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Casos Clínicos para ResidentesHospital de Sagunto 1

CASO CLINICO 18 (Diciembre 2007).

Hoy tienes guardia de trauma. Aquí tienes los pacientes a los que vas a tener

que atender:

CASO A:

Varón de 62 años. Desde hace días refiere dolor y edema a nivel de rodilla, sin

antecedente traumático importante conocido. Es de profesión fontanero, y

suele permanecer agachado con frecuencia. Niega antecedentes de interés.

1. ¿Qué podrías sospechar viendo esta imagen?

Bursitis prerrotuliana. Tumefacción dolorosa, roja y caliente bien circunscrita a la

rótula. Puede haber fiebre sin afectación del estado general. Se desarrolla

normalmente por el traumatismo que produce el roce repetido entre la piel y la

rótula de personas que permanecen arrodilladas con frecuencia (Ver anexo

“Bursitis”).


2. ¿Solicitarías Rx?

En el caso de este tipo concreto de bursitis, la clínica y la exploración ya serían

suficientes para el diagnóstico. Sin embargo, según la afectación, sí sería

conveniente la realización de Rx para descartar afectación ósea de la infección

(osteomielitis), osteofitos o valorar patologías intraarticulares.

3. ¿Qué tratamiento pondrías?

- Hielo local, vendaje compresivo y reposo.

- AINEs, siempre valorando comorbilidad del paciente.

- Analgésicos en función del dolor (Nolotil, Paracetamol…)

- Antibióticos, en función del grado de afectación infecciosa.

- En casos crónicos: drenaje quirúrgico, bursectomía.

CASO B:

Mujer de 53 años. Hombro doloroso desde hace 2 meses que no mejora a

pesar del tratamiento con AINEs y reposo relativo. El dolor le irradia desde

hombro hasta el codo y le imposibilita elevar el brazo.

1. Conociendo los movimientos que puedes explorar en el hombro, a qué te

orientaría si encontraras estos datos en la exploración de tu paciente

(relaciona los diagnósticos. P.ej.: a-1, b-2-3, etc.):


a. Tendinitis supraespinoso.

b. Rotura tendón largo del bíceps (porción distal).

c. Patología intraarticular.

d. Patología escapulotorácica.

1. Dolor al palpar zona anterolateral del hombro.

2. Dolor con la abducción y rotación externa pasivas del hombro.

3. Dolor con la abducción activa del hombro en los últimos grados.

4. Limitación de la movilidad pasiva en cualquier movimiento.

5. Maniobra de impingement positiva.

6. Dificultad para flexionar codo y supinar el antebrazo con aumento

protuberancia bicipital (signo de Popeye)

Relación: a: 1, 2, 5

b: 6

c: 4

d: 3

2. En nuestra paciente encuentras dolor por la cara externa del hombro

doloroso, con dificultad para la abducción del hombro y rotación externa

dolorosa, mostrando además un impingement positivo. La movilidad

pasiva está conservada en todos los arcos del movimiento. No

encuentras dolor a nivel cervical. Los pulsos periféricos y el examen

neurológico completo del brazo afecto son normales. Con todo esto,

cuáles de los siguientes diagnósticos podrías descartar y por qué.

- Artropatía subacromial

- Cervicobraquialgia

- Artritis reumatoide del hombro

- Artrosis acromioclavicular

- Síndrome de costilla vertebral

- Espondilosis cervical

- Hombro congelado


3. Solicitas una Rx y ésta es la imagen: ¿qué te llama la atención?

Destacan signos artrósicos con calficación en zona del tendón supraespinoso y

esclerosis del troquíter humeral.

4. ¿Qué cuadro tiene?

Se englobaría dentro de la llamada Artropatía subacromial, que incluye patologías

como síndrome subacromial (donde existe fundamentalmente afectación del

tendón supraespinoso), tendinitis calcificante (sería nuestro caso), tendinitis

bicipital (ver anexo).

5. ¿Qué tratamiento pondrías?

- Reposo e inmovilización con cabestrillo/sling

- AINEs y/o analgésicos menores.

- Valorar infiltración intraarticular (según tiempo de evolución y respuesta

terapéutica al tto con AINEs e inmovilización). En el caso de nuestra

paciente estaría indicado debido al tiempo de evolución y la mala

respuesta al tratamiento.

CASO C:

Varón de 77 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica, HTA, ACxFA

anticoagulado con Sintrom. Desde hace unas semanas refiere dolor progresivo


de su rodilla, pero hace unas horas notó un crujido mientras bajaba las

escaleras con incremento del dolor e impotencia funcional para la extensión

completa de la rodilla.

1. Con los datos de la historia y viendo su Radiografía, que datos en la

exploración cabría encontrar:

- Derrame intraarticular con peloteo positivo.

- Hemartros.

- Dolor difuso de la rodilla con imposibilidad para la exploración.

- Dolor predominante en hueco poplíteo.

- Menisco interno doloroso.

- Bostezos negativos.


2. En tu exploración destaca derrame articular importante y muy doloroso,

¿cuál sería tu actitud en este paciente?

La actitud más conveniente debido a su tratamiento anticoagulante sería evitar el

drenaje del probable hemartros, y optar por medidas conservadoras: reposo,

vendaje compresivo, hielo local, analgésicos (en este caso lo más adecuado sería

Nolotil/Paracetamol, o si se prescribiese AINEs, el indicado sería el diclofenaco,

por su menor interacción con Sintrom). Además sería conveniente valoración

especializada para posible alternativa quirúrgica.

3. ¿Cuál es tu diagnóstico más probable?

Artrosis severa de rodilla con probable afectación meniscal.

CASO D:

Mujer de 32 años. Caída esquiando con hiperabducción en extensión (valgo

forzado) de rodilla. Presenta impotencia funcional con edema doloroso.

Exploración: Peloteo positivo: derrame intraarticular. Dolor con la abducción

forzada con 30º de flexión de rodilla a nivel medial. Bostezo positivo (en

comparación con la otra rodilla) con flexión 30º, no se detecta con la pierna

totalmente extendida. Cajón anterior y posterior negativos.


1. ¿Cuál es tu diagnóstico?

Esguince rodilla del ligamento colateral medial.

2. ¿Sabrías qué grado de lesión es?

Grado 2, debido al bostezo encontrado.

3. ¿Qué tratamiento aplicarías?

Inmovilización con férula posterior y rodilla con flexión de 30º.

CASO E:

Varón de 65 años. Tras resbalón en vía pública, caída con apoyo de la rodilla.

Presenta importante edema y hematoma a nivel rotuliano.

1. Por el mecanismo de lesión, ¿qué diagnósticos de los siguientes te

plantearías? ¿qué hallazgos en la exploración encontrarías?. Relaciónalos:

a. Esguince de rodilla

b. Hematoma prerrotuliano

c. Fractura de rótula

d. Fractura de meseta tibial

e. Fractura de fémur distal

1. Peloteo intraarticular

2. Imposibilidad de elevar la pierna en extensión.

3. Acortamiento de muslo con rotación externa.

4. Crepitación subcutánea

5. Abducción forzada dolorosa.

Relación: a: 5, 1

b: 4

c: 2, 4

d: 1

e: 3


2. Viendo la radiografía, ¿cuál es tu diagnóstico?

Fractura de rótula no desplazada.

3. ¿Sabrías su tratamiento?

Fracturas verticales y horizontales no desplazadas: Inmovilización con Férula

durante 6 semanas, realizando controles RX durante las 2-3 primeras semanas

para descartar desplazamientos secundarios.

Destacar que las fracturas verticales, suelen pasar desapercibidas, dado que

prácticamente sólo son visibles en Rx AP (el solapamiento femoral puede

dificultar su detección)

Fracturas horizontales desplazadas: Requieren exploración quirúrgica para

determinar la naturaleza exacta de la lesión y realizar el tratamiento adecuado

(patelectomía parcial a completa)

CASO F:

Chico de 25 años. Practicando deporte, caída sobre su hombro izdo. Presenta

dolor e impotencia funcional.


1. ¿Con los hallazgos clínicos y radiológicos, qué diagnóstico crees más

probable?

Luxación acromioclavicular.

2. ¿Qué exploración característica encontrarías?

Signo de la tecla: por rotura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula

aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un

dedo el extremo distal de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a

luxar si dejamos de hacer presión.


3. ¿Sabrías qué tratamiento sería el apropiado?

TIPO I: Cabestrillo amplio durante 4 semanas.

TIPO II: Vendaje de Robert Jones, suele ser mal tolerado, por lo que la alternativa

es el Vendaje Velpeau durante 4-6 semanas con buenos resultados.

Vendaje Robert Jones


Vendaje Velpeau

TIPO III: Tratamiento conservador según casos. El tratamiento quirúrgico se

reserva para pacientes jóvenes o con trabajos o profesiones que requieran

máxima funcionalidad del hombro.


CASO G:

Niño de 11 años. Traumatismo directo sobre clavícula con barrotes de

protección en los toros.

Exploración: Dolor y crepitación a nivel medioclavicular, con posición antiálgica

del brazo en aducción.

Radiografía:

1. ¿De qué lesión se trata?

Fractura clavicular de tercio medio.

2. ¿Qué complicaciones habría que considerar?

- Lesiones vasculares: exploración de pulsos distales (en fracturas muy

desplazadas)

- Lesiones nerviosas, plexo braquial : contusión o avulsión de pares IV a

VIII.

- Lesiones vértice pulmonar

3. ¿Cuál sería su tratamiento?

Vendaje en Ocho de guarismo. El tiempo del vendaje dependerá de:

- No desplazadas:

Niños : Vendaje en Ocho 10 días, seguido de cabestrillo 15 días.

Adultos: Cabestrillo 2-3 semanas.


- Desplazadas:

Niños: vendaje en ocho 3-5 semanas.

Adultos Vendaje en ocho 6 semanas.

Tratamiento quirúrgico: A considerar si son fracturas muy desplazadas o existe

compromiso neurovascular.

CASO H:

Chico de 26 años, epiléptico. Tras crisis comicial, presenta deformidad dolorosa

de hombro derecho, con imposibilidad de movimiento. Esta es su radiografía.

1. ¿Cuál es el diagnóstico?

Luxación anterior de húmero.

2. ¿Cuáles son los signos típicos en la exploración?

- Signo de la charretera: se pierde la redondez del hombro por

desplazamiento anterior de la cabeza humeral y se hace prominente la

punta del acromion.

- Posición de Desault: hombro caído y mano sana sosteniendo el brazo

afecto.


- Signo del hachazo: la región subacromial está vacía, se pueden

introducir los dedos bajo el acromión.

3. ¿Sabrías qué maniobras existen de reducción?

- MANIOBRA DE HIPÓCRATES: no recomendada en niños ni ancianos.

1. Enfermo tendido de espaldas.

2. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.

3. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie

derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila,

entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin

presionar con el talón en el fondo de la axila.

4. Tracción suave, firme, sostenida.

5. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza

humeral.

6. Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del

punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza

hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.

Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón

desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el

grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un

hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura

del cuello del húmero.

7. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante

una suave rotación interna se reduce la luxación.

- MANIOBRA DE KOCHER : es la más utilizada.

1. Rotación externa en tracción y ligera abducción.

2. Aducción.

3. Rotación interna.


4. ¿Sabes cuáles son las posibles complicaciones de este tipo de lesión?

- Lesión del nervio circunflejo.

- Fractura del troquíter.

- Lesión vascular: arteria axilar; debe explorarse el pulso radial, color de

tegumentos de la mano, dolor muscular por isquemia…

- Rotura del manguito de los rotadores.


Lesión del nervio circunflejo. Es la complicación neurológica más frecuente.

Siempre debe explorarse antes y después de la reducción del hombro. Es un

nervio fundamentalmente motor, que inerva el músculo deltoides. Ante una

luxación deberemos explorar la función sensitiva (sensibilidad cutánea

postero-externa de la región deltoidea y la mitad superior del hombro).

La lesión de este nervio está provocada por la elongación del mismo, cuyo

trayecto discurre muy próximo al cuello humeral, y siendo relativamente corto,

su margen para soportar una tracción es muy limitada. Suele ser una lesión

transitoria, dependiendo del tipo de daño, pero el tiempo de recuperación

puede dilatarse lo suficiente como para producir atrofia deltoidea.

Es preciso estudio EMG y valoración especializada. Suele inmovilizarse con

yeso toracobraquial con brazo en abducción de 90º.

Fractura del troquíter. En mayores de 40 años, debe sospecharse. En relación a

la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos:

- El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene

en su sitio en forma estable.

- El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su

desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de

fractura.

- El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el

acromion.

Tratamiento:

- Fracturas del tipo I: reducida la luxación, se controla la posición del

troquíter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por

espacio de tres a cuatro semanas. Quedan prohibidas las actividades

atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

- Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el

desplazamiento axial del troquíter, se inmoviliza el hombro en

abducción mediante un yeso toracobraquial.

- Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y

requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Esta indicación es

válida especialmente en pacientes jóvenes.


CASO I:

Niño de 13 años sin antecedentes patológicos de interés. Practica atletismo.

Consulta por dolor intenso de rodilla mientras corría. Refiere desde hace meses

dolor autolimitado de su rodilla izquierda en determinados movimientos:

subiendo o bajando escaleras, al agacharse.

1. Viendo su radiografía, ¿cómo crees que será la exploración?

Tuberosidad anterior tibial prominente y dolorosa. La exploración de ligamentos

colaterales y meniscos será normal.

2. ¿Cuál crees que es el diagnóstico?

Enfermedad de Osgood Schlatter

3. ¿Qué tratamiento pautarías?

Cuadro autolimitado que finaliza con la fusión de la epífisis con la diáfisis tibial. En

fase aguda se recomienda reposo deportivo durante 1 a 3 meses, AINEs, hielo

local y vendaje o férula según intensidad del cuadro.


Tiene tendencia a la cronicidad con signos locales más discretos y reaparición del

dolor al esfuerzo que obliga a limitar la actividad.

Precisa hacer diagnóstico diferencial con el arrancamiento de la tuberosidad tibial

anterior que se puede dar sobre una rodilla con esta patología; la existencia previa

de dolor, su forma de aparición (brusca en los arrancamientos), así como la

radiología ayudan a diferenciar estos cuadros.

CASO J:

Varón de 67 años con antecedentes de HTA e IRC. Consulta por dolor de rodilla

tras tropezar y caer con apoyo de rodilla en 90º, refiriendo un chasquido.

Exploración: no se observan signos externos de inflamación, ligamentos

colaterales no dolorosos, con bostezos negativos, meniscos no dolorosos.

Destaca la imposibilidad de elevar la pierna en extensión. Dolor selectivo a nivel

suprapatelar, donde se aprecia una depresión, como se ve en la imagen:

1. ¿Cuál es tu diagnóstico?

Rotura del tendón del cuádriceps


Son lesiones producidas por contracción incoordinada del cuádriceps. Siendo el

tendón una estructura altamente resistente, su rotura se entiende en personas

con patología previa que debilita el tendón.

2. Estas son las imágenes Rx. ¿qué te llama la atención?

Descenso de la rótula.

3. ¿Harías alguna exploración complementaria más?

Ecografía para valorar grado de afectación tendinosa (rotura total o parcial).

4. ¿En qué consiste el tratamiento?

Suele ser siempre quirúrgico, mediante sutura del tendón.


CASO K:

Ya agotad@ de tu guardia, te llega una última radiografía. Es de cervicales, de

una paciente extranjera que acaba de sufrir un accidente de tráfico.

Un poco alucinad@ por tu visión, haces pasar a la paciente:

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