� Documento elaborado por los Centros de Salud Familiar y la Dirección Regional del Servicio de Salud del Maule – Area Modelo de Atención - 2006

MATRIZ PARA EL ESTUDIO DE FAMILIA ( resguardar conf idenc ia l idad) Fecha: __________

Sector: ________________ Familia: ____________________________________________________________ Nº de Carpeta Familiar: _______________ Apellido paterno Apellido Materno Dirección: ______________________________________________________________Comuna: ______________________Fono:_____________________

Tipo de Familia: ___ Nuclear

___ Extensa ___ Monoparental ___ Unipersonal ___ Reconstituida

FACTORES QUE CONDICIONAN UN RIESGO ALTO (3 ptos.) FACTORES QUE CONDICIONAN RIESGO BAJO (1 pto.) FACTORES PROTECTORES

____ Padre o madre bebedor problema o excesivo. ____ Patología psiquiátrica grave de algún integrante de la Familia. ____ Enfermedad invalidante de padre o madre. ____ Extrema pobreza. ____ Cesantía crónica. ____ Promiscuidad. ____Baja integración a grupos de la comunidad,

deficiencia de redes de apoyo. ____ Ausencia de la madre. ____ Conflictos crónicos de pareja. ____ Infidelidad.

____ Patología crónica de cualquier miembro de la

familia.

____ Mala calidad de la vivienda.

____ Condiciones sanitarias inadecuadas.

____ Contaminación ambiental y/o intradomiciliaria.

____ Percepción de suficiencia económica. ____ Escolaridad mayor a 8º básico en los padres. ____ Vivienda y saneamiento adecuados. ____ Conexión a subsistemas mayores. ____ Funcionalidad adecuada: expresión de afecto, normas claras y flexibles, comunicación directa, ritos familiares. ____ Existencia de figura adulta con autoridad moral. ____ Familias de origen cercanas y apoyadoras. ____ Existencia de redes de apoyo comunitarias. ____ Participación en grupos religiosos. ____ Actividad deportiva sistemática ____Otros _________________________________________ Otras evaluaciones:

Fecha

Ptje. APGAR

Familiar

Ptje. Escala de

Reajuste Social

FACTORES QUE CONDICIONAN UN RIESGO INTERMEDIO (2 ptos.) ____ Hacinamiento. ____ Analfabetismo de padre o madre. ____ Ausencia del padre. ____ Duelo reciente. ____ Pérdida del trabajo. ____ Crisis económica reciente. ____ Enfermedad grave padre o madre. ____ Embarazo no deseado. ____ Embarazo en el adolescente. ____ Recién nacido malformado o con daños genéticos. ____ Alcoholismo de otro miembro de la familia.

Calificación del Riesgo Biopsicosocial:

Fecha

Bajo

Medio

Alto

Bajo: de 0 a 9 puntos Medio: de 10 a 19 puntos Alto: sobre 20 puntos

Etapa Ciclo vital Familiar _____ Formación de la pareja

_____ Crianza inicial de niños

_____ Fam. con hijos preescolares

_____ Fam. con hijos escolares

_____ Fam. con hijos adolescentes

_____ Fam. plataforma de lanzamiento

_____ Fam. nido vacío

_____ Fam. Adulto Mayor

Nº Integrantes Grupo Familiar: _________

� Documento elaborado por los Centros de Salud Familiar y la Dirección Regional del Servicio de Salud del Maule – Area Modelo de Atención - 2006

GENOGRAMA: ECOMAPA / CIRCULO FAMILIAR: Descripción de acciones con la familia: