Cardiopatias y tiroidopatias gestacion
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ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
COMPLICACIONES MEDICAS DE LA GESTACION I
CURSO: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIACATEDRATICO: Dr. ENCINAS EDGARCICLO: XISEDE: HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
• LIMA – PERÚ• 2014
Entre las cardiopatías adquiridas se consideran asociadas a mortalidad extremadamente alta la estenosis aórtica descompensada (17%), las valvulopatías en clase funcional III-IV o en fibrilación auricular (5%) y, en menor grado, aquellas en clase funcional I-II (1%), la cardiomiopatía dilatada perinatal (15-60%) y el infarto de miocardio (37%).
En cuanto a las cardiopatías congénitas asociadas a riesgo más elevado, se incluyen la hipertensión pulmonar y el síndrome de Eisenmenger (25-53%), la coartación de aorta (9%) y el síndrome de Marfan (50%). Finalmente, las pacientes portadoras de prótesis valvulares presentan cifras de mortalidad relacionada con el embarazo del 1% en el caso de bioprótesis y del 2-4% cuando se trata de portadores de prótesis mecánicas o requieren anticoagulación.
Estenosis mitralEl parto vaginal puede desarrollarse con éxito en la mayoría de las
pacientes
Estenosis mitral severa sintomática deben ser consideradas candidatas a valvuloplastia mitral percutánea o comisurotomía mitral quirúrgica antes del embarazo.
La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diuréticos y b-bloqueantes. Diureticos para mejorar los síntomas de congestión pulmonar y venosa, evitando la depleción excesiva de volumen. Los b-bloqueantes tienen como objetivo prevenir o tratar las taquiarritmias, optimizando el llenado diastólico.
Los b-bloqueantes no selectivos, como el propanolol, tienen el riesgo de provocar contracciones uterinas, por lo que se recomiendan b-bloqueantes cardioselectivos, como metoprolol o atenolol. También la digoxina puede emplearse de forma segura para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias.
Grado de estenosis mitral Gradiente promedio Area de la válvula mitral
Estenosis mitral leve <5 >1.5 cm2
Estenosis mitral moderada 5 - 10 1.0 - 1.5 cm2
Estenosis mitral severa > 10 < 1.0 cm2
Estenosis aórticaLa causa más común es la valvulopatía aórtica congénita.
Además, esta valvulopatía se asocia con frecuencia a necrosis quística de la media, que aumenta el riesgo de disección aórtica en el tercer trimestre. Debería evitarse el embarazo antes de la corrección de la valvulopatía en pacientes con estenosis severa o sintomática. La estenosis aórtica, cuando es severa, incluso en mujeres que están libres de síntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado de aparición de angina, insuficiencia cardíaca izquierda, edema de pulmón y muerte súbita, así como de pérdidas fetales.
La valoración del estado adecuado para la gestación debería realizarse antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografía y prueba de esfuerzo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse la interrupción del mismo
Insuficiencia aórticaSe trata de una valvulopatía bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la
gestación. Las condiciones fisiológicas del embarazo (taquicardia y disminución de las resistencias vasculares sistémicas) mejoran la hemodinámica de esta lesión regurgitante. En pacientes sintomáticas, los diuréticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la presión capilar pulmonar durante el ejercicio isométrico) se emplean como tratamiento de elección, intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.
Insuficiencia mitralEl prolapso mitral es la causa más frecuente de regurgitación en
mujeres jóvenes durante la gestación, aunque la valvulopatía mitral reumática es también una causa común.
El manejo médico de las pacientes sintomáticas incluye diuréticos, en los pocos casos que desarrollan congestión pulmonar, y vasodilatadores cuando se acompaña de hipertensión sistémica (hidralazina).
No se debe olvidar que los inhibidores de la enzima conversora están contraindicados en el embarazo. Las sobrecargas de volumen son bien toleradas en estas dos cardiopatías, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo. Si ocurren complicaciones se utilizará tratamiento sintomático hasta que se alcance la madurez fetal y pueda inducirse el parto.
Valvulopatía tricúspide
Son causas adquiridas el prolapso valvular, la endocarditis o el síndrome carcinoide. No representa un problema significativo durante la gestación, precisando tan sólo precaución en la administración de diuréticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusión por excesiva reducción de la precarga).
Comunicación interauricular
Es bien tolerada incluso en los cortocircuitos grandes, pero después de la cuarta década aumenta el riesgo de arritmias supraventriculares que favorecen el riesgo ya existente de embolismo paradójico
Recomendaciones. Reducir en lo posible los efectos de la estasis venosa en los miembros inferiores y los asociados a sangrado severo que pueden aumentar el cortocircuito derecha-izquierda.
.
Comunicación interventricular (CIV)
Es bien tolerada en las restrictivas, pero si son grandes las complicaciones más frecuentes son IC y arritmias. Si la CIV no es restrictiva, con una HTP supra-sistémica, el riesgo materno es muy elevado, del 30-70%, acumulándose durante el embarazo, el parto y el puerperio. Su incidencia es elevada en los nacidos vivos descendientes, de hasta el 22%16.
Recomendaciones. La hipotensión severa por sangrado posparto puede invertir el cortocircuito, por lo que debe estabilizarse con volumen y vaso-presores.
DuctusEs raro en el embarazo por su corrección habitualmente precoz. Si el
ductus es reducido sólo existe el riesgo de endocarditis, pero en los grandes puede aparecer IC, con una mortalidad materna de hasta el 5%.
Recomendaciones. Si hay signos de IC, se debe recomendar reposo, administrar diuréticos y valorar, solamente si no hay respuesta adecuada, la necesidad de cierre percutáneo o quirúrgico.
Coartación aórtica
Es igualmente rara durante el embarazo por su corrección temprana. La coartación no complicada puede ser bien tolerada por la madre, pero alterar el desarrollo del feto por disminución del riego uteroplacentario, con mayor incidencia cuando no ha sido corregida.
Recomendaciones. Debe corregirse antes del embarazo. El tratamiento debe limitar la actividad física e intentar el difícil control de la presión arterial (PA) sin disminuir el riego uteroplacentario. La corrección quirúrgica durante el embarazo sólo se plantea si la PA sistólica es muy elevada, no controlable o ante una IC rebelde. Las complicaciones graves de disección o rotura suelen ocurrir antes del parto, a pesar de lo cual algunos autores aconsejan la cesárea, aunque con elevado riesgo de sangrado por la abundancia de vasos colaterales.
Valvulopatía aórtica
La más frecuente es la estenosis por válvula bicúspide que afecta hasta al 1-2% de la población, pero puede ser también por válvula tricúspide, unicúspide, sub-valvular y supravalvular. En pacientes con estenosis aórtica moderada-grave se ha comunicado un buen pronóstico con la atención adecuada. Si hay estenosis grave (gradiente > 50 mmHg) se recomienda evitar el embarazo o aborto precoz hasta corregir la lesión. Si hay deterioro clínico después de la semana 22 está indicada la cirugía.
Tetralogía de Fallot
Es la CC cianótica más frecuente en adultos. Durante el embarazo los cambios hemodinámicos (aumento del volumen sanguíneo y descenso de las resistencias periféricas) pueden exacerbar el cortocircuito derecha-izquierda ocasionando cianosis y síncope. Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno son: he-matócrito > 60%, saturación de O2 < 80%, presión sistólica del ventrículo derecho (VD) > 50% de la sistémica y antecedentes de síncope
Recomendaciones. Reparación completa antes del parto si la relación gasto pulmonar/gasto sistémico (Qp/Qs) > 1,5 y presión sistólica VD > 60 mmHg. Debe vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural, complementándolo con otros fármacos por vía sistémica. Existe riesgo de endocarditis.
.
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
DIAGNÓSTICOse debe excluir cualquier otra causa de dilatación y de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Tiene los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
Se manifiesta por vez primera en el período periparto
Rara vez hay síntomas durante el último mes de la gestación o inmediatamente después del parto, aunque algunos casos aparecen en cualquier momento de los tresúltimos meses del embarazo o en los primeros seis meses de puerperio
La insuficiencia cardíaca
MANEJO
pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presión arterial y la función renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto
oxígeno, diuréticos, apoyo inotrópico con digital y fármacos vasodilatadores
hidralacina reductor de la poscarga es seguro durante el embarazo
Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina
TRASPLANTE CARDÍACOHay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas
Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un aumento de la mortalidad
El índice de abortos espontáneos es alto, pero no se han observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresión
La mortalidad materna se eleva en los años siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta circunstancia por la posible repercusión sobre la crianza de los hijos
ARTERIOPATÍA CORONARIA
La enfermedad coronaria es rara en las mujeres en edad fértil
El infarto de miocardio periparto a menudo se asocia con arterias coronarias normales y puede ser debido a una reducción local en la perfusión coronaria debido a espasmo o trombosis.
Otras causas potenciales son las enfermedades del colágeno, enfermedad de Kawasaki, anemia de células falciformes, feocromocitoma, embolismos y utilización de cocaína
Si la situación clínica no implica gravedad
La coronariografía deberá utilizarse como método diagnóstico sin demora si la situación lo aconseja para instaurar el tratamiento más adecuado
utilización de fibrinolíticos
si el diagnóstico se hace con la suficiente precocidad
no deben utilizarse los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina
riesgo de muerte fetal.
ARRITMIAS
Embarazo crea un estado «proarrítmico» las arritmias graves son infrecuentes
En el caso de que las arritmias sean sintomáticas, con repercusión hemodinámica o supongan un riesgo para la vida, se valorará la utilización de los fármacos antiarrítmicos más seguros
La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habituales.
La amiodarona no tiene efectos teratógenos pero puede producir hipotiroidismo fetal.
Los trastornos de la conducción sintomáticos, generalmente debidos a bloqueo cardíaco congénito, aunque también por otras causas, se tratarán con implantación de marcapasos temporal o definitivo.
FIEBRE REUMÁTICA AGUDA
Los antibióticos
están indicados como profilaxis contra la infección estreptocócica y prevención de las recurrencias de la fiebre reumática aguda durante el embarazo en pacientes con historia previa de la enfermedad
Las pautas antibióticas
son las mismas que para las mujeres no grávidas, con penicilina o eritromicina
La sulfadiacina no se recomienda durante el tercer trimestre debido a la posibilidad de causar ictericia neonatal
TRATAMIENTOS ANTICOAGULANTES EN EL EMBARAZO
Es indudable
prótesis valvulares mecánicas
bioprótesis en fibrilación auricular
historia de tromboembolismo
heparina sola dicumarínicoscombinación de heparina y dicumarínicos.3 pautas posibles
Heparina s.c. Debido a su peso molecular elevado no atraviesa la placenta.no se asocia a elevación de la morbilidad fetalEn la madre puede ocasionar osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos estériles
Dicumarínicos.
La warfarina
atraviesa la placenta por su bajo peso molecular
La embriopatía dicumarínica (4-10% de recién nacidos): afecta fundamentalmente al desarrollo de los huesos (hipoplasia nasal). Durante el segundo-tercer trimestres se relaciona con anomalías del sistema nervioso central (SNC) y aborto espontáneo
• La adaptación de la glándula tiroides al embarazo es un hecho fisiológico que resulta del aumento de demanda de hormona tiroidea por factores específicos:• Cambios en las concentraciones séricas de TBG (La globulina fijadora
de tiroxina)• Efecto tirotrópico o estimulador de la h CG sobre receptor de TSH.• Aporte disponible de yodo de la glándula tiroidea• Modificaciones en la regulación autoinmune• La placenta y su función en la deyodinación de las hormonas
tiroideas.
Las Hormonas transportadora Tiroidea y sus Concentraciones durante el Embarazo
Transporte de las hormonas tiroideas:
Globulina transportado
ra de hormonas tiroideas
Albúmina
Transtiretina
Las altas concentraciones de estrogeno durante el
embarazo causa una liberacion mayor de la
TBG del higado.
Aumenta niveles de T3 y T4 totales y a la misma ves disminuye sus porciones libres
Altas concentraciones de estrógenos
durante el embarazo
mayor síntesis y liberación
hepática de TBG
niveles de T3 y T4 totalesconcentraciones de
hormonas libres.
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Mujer embarazada:
Depuración renal de yodo incrementada al doble por incremento en su índice de filtración glomerular.
Paso de una parte de los depósitos maternos de yodo hacia la unidad
fetoplacentaria
Requerimientos de yodo por parte de la tiroides fetal: inician entre la 10 y 12
semanas de gestación.Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Reserva de yodo de la tiroides fetal al final del segundo trimestre: 20 microgramos
Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5 mg con un contenido de yodo de 50 microgramos
Concentraciones séricas de T4 en el feto: alcanzan su máximo entre la 34 y 36 semanas
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Lactancia: fuente importante de pérdida de
yodo
Ingesta de yodo en mujeres embarazadas:
200-400 mg/ día.
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
FUNCIÓN DE LA PLACENTA EN LA DEYODINACIÓN DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
Paso transplacentario de hormonas tiroideas en
mínimas cantidades durante las primeras
semanas de gestación.
La TSH: no cruza la barrera
placentariaGuideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Comportamiento de Hormonas en la Barrera Placentaria
Materna Fetal TRH TSI Antitiroideas Yodo B-bloqueadores T4 T3
Hipertiroidismo y embarazo
• Hiperémesis gravídica: 1-2% de todos los embarazos: causa más frecuente de hipertiroidismo transitorio de etiología no autoinmune• Enf. de Graves-Basedow: 0.5-2 de cada 1000 embarazos
Causas de hipertiroidismo en el embarazo• Más frecuentes• Enf. de Graves-Basedow.• Mola hidatiforme• Hipertiroidismo transitorio gestacional
• Poco frecuentes• Adenoma tóxico• Bocio multinodular tóxico• Tumor hipofisiario productor de TSH• Estruma ovárico• Tiroiditis subaguda
HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
EpidemiologíaLa enfermedad de Graves, tiene su máxima
expresión en el primer trimestre del embarazo y decrece hacia el final, con un pico en el puerperio
Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia mediados y final del 1°
trimestre Hiperémesis gravídica
30 – 60% de mujeres con Hiperemesis Gravidica presentan, TSH baja y T4 libre alta
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad tiroidea que precede al embarazo no dificulta el dx y manejo
Datos de tirotoxicosis que se presentan por primera vez durante el embarazo dx se dificulta
Síntomas hipermetabólicos: • P
alpitaciones
• Intolerancia al calor
• Piel caliente, etc.
Pueden confundirse o enmascarar la enf.
tiroidea
BocioExoftalmosDebilidad muscular proximalTaquicardiaPérdida de peso NerviosismoDiaforesisCambios de personalidadInsomnio
ORIENTAN EL DX DEL HIPERTIROIDISMO
Ocasionalmente pac. Presenta :toxemia o falla cardiaca congestiva
presencia
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Examen físicoAumento de tamaño de la glándula tiroides:
2-6 veces su tamaño normal
Palpación: consistencia suave hasta firme, irregular
Exoftalmos: leve-moderado
Hiperemia conjuntival
Taquicardia
Mixedema pretibial : raro 10% de casos aprox.
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
COMPLICACIONESMaternas
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Crisis tiroidea
Aborto
Parto pretermino
Desprendimiento prematuro de la placenta
Anemia
DIAGNOSTICO
manifestaciones Clínica
medición de
niveles de TSH y
T4 libre
Presencia de anticuerpos contra
el receptor TSH
Determinar
T4 libre y TSH.
Anticuerpos
antitiroideos: anti-TPO/anti-
Tg.
T4 libre: elevada TSH: suprimida
anti-TPO/anti-Tg: elevada
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
TRATAMIENTOMANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO
Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe descartarse:
Cambios fisiológicos durante el embarazo
Hiperemesis gravidica
Enfermedad de Graves
Tirotoxicosis gestacional
Presencia de nódulos tiroideos
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso de: Enfermedad de Graves ó nodulos tiroides hiperfuncionantes.
Los fármacos más utilizados: metimazol y el propiltiouracilo: Impiden la síntesis de hormonas tiroideas al inhibir la organificación de yodo por parte de la glándula tiroides.
Tratamiento
• Propiltiouracilo: 150-450 mg/día dividido en 3 tomas• Metimazol: 20-40 mg/día dividida en 2 tomas• Propanolol: 20-40 mg/6 horas• Atenolol: 25-50 mg/ día.
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL PUEDE ESTAR INDICADA SOLO
EN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES (B3)
• Reacción adversa severa a las drogas antitiroideas• Dosis muy elevadas no logran controlar la enfermedad• Paciente con mala adherencia al tratamiento antitiroideo.
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
Todo RN hijo de una Madre con Enfermedad de Graves, debe ser examinado para descartar disfunción tiroidea y tratarlo en caso de ser necesario (B2)
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Concentración baja de tiroxina (T4) libre y un aumento en la concentración de la hormona estimulante de tiroides (TSH) en plasma > 2.5.
DEFINICION
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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Actualmente se observa cada vez con mayor frecuencia.mujeres hipotiroideas que se embarazan se encuentran ya bajo tratamiento con dosis sustitutivas de hormonas tiroideas.
Anteriormente entidad raraMujeres hipotiroideas sin tratamiento difícilmente se embarazan: principalmente como consecuencia de las alteraciones ovulatorias
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Riesgo incrementado de complicaciones obstétricas y perinatales.
COMPLICACIONES SE PRESENTAN EN: Mujeres con hipotiroidismo subclínico Manifiesto que se detecta por vez primera durante el embarazo Mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo que suspenden el tratamiento.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
En el hipotiroidismo subclinico las manifestaciones pueden ser leves o estar ausentes
Depresión Cansancio Intolerancia al frio Aumento de peso Piel seca, áspera Macroglosia Alopecia
Sx del túnel carpiano Metrorragia Cardiomegalia Edema palpebral Derrame pericardico Estreñimiento Reflejo aquiliano
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Hipotiroidismo primario:
Tiroiditis crónica autoinmune•Bociógena•Atrófica
Consecuencia de ablación tiroidea con yodo radiactivo o
postquirúrguca.
MAS FRECUENTE MENOS FRECUENTE
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COMPLICACIONES
Maternas
Aborto
Preeclampsia
Hemorragia postparto
Desprendimiento prematuro de placenta
DIAGNOSTICOHistoria clínica
TSH + T4 libre
- Clinico -
subclinico
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CLASIFICACION
Hipotiroidismo subclínico: (2.5%)
T4libre: normalesTSH: elevados
En ocasiones por arriba de 20 µUl/mL
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TRATAMIENTO
LEVOTIROXINA SÓDICA: - Dosis inicial: 0.1 mg/kg/dia - Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2 mg/kg/ dia Niveles de T4L se normalizan a los pocos días de iniciado
el tratamiento Niveles de TSH tardan alrededor de 6 semanas en
normalizarseSULFATO FERROSO
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TIROIDITIS POSTPARTO
Síndrome disfunción tiroidea transitoria o permanente que ocurre en el primer año postparto y consta de una inflamación autoinmune de la glándula.
Clásicamente consta de una tirotoxicosis, seguida de hipotiroidismo.
La causa mas frecuente es la tiroiditis de Hashimoto, posteriormente por la enfermedad de graves y en casos muy raros el caso es de origen central (síndrome de sheehan)
Difícil diagnostico, suele confundirse con depresión postparto o incluso, dependiendo de la severidad, puede pasar desapercibida
Manifestada por:
cansancio, fatiga, depresión, palpitaciones e irritabilidad,
pero el curso de la enfermedad varia de un paciente a otro.
Meses mas frecuentes de aparicion:
30% aparecen por primera vez entre el primer y cuarto mes
postparto.
FASES CLÍNICAS DE LA TIROIDITIS DESPUÉS DEL PARTO
Factor Tirotoxicosis Hipotiroidismo
Inicio 1-4 meses 4-8 meses
Incidencia 4% 2 a 5 %
Mecanismo Liberación de hormona inducida por destrucción
Insuficiencia tiroidea
Síntomas Bocio pequeño e indoloro, fatiga, palpitaciones.
Bocio, fatiga, incapacidad de concentración.
Tratamiento Bloqueadores β para los síntomas
Tiroxina durante 6-12 meses
Secuelas 2/3 se hace eutiroideo1/3 presenta hipotiroidismo
1/3 permanente
Tx. Tiroxina durante 6 a 12 meses Dosis: 25 a 75 μg/día