Diapositiva 1

CASO CLINICO N1Seor YEdad: 48 aosAltura: 1.7mPeso: 95kg

Dia 1:Presin arterial en reposo 162/92Ibuprofeno 400mg 3veces al da (dolor articular)Pulso de reposo 82 latidos por minFumaba 15cigarrillos al diaBeba 6unidades en 4 noches cada semanaColeresterol total: 5.9mmol/LLipoproteina HDL de 1.5 mmol/L 1.- Cul es la importancia de controlar la presin arterial?

Es importante el control de la presin arterial ya que aumenta la expectativa de vida de las personas y reduce la incidencia de mortamorbilidad.la hipertensin arterial forma parte del sndrome metablico y esta relacionado con mayor riesgo cardiovascular (infarto agudo del miocardio y accidente cerebro vascular de tipo hemorrgico).La hipertensin hace que el corazn trabaje mas por lo que causa la hipertrofia del ventrculo izquierdo produciendo dao, al igual que a otros rganos como el rin.JNC 7: da el tratamiento

2.-Cmo evaluara usted el riesgo cardiaco del Sr. Y?

Riesgo alto.- por ser fumador.Es una persona que recurre a las bebidas alcohlicas. Por ser una persona con sobrepeso (Mediante el IMC= 32.87 el paciente Y se encuentra en el rango de obesidad Por presentar el colesterol alto = 230mg/dL = 5,9 mmol/LPor ser hipertenso estadio II tiene un riesgo alto.

3) De acuerdo a las guas teraputicas actuales Debera de tratarse la hipertensin?

S, ya que el paciente es hipertenso y considerado de riesgo alto de sufrir un riesgo cardaco. 4

Presin arterial en reposo: 162/92

Se le prescribi Hidroclorotiazida 50 mg en la maana, y se le indic una dieta reductora de peso. La bioqumica del suero y resultados hematolgicos fueron:

Una semana ms tarde la PA de Y estaba elevada 160/91mmHg, se aument la dosis hidroclorotiazida a 100mg qd. A los 6 das su presin arterial pareca inalterada, por lo que se agreg 50mg de atenolol por la maanaNo.

4.- Los medicamentos prescritos fueron apropiados? Haga un comentario sobre la dosis

La dosis inicial de hidroclorotiazida debe ser de 12,5-25 mg/da y mx. 50 mg/da (en 1 2 dosis), dosis mayores de hidroclorotiazida no dan un efecto mayor; pero tanto la hidroclotiazida como atenolol, se administran por la maana. Se debe evitar tomar ambas a la misma hora para evitar un pico de hipotensin.

HIDROCLOROTIAZIDA

Dosis para Hipertensin:12,5-50 mg una vez al da

ATENOLOL

Dosis para Hipertensin25-50 mg / da inicialmente;podr ser aumentada hasta 100 mg / da

Interaccin de Hidroclorotiazida y atenololHidroclorotiazida + atenolol: aumenta concentracin plasmatica de atenolol y la hidroclorotiazida reduce el potasio srico. Puede existir una accin ms potente.El efecto de la interaccin no es clara.

Aunque la combinacin de un bloqueador beta con un diurtico tiazdico ha sido ampliamente utilizada y algunos ensayos clnicos han demostrado su eficacia, la evidencia actual ha demostrado que ambos frmacos, pero sobre todo cuando son empleados en combinacin, producen un efecto negativo en el perfil metablico. Por lo tanto, aunque en algunos pacientes podra estar justificada esta asociacin, debera evitarse en pacientes con un riesgo elevado de desarrollar diabetes o sndrome metablico. En pacientes bajo tratamiento con diurticos, se administrar atenolol de forma controlada, ya que puede retrasar la conduccin aurculo-ventricular. Al igual que ocurre con otros betabloqueantes, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento en pacientes con enfermedad isqumica cardaca. En el caso de que se presente bradicardia excesiva atribuible al frmaco, deber reducirse la dosis y, si fuese necesario, suspenderse.PERFIL DE LA COMBINACIN DE AMBOS MEDICAMENTOS6. Por qu el seor Y presento azcar en la orina?La hidroclorotiazida es un diuretico que empeora la tolerancia a la glucosa. Puede ocasionar hiperglucemia por lo que se debern monitorizar los niveles de glucosa en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los pacientes con diabetes mellitus. Cuando se administra la hidroclorotiazida con otros diurticos o antihipertensivos, se observan efectos aditivos, lo cual es aprovechado para aumentar su efectividad. Potenciacin de toxicidad mutua con: IECA, -bloqueantes (hiperglucemia), carbamazepina, alopurinol (alergias).Absorcin disminuida por: colestiramina, colestipol.

Pregunta N 7

QUE ACCION HABRIA USTED RECOMENDADO?

Por los antecedentes de estilo de vida (fumar ,beber alcohol, alto IMC, alto colesterol total, tratamiento con antiinflamatorios, etc) recomendara un tratamiento farmacolgico con algn IECA como captopril 25 mg/8h.

Tambin un estricto tratamiento complementario a la medicacin como:

RESTRICCIN DE SAL EN LA DIETA LA PRDIDA DE PESO DIETA DASH EJERCICIO INGESTA DE ALCOHOL Y CIGARRILLOA LIMITADA VITAMINA D INTERVENCIN INTEGRAL LA EDUCACIN DEL PACIENTE OTROS8. El regimen fue apropiado de nifedipino?En todos los tratamientos conjuntos, se debe tener en cuenta la posibilidad de potenciacin del efecto bradicardizante del atenolol. Los efectos antihipertensivos del atenolol son aditivos con los de otros antihipertensivos, por lo que puede ser necesarios reajustes de las dosis cuando se instaura un tratamiento concomitante.La dosis prescrita de nifedipino es recomendado para la angina de pecho (10 mg) cada 8 horas, lo recomendable para la hipertensin sera darle al paciente el medicamento de 30 mg, y prescribir el nifedipino en tableta de accin controlada, pues segn las referencias bibliogrficas, esta forma farmacutica tambin disminuye el riesgo de sufrir reacciones adversas. (Medscape)Es necesario realizar un control peridico para evitar problemas de interaccin, de potenciacin del efecto, etc.

ATENOLOL 100 mg al da+ NIFEDIPINO 10 mg bidTableta 30 mg nifedipino accin controlada

La hidroclorotiazida diurtico que Inhibe la reabsorcin de sodio y cloro en el tbulo contorneado distal renal, y como consecuencia aumenta la excrecin renal de sodio, agua y potasio. Produce tambin una reduccin de la resistencia vascular perifrica que complementa su efecto antihipertensivo. El nifedipino antagonista del calcio reduce la entrada de calcio en las clulas del miocardio y vasos sanguneos como consecuencia del bloqueo de los canales de calcio dependientes del voltaje. Acta sobre la circulacin perifrica relajando la musculatura lisa vascular y produciendo vasodilatacin arterial a dos niveles: coronario y perifrico.

PREGUNTA N 9 DIFERENCIA ENTRE LOS FRMACOS BLOQUEANTES DE LA ENTRA DE CALCIO: El nifedipino adems de dilatar los vasos arteriales perifricos, reduciendo la resistencia perifrica y disminuyendo la presin arterial elevada tambin dilata las arterias coronarias mejorando el suministro de oxgeno al miocardio al aumentar el flujo sanguneo coronario al mismo tiempo, reduce las necesidades de oxgeno del miocardio por disminucin de la postcarga y con su empleo continuado se puede prevenirse el desarrollo de nuevas lesiones aterosclerticas.

10) Usted recomendara ajuste a su terapia antihipertensiva?Mes 56 Tratamiento- 100 mg Atenolol - 20 mg AmlodipinoParmetro Hemodinmico- PA: 175/120 mmHgMes 58Parmetro Hemodinmico- 150/95 mmHgRAM:Cefalea (Dolor de cabeza)AmilodipinoRAM(Medline plus):- CefaleaSegn FDA:Maximum Recommended Therapeutic Dose (MRTD)Considerando que el paciente aun pese 95 Kg (Debido a que se someti a una dieta estricta) Amlodipino: 0.167 mg/Kg/Da 15.865 mg/Kg/DaSe puede seguir con el mismo tratamiento debido a que estaba siendo eficaz, pero necesariamente se tiene que disminuir la dosis de amlodipino, debido a que el paciente estaba presentado una RAM por su alta dosis. Goodman & Gilman:Los resultados de un meta anlisis detallado de 147 investigadores aleatorizados de disminucin de la presin arterias indicaron que independientemente del valor que haba antes del tratamiento, la disminucin de 10mmHg en la presin sistlica o 5 mmHg de la diastlica, por el empleo de cualquier clases de antihipertensivo, disminuye en grado significativo los problemas coronarios agudos y la enfermedad cerebrovascular sin que aumente la cifra de mortalidad extravascular.Pregunta 11: Que hubiese usted recomendado?En este caso viendo el perfil lipidico del paciente y la elevada presin arterial estando en el estado 2 el tipo de antihipertensor sera los bloqueantes -adrenergicos (doxazosina) porque reducen las resistencias perifricas y disminuyen los niveles de CT,LDL y triglicridos aumentando el HDL. Esto se sustenta en que este tipo de frmacos se utilizan en el tratamiento de la hipertensin arterial leve o moderada en el que se encuentra el paciente. Tiene pocas reacciones adversas; el tratamiento se empiezan con dosis bajas de 1 mg V.O antes de acostarse incrementando gradualmente cada 2 semanas y como mxima la dosis es de 20 mg/daPregunta 12: Cmo trabajan los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina?Estos inhibidores actuan uniendose a los centros activos de la enzima.Los IECA son las drogas antihipertensivas vasodilatadoras efectivas. Estas drogas previenen la conversin de Angiotensina I, un octapptido inactivo a Angiotensina II, la cual es un potente vasoconstrictor y estimulador de la Aldosterona.En adicin los IECA previenen la degradacin de Bradiquininas (sustancias vasodilatadoras) por inhibicin de la quininasa II, una enzima que inactiva la bradiquinina. Los niveles de bradiquinina son incrementados, conduciendo a la sntesis de varias prostaglandinas (las cuales tambin actan como vasodilatadoras). Por lo tanto, los inhibidores ECA tienen una accin combinada disminuyendo la generacin de Angiotensina II e incrementando los niveles de bradiquinina y varias prostaglandinas.

QUE VENTAJAS PRESENTA LO IECA EN LA HIPERTENSION?

Los IECA, por su mecanismo de accin, presentan una serie de ventajas respecto a otros frmacos antihipertensivos por no interferir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y cido rico, lo que permite su utilizacin en tratamientos crnicos de diabetes, hiperlipidemia y en gota.La disminucin de la presin sangunea no va acompaada de taquicardiaPresentan mayor efectividad frente a otros frmacos que se comportan como vasodilatadores.No interfieren en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y cido rico. Por su mecanismo de accin, los IECA presentan una serie de ventajas respecto a otros frmacos antihipertensivos, lo que permite su utilizacin en tratamientos crnicos de diabetes, hiperlipidemia y en gota.Todos los IECA presentan una eficacia teraputica similar en los tratamientos de la hipertensin y de la insuficiencia cardaca congestiva.

Los antihipertensivos del ERA incluyen los IECA, los ARA-II y los inhibidores directos de la renina. Los dos primeros subgrupos teraputicos se utilizan comoantihipertensivos, pero tambin en pacientes postIAM, ICC, o diabticos con enfermedad renal crnica. Para determinar el lugar en la teraputica de IECA y ARA-II en estas indicaciones, debemos tener en cuenta4aspectos:

-Seguridad.-Eficacia-Adecuacin.-Coste.14. CUAL ES EL CRITERIO DE USO DE LOS IECA Y ARAs, QUE RECOMENDARIA Y A QUE DOSIS?- La evidencia que respalda los IECA esrobusta:han demostrado, frente a placebo, su eficacia sobre variables de resultado clnicas orientadas alpaciente, (disminucin de la morbimortalidad) en HTA, ICC y cardiopatas isqumicas estables. Por su parte, la evidencia de la reduccin de los episodios cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa -frente a placebo- de los ARA-II esmenosconsistente. Y la eficacia comparada? Cuando IECA y ARA-II han sido comparados en ICC y cardiopatas isqumicas,nose han encontrado diferencias clnicamente significativas entre ambos.

-El uso combinado de estos frmacos se basa en lateorade que se producira una bloqueo ms completo del eje renina-angiotensina, lo que producira un beneficio teraputico adicional en HTA, ICC y enfermedad renal. En relacin a este tema, el ONTARGET haabiertolos ojos a muchos clnicos, seducidos por los cantos de sirena de las variablessubrogadas, orientadas a la enfermedad (presin arterial, albuminuria), cuando lo que alpacientele importa son las variables de tipo clnico (morbimortalidad cardiovascular o progresin hacia la enfermedad renal terminal).Los IECA son de eleccin y los ARA-II, laalternativa

Recomendara IECA, dosis:

15. Indique el perfil de seguridad de los IECAs Qu parmetros usted supervisara?

Los IECAs pueden causar Hipotensin con la primera dosis en pacientes tratados con diureticos .En pacientes con enfermedad renal puede causar hiperkalemia(toxico).Pueden causar dolor de cabeza, diarreas, fatiga, mareos a levantarse,hinchazon de la cara,ojos, lengua.

Supervisara:Niveles sricos de potasio(diabeticos y pacientes con enfermedad renal).Medir la Presin Arterial cada 4 Hrs posteriores a la dosis inicial.Ajustar la dosis segn convenga.

16. Cree adecuado el uso de AAS? Evalu la eficacia y seguridad del mismo

Si, la aspirina es una de las drogas ms utilizadas en medicina cardiovascular, y de probada eficacia y seguridad. A dosis bajas, produce un bloqueo irreversible de la cicloxigenasa-1 (COX-1) y una consecuente reduccin de la sntesis de tromboxano.

En los casi 20.000 pacientes incluidos en elAntiplatelets Trialists' Collaboration, la aspirina redujo la mortalidad total en un 12%, el infarto un 28% y el accidente cerebrovascular no fatal un 33%.Las dosis bajas (75-325 mg) fueron tan efectivas como las altas (1.200 mg), pero con menos efectos colaterales. A 50 meses, la aspirina redujo el infarto y la muerte sbita en un 34%.La dosis recomendada oscila entre 75 y 325 mg/da. Esto sera suficiente, ya que se ha demostrado que por arriba o por debajo de estas dosis el efecto antiagregante plaquetario a nivel coronario puede disminuir.

A pesar de que la aspirina es un medicamento seguro, eficaz y barata, su consumo no es igualmente beneficioso para todos los pacientes. Resistencia a la aspirina reduce los efectos de prevencin de la aspirina contra las enfermedades cardiovasculares.

Se han reportado algunos factores que afectan en la resistencia a la aspirina tales como los efectos secundarios de fumar puede conducir a la agregacin plaquetaria aumentada, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, activacin del sistema nervioso simptico, anormalidades metablicas (hiperglucemia, dislipidemia) diferentes mtodos de activacin plaquetaria, diabetes, hipertensin, la cantidad y distribucin del consumo de drogas y las alteraciones genticas de la poblacin.Las estrategias para corregir la dislipidemia tiene como objetivo la reduccin de los niveles elevados de colesterol total, Col LDL y triglicridos y la elevacin de Col HDL. Esto incluye la promocin de la actividad fsica que contribuye al logro de los objetivos mencionados.

TRATAMIENTO DIETETICO:Hipercolesterolemia.Hipertrigliceridemias.Dislipidemia mixta.

ACTIVIDAD FSICA: Es un componente esencial en el manejo de las dislipidemias, existe evidencia que la actividad fsica regular reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

18. qu estrategias utilizara para corregir la dislipidemia y que cuidados debe tener?

Tener cierto cuidado en casos especialesDiabetes Mellitus: Este es un factor de riesgo cardiovascular independiente que favorece el desarrollo de ateroesclerosis y de sus complicaciones trombticas.

Nios y adolescentes: En caso exista el antecedente familiar es recomendable.

Adultos mayores: Ser ms dificil modificar estilos de vida.

Mujeres post menopusicas: Durante el periodo fertil , la mujer esta relativamente protegida de la enfermedad ateroesclerotica, a exepcin de las diabeticas.

Nefropatas crnicas: Puede aumentar su riesgo cardiovascular.

Link: http://web.minsal.cl/portal/url/item/75fefc3f8128c9dde04001011f0178d6.pdf Referencias bibliograficasKobayashi N,Ishimitsu T.Assessment on antihypertensive effect and safety of nifedipine controlled-release tablet administered at 80 mg/day in practical clinic. Clinical and Experimental Hypertension. 2012; 34 (3): 191-200.doi: 10.3109 / 10641963.2011.601377.Epub 2011 03 de octubre.Norman M Kaplan, MDFrank J Domino, MD. Overview of hypertension in adults.Kaplan NM, Victor RG.La hipertensin en la poblacin en general.En: Hipertensin Clnica de Kaplan, 10a ed, Kluwer de Wolter, Philadelphia 2010 p.1Drug and Diseases. Medscape. Disponible en: http://reference.medscape.com/drug/procardia-xl-nifedipine-342378#0. Accesado el 24-08-14 a 11amHidalgo F.J, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), 2009;3: 34-56. dsiponible en: http://www.sefh.es/procedimientos/Inhibidores(IECAS)(2).pdf.Ana Maria de Dios, Empleo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en el tratamiento de la hipertensin arterial,2011;79(2):103-106. disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/rac/v79n2/v79n2a01.