CASO CLINÍCO RIESGO VASCULAR - Sociedad … de estenosis crítica en la unión de los tercios medio...
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CASO CLINÍCO RIESGO VASCULAR
Antonella Francesca SimonettiServicio de Medicina InternaHospital Universitario de Bellvitge.L´Hospitalet de Llobregat.Barcelona
CASO CLINÍCOMOTIVO DE INGRESO
Paciente de 58 años que ingresa por fiebre y dolor torácico derecho.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOSNo alergias medicamentosas
Fumador activo desde los 13 años de 2 paquetes/díaCriterios clínicos de bronquitis crónicaHTA diagnosticada en 1992 sin tratamiento ni control (refiere cifras
TAs >190, habitualmente)Hipercolesterolemia diagnosticada en la empresa sin control.Niega diabetes
ANTECEDENTES FAMILIARESHermano fallecido de forma súbita a los 55 años
CASO CLINÍCO
ENFERMEDAD ACTUALRefiere disnea fiebre y dolor torácico derecho de 48 h de evolución
EXPLORACIÓN FISICAConstantes: febrícula:37.6ºC,TA:192/114 mmHg, FR:24 por min,
FC:110 lpm, peso:41.8Kg, altura:155cm, IMC:18.5, IC:75cmCardiovascular: ritmo cardiaco regular, soplo plurifocal sistólico 2-
3/6,soplo carotídeo derecho,pulsos pedios y tibiales posteriores indetectables.
Respiratorio: crepitantes en base derechaNeurológico: normal
CASO CLINÍCOEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica: leucocitos 15900 (90S,24L), glucosa 138mg/dl, función hepática normal,urea: 56 mg/dl, creat :1.06 mg/dl, colest: 161 mg/dl, cHDL: 28 mg/dl, cLDL: 120mg/dl, TG: 63 mg/dl, Homocisteina: 11.2 µmol/L
Bioquímica básica de orina:normalECG:ritmo sinusal,signos de hipertrofia ventricular izquierda.Ecocardiografia:hipertrofia ventricular izquierda
ECOGRAFIA DOPPLER DE TSA:severa ateromatosis generalizada,de los dos sistemas carotídeos,conestenosis filiforme en la salida de la arteria carótida interna derecha, falta de visualización de arteria carótida interna izquierda que sugiere pseudooclusión alta u oclusión total. Arteries vertebrals sin alteraciones significativas.
ECOGRAFIA ABDOMINAL: severos cambios ateroscleróticos de la aorta abdominal con dilatación aneurismática infrarrenal de 4.25cm con importante reducción del diámetro luminal
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO: 0.4 (patológico)
CASO CLINÍCO
CASO CLÍNICOTratamiento al alta:Hidroclortiazida 50mg/dia, Losartan 100mg/dia, Amlodipino10mg/dia
Seguimiento: crisis hipertensivas, con cifras superiores a 160/105 mm Hg
Angio-Resonancia Nuclear Magnética:zona de estenosis crítica en la unión de los tercios medio y proximal de la arteria renal derecha y tan solo un discreto afilamiento de la arteria renal izquierda.
Arteriografía de arterias renales:arteria renal derecha normal,arteria renal izquierda con estenosis proximal del 90%, sobre la que se realiza angioplastia y colocación de endoprótesis.
CASO CLÍNICODIAGNOSTÍCOS: 1. PNEUMONIA2. BRONQUITIS CRONICA3. HIPERTENSION ARTERIAL4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
5. ATEROMATOSIS CAROTIDEA
6. ARTERIOPATIA PERIFÉRICA
7. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
8. ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL
Arterioesclerosis: proceso Arterioesclerosis: proceso generalizadogeneralizado
AterosclerosisAterosclerosis
CarótidasCarótidas AortaAorta PeriféricaPeriféricaCoronariasCoronarias
HTA
Fact. genéticos Inflamación
TabacoDiabetesDislipemia
Edad
ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENALPrevalencia del 1-5% de los pacientes con HTA
Incidencia: aumenta con la edad (>40% por encima de los 75a)
Clara relación con aterosclerosis en otros territorios (40% de los pacientes con CI, aterosclerosis aórtica, EAP)
Riesgo cardiovascular en pacientes con aterosclerosis arteria renal:Estenosis > 95%: supervivencia del 40% a los 4 años
Entre los pacientes con insuficiencia renal, el RV y la mortalidad son superiores en aquellos con aterosclerosis del arteria renal
ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENALISQUEMIA RENAL
ATEROSCLEROSISGENERALIZADA
ACTIVIDAD NEUROENDOCRINA HTA INSUFICIENCIA
RENAL
HVI ACELERACIÓN ATEROSCLEROSIS TROMBOSIS
I. CARDIACA C. ISQUEMICA ICTUS I. RENALPROGRESIVA
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
Definición: diámetro anteroposterior de la aorta ≥ 3 cm
Etiología:-Factores hereditarios (hasta un 18% entre hermanos varones) -Etiología aterosclerótica (FRCV)
Tratamiento:Pacientes con AAAs corregir y tratar los FRCVHistoria familiar de aneurisma:recomendaciones y tto FRCV
GRUPOS DE RIESGO DE AAA:
Prevalencia(%)Varones >50 años 3-4HTA 8-10Enf. coronaria 8-12EAP 7-12Ictus 9-11Aneurismas en otra localización 10-15Familiar de primer grado 20-25
ATEROMATOSIS CAROTIDEA
Porqué estudiar enfermos asintomaticos?algunos pacientes “asintomáticos” pueden haber sufrido un accidente isquémico pauci- sintomatico: hasta un 10% de enfermos mayores de 65 años con FRV presentan lesiones isquémicas silentes en estudios de neuroimagen
ECOGRAFIA CAROTIDEAMétodo incruento, económico y fiable en la determinación de aterosclerosis carotídea.Buen marcador de la carga aterosclerótica y del RCV a medio plazoDetecta aterosclerosis en todas sus fases: engrosamiento intimal, fases avanzadas, composición de la placa (material lipídico, calcio, fibrosis)
Aumento del espesor íntima-media
Presencia de una placa
Greenland et al.Circulation.2000;10:E16-22
ESTUDIO SMART: PREVALENCIA DE ESTENOSIS CAROTÍDEA >70% EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA DE OTRA COMORBILIDAD
0
2
4
6
8
10
12
14
EAP Aneurismaaórtico
Enfermedadcoronaria
Diabetes HTA Dislipemia
% p
obla
ción
Kurvers et al. J Vasc Surg 2003; 37: 1226-33.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA CAROTÍDEA
Diagnóstico de aterosclerosis carotídea en pacientes con clinica neurológica, ictalaterotrombótica de orígen carotideo
Cuantificación del grosor íntima media (GIM), visualizar la presencia de placas, establecer el pronóstico y establecer el RCV
MEDICIÓN DEL GIMSe asocia con los diferentes factores de riesgo clásico
Se correlaciona bien a lesiones coronarias por angiografía
Los estudios epidemiológicos prospectivos han demostrado una mejora en la predicción de eventos cardiovasculares respecto a FRCV clásicos
El valor del GIM refleja muy bien el RCV global pero debe ajustarse por edad y cifras de TA
El aumento de GIM se asocia de forma independiente con el riesgo de padecer un evento coronario o cerebrovascular
Junyent M et al.Med Clin(Barc).2005;125Chambless et al.The Atherosclerosis Risk in Communities Study Am J Epidemiol.2002;155
Bots ML et al The Rotterdam Study.Circulation.1997;96O´Leary et al cardiovascular Health Study Collaborative research Group.N Engl J Med 1999;340
QUE DICEN LAS GUÍAS?NCEP-ATPIII: puede ser utilizada para identificar personas con un riesgo mayor del atribuido a los FRCVAHA: en personas asintomáticas <45 años puede mejorar la información de los FRCVEuropean Stroke Conference: la falta de estandarización la hace no recomendable en la mayoría de pacientes.International Panel on management of Familial Hypercholesterolemia: elGIM ayuda a estratificar el riesgo coronario en estos pacientes donde la predicción del riesgo con los FRCV es poco útil.
La falta de consenso en su utilización se explica por la escasa disponibilidad y la falta de estandarización de la
técnica.
CONCLUSIONES
Sería aconsejable disponer de la técnica en los centros donde existan unidades de riesgo CV.
Medir el GIM tiene valor, especialmente en aquellos sujetos con riesgo intermedio mayores de 45 años o con un FRCV extremo.
La presencia de GIM ≥ 0,9mm o placas apoyaría una actitud más enérgica.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICAPrevalencia:
16% de la población europea y americana ≥ 55 años27 millones de personas afectadas
Manifestaciones clínicas:75% asintomáticossintomáticos:
Claudicación intermitenteIsquemia crítica de la extremidades
Pronóstico: 70- 80% permanecen estables20- 30% empeoran clínicamente10% requieren amputación
DIAGNÓSTICO DE LA EAP
Historia clínica: sólo el 37% de los internistas realizan una historia dirigida
de la EAP.Manifestaciones clínicas: claudicación intermitente, síndrome deLeriche, isquemia crítica.
Exploración física: sólo el 60% de los internistas exploran los pulsos pedios;
8% realizan el ITB.Frialdad, piel seca, cambios tróficos, úlceras, gangrena.Pulsos pedios (ausencia congénita 4-32%), pulsos tibiales posteriores, poplíteos y femorales.
INDICE TOBILLO-BRAZO
Pronóstico para el paciente
Identifica de forma precoz la presencia de arteriopatía periférica y permite realizar recomendaciones para evitar su progresión
Mejora la estratificación del riesgo
Sirve de guía para la antiagregación
Control enérgico de FRCV
Permite recomendar la búsqueda de enfermedad arterial en otro territorio
Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608
INDICE TOBILLO-BRAZO
ITB alta sensibilidad 90% y especificidad 98% para estenosis >50% en arterias de miembros inferiores.Como se calcula: TA Tobillo/TA brazoInterpretación:
>1,30: no comprensible0,91-1,30: normal0,71-0,90: obstrución ligera0,41-0,70: obstrución moderada<0,40: obstrución grave
Estudio CAPRIE:ITB: Predictor de eventos isquémicos
Relación Inversa entre ITB y Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años
ITBITB
11
1.51.5
22
2.52.5
00 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 11
Res
goR
esgo
Rel
ativ
oR
elat
ivo
a IT
B =
1a
ITB
= 1 10.2%10.2% de de IncrementoIncremento en el en el
RiesgoRiesgo RelativoRelativoporpor cadacada 0,10,1 de de descensodescenso del del
valor del ITB valor del ITB ((PP = 0.039)= 0.039)
DormandyDormandy JA. JA. CerebrovascCerebrovasc Dis.Dis. 1999;9(Suppl 1):11999;9(Suppl 1):1––128.128.
EAP: TRATAMIENTOEjercicio físicoReducción del riesgo cardiovascular aterotrombótico
Dejar de fumarTratamiento de la HTAFármacos hipolipemiantesControl de la diabetes
Fármacos antiagregantesAspirinaClopidogrel
Tratamiento sintómaticoEficacia demostrada: Cilostazol (1A).Sin eficacia demostrada:Pentoxifilina (2B), Prostaglandinas
Importancia diagnóstico EAP
Aprox. 25% de pacientes con EAP presentan síntomas
Aprox. 20% de > 65 años presenta la enfermedad
EAP es un fuerte marcador de existencia de enfermedad arteriosclerótica en otros territorios vasculares
Pacientes con EAP tienen un riesgo 3,1 veces superior para mortalidad por cualquier causa y 6,6 veces superior de fallecer a consecuencia de cardiopatía coronaria
Importancia diagnóstico EAP
La EAP facilmente es pasada por lo alto tanto por los pacientes como por médicos; hay que evaluar si los pacientes que presentan sintomas o FR asociados sufren EAP
Hay tratamiento disponibles para proteger a los pacientes con EAP de futuros IM o ictus
MEDIDAS EN EL PACIENTE CON EAP ASINTOMÁTICA
Valoración de la aterosclerosis en otros territorios
Modificación de los factores de riesgo
Tratamiento antiagregante
OBJETIVOS DE LÍPIDOS, PRESIÓN ARTERIAL Y GLUCEMIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
<100 mg/dL<150 mg/dL>40 mg/dL*
LípidosColesterol-LDLTriglicéridosColesterol-HDL
<130/80 mm HgPresión arterial
Objetivo<7%<126 mg/dL<180 mg/dL
Control glucémicoHemoglobina glicosiladaGlucemia en ayunasGlucemia postprandial
*En mujeres se recomienda un objetivo mayor en 10 mg/dL.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
Recomendaciones:
AAS (75-325 mg/d) en paciente con manifestación clínica de enfermedad coronaria o cerebrovascular o EAP (Grado IA) y en paciente sin estas manifestaciones clínicas (Grado IC+).
Clopidogrel efectivo (Grado IC+), AAS tendria que ser usada en lugar de clopidogrel (Grado 2A).
Clagett et al . Chest 2004; 126 (suppl): 609S.
LA ATEROSCLEROSIS SUBCLINICAAlteraciones de la
pared de las arteriascarótidasCalcificaciones
coronarias
(Hipertrofiaventricular Izquierda)
Disfunciónendotelial
Inflamación
EXPLORACIÓN DE LA ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA
ITBECOGRAFIA CAROTIDEATAC (detección de calcio coronario)RMN alta resolución (permite conocer la estructura de las placas de ateroma)
SHAPE(screening for heartPrevention and Education) Screening no invasivo en:
- todos los hombres asintomáticos entre 45- 75 años
- Mujeres de 55- 75 años, excepto si con muy bajo riesgo
Objectivo: detectar y tratar la aterosclerosis subclínica es decir al PACIENTE VULNERABLE.
- variedad de las técnicas es amplia y el coste diferente
MuchasMuchas graciasgracias por la por la atenciatencióónn