínas.

• Perdidas gastrointestinales.

• Alergia a la leche.

• Consumo temprano de leche entera durante el primer año de vida.

• Infecciones parasitarias como paludismo o malaria.

Síntomas:

• Debilidad (astenia).

• Palpitaciones y falta de aire con el esfuerzo (disnea).

• Taquicardia.

• Disnea de esfuerzo marcada.

Complicaciones: En la pérdida súbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo si es voluminosa y se pierde el 40% del volumen sanguíneo que equivale a 2 litros de sangre, predominan los síntomas de inestabilidad vascular por hipotensión, y aparecen signos de shock hipovolémico, tales como confusión, sudoración, y taquicardia.

Prevención:

Carnes rojas Pollo pescado o vísceras Morcilla o pajarilla Yema de huevo Frutas deshidratadas Verduras verdes Provea leche materna Tenga en cuenta que tomar té, café o chocolate puede disminuir la

absorción del hierro.

Celulitis: enfermedad infecciosa grave del tejido subcutáneo y la piel local o generalizada que no presenta puerta de entrada evidente y es producida frecuentemente por stafilococos viridans y aureaus.

Causas: Los estreptococos beta hemolíticos del grupo A de Lancefield y Staphylococcus aureus permanecen aún como los agentes etiológicos más frecuentes en los abscesos profundos de cuello en los niños. Dada su relativa predominancia en la etiología de estos cuadros y a su creciente resistencia antibiótica se recomienda el uso de una penicilina resistente a penicilinasas desde el principio del manejo médico. Por otro lado, si bien es cierto que los antes mencionados son los más frecuentes gérmenes aerobios en esta patología, lo más común es encontrar abscesos de etiología polimicrobiana en los cuales además de incluir gérmenes aeróbicos, también se encuentran anaerobios principalmente los organismos conocidos como Bacteroidessp.

Síntomas: Fiebre Aumento de volumen en cuello Odinodisfagia Dolor cervical Disminución de la apertura bucal Limitación de los movimientos del cuello Voz en papa caliente Otalgia Hipotermia Cefalea Tos Dificultad respiratoria Sensación de cuerpo extraño Crisis febriles

Signos:

Flogosis Eritema macular muy confluente Aumento de volumen Dolor

Enrojecimiento de la piel mal delimitado

Complicaciones: se produce en situaciones en que debido a la virulencia de los gérmenes o características anatómicas propicias, la infección se extiende por todo los intersticios del cuello destruyendo todos los tabiques formándose vacuolas de pus con restos esfacelados. Estaría producida por gérmenes anaerobios complicación rara que suele tener su origen en una extensión progresiva de las complicaciones anteriores o bien producirse directamente en amigdalitis.