Universidad Central Del Ecuador

Facultad De Ciencias MedicasEscuela de Medicina

Cátedra: Medicina Interna

Dr.: Carlos Montenegro.Integrantes: Diana Calero

Sandra CampañaLizbeth Calapaqui

1.-DATOS DE FILIACIÓN

Paciente femenina de 62 años, mestiza, Casada, curso secundaria

completa, maestra de belleza jubilada, nacida y residente en

Quito, católica, RhO+, diestra. FUENTE DE

INFORMACIÓN: Directa

APP

CLÍNICOS• Esclerodermia, diagnosticada hace 14 años, tratada con micofenolato 500mg/12h• HTA, diagnosticada hace 14 años, tratamiento con amlodipina 10 mg/d• Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 años, tratamiento levotiroxina 50 mcg/d

QUIRÚRGICOS • Cirugía por carcinosis a nivel de mano derecha hace 3 años

TRAUMÁTICOS• Negativo

TRANFUSIONALES• Negativo

INMUNIZACIONES• Negativo

ALERGIAS • Negativo

AGO

Menarquia a los 14 años , Menopausia a los 50 años, 2 embarazos, 2 partos, abortos ninguno, cesáreas ninguna, 2

hijas vivas, FUC: Enero 2014, mamografía negativo.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. CARDIOP

ATÍA

 

2. DIABETE

S

3. ENF. C. VASCULA

R

 

4. HIPER TENSIÓN

 

5. CÁNCER

6.TUBERCULOSIS

 

7. ENF. MENTAL

 

8. ENF. INFECCIOSA

 

9. MAL FORMACIÓN

 

10. OTRO

  

• Diabetes Mellitus Papa (falleció hace 10 años)

• Tromboflebitis Mama (falleció hace 24 años)

APF

HÁBITOS

Su alimentación es 3v/d rica en consumo de verduras, micción 3v/d, defecación 2 - 3 v/d, sueño 4 h/d poco reparador, como actividad física refiere caminar 2 v/sem - 1h/d, entre otros medicamentos consume Colchicina (0,5mg/d) y Omeprazol (20mg/d), Niega el

consumo de alcohol, tabaco, drogas

• Paciente que lleva casada 37 años, tiene 2 hijas; con los cuales tiene una buena relación, vive con su esposo en una casa propia, de cemento, consta de 4 habitaciones con todos los servicios básicos, cocina de gas. Los ingresos económicos son de aproximadamente 340 dólares mensuales, actualmente es jubilada

HISTORIA FAMILIAR.

Dolor en 4 dedo Disnea

Edema

Paciente acude por presentar desde hace 3 días dolor a nivel del cuarto dedo de la mano derecha, de gran intensidad escala 8/10 (EVA), de tipo urente y constante, que se irradia hacia la región metacarpiana. Como causa aparente refiere la ulcera y el edema que presenta producto de su enfermedad. Como síntomas acompañantes menciona astenia, vomito, vértigo. El dolor no mejora con la medicación. El estado actual de la paciente es ambulatorio

1. Escotomas – nictalopía – epistaxis – acufenos - vértigo 2. Disnea – tos con expectoración – hemoptisis 3. Palpitaciones – edema de manos 4. Sequedad bucal – disfagia – odinofagia – pirosis – nauseas – vomito –

acidismo – eructos- Estreñimiento – meteorismo5. Normal 6. Tenesmo vesical7. Tumefacción articular – disminución de la motilidad

EXAMÉN FISICO

• PCT. Buen estado general• PULSO: 70/min, regular, baja amplitud, pared rigida.• RESPIRACIÓN: 13 ciclos/min• TEMPETATURA: 37°C• F.C: 68 latidos x min• PRESIÓN ARTERIAL: 130/80• ACTITUD: Sentada• BIOTIPO MORFOLÓGICO: Astenico• TALLA: 1,55• PESO: 110 lbs• IMC: 22• ESTADO DE CONCIENCIA: El paciente se encuentra

consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

DESCRIPCION DE LA ULCERA

• Ulcera de 5.5 ml de diámetro, de forma irregular con fondo necrótico excavado su exudado es profuso sin secreción purulenta y de base infiltrada hasta el hueso.

• Sin olor• Acompañado de dolor fuerte• La piel perisonal esta lacerada

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

• Edad ( 30 a 50 años)• Sexo femenino.• Trabajo.

Factores de riego

• Esclerodermia diagnosticada hace 14 años• Cirugía por carcinosis a nivel de la mano

derechaAPP

• Ulcera en dedo derecho• dolor

Síntomas, signos.

Características anatomo-funcionales importantes a considerar en dedos

• Los dedos están muy bien irrigados

• Los tejidos que conforman el plano palmar de los dedos se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos.

• El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz.

Ulceras Cutáneas

Fricción-presión-mixtas.

Ulcera por presión constituye un tipo

especial de lesiones causadas

Por mala irrigación sanguínea y nutrición

tisular

Resultado de la presión prolongada sobre

prominencias óseas y cartilaginosas.

• Lesiones cutáneas • Resequedad de la piel• Falta de elasticidad

Lo que desencadena una ulcera por presión

5 a 9 riesgo muy alto

10 a 12 riesgo alto

13 a 14 riesgo medio

Escala de Nórton

Grado I: la piel esta intacta pero eritematosa.

Grado II: pérdida parcial del espesor cutáneo, se encuentra afectada la dermis y la epidermis.

Grado III: pérdida completa de la piel, y se encuentra afectado el tejido celular subcutáneo.

Grado IV: lesión profunda que afecta al musculo y al hueso.

clasificación

DIAGNOSTICO DIFERENCIALSíntomas de la paciente:•Dolor de mano derecha•Disnea•Astenia.

Síndrome de Sharp:•fenómeno de Raynaud•Artralgia•Signos cardiacos.•Signos neurológicos.

(L.E.S):•Dolor torácico al respirar•Fatiga •Fiebre•Malestar general•Ulceras bucales.

poliarteritis nodosa•Neuropatía.•Lesiones cutáneas•Síntomas cardiacos•Síntomas digestivos.

• poliarteritis nodosapanarteritis nudosa es una vasculitis caracterizada por la inflamación de los vasos sanguíneos necrotizante diseminada que afecta a arterias musculares de mediano y pequñeo calibre.

• Es un trastorno auto inmunitario crónico que puede afectar la piel, las articulaciones, riñones, el cerebro y otros órganos

• Es una enfermedad general asociada a un fenómeno de Raynaud, afectaciones articulares, musculares pulmonares, cardiacas, neurológicas y renales. Las localizaciones cutáneas son en los dedos.

síndrome de Sharp.

Lupus eritematoso

sistémico

poliarteritis nodosa

Definición• Afección del tejido conectivo.• Excesiva producción de:

• Colágeno (fibrosis)• Anormalidades vasculares

• Afectan:• Piel (induración, engrosamiento) • Órganos internos.

• Cuarta enfermedad mas frecuente del tejido conectivo.Epidemiología.

• Predomina en el sexo femenino • Presenta a cualquier edad

• Frecuencia entre 30-50 • Raro en niños • Todas las razas

Infiltrado celular mononuclear perivascular e intersticial

Depósitos de inmunoglobulinas C3 y

fibrinógeno

Pérdida de los apéndices dérmicos

colágeno tipos I y III, glucosaminoglicanos y

fibronectina.

Fisiopatología :

Piel

Arterias

Fibrosis de la adventicia

Hiperplasia de la intima

Infiltrados aislados de

celulas mononucle

adas

Tipos de esclerodermia: Localizada afecta sólo la piel en las manos y la cara. Se desarrolla lentamente y en muy pocas ocasiones, se propaga a lo largo del cuerpo o causa complicaciones serias.Sistémica afecta grandes áreas de la piel y órganos como el corazón, los pulmones y los riñones. Hay dos tipos de esclerodermia sistémica: enfermedad limitada (Síndrome CREST) y enfermedad difusa.

Manifestaciones Cutánea limitada (60% de los pacientes)

Cutánea difusa (35% de los pacientes)

Fibrosis cutánea Zonas distales al codo y las rodillas; puede afectar la cara

Zonas proximal o distal a los codos y rodillas; puede afectar la

cara

Forma típica de compromiso pulmonar Hipertensión arterial pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial

Compromiso visceral característico

Enfermedad por reflujo gastroesofágico grave y fenómeno de Raynaud

Crisis renal esclerodérmica

Hallazgos semiológicosTelangiectasia, calcinosis cutis, esclerodactilia, complicaciones

isquémicas digitalesFrote de fricción tendinosa, alteraciones pigmentarias

Manifestaciones iniciales

• Importantes para diagnostico precoz:– Fenómeno de Raynaud (*limitada) (78 % - 90 %)– Artralgias y a veces artritis – Mialgias– Disminución de fuerzas– Fatigabilidad– Rigidez de manos– CEG

Manifestaciones durante evolución

• Compromiso cutáneo– 3 etapas:

• Etapa inicial o edematosa : – infiltración y edema Semanas a Meses.

• 2 fase o indurativa (Característica): – Engrosamiento y endurecimiento de la piel Tirante y

brillante.

• 3 etapa o atrófica: – 5 a 10 años después de la fase indurativa, en que la piel

disminuye de grosor, permanece adherida en los planos profundos, se agrega retracción y franca limitación funcional.

Manifestaciones durante evoluciónEsclerodactilia :El compromiso facial

de los pliegues en especial de la frente

facie inexpresiva. labios adelgazanpiel peribucal tiende a retraerse Un signo característico es el

acortamiento del frenillo lingual, el que se torna blanquecino

• La hiperpigmentación e Hipopigmentación• Las telangectasias (cara, labios, lengua, manos)*• Calcinosis (dedos, antebrazos, en codos, rodillas y

otras zonas periarticulares)*• Ulceraciones son una complicación frecuente

• Compromiso musculoesqueléticas Articulares: • artralgias• artritis• El compromiso tendinoso con infiltración

dolor, fricción y finalmente retracción. • Mialgias, debilidad y finalmente atrofia

• Manifestaciones digestivas:• Se consideran las más frecuentes en la ESP• Compromiso esofágico. 90%

• Incompetencia del esfínter esofágico inferior

• pérdida de la peristalsis en los 2/3 inferiores del esófago.

• Disfagia Reflujo gastroesofágico y pirosis.• Estómago:

• Vaciamiento lento con retención de alimentos sólidos

• distensión, náusea, vómitos y saciamiento rápido.

• Intestino delgado: – dismotilidad con meteorismo, diarreas episódicas,

síndrome de mala absorción, distensión y vómitos.

• Intestino grueso:– diarreas que alternar con constipación – Divertículos de boca ancha, característicos de la ESP,

Asintomaticos perforarse o impactarse con materia fecal produciendo obstrucción.

– El esfínter anal puede comprometerse causando incontinencia

• Manifestaciones pulmonares: • principal causa de mortalidad en la ESP • Fibrosis pulmonar (crepitos)• Hipertensión pulmonar• Compromiso pleural (dolor pleurítico)

• Manifestaciones cardíacas• Disfunción ventricular• Alteraciones de la conducción y arritmias

• Manifestaciones renales Elevación de creatininemia, proteinuria y/o hematuria microscópica.

• Otras manifestaciones• Compromiso ocular.• Hipotiroidismo secundario o tiroiditis autoinmune.• Neuralgia del trigémino y sd. del túnel carpiano. • Disfunción sexual.

TratamientoMEDIDAS GENERALES:

• Buena relación médico-paciente • b) Evitar ambiente frío, uso guantes (Raynaud).• c) Alimentación blanda, papillas (disfagia).Medidas alimentarias y

laxantes suaves como vaselina (alteraciones transito).• d) Mantener la piel lubricada y estar atento a las infecciones.

Orientación del tto de la ESP por el médico de atención primaria

1) Medidas generales

2) Medidas farmacológicas básicas• Nifedipino (10 a 60 mg)• AINEs• Rantidina, famotidina, omeprazol Médico de atención primaria • Colchicina (1 mg)• Inhibidores ECA

3) Medidas farmacológicas especializadas• Corticoides• Penicilamina• Metotrexato Médico especialista, con apoyo• Ciclofosfamida médico de atención primaria si es• Micofenolato de mofetil necesario

Bibliografia• Varga J. Systemic Sclerosis (Scleroderma). In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil

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