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Cmo citar este artculo: Martnez-Quintana E, et al. Cardiopatas congnitas y embarazo. Clin Invest Gin Obst. 2015.http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2014.11.002

www.elsevier.es/gine

clnica e investigacin en

ginecologa y obstetricia

REVISIN DE CONJUNTO

Cardiopatas congnitas y embarazo

E. Martnez-Quintanaa,, A. Romero-Requejob y F. Rodrguez-Gonzlezc

a Servicio de Cardiologa, Complejo Hospitalario Universitario InsularMaterno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Espanab Servicio de Obstetricia yGinecologa, Complejo Hospitalario Universitario InsularMaterno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria,

Espanac Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Espana

Recibido el 11 de abril de 2014; aceptado el 14 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVEEmbarazo;Corazn;Congnito;Frmacos

Resumen Las cardiopatas congnitas han ido aumentando entre las mujeres embarazadasde los pases desarrollados debido a su mayor supervivencia, la tarda edad gestacional, lasnuevas tcnicas de fecundacin y el aumento de los factores de riesgo cardiovascular. Loscambios fisiolgicos del embarazo, parto y posparto conllevan un incremento en el volumenplasmtico, la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y un descenso de las resistencias vascularesperifricas. Aunque bien tolerados en las pacientes con corazones estructuralmente sanos, estoscambios pueden conllevar un mayor riesgo de morbimortalidad materno fetal entre pacientescon cardiopata. De ah que conocer la fisiopatologa del embarazo, los frmacos que puedenser utilizados, el riesgo de transmisin de la cardiopata materna al feto o las cardiopatascongnitas que conllevan un mayor riesgo obsttrico resulte fundamental a la hora de realizaruna adecuada valoracin, seguimiento y tratamiento de la cardipata gestante.

2015 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPregnancy;Heart;Congenital;Drugs

Congenital heart disease and pregnancy

Abstract Congenital heart disease has increased among pregnant women from developedcountries due to their longer survival, later age at pregnancy, new fertilization techniquesand increased cardiovascular risk factors.

The physiological changes of pregnancy, childbirth and postpartum increase plasma volume,heart rate, and cardiac output and decrease peripheral vascular resistance. Although thesechanges are well tolerated in patients with structurally healthy hearts, these changes maylead to a greater risk of fetal and maternal morbidity and mortality among patients with heart

Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected] (E. Martnez-Quintana).

http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2014.11.0020210-573X/ 2015 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.gine.2014.11.002mailto:[email protected]://www.elsevier.es/ginehttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.gine.2014.11.002http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/dx.doi.org/10.1016/j.gine.2014.11.002


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Cmo citar este artculo: Martnez-Quintana E, et al. Cardiopatas congnitas y embarazo. Clin Invest Gin Obst. 2015http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2014.11.002

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disease. Therefore, knowledge of the pathophysiology of pregnancy, the drugs that can be usethe risk of maternal transmission of disease to the fetus, and of the congenital heart diseasthat pose an increased obstetric risk is essential for the proper assessment, monitoring atreatment of pregnant women with heart disease. 2015 Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin

Los avances en cardiologa peditrica y ciruga cardiacahan permitido que el 85% de los ninos afectos de cardiopa-tas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta1, pudiendomuchas de ellas quedar embarazadas. A esto se le suma que,adems de su cardiopata congnita, algunas de las pacien-tes puedan desarrollar cardiopatas adquiridas debido a quela edad materna es cada vez ms avanzada, al desarrollo detcnicas de reproduccin asistida y al incremento de fac-tores de riesgo cardiovascular en las mujeres2. Por tanto,nos enfrentamos ante una entidad cada vez ms frecuente yque se asocia en algunos casos a alta morbimortalidad tantomaterna como fetal.

Cambios fisiolgicos durante el embarazo,parto y puerperio

Los cambios hormonales, que relajan el msculo liso, segui-dos de la formacin de la placenta y la circulacin fetal,determinan un aumento en el volumen sanguneo en laquinta semana de embarazo3. Los principales cambios son elincremento del volumen plasmtico, la frecuencia cardiaca,el gasto cardiaco y el descenso de las resistencias vascularesperifricas2. El incremento del volumen sanguneo (30-50%),inducido por la demanda metablica del feto, empieza enla sexta semana de gestacin, alcanza el mximo entre las20 y 24 y se mantiene hasta el parto2,3. Sin embargo, este

incremento del gasto cardiaco no es constante, ya que lacompresin de la vena cava inferior por el tero grvidopuede disminuir el retorno venoso y, secundariamente, elgasto cardiaco. Estos cambios hemodinmicos implican quelos dimetros ventriculares, el grado de insuficiencia val-vular y el dimetro de la raz artica puedan aumentarligeramente2,4.

El descenso de las resistencias vasculares perifricas esde alrededor del 30%. Esta reduccin de la poscarga se debea que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resis-tencia. Las presiones vasculares, sin embargo, permanecennormales durante el embarazo, ya que el incremento en elflujo sanguneo compensa la cada de las resistencias.

Durante el parto tambin se producen cambios hemo-dinmicos muy importantes a causa del dolor, la ansiedady las contracciones uterinas. La presin arterial sistlica ydiastlica aumentan durante la contraccin uterina, espe-cialmente durante la fase de expulsivo. Dado que durantecada contraccin uterina se transfieren de 300 a 400 ml desangre desde el tero a la circulacin, el gasto cardiacoaumenta un 50% en cada contraccin. En el posparto inme-diato el gasto cardiaco aumenta en un 60-80%, a pesar de lahemorragia externa, debido a la descompresin de la vena

cava inferior y a la transferencia de sangre desde el tecontrado. De ah que gran parte de los riesgos y complic

ciones ocurran en este periodo2,4.

Estratificacin del riesgo

A la hora de estratificar el riesgo de la cardipaembarazada5---11 debemos tener en cuenta en primer lugque las cardiopatas con un gasto cardiaco limitado comla estenosis artica (rea valvular artica < 1,5 cm2),estenosis mitral (rea valvular mitral < 2 cm2) o la obstrucin al tracto de salida del ventrculo izquierdo (gradien> 30 mmHg) no suelen ser bien toleradas. En segundo lugaque la cada de las resistencias vasculares perifricas haque se toleraran bien las insuficiencias valvulares del la

izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha pero no lde derecha-izquierda y que la hipertensin arterial pulmnar idioptica y el sndrome de Eisenmenger presentenriesgo prohibitivo, con una mortalidad del 30 al 50% duranel embarazo. Igualmente, la clase funcional avanzada (grafuncional > II/IV de la NYHA) entrana una mayor mortadad (>7%) y morbilidad materna (>30%) sobre todo siencuentra asociada a una disfuncin ventricular izquiercon fraccin de eyeccin


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Tabla 1 Complicaciones, control previo al embarazo y recomendaciones durante la gestacin para las pacientes con cardiopatas

Complicaciones tardas Control previo al embarazo Embarazo

Riesgo bajo

CIA Sobrecarga de cavidadesderechas, disfuncin VD,arritmias auriculares(fibrilacin, flutter),embolismo paradjico. Esraro el desarrollo dehipertesin arterial

pulmonar

CIA < 5 mm sin sobrecargaVD: no precisa tratamiento.CIA > 5 mm con sobrecargaVD y QP/QS > 1,5: precisatratamiento. Si tipo ostiumsecundum con buenosbordes: cierre percutneo.

CIA seno venoso, ostiumprimum u ostium secundumcon malos bordes: cierrequirrgico

Defecto congnito msfrecuente en la mujerembarazada. CIA pequenasy moderadas o reparadas:buena tolerancia. CIAgrande con disfuncin VDsintomtica (mujeres > 40

anos): insuficiencia cardiacaderecha, arritmias.Contraindicado el embarazosi HTP

CIV Insuficiencia articaprogresiva (prolapsocspides), estenosissubartica, estenosissubpulmonar, endocarditis,sobrecarga en cavidadesizquierdas, HTA pulmonar,arritmiasauriculares/ventriculares

CIV grande con QP/QS > 2requiere cierre. La CIV seconsidera moderada cuandoel tamano est entre el25-75% del anillo artico ygrande si es mayor al 75%del anillo, existesobrecarga del VI odesarrolla HTP pulmonar

CIV pequenas y moderadaso reparadas: buenatolerancia. Contraindicadoel embarazo si HTP

Estenosis pulmonar Insuficiencia cardiaca

derecha, disfuncin VD,disnea

Pacientes asintomticos con

vlvula en cpula ygradiente picoecocardiogrfico> 60 mmHg: valvuloplastia.Si sntomas cuandogradiente > 50 mmHg.Ciruga si hipoplasia delanillo, insuficienciapulmonar severa o estenosissupra- o subvalvular

El embarazo es bien

tolerado a no ser que lalesin valvular pulmonarsea muy severa. Lavalvuloplastia se requiererara vez durante elembarazo

Insuficiencia valvular(mitral y artica)

Insuficiencia cardiaca sidisfuncin VI asociada,arritmias (fibrilacin

auricular)

La vasodilatacin queproduce el embarazoreduce el volumen de

regurgitacin y mejora lasituacin hemodinmica dela paciente. Si insuficienciasevera, realizarreparacin/recambiovalvular

La insuficiencia valvularmitral y artica se toleranbien durante el embarazo a

no ser que la paciente tengamala funcin ventricular

Riesgo intermedio

Estenosis artica Insuficiencia cardiacasecundaria a hipertrofiaventricular izquierda,disnea, sncope deesfuerzo, dolor anginoso,arritmias. Si asociado a

vlvula artica bicspide:mayor riesgo de dilatacin ydiseccin de aorta

Si vlvula congnita nocalcificada, sntomas ygradiente pico-picohemodinmico (gradientemedio eco) >50 mmHg:valvuloplastia. En pacientes

asintomticas que deseenquedarse embarazadas sigradiente pico-pico > 50:realizar valvuloplastia

Se recomienda el partovaginal salvo que existaaneurisma artico,diseccin artica, oestenosis artica de altoriesgo (rea < 1 cm2).

Valvuloplastia durante elembarazo si sntomasrefractarios a tratamientomdico. Bajo riesgo siasintomtica, gradiente< 50 mmHg y funcin VInormal
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Tabla 1 (continuacin)


Coartacin de aorta Recoartacin o formacinde aneurismas en la zonareparada, mayor incidenciade HTA incluso sinrecoartacin,ateroesclerosis precoz,aorta bicspide, aneurismascerebrales, endocarditis,

disfuncin ventricularsecundaria a cardiopatahipertensiva

Reparacin percutnea(dilatacin con baln ystent) si gradiente pico-picohemodinmico > 20 mmHg(diferencia de tensin entremiembros superiores einferiores > 20 mmHg)

Riesgos en recoartacinartica severa no reparada:HTA severa, ICI, ictus,diseccin de aorta,reduccin de perfusin deplacenta y feto. Coartacinde aorta reparada, menorriesgo de HTA.

Contraindicacin deembarazo en aneurismas deaorta significativos

Tetraloga de Fallot Insuficiencia pulmonarsignificativa,dilatacin/disfuncin delVD, obstruccin al TSVD,CIV residual, insuficienciaartica con/sin dilatacinde raz artica, insuficienciatricspide secundaria adilatacin VD, endocarditis,arritmiassupraventriculares, TV o

muerte sbita

Si clnica de disnea ydisfuncin/dilatacin VD,reparar complicacionestardas (insuficienciapulmonar implantadaprtesis biolgica,reparacin de vlvulatricspide)

Riesgo bajo si adecuadareparacin. Si disfuncinVD, mayor riesgo deinsuficiencia cardiacaderecha y arritmias. Si noreparacin: alto riesgo,sobre todo si cianosis(saturacin < 85%)

Estenosis mitral Insuficiencia cardiacaizquierda secundaria a laestenosis valvular mitral,arritmias (fibrilacinauricular), riesgo deembolismo (si crecimientoaurcula izquierda yfibrilacin auricular)

Prevencin de laenfermedad reumtica. Enla estenosis mitral severasintomtica debe plantearsevalvuloplastia mitral orecambio valvular mitral

Tratamiento de la ICI condiurticos (reducir lacongestin) ybetabloqueantes (control dela frecuencia cardiaca). Ladigoxina puede tambinutilizarse. La valvuloplastiamitral en el embarazo, solosi refractariedad altratamiento mdico. Bajoriesgo si rea > 1,5 cm2,gradiente medio < 5 mmHg

sin datos de HTP

Miocardiopatahipertrfica

Insuficiencia cardiaca sidisfuncin diastlica del VIu obstruccin al TSVI,insuficiencia mitral,endocarditis, arritmiassupra- y ventriculares,sncope, MSC

Tratamiento conbetabloqueantes, ablacinde la arteria del septointerventricular, miectomaseptal

Riesgo de transmisin al 50%descendencia en casosfamiliares. Si asintomtica,no precisa tratamiento. Elembarazo no incrementariesgo de MSC. Evitaranestesia espinal y epiduraldebido al efectovasodiltador (aumentaobstruccin dinmica)

Sndrome de Marfan Aneurisma de aorta,diseccin artica,

insuficiencia artica,prolapso valvular mitral

Los betabloqueantesretrasan la dilatacin

artica. Si dimetro > 45 mmplantear recambio de aortaascendente. Persiste riesgode diseccin de aortatorcica descendente

Riesgo de transmisin al 50%descendencia, HTA y

preclampsia. Embarazorelativamente seguro si razartica < 40 mm. Siraz artica > 40 mm, sedesaconseja embarazo.Mayor riesgo si dilatacinprogresiva de la aorta o AFde diseccin


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Riesgo alto

D-TGA Intercambio auricular(Mustard o Senning):insuficienca vlvula AVsistmica (tricspide)significativa, disfuncin VD(ventrculo sistmico),bradicardia sintomtica

(disfuncin del ndulosinusal, bloqueo AV),fibrilacin auricular, flutter,obstruccin o dehiscenciadel bafle de reconduccin anivel auricular. Intercambioarterial (Jatene):insuficiencia valvular de laneoaorta, obstruccin alTSVD, isquemia coronariasecundaria a estenosis enostium coronarios

Estudio electrofisiolgicopara valorar ablacin de laarritmia o realizar implantede MCP. Manejo clnico de lainsuficiencia cardiaca,descartar isquemiacoronaria

Si adecuada correccin, bientolerado el embarazo. Sidisfuncin del ventrculosistmico o sntomas clnicos dedisnea, mayor riesgo deinsuficiencia cardiaca

L-TGA Insuficiencia progresiva dela vlvula AV sistmica

(tricspide), disfuncinventrculo sistmico (VD),arritmiassupraventriculares, bloqueoAV completo adquirido (2%anual)

Sustitucin/reparacinvlvula AV izquierda antes

de que aparezca disfuncinVD (FE< 45%)

Mayor riesgo si insuficienciaAV o disfuncin ventricular.

A mayor disfuncin o cianosis,mayor riesgo

Ebstein Insuficiencia tricspidesignificativa, arritmias,cianosis (shunt derechaizquierda a travs de la CIAo el FOP), sndrome deWolf-Parkinson-White (vaaccesoria)

Sustitucin/reparacin dela vlvula tricspide sideterioro del gradofuncional o disfuncin VD.Ablacin va accesoria

Bien tolerado si no hayinsuficiencia cardiaca derecha,cianosis o arritmias

Ventrculo nico yFontan Arritmias auriculares(flutter, fibrilacinauricular, disfuncin nodosinusal y nodo AV), trombosu obstruccin del circuitode Fontan, insuficienciacardiaca derecha,enteropata, pierdeprotenas, cianosis(colaterales venosas haciaaurcula izquierda)

Corregir arritmias ycomplicaciones. Tener encuenta frmacos queafecten negativamente alfeto: anticoagulantes orales(embriopata warfarnica),IECA (oligohidramnios,retardo del crecimientointrauterino, alteracionesmusculoesquelticas,muerte), amiodarona(hipotiroidismo)

Riesgos: ICI (deterioro funcinventricular y mayor grado deinsuficiencia AV), arritmias,mayor incidencia de trombosis. Siadecuada correccin y nocompliaciones, riesgo bajo

Sndrome deEisenmeger (HTP

severa)

Arritmias, insuficienciacardiaca, sncope, embolia,

endocarditis,hipercoagulabilidad,hemoptisis,hemorragia/tombosisarterial pulmonar, ACV

Correccin temprana de lacardiopata, previa al

desarrollo de HTA pulmonar

Contraindicada gestacin:mortalidad materna (30-45%)

durante parto y posparto:tromboembolia, hipovolemia,preclampsia, insuficienciacardiaca, hipoxemia. Mortalidadfetal (20-40%) con abortoespontneo o RN muerto. Partoprematuro, retraso delcrecimiento intrauterino.Aconsejado parto vaginal


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Miocardipataperiparto

Insuficiencia cardiaca sidisfuncin sistlicasignificativa del VI,insuficiencia mitralsignificativa por dilatacindel anillo, embolia,arritmias supra- (fibrilacinauricular) y ventriculares.

En ocasiones, iniciofulminante. Ocurre entre elltimo mes de embarazo yel 5. mes del puerperio enpacientes sin disfuncinventricular previa

Tratamiento de lainsuficiencia cardiaca yarritmias, evitandofrmacos nocivos para elfeto (IECA, ARA II,anticoagulantes orales).Embarazos posteriores amiocardipata periparto

previa se asocian a msrecadas y mayor riesgo demortalidad materna

Ms frecuente en embarazogemelar, multparas ymayores de 30 anos. El 50%tienen recuperacincompleta o casi completa yel resto presentandisfuncin ventricularmantenida o progresiva.

Utilizar hidralazina ynitratos en sustitucin delos IECA. Son seguros ladigoxina, los diurticos y losbetabloqueantes

Cardiopata isqumica Angor, insuficiencia cardiacasecundaria a disfuncinventricular izquierda,arritmias supraventriculares(fibrilacin auricular) yventriculares (TVmonomficas) secundaria acicatriz de infarto de

miocardio previo

Control adecuado defactores de riesgocardiovascular: HTA, DM,dislipidemia, tabaquismo.Descartar causastrombticas, diseccin ovasoespasmo coronario.Previamente al embarazo

descartar isquemia cardiacacon pruebas no invasivas. Siprecisase, realizarcateterismo cardiaco

La aspirina a dosis bajas essegura. Losbetabloqueantes sonbeneficiosos y segurosdurante el embarazo.Tambin se pueden utilizarcalcioantagonistas.Contraindicadas las

estatinas. Los trombolticosincrementan el riesgo desangrado en la madre (8%)

ACV: accidente cerebrovascular; AF: antecedentes familiares; ARAII: antagonista del receptor de la angiotensina II; AV: aurculaventricular; CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular; D-TGA: D-transposicin de grandes arterias; DM: diabetes mellitus; FE: fraccin de eyeccin; FOP: foramen oval permeable; HTA: hipertensin arterial; ICI: insuficiencia cardiaca izquierdaIECA: inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina; L-TGA: transposicin de grandes arterias congnitamente corregida; MCPmarcapasos; MSC: muerte sbita cardiaca; Riesgo alto: entre un 4% y un 60% de mortalidad; Riesgo bajo: el riesgo de mortalidad maternaes superior al estimado en la poblacin general (1:1.000), pero inferior al 1%; Riesgo intermedio: un 1,5% de mortalidad; RN: recinacido; TSVD: tracto de salida del ventrculo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrculo izquierdo; TV: taquicardia ventricular; VDventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

y riesgos maternos y fetales de administrar un determinadofrmaco durante el embarazo.

En la insuficiencia cardiaca, el tratamiento farmacol-gico incluir betabloqueantes, a pesar de que se han descritocasos de retraso en el crecimiento intrauterino, digital y diu-rticos orales. Los betabloqueantes cardioselectivos, comoel metoprolol y el atenolol, seran los preferidos, al evitarsecon ellos el bloqueo de receptores beta-2, responsables dela vasodilatacin perifrica y la relajacin uterina. En refe-rencia a la digoxina, no se han observado efectos adversossobre la madre ni sobre el feto a dosis teraputicas, porlo que es un frmaco seguro durante el embarazo12. Por su

parte, muchos estudios, incluyendo un metaanlisis de casi7.000 recin nacidos expuestos a los diurticos durante elembarazo13, no encontraron un aumento del riesgo de efec-tos adversos, tales como defectos de nacimiento, retrasoen el crecimiento intrauterino, trombocitopenia, o diabe-tes, entre los recin nacidos expuestos a los diurticos enel tero. Por el contrario, los inhibidores de la enzima con-vertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas delreceptor de la angiotensina II (ARA II) estn contraindicadosdurante el embarazo, ya que pueden incrementar durante

el primer trimestre la incidencia de malformaciones congnitas, y durante el segundo y tercer trimestres, la toxicidfetal (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraen la osificacin del crneo) y la toxicidad neonatal (insuciencia renal, hipotensin e hiperpotasemia). En su lugarpueden usar nitratos e hidralazina.

Las arritmias durante el embarazo se tratan de formtan conservadora como sea posible, dndose la menor dofarmacolgica durante el tiempo ms breve posible. Ltaquicardias intranodales (arritmias ms frecuente deembarazada) pueden tratarse mediante maniobras vagles y, si no responden, el uso de adenosina intraveno

es seguro. Los betabloqueantes son los frmacos de pmera eleccin como profilaxis de las arritmias supra-ventriculares durante el embarazo. Las arritmias ventculares malignas son mucho menos frecuentes y debterminarse mediante cardioversin elctrica (CVE). La CVno est contraindicada durante el embarazo y es de elecin en toda taquicardia sostenida que cause deteriohemodinmico y comprometa a la gestante o al feto2.caso de necesitar tratamiento antiarrtmico, la amiodarose puede utilizar, aunque se ha asociado a prematurida


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problemas del neurodesarrollo e hipotiroidismo fetal. Poreste motivo, solo debe usarse como frmaco de segundaeleccin cuando fracasen otros antiarrtmicos. Por su parte,la lidocana es relativamente segura en el tratamiento intra-venoso y su uso no se ha relacionado con aumento en elriesgo de malformaciones. Igualmente, con la procainamidano se han demostrado efectos teratgenos usada en los pri-meros estadios de la gestacin, aunque, debido a la altaincidencia de aparicin de anticuerpos antinucleares y sn-drome seudolupus, el tratamiento crnico tiene muchaslimitaciones. Con relacin a la flecainida, su uso no se haasociado a malformaciones congnitas, as como tampoco aefectos hemodinmicos o electrocardiogrficos en el recinnacido, aunque la experiencia con este frmaco es muylimitada12,14,15.

Sin embargo, los antiarrmicos tienen importantes limi-taciones de eficacia y seguridad que estn determinadas porla toxicidad extracardiaca (diarreas, nuseas, alteracionescutneas, trastornos hepticos, hipertiroidismo, etc.) y laafectacin cardiaca en forma de proarritmias definidas comoel agravamiento o cambio de la arritmia tratada o el desarro-llo de una nueva bradiarritmia o taquiarritmia. De hecho,se ha visto que los frmacos antiarrtmicos aumentaban lamortalidad arritmognica a pesar de suprimir las arritmiascardiacas, especialmente en pacientes con una cardiopata

estructural. Solo los betabloqueantes demostraron benefi-cios, mientras que la amiodarona tuvo un efecto neutro16---18.En el caso de que durante la gestacin la paciente

presente fibrilacin auricular paroxstica, o de comienzoreciente, se puede optar por el control de la respuesta ven-tricular con digital o betabloqueantes y esperar a que remitaespontneamente o realizar una cardioversin farmacol-gica, teniendo en cuenta elegir el mejor frmaco segn lacardiopata estructural de la paciente embarazada. Una vezrestaurado el ritmo sinusal, no se administrar tratamientode mantenimiento, salvo en casos recurrentes o muy sinto-mticos. Si a las 24 h del comienzo de la fibrilacin auricularno se ha obtenido el paso a ritmo sinusal, se debe plantearla cardioversin elctrica12.

El tratamiento anticoagulante de la embarazada anadeal riesgo de complicaciones hemorrgicas el de los posi-bles efectos adversos sobre el feto. Dentro de los riesgosasociados a los antagonistas de la vitamina K se encuen-tran el aborto, la muerte fetal intratero, las hemorragiasintracraneales, la embriopata warfarnica, caracterizadapor hipoplasia nasal y displasia punctuata de las epfisis delos huesos largos, o las anomalas en el sistema nerviosocentral en cualquier trimestre del embarazo19. Aunque esprobable que estos frmacos sean seguros durante las 6 pri-meras semanas de gestacin, hay un riesgo de embriopataentre las 6-12 semanas, adems de problemas en el neuro-desarrollo del feto durante el segundo y tercer trimestres

del embarazo.Por su parte la heparina sdicay la heparina de bajo pesomolecular, a diferencia de los antagonistas de la vitaminaK, no atraviesan la barrera placentaria, carecen por tantode poder teratgeno y no causan complicaciones hemorrgi-cas al feto; no obstante, pueden producir, potencialmente,hemorragias en la unin tero-placentaria20. Por tanto ydebido a la elevada incidencia de parto prematuro en laspacientes cardipatas, se debe sustituir la anticoagulacinoral por heparina a partir de la semana 36 para evitar el

riesgo de hemorragia craneal fetal. Si el parto comienzamientras la mujer recibe anticoagulacin oral, se debe prac-ticar cesrea. La heparina debe interrumpirse 4 h antes dela cesrea electiva y al inicio del parto. Si no hay sangradoimportante, la heparina se puede reiniciar a las 4-6 h delparto y se puede administrar warfarina por va oral2.

Parto y posparto

El parto vaginal es el de eleccin ya que provocauna menor prdida sangunea, menor riesgo de infecciones

y una menor necesidad de analgesia, siendo la anestesiapor va epidural fundamental para evitar cambios hemodi-nmicas bruscos. En pacientes con cardiopatas graves espreferible el parto instrumental para abreviar el periodoexpulsivo. Por su parte, la cesrea est indicada en muje-res con enfermedad artica con dimetro artico mayor oigual a 40 mm, hipertensin pulmonar severa, anticoagula-cin oral en el momento del parto, cuando existan signoso sntomas de insuficiencia cardiaca en reposo o haya undeterioro hemodinmico materno rpido2,3,5,21.

Tambin debe tenerse en cuenta que los cambios quese han producido en el organismo materno a lo largo de lagestacin revierten de forma progresiva en el puerperio. Enlas primeras 24-48 h posparto hay un aumento del volumen

circulante debido al paso al torrente circulatorio del lquidoque la gestante ha acumulado en forma de edemas. Estecambio fisiolgico que se tolera sin dificultad en un orga-nismo sano puede descompensar determinadas cardiopatas.Igualmente, las hemorragias e infecciones del puerperiopueden descompensar a las mujeres cardipatas. De ah quela prevencin y diagnstico precoz de estas complicacionessean fundamentales en el manejo de estas pacientes.

Profilaxis antibitica cuando haya riesgo deendocarditis

No hay evidencia convincente de que cause endocarditisinfecciosa la bacteriemia que resulta de procedimientosdel tracto respiratorio, gastrointestinales o genitourinarios,dermatolgicos o traumatolgicos. As, la profilaxis no serecomienda en pacientes tratadas con tales procedimientos.Los procedimientos de alto riesgo implican la manipulacinde la regin gingival o periapical de los dientes o la perfo-racin de la mucosa oral.

La profilaxis antibitica para evitar la endocarditis bac-teriana est indicada en todas las mujeres con prtesisvalvulares, antecedentes de endocarditis infecciosa o concardiopatas congnitas cianticas (sin ciruga de repara-cin, o con defectos residuales, cortocircuitos o conductospaliativos)22---24.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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