2005

2015. AO DEL BICENTENARIO LUCTUOSO DE JOS MARA MORELOS Y PAVN.CARTA EXPEDIDA POR LA DIRECCIN ESCOLAR

I. DATOS DEL ALUMNO AFECTADO

NOMBRE DEL ALUMNO AFECTADO:FECHA DE NACIMIENTO:MUNICIPIO:

C.C.T.:NOMBRE DE LA ESCUELA:TURNOHORARIO ESCOLAR

MAT.VESP.COMP.

II. DETALLES DEL ACCIDENTE

FECHA DE ELABORACIN:FECHA DEL ACCIDENTE:

HORA APROXIMADA EN LA QUE OCURRI EL ACCIDENTE:

EN DNDE OCURRI EL ACCIDENTE?

ESCUELAEN EL SALN DE CLASES

AL REALIZAR UNA ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR (ANEXAR COPIA DE AUTORIZACIN)

RECREO

OTRA CUL?

TRAYECTODE SU CASA A LA ESCUELA

DE LA ESCUELA A SU CASA

BREVE DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:

Lo anterior, con la finalidad de que se pueda dar la atencin y servicios mdicos necesarios ya que es beneficiario del Seguro Escolar.

CONSIDERACIONES GENERALES:1. El Seguro Escolar ser procedente nica y exclusivamente, en accidentes ocurridos al interior de la escuela o bien en los trayectos de la casa a la escuela o viceversa, as como en las actividades extraescolares (visitas guiadas, desfiles, excursiones, etc.) debidamente autorizadas por la autoridad educativa que corresponda.

2. La cobertura mxima por concepto de gastos mdicos por accidente ser de $25,000. En caso de que el monto a pagar sea superior a esta cantidad, el excedente deber ser cubierto por el padre de familia o tutor.

3. S le informa que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el presente cuestionario, invalidar toda responsabilidad de la aseguradora.

NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR ESCOLARSELLO ESCOLARNOMBRE Y FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA

CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA SEGURO ESCOLAR01 800 0164 667NMERO GRATUITO