Carcinoma células renales Localizado.pptx
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Tumores renales
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Constituyen un gran y heterogéneo grupo de lesiones renales.◦ Quiste renal simple, adenoma cortical, adenoma
metanéfrico, angiomiolipoma, oncocitoma, leiomiomas, etc
El tratamiento va a variar desde la observación hasta la exéresis quirúrgica.
La mayoría de las veces, el diagnóstico va a ser tras exéresis de estas lesiones.
Tumores renales Benignos
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Quiste simple◦ Lesión renal más frecuente (70% de todas las
lesiones renales).◦ Aumentan con la edad, más frecuentes en el sexo
masculino, HTA e IR.◦ Pueden Malignizar.◦ Se pueden complicar con infección o sangrado.◦ Los asociados a Sd. genéticos (VHL, ET) o los
producidos en pacientes en diálisis, mayor riesgo de malignizar.
◦ Manejo según clasificación Bosniak.
Tumores renales Benignos
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Bosniak I◦ Pared fina, densidad agua, no realza tras contraste◦ No es necesario control
Bosniak II◦ Pequeños septos, con calcificaciones, no realza tras
contraste◦ No es necesario control
Bosniak IIF◦ Contiene septos, puede presentar engrosamiento en
algunas zonas, calcificaciones, mínimo realze tras contraste
◦ Control con imágen
Tumores renales Benignos
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Tumores renales Benignos
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Bosniak III◦ Indeterminadas, paredes y septos engrosados,
existe captación de contraste◦ Riesgo de Malignizar 33%◦ Exéresis
Bosniak IV◦ Lesiones quísticas malignas, similar a III pero
también captación en partes blandas◦ Exéresis
Tumores renales Benignos
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Tumores renales Benignos
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Angiomiolipoma◦ 10% de tumores renales.◦ Neoplasia consistente en vasos aneurismáticos,
musculo liso y una cantidad variable de tejido adiposo.
◦ Mujeres de mediana edad (receptores estrogénicos).◦ Asintomático, dolor lumbar(50%), 10% hemorragia
espontánea retroperitoneal (Sd. Wunderlich).◦ Se asociad a ET, en este caso bilaterales y a edades
más tempranas.◦ Bien caracterizado radiológicamente.
Tumores renales Benignos
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Tumores renales benignos
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Angiomiolipoma◦ Tratamiento debe ser individualizado.
Observación: en aquellos menores a 4cm y asintomáticos, control con prueba de imagen
Exéresis quirúrgica: En aquellos mayores de 4cm, se debe valorar en mujeres en edad fértil.
Embolización: En pacientes de alto riesgo quirúrgico, AML bilaterales o con IR. De elección si sangrado activo.
Tumores renales Benignas
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Oncocitoma◦ Representa del 3-7% tumores renales.◦ Variante familiar, Sd. Birt-Hogg-Dubé◦ Puede aparecer con imagen características que
pueden hacernos sospecharlo.◦ Habitualmente indistinguible de CCR.◦ Si lo sospechamos previa a cirugía se pude
realizar biopsia y en caso de confirmarlo observarlo.
◦ Exéresis quirúrgica.
Tumores renales Benignos
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Tumores renales Benignos
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Otros:◦ Adenoma renal cortical
Incidencia inferior al 1%, Asociado VHL, diálisis y tabaquismo
◦ Adenoma metanéfrico: Se observan cuerpos Psamomma Suelen regresar, produciendo cicatrices
◦ Nefroma quístico multiloculado Quistes Bosniak III/IV
◦ Reninoma yuxtaglomerular HTA e hipopotasemia
◦ Tumor renal mixto epitelial y del estroma
Tumores renales benignos
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Tumores renales Malignos
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Introducción:◦ No un único tumor si no un grupo de tumores con
diferentes subtipos, cada uno con diferente base genética y característas histológicas.
◦ Corresponderían a adenocarcinomas pero actualmente se designa con el nombre de carcinoma de células renales.
◦ A lo largo del tiempo ha recibido diferentes nomenclaturas: hipernefroma, tumor de Grawitz, epitelioma de células claras o adenocarcinoma renal.
Carcinoma de células renales
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Epidemiolgía:◦ Supone el 2-3% de todos los cánceres del adulto.◦ Mayor incidencia en países occidentales.◦ Predomina en el varón (1,5/1).◦ Incidencia máxima entre los 60-70 años.◦ Tumor maligno renal más frecuente (90%)◦ Tumor urológico más letal (30-40% con respecto
al 20% de ca. Próstata y vejiga).
Carcinoma de células renales
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Etiología:◦ Principal factor de riesgo medioambiental Tabaco
(RR 1,4-2,5).◦ Relacionado con obesidad e HTA.◦ Antecedente familiar de primer grado aumenta el
riesgo (RR 2,9).◦ Se ha relacionado, aunque de forma muy débil,
con exposición a cadmio y asbesto.◦ Única Prevención primaria evitar obesidad y
tabaquismo.
Carcinoma de células renales
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Diagnóstico histológico:
Carcinoma células renalesSubtipo Factores genéticos Características
CCR convencional( 70-80%)
Mutación en gen VHL (3p25-26)Delecciones3p,Pérdida de Cr 8p,9p,14q
Túbulo contorneado proximalComportamiento agresivoPueden responder a Inmunoterapia
CCR papilar(10-15%)
Trisomía de Cr 7 y 17, Pérdida de Cr Y
Túbulo contorneado proximalTipo 1 (basófilo): Mejor pxTipo 2 (eosinófilo): Peor px
CCR céls cromófobas (3-5%)
BHD Sd.Pérdida múltiples Cr 1,2,6,10,13,17,21
Túbulo colectorGeneralmente buen pronóstico
CCR conducto de Bellini (1%)
Desconocido Túbulo colectorMal pronóstico
CCR medular (<1%) Asociado al rasgo de células falciformes
Túbulo colectorMuy mal pronóstico
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Diagnóstico:◦ Clínica:
>50% se diagnostican de forma incidental. La tríada clásica dolor lumbar, sensación de masa y
hematuria es infrecuente (<10%). Crecimiento Local:
Hematuria Dolor flanco Sensación de masa Hemorragia retroperitoneal (Sd. Wunderlich)
Derivados de metástasis Tos persistente Dolor óseo Fractura patológicas
Carcinoma células renales
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Diagnóstico:◦ Clínica:
Síndromes paraneoplásicos(20%): HTA, ↑ renina Anemia, Amiloidosis, Caquexia, hiperpirexia, producción de inmunoglobulinas Disfunción hepática (Sd. De Stauffer) Hipercalcemia, ↑ PTH, osteolisis Policitemia, ↑ EPO
Carcinoma de células renales
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Diagnóstico◦ Exploración física, utilidad limitada
Masa abdominal palpable. Adenopatía cervical. Varicocele de aparición reciente.
◦ Analítica: Analítica: FA, VSG o anemia son signos de mal
pronóstico. Importante analizar función renal previo a la cirugía.
Carcinoma células renales
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Diagnóstico◦ Pruebas de imagen
La mayoría de los tumores se diagnostican mediante eco o tc incidentalmente.
La presencia de realce tras la administración de contraste nos indica la malignidad de la lesión.
Ecografía, presencia de lesión heterogénea iso o hiperecoica. TC, prueba diagnóstica más importante, un aumento en la
captación de >20 UH tras la administración de contraste es indicativo de carcinoma renal. Además permite valorar función y morfología de riñón
contralateral, presencia de extensión local o a distancia. RM, identificar de forma más precisa extensión de trombo
tumoral. Alternativa en IR o embarazo
Carcinoma de células renales
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Diagnóstico◦ Pruebas de imagen:
Arteriografía y flebografía, de forma excepcional, actualmente en desuso.
Nefrograma diurético, si presenta signos de IR. PET, no esta claro su utilidad en CCR. TC cerebral, gammagrafía ósea, en función de
síntomas.◦ Biopsia percutánea:
Tiene un papel en pacientes que van a ser sometidos a vigilancia o a terapias hablativas.
Carcinoma células renales
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Estadificación:◦ Clasificación Robson:
I: Confinado a cápsula II: Invade grasa perirrenal sin alcanzar la Gerota. III: Invade la vena cava inferior (A); Afectación
ganglionar (B); Ambas (C). IV: Invade vísceras adyacentes.
Carcinoma células renales
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Carcinoma células renales
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TNM (2009)◦ T1: <7cm, limitado al riñón
a: <4cm b:4-7cm
◦ T2: >7cm limitado al riñón a: 7-10cm b: >10cm limitado al riñón.
◦ T3: Se extiende a venas importantes o tejido perinefrítico, sin afectar suprarrenal ipsilateral ni sobrepasar la Gerota. a: Se extiende a vena renal o ramas segmentarias o grasa seno
renal. b: Macroscópicamente a la vena cava inferior por debajo del
diafragma c: Macroscópicamente a la vena cava por encima del diafragma o
afecta la pared de esta◦ T4: Invade la Gerota o ipsilateralmente la suprarrenal
Carcinoma células renales
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TNM◦ Nx: No evaluados.◦ N0: No existen◦ N1: sí existen en ganglios regionales.
TNM◦ M0: No metástasis a distancia◦ M1: Existen metástasis a distancia
Carcinoma células renales
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Carcinoma de células renales
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Carcinoma células renales
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Carcinoma células renales
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Carcinoma de células renales
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Estadificación◦ Estadios
Carcinoma de céulas renales
Estadio T N M
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3T1-2
N0-1N1
M0M0
Estadio IV T4T1-3
N0-1N0-1
M0M1
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Factores pronósticos◦ Factores Histológicos:
Estadio: Factor más importante. Spv a 5 años Organoconfinado 70-100%. Extensión a grasa perirrenal 0-40%. Afectación venosa <25% Afectación Gerota o mtx <20%
Grado Furhman, Valor pronóstico independiente. Subtipo histológico: Diferenciación sarcomatoide, Car.
Bellini o medular peor pronóstico.◦ Factores clínicos:
Anemia, VSG elevada, LDH elevada factores de peor pronóstico.
Carcinoma de células renales
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TRATAMIENTO
◦ CCR localizado
◦ CCR localmente avanzado
◦ CCR metastásico
Carcinoma células renales
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Tratamiento en CCR LOCALIZADO◦ Tratamiento quirúrgico el único curativo.◦ Cirugía conservadora de nefronas (Nefrectomía parcial)
Abordaje abierto o laparoscópico. Indicación absoluta en tumores bilaterales o monorrenos. Indicación relativa en pacientes con comorbilidades que afecten la
función renal. Indicación electiva en tumores pequeños con riñón CL normal
◦ Nefrectomía radical: Abordaje abierto, laparoscópico o robótico. Si imposibilidad de cirugía conservadora de nefronas. Linfadenectomía: Si afectación ganglionar o en cirugías
citorreductoras paliativas. Como estadificación. Exéresis de la suprarrenal: No indicada salvo afectación
radiológica o macroscópica.
Carcinoma de células renales
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Carcinoma de células renales
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Tratamiento◦ Alternativas a tto qx◦ Vigilancia activa:
Tumores bien diferenciados, menores de 3 cm en pacientes añosos o con alto riesgo quirúrgico.
Seguimiento con TC c/6-12m◦ Técnicas ablativas
Percutáneas o laparoscópicas Necesaria biopsia Ablación por RF, crioablación, ablación por microondas,
ablación con láser y ablación con ultrasonidos de alta intensidad.
Las más estudiadas RF y crioablación
Carcinoma de células renales
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Tratamiento de CCR localizado◦ Técnicas ablativas.
Menor morbilidad, de forma ambulatoria, en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Indicadas Lesiones pequeñas en pacientes ancianos Pacientes con predisposición a formar múltiples tumores Tumores bilaterales Pacientes monorrenos
Tasa de recidiva mayores que con cirugía
Carcinomas células renales
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Tratamiento de CCR localmente avanzado◦ Tendencia a crecimiento intraluminal a través de venas
renales.◦ Debe sospecharse en presencia de síntomas de vena cava
inferior, edema en mmii, varicocele derecho o bilateral que no se reduce en el decúbito, TEP, o presencia de una masa en AD.
◦ Es necesario evaluar correctamente la extensión del trombo tumoral. Nivel I- adyacente al ostium de vena renal Nivel II- Se extiende por debajo del hígado Nivel III-Intrahepático, sin rebasar diafragma Nivel IV- Se extiende por encima del difragma
◦ Tratamiento cirugía, nefrectomía radical con extracción de trombo tumoral
Carcinoma céluas renales
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Carcinoma de células renales.
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Carcinoma de células renales
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Tratamiento de CCR localmente avanzado◦ Si existe invasión de estructuras vecinas, pero
ausencia de metástasis, resección en bloque de estructuras afectas.
◦ Aunque en teoría no tratamiento adyuvante, plantearlo en función de hallazgos.
Carcinoma células renales
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Tratamiento de CCR metastásico◦ Subclasificación pronóstica.
◦ Buen, intermedio y mal pronóstico 0-Buen pronóstico 1-2- Pronóstico intermedio 3-5- Mal pronóstico
Carcinoma de células renales
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Tratamiento CCR metastásico◦ Supervivencia en función de pronóstico
Carcinoma de células renales
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Tratamiento de CCR metastásico◦ Nefrectomía citorreductora.
Indicada en pacientes oligosintomáticos, con poca enfermedad metastásica
No curativa, acompañamiento de terapias adyuvantes.
◦ Metastasectomía. Mejora el pronóstico clínico, sbt en mtx sincrónicas Mtx únicas especialmente pulmonares No indicada si mtx múltiples
◦ Radioterapia Papel paliativo en mtx sintomáticas óseas
Carcinoma de células renales
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Tratamiento de CCR metastásico◦ Quimioterapia
Poco eficaz, tiene alto contneido en glucoproteína P (Multirresistencia farmacológica).
5FU en combinación con inmunoterapia podría ser moderadamente eficaz.
◦ Inmunoterapia IFN α,
Tasa de respuesta de 6-15% en CCR células claras Aumento de supervivencia 3-5 meses Actualmente no indicado en monoterapia (en
combinación con Bevacizumab)
Carcinoma de células renales
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Tratamiento de CCR metastásico◦ Inmunoterapia
IL-2 Tasa de respuesta 7-27% en CCR células claras Más efectos secundarios que IFN Se han logrado respuestas completas con altas dosis en
pacientes con buen pronóstico Inhibidores de la mTOR
Temsirolimus, mejora las tasas de supervivencia Everolimus, tratamiento de 2º línea.
Carcinoma de células renales
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Tratamiento CCR metastásico◦ Inmunoterapia
Inhibidores de la angiógénesis El CCR céls claras produce una hiperexpresión de VEGF y
PDGF, los cuales estimulan la neoangiogénesis Bevacizumab, no mejora supervivencia pero incrementa
tiempo hasta progresión. Sunitinib, Mejora la tasa de supervivencia y produce
regresión tumoral en el 30-40%. Sorafenib, mejora tasa libre de progresión y en la
regresión tumoral
Carcinoma de células renales
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Tratamiento de CCR metastásico
Carcinoma de células renales
Tratamiento Riesgo o tto previos
Fármaco recomendado
Primera línea Riesgo bajo o intermedio
SunitibIFN+BevacizumabPazopanib
Riesgo Alto Temsirolimus
Segunda línea Citocina previa SorafenibPazopanib
Antiangiogénico Everolimus
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Otros tumores malignos◦ Sarcoma renal,
De origen mesenquimatoso. Tto quirúrgico con amplios márgenes
◦ Linfoma renal, Sospecha si múltiples adenopatías retroperitoneales,
esplenomegalía o adenopatías en el resto de organismo. Tto quimioterapico
◦ Metástasis, Muy frecuentes, por la rica vascularización Más frecuentes pulmón, mama y colon Resección quirúrgica
◦ Tumor carcinoide, A partir de células neuroendocrinas Tan sólo una minoría presentarán sd carcinoide (enrojecimiento de
la cara, diarrea, palpitaciones) Resección quirúrgica
Carcinoma de células renales