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Caracterización de los modelos de sistemas de salud a nivel mundial
Diego Alejandro Marroquín Aguirre
Universidad de Ibagué
Ingeniería, Ingeniera industrial
Ibagué, Colombia
2019
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Caracterización de los modelos de sistemas de salud a nivel mundial
Diego Alejandro Marroquín Aguirre
Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de:
Ingeniero Industrial. Ingeniería Industrial
Directora:
Msc. Ing. Carolina Saavedra Moreno
Línea de Investigación:
Gestión hospitalaria – Gestión de operaciones y logística
Universidad de Ibagué
Ingeniería, Ingeniería Industrial
Ibagué, Colombia
2019
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(Dedicatoria o lema)
Mi trabajo de investigación lo dedico con todo mi amor y cariño a mis padres, Ricardo
Marroquín Bernal y Ángela María Aguirre Barrera, por su sacrificio y esfuerzo, por darme
todo el apoyo para terminar mi carrera, por guiarme por el buen camino y hacer de mí una
persona de bien, siempre son y serán mis ganas de salir adelante y crecer
profesionalmente.
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Agradecimientos
El presente trabajo de investigación fue
realizado bajo la supervisión y guía de la
ingeniera Carolina Saavedra, a quien me
gustaría expresar mis agradecimientos por
dejarme ser parte de su equipo de trabajo, por
la paciencia, tiempo y dedicación que me
brindo para culminar de manera exitosa el
cumplimiento de mis objetivos de
investigación.
A mis padres, por ser mi pilar durante toda mi
carrera, por brindarme esta oportunidad de estudiar y
siempre estar a mi lado, escuchándome y
apoyándome en los momentos difíciles sin importar
las circunstancias.
A Dios, por darme la oportunidad de vivir, guiar
mi camino y permitirme hoy estar escribiendo estas
palabras, terminando un ciclo importante de mi vida.
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Resumen y Abstract IX
Resumen
En el presente trabajo se realizó la caracterización de los modelos de sistemas de salud
que son aplicados a nivel mundial, así como los elementos teóricos propuestos para la
configuración de los mismos. Para su realización se analizaron fuentes de información
secundaria, particularmente artículos académicos disponibles en bases de datos
científicas como Scopus, Scielo y Pubmed e informes institucionales disponibles en las
páginas Web de los países estudiados y de la Organización Mundial de la Salud.
Inicialmente se llevó a cabo un análisis bibliométrico general usando teoría de redes, para
realizar una caracterización general del campo académico e identificar componentes
relevantes en esta área de estudio (palabras clave de búsqueda, países que generan
investigación en el área de los sistemas de salud). Posteriormente, se realizó la
caracterización de los modelos de sistemas de salud de los países objeto de estudio y una
comparación entre los mismos. Las variables que se usaron para caracterizar y comparar
fueron los actores inmersos dentro su funcionamiento sistemático siendo órgano rector,
órganos de vigilancia, modo de financiamiento, modelo base de salud adaptado, tipo de
cobertura de la población e indicadores en cuanto a desempeño del sistema de salud.
Dentro de los resultados obtenidos se destaca que Colombia posee un sistema de salud
similar a la mayoría de los sistemas de salud estudiados, en cuanto a estructura,
administración, forma de financiamiento y modelo base de sistema adaptado ya sea el
Bismarck, Beveridge o Modelo de seguro privado, dicha similitud se presenta
principalmente con los sistemas de los países de Alemania, Bélgica, Brasil y Chile. Pero
existe una gran brecha en base a indicadores de rendimiento, ya que posee los
rendimientos más deficientes según los análisis realizados.
Palabras clave: Healthcare System, Healthcare Model, Health Profile.
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Contenido X
Abstract
The characterization of the models of health systems applied worldwide was carried out,
as well as the theoretical elements proposed for the configuration of the same. For its
realization, the secondary information sources, the academic publications, the scientific
bases, such as Scopus, Scielo and Pubmed, and the websites of the countries studied and
the World Health Organization. Initially, a general bibliometric analysis was carried out
through network theory, to make a general characterization of the academic field and
identify the relevant parts in this area of study (search keywords, countries that respond to
research in the area of health systems). Subsequently, the characterization of the health
systems models of the countries under study and a comparison between them was carried
out. The variables that were used to characterize and compare were the actors immersed
in its systematic functioning (Rector Body, oversight bodies, financing mode, adapted
health model, type of population coverage and indicators regarding the capacity of the
Health). Within the results, it is highlighted that Colombia has a health system similar to the
health systems studied, in terms of structure, administration, form of financing and base
model of adapted system like Bismarck, Beveridge, or Insurance Private Model). That
similarity is mainly with the healthcare systems of Germany, Belgium, Brazil and Chile.
However, there is a large gap based on the performance indicators, since it has the poorest
returns according to the analysis carried out.
Keywords: Healthcare System, Healthcare Model, Health Profile.
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Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen .............................................................................................................................. IX
Lista de ilustraciones .......................................................................................................... XII
Lista de tablas .................................................................................................................... XIII
Introducción........................................................................................................................... 1
1. Descripcion del problema y justificacion ...................................................................... 3
2. Objetivos ........................................................................................................................ 5
3. Metodología ................................................................................................................... 6
4. Resultados ................................................................................................................... 13
5. Conclusiones y recomendaciones .............................................................................. 35
Bibliografía .......................................................................................................................... 38
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Contenido XII
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustración 1: Comportamiento de la publicación de artículos……………………………..13
Ilustración 2: Principales 10 Afiliaciones aportantes en publicación
sobre sistemas de salud ………………………………………………………………………16
Ilustración 3: Principales países investigadores
en el área de los sistemas de salud…………………………………………………………..17
Ilustración 4: Red de colaboración entre países…………………………………………….19
Ilustración 5: Red de palabras claves de autores……………………………………………21
Ilustración 6: Clasificación según modelos de salud base……………………………........30
Ilustración 7: Clasificación Según Comportamiento de Actores……………………….......32
Ilustración 8: Clasificación según aseguramiento……………………………………...........33
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Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Ecuación de búsqueda general ………………………………......................9
Tabla 2: Ecuación de búsqueda especifica…………………………..........................9
Tabla 3: Principales 10 áreas de estudio
en el área de los sistemas de salud…………………………………………………….14
Tabla 4: Principales 10 autores en publicación en el
área de sistemas de salud………………………………………………………………15
Tabla 5: Principales 10 revistas aportantes en investigación
en el área de sistemas de salud en búsqueda general…………………...................17
Tabla 6: Países de mayor importancia
dentro de la red de colaboración…………………………………………………………18
Tabla 7: Palabras clave con mayor influencia dentro de la red……………………....20
Tabla 8: Clasificación por método de financiamiento ……………………..................31
Tabla 9: Indicadores de los sistemas de salud ……………………............................34
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Contenido XIV
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Introducción
Un sistema se define como “una disposición de partes y sus interconexiones que se unen
para un propósito” (Von Bertalanffy, 1968) citado en (Development & Packard, 2007). El
sistema de salud tiene como propósito u objetivo la mejora continua de las condiciones de
salud de las personas. Con base a lo anterior, es correcto afirmar que los actores dentro
del sistema donde destacan la población que cumple el rol de usuarios, los proveedores
y/o prestadores de servicios y finalmente los intermediarios, juegan un papel de vital
importancia ya que son ellos los que generan las interconexiones en el sistema y se alinean
para cumplir con el objetivo central del mismo, la mejora continua en cuanto a la entrega y
calidad en el servicio de salud. Seguí-Gómez, Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón
(2013)
Según la Organización Mundial de la Salud (2018), un sistema de salud es “una estructura
social que está constituida por el conjunto de personas y acciones destinadas a mantener
y mejorar la salud de la población. Incluye por tanto diferentes elementos interrelacionados
como instituciones, organismos y servicios que llevan a cabo, a través de acciones
planificadas y organizadas, una variedad de actividades cuya finalidad última es la mejora
de la salud”. Se conoce que un sistema de salud que sea ideal para cumplir con sus
objetivos estipulados debe caracterizarse por “ser universal, ser equitativo, ser eficiente,
ser flexible y ser participativo”.
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Introducción 2
Seguí-Gómez, Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón (2013) resaltan tres modelos base
para la configuración de los sistemas de salud actuales. El Modelo de Seguros sociales o
Modelo Bismarck, en este modelo la salud se define como un derecho y adicionalmente es
definido como un modelo mixto debido a que en este se presentan prestadores de salud
tanto públicos como privados y permiten un gasto más flexible en cuanto a la asistencia
sanitaria. El modelo de Servicio nacional de salud o Modelo Beveridge, en este modelo se
considera como principio que la salud es un derecho o bien tutelado por los poderes
públicos del país y es definido como un modelo público y finalmente el Modelo de Libre
mercado o Modelo de seguro privado, este modelo califica la salud como un bien de
consumo, siendo definido principalmente como un modelo privado.
Como se puede evidenciar, existen dos fundamentos clásicos de sistemas de salud, en el
primero se encuentra la salud como un derecho de la población, mientras que en el
segundo se tiene la salud como un bien de consumo. Los modelos coexisten en diferentes
proposiciones alrededor del mundo, siendo adecuados y adaptados por un país en
específico, claramente dependiendo del estado de las variables fundamentales del mismo
como variables económicas, políticas y culturales.
El presente trabajo inicialmente define el problema y justificación de este estudio. A
continuación, presenta la metodología desarrollada y finalmente consolida los resultados y
conclusiones obtenidas.
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1. Descripción del problema y justificación
Según la Organización Mundial de la Salud - OMS (2018), la salud se define como “un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades”. Para garantizar la salud de la población los sistemas de salud
deben promover y velar por el cumplimiento de cuatro funciones esenciales: la prestación
de los servicios de salud, la gestión de los insumos y recursos requeridos la administración
y el financiamiento de la salud (Banco Mundial, 2007).
Es un hecho que los sistemas de salud demandan recursos humanos, conocimientos
científicos, tecnologías actualizadas y se enfrentan a diversos retos, tales como una tasa
de población creciente, lo que trae consigo un aumento en la demanda de servicios de
salud de calidad lo que a su vez contrasta con sistemas que cuentan con recursos escasos,
esta población creciente además tiene cada día una esperanza de vida mayor, lo que
aumenta la carga de servicios de los sistemas con enfermedades crónicas de alto costo
(Banco Mundial, 2018). Por otro lado, a pesar de que se han tenido avances significativos
en el desarrollo de tecnologías y medicamentos para la atención de enfermedades, el
acceso a las mismas es limitado, por los elevados costos que demanda el desarrollo y la
obtención de los mismos. Todos estos retos y limitaciones a los que se enfrentan los
sistemas de salud justifican el estudiar y proponer alternativas que permitan contribuir a
mejorar los diversos desafíos.
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Descripción del problema y justificación 4
Teniendo en cuenta que se han desarrollado estudios e investigaciones previas como la
serie de Health Systems in Transition (HiT), donde el Observatorio Europeo de Sistemas y
Políticas de Salud describe sistemáticamente el funcionamiento de los sistemas de salud
en los países, esta investigación es limitada puntualmente a los países de la región
europea de la OMS y adicionalmente algunos pertenecientes a la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) (como por ejemplo Estados Unidos,
Canadá, Inglaterra, Suiza, Alemania etc.) (European Observatory on Health Systems and
Policies, 2019).
Por otra parte, en la biblioteca científica electrónica Scielo, se registran artículos de
investigación de la estructura y funcionamiento de 15 países latinoamericanos: Argentina,
Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, España, México, Paraguay, Perú,
Portugal, Sudáfrica, Uruguay y Venezuela (Scielo,2019). Debido a que dichos análisis
fueron desarrollados de manera independiente por país y datan de fechas anteriores al
año 2012, se identificó la necesidad de realizar un estudio de revisión de literatura que
permita ampliar y consolidar la información disponible de la estructura de los sistemas de
salud representativos a nivel mundial.
Este trabajo busca la recopilación y análisis de los diferentes modelos de configuración de
los sistemas de salud, como insumo teórico para el trabajo doctoral “Modelo de red
compleja para la evaluación del desempeño de un sistema de salud: un enfoque desde la
morbilidad del paciente” de la docente Carolina Saavedra Moreno.
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2. Objetivos
General
Caracterizar los modelos de sistemas de salud en el mundo para identificar sus elementos
relevantes de funcionamiento.
Específicos
Identificar los actores, sus relaciones y las características de los modelos de
sistemas de salud implementados en el mundo (Europa, Estados Unidos, Canadá
y América Latina.
Documentar las características del modelo de sistema de salud colombiano.
Contrastar las características de los modelos de sistemas de salud a nivel mundial,
respecto al modelo implementado en Colombia, para entender los elementos
comunes y las diferencias fundamentales entre ellos.
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3. Metodología
Esta investigación se clasificó de tipo descriptivo, debido a la caracterización que se realizó
de los diferentes modelos de sistemas de salud que son desarrollados e implementados a
nivel mundial. Puntualmente se estudiaron los modelos de Alemania, Bélgica, Suiza,
Francia, Inglaterra y España en el continente europeo, Estados Unidos, Canadá, Cuba,
Chile, Brasil y Colombia en América y Nueva Zelanda en Oceanía, la selección de los
países anteriormente mencionados se generó dado que la mayoría de estos especialmente
los europeos y pertenecientes a américa del norte se encuentran dentro de los mejores
sistemas de salud a nivel mundial según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
según informes anuales emitidos por APRIL International Group (Organización Mundial de
la Salud, 2011). Dicha investigación se llevó a cabo por medio de la consulta de fuentes
secundarias de información, artículos científicos y documentos institucionales, obtenidos
de las bases de datos de Scopus y Pubmed, así como de la consulta de documentos
institucionales de la OMS y de los Ministerios de Salud de los países objeto de estudio.
La metodología se estructuró teniendo en cuenta las recomendaciones de la revisión
sistemática, dando como resultado las siguientes fases:
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Metodología 8
1. Definición del problema a investigar
La pregunta definida para el estudio fue: ¿Cuáles son las características de los modelos
de sistemas de salud más relevantes a nivel mundial?
1.1 Criterios de inclusión y exclusión
Posteriormente para poder realizar la recolección de información se definieron los
siguientes criterios de inclusión:
Tipo de documento: artículos científicos y documentos institucionales.
Idioma: documentos en inglés y español.
Tiempo de observación: la cronología de la información debía estar entre el
intervalo de 2008 a la actualidad.
Bases de datos: SCOPUS, SCIELO y páginas institucionales de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y paginas gubernamentales de cada país respectivo.
1.2 Definición de la ecuación de búsqueda
Teniendo en cuenta lo anterior y luego de realizar una revisión inicial, acompañado de la
lectura de títulos o abstract, en algunos casos, se definió la ecuación de búsqueda general
que se presenta en la Tabla 1, la cual cumplió con el objetivo de permitir conocer a manera
global como se encontraba el estado de investigación desarrollado en el área de los
sistemas de salud, dicha ecuación incluye la búsqueda de las palabras en título, resumen
y palabras claves de los documentos. La ecuación de búsqueda tiene tres niveles. El primer
nivel relaciona temas en general sobre los sistemas de salud, el segundo nivel se enfocó
sobre la necesidad de causalidad con términos como financiación, manejo, distribución o
modelos, y por último en el tercer nivel se utilizaron los nombres de los países específicos
para la investigación, como resultado se obtuvo un total de 2445 artículos publicados en el
área de interés.
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Metodología 9
Tabla 1 Ecuación de búsqueda general
Palabra clave de contexto: Healthcare system
(TITLE-ABS-KEY (“healthcare system” OR “healthcare system review” OR “health
system review” OR “International healthcare system*” OR “International health
care model*” OR “healthcare international profile*” OR “health care international
profile*” OR “health system country profile” OR “health profile”))
AND TITLE-ABS-KEY (“structure*” OR “configuration*” OR “model*” OR
“organization” OR “characteristic*” OR “governance”)
AND TITLE-ABS-KEY (“united states” OR “spain” OR “germany” OR “france” OR
“england” OR “canada” OR “colombia” OR “brazil” OR “cuba”) AND DOCTYPE
(ar) AND PUBYEAR > 2007 AND (LIMIT-TO (LANGUAGE, “English”) OR LIMIT-TO
(LANGUAGE, “Spanish”))
Posteriormente, conociendo el estado general que se encontró en cuanto a la
investigación, se desarrolló una ecuación de búsqueda específica o reducida derivada de
la general, con el fin de obtener resultados más cercanos al enfoque de investigación (ver
Tabla 2). Dicha búsqueda fue realizada con los mismos criterios de inclusión y exclusión
que la general, por medio de la cual se encontraron 250 artículos, de los cuales serían
seleccionados los más relevantes como insumo para el estudio del presente trabajo.
Tabla 2 Ecuación de búsqueda especifica
Palabra clave de contexto: Healthcare system
(KEY (“healthcare system” OR “healthcare system review” OR “International
healthcare system*” OR “International health care model*” OR “healthcare
international profile*” OR “health system country profile” OR “health profile”)
AND TITLE-ABS-KEY (“structure*” OR “configuration*” OR “model*” OR
“organization” OR “characteristic*” OR “governance”) AND TITLE-ABS-KEY
(“united states” OR “spain” OR “germany” OR “france” OR “england” OR
“canada” OR “colombia” OR “brazil” OR “cuba”))
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Metodología 10
2. Análisis Bibliométrico
2.1 Revisión contextual
Con los resultados obtenidos por medio de las ecuaciones de búsquedas estructuradas e
ilustradas en la parte anterior, se llevó a cabo un análisis bibliométrico que permitió conocer
cómo se encontraba el estado de investigación en el área de los sistemas de salud por
medio del comportamiento en la publicación de artículos científicos a lo largo de los años,
igualmente permitió determinar cuáles eran los autores, universidades y revistas más
relevantes en la misma y finalmente tener una visión acerca de qué países eran lo que
más desarrollaban investigación encaminada a los sistemas de salud.
2.2 Análisis de redes
A continuación, se desarrolló un análisis de redes con los resultados obtenidos en la
búsqueda realizada en la base de datos Scopus por medio de la ecuación de búsqueda
general. Se construyeron y analizaron redes de colaboración entre países en investigación
de los sistemas de salud y finalmente una red de co-ocurrencia de las palabras clave
utilizadas por los autores dentro de sus documentos. con el fin de identificar cuáles eran
los actores más relevantes inmersos en las redes anteriormente mencionadas, resultados
que fueron determinados por medio de la medida de intermediación (betwenness
centrality).
Dicha medida es interpretada como el nivel de importancia que posee un nodo específico
dentro de una red determinada, basándose en que entre mayor sea la cantidad de nodos
que necesiten pasar por el mismo, para hacer conexiones directas o indirectas con los
demás por medio de las rutas más cortas, mayor será el índice de centralidad obtenido. Es
decir que dichos nodos centrales/intermedios cumplen con un rol critico dentro de la red,
ya que permiten trabajar con redes y subredes de actores que se encuentran fuertemente
unidos, junto a un flujo denso de información. (García, 2016)
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Metodología 11
Para lograr el análisis de redes, se usó el software R, por medio de la biblioteca Biblioshiny,
la cual es una aplicación presentada al usuario como una interfaz web para Bibliometrix.
Esta herramienta proporcionó varias rutinas para importar datos bibliográficos de las bases
de datos SCOPUS, Web of Science y PubMed, para posteriormente crear matrices de
datos para la co-ocurrencia, análisis de colaboración científica y el análisis de co-palabra
clave que fueron reflejados finalmente de manera gráfica por medio de grafos o redes.
(Aria & Cuccurullo, 2017).
3. Selección de artículos para revisión detallada
Finalmente se hizo una revisión detallada de 54 artículos que se seleccionaron puesto que
al leer el resumen se encontró que era posible en el documento encontrar una descripción
general del comportamiento del sistema de salud en cuestión, una distribución gráfica de
del mismo o información relacionada con los actores, las relaciones entre ellos, sistemas
de financiación e indicadores de calidad de salud dentro del sistema.
4. Análisis de los artículos seleccionados
En esta etapa se realizó una caracterización de los modelos de los sistemas de salud
implementados en los países objeto de estudio seleccionados inicialmente teniendo en
cuenta características:
los actores relevantes del sistema (ente regulador, ente de vigilancia, gestores y
prestadores de servicio de salud).
Método de financiamiento o recolección de recursos del sistema.
Tipo de modelo base adaptado (Bismarck, Seguros privados, Beveridge).
Tipo de aseguramiento que se presenta en la población.
Indicadores de la calidad del servicio de salud.
Posteriormente se realizó un análisis general del sistema de salud aplicado en Colombia
teniendo en cuenta las variables mencionadas en la sección anterior para poder llevar a
cabo un contraste entre los modelos de sistemas de salud estudiados respecto al modelo
colombiano.
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Metodología 12
Finalmente se sintetizó la información general recolectada durante la investigación y se
plasmaron los resultados de los contrastes entre las configuraciones de sistemas de salud
determinadas en una entregable versión inicial de artículo científico.
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Ilustración 1 Comportamiento de la publicación de artículos
Ilustración 2 Comportamiento de la publicación de artículos
4. Resultados
Resultados y análisis descriptivo de información
A continuación, se observan los resultados obtenidos por medio de la ecuación de
búsqueda general, la cual se realizó con el fin determinar que la información que fue
encontrada por medio de la misma contara con un enfoque de búsqueda encaminado a
aportar al logro del objetivo central del estudio.
Análisis de los resultados de la ecuación de búsqueda
general
En la Ilustración 1 se observa el comportamiento que se ha presentado, en cuanto a la
publicación de artículos científicos en el área de los sistemas de salud a nivel mundial,
desde el año 2008 hasta el año 2018 en donde se evidenció, según las publicaciones en
Scopus, que el año 2017 fue el periodo de tiempo en donde se percibió mayor actividad
en cuanto a la investigación y publicación en el área de los sistemas de salud.
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Resultados 14
Del mismo modo en la Tabla 3 se pueden apreciar las áreas de estudio más desarrolladas
y estudiadas en el intervalo de tiempo del año 2008 al 2018 referente a los sistemas de
salud, siendo la medicina el área más relevante, con un total de 2061 artículos
desarrollados en la misma y la menos relevante es Artes y Humanidades la cual cuenta
con solo 44 artículos publicados.
Tabla 3 Principales 10 áreas de estudio en el área de los sistemas de salud
Área de estudio No. Artículos
Medicina
Enfermería
Ciencias sociales
Bioquímica, genética y biología molecular
Profesiones de la salud
Farmacología, Toxicología y Farmacéutica
Ciencias agrícolas y biológicas
Psicología
Empresa, Gestión y Contabilidad
Artes y Humanidades
2061
267
195
155
94
68
57
53
48
44
En la Tabla 4 se presentan los 10 autores más relevantes en la investigación de los
sistemas de salud según la búsqueda en Scopus, en la que se destacan Yano, Elizabeth
Martin y Asch, Steven M.
En cuanto a Yano, E.M posee afiliación a Department of Veterans of Affairs y sus estudios
son el impacto y desarrollo de la salud primaria y la entrega del servicio por parte de los
sistemas de salud a los usuarios, ha realizado principalmente coautoría en sus
investigaciones con Rubenstein, Lisa V. y Washington, Donna L.
Respecto a Asch, S.M ha llevado a cabo investigaciones principalmente en las áreas de
medicina, enfermería y ciencias sociales, posee afiliación con VA Palo Alto Health Care
https://www-scopus-com.ezproxy.unibague.edu.co/author/submit/profile.uri?authorId=35445736800&origin=AuthorProfile&zone=coAuthorsTab
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Resultados 15
System y en sus investigaciones ha desarrollado coautoría principalmente con Lorenz, Karl
A. y Gifford, Allen L.
En general, los dos autores más sobresalientes en los resultados de la búsqueda general,
han realizado trabajos en conjunto 9 veces, desarrollando investigaciones y estudios
acerca del desempeño de la entrega de salud primaria por parte de los sistemas de salud
a comunidades determinadas.
Tabla 4 Principales 10 autores en publicación en el área de sistemas de salud
Nombre de autor No. Artículos
Yano, E.M.
Asch, S.M.
Breton, M.
Légaré, F.
Gagnon, D.R.
Mar, J.
Rumsfeld, J.S.
Vargas, I.
Gagnon, M.P.
10
9
8
8
7
7
7
7
6
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Resultados 16
Ilustración 2 Principales 10 Afiliaciones aportantes en publicación sobre sistemas de salud
Ilustración 3 Principales 10 Afiliaciones aportantes en publicación sobre sistemas de salud
En cuanto a la ilustración 2, se encuentran las principales afiliaciones donde destacan VA
Medical Center que ha desarrollado 145 artículos de investigación en el área de sistemas
de salud y en segundo lugar University of Toronto que ha desarrollado 90 contribuciones
en la misma.
En la Tabla 5 se encuentran las 10 revistas con mayor número de artículos publicados en
el área de los sistemas de salud a lo largo de los años, donde destacan la BMC Health
Services Research, una revista de salud de acceso abierto que cubre investigaciones
sobre el tema de los servicios de salud y la PloS ONE, igualmente es una revista de acceso
abierto que se enfoca a manera general en estudios de investigación básica en ciencia y
medicina.
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Resultados 17
Tabla 5 Principales 10 revistas aportantes en investigación en el área de sistemas de salud en búsqueda general
Tabla 5 Principales 10 revistas aportantes en investigación en el área de sistemas de salud en búsqueda general
Ilustración 3 Principales países investigadores en el área de los sistemas de salud
Por medio de un análisis basado en la cantidad de artículos publicados en el área de
estudio de los sistemas de salud a nivel mundial, se determinó que el mayor aportante en
la misma, es el país de Estados Unidos con un total de 1151 artículos publicados en el
periodo de tiempo entre el año 2008 al 2018, seguido de Canadá en segundo puesto y
Reino Unido en tercer puesto los cuales publicaron 249 y 258 artículos respectivamente.
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Resultados 18
Tabla 6 Países de mayor importancia dentro de la red de colaboración
Análisis de redes
El análisis de redes o análisis reticular, genera una perspectiva de investigación de tipo
estructural, dado que busca determinar la estructura social de la acción humana, es decir
demostrando y analizando el sistema de relaciones que se genera a raíz de la vinculación
e interacción de entidades sociales, sean individuos, grupos, organizaciones o cualquier
tipo de entidad que pueda ser considerado como un elemento cuyas acciones influyan en
el sistema (Garrido, 2001).
Red de colaboración
Una red de colaboración en una variedad de entidades que pueden ser diferentes en
cuanto a ubicación, entorno operativo, capital social, etc. pero finalmente colaboran entre
sí para lograr el cumplimiento de un objetivo en específico. Camarinha-Matos, L. M., &
Afsarmanesh, H. (Eds.). (2008).
La red de colaboración ilustrada a continuación hace referencia a los países más
representativos inmersos dentro de la misma, en esta se evidencia que los principales
países en base al índice de centralidad son Estados Unidos (USA) y Reino Unido, lo cual
demuestra la importancia de estos nodos dentro de la red, siendo fundamentales en cuanto
a la administración, desarrollo y aprovisionamiento de análisis e información en el área de
los sistemas de salud sirviendo de base para los demás países que realizan
investigaciones en dicha área a nivel mundial.
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Resultados 19
Ilustración 4 Red de colaboración entre países
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Resultados 20
Red de Co-Ocurrencia por palabras claves
En esta red de Co-ocurrencia se presentan las palabras claves con mayor índice de
centralidad, adicional a ello es vital conocer que cuando se habla de co-ocurrencia se
refiere a la aparición conjunta de dos términos en un corpus textual dado. Es decir,
“contenido de un texto a partir de la ocurrencia conjunta de pares de ítems, representados
por términos o palabras, que permiten identificar relaciones entre conceptos dentro de un
determinado dominio. Cuanto mayor sea la frecuencia de aparición conjunta de las
palabras, mayor será su vinculación conceptual” (Miguel, 2008) citado en Aplicación de
técnicas de análisis de redes sociales y de co- ocurrencia de palabras en la determinación
de frentes de investigación.
Con base a lo anterior las palabras clave ilustradas en la Tabla 7, son las más utilizadas
por los diferentes autores durante el desarrollo de sus investigaciones en los artículos
científicos que han publicado. Adicionalmente se demuestra la concordancia de la
información recolectada con el objetivo de la investigación siendo los sistemas de salud y
sus perfiles.
En la ilustración 5, se observan los diferentes clústers que conforman la red, uno de ellos
es el identificado con el color rojo, el cual se desenvuelve en el área de los sistemas de
salud, encontrando elementos de la estructura de los mismos, como el financiamiento, las
políticas de manejo y adicional a esto una sub-red donde relacionan a las partes
interesadas junto con temas de calidad en la entrega del servicio. El clúster identificado
con el color rosa, desarrolla la temática enfocada a la influencia de la electrónica dentro de
la evolución interna de los sistemas de salud. El clúster de color verde abarca lo
relacionado con los perfiles de salud dependiendo de variables que influyen en el manejo
del mismo, como las causas que afectan a sus usuarios, ejemplo: la vejez, las
enfermedades relacionadas con la epidemiología y adicional a esto los factores
socioeconómicos.
Tabla 7 Palabras clave con mayor influencia dentro de la red
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Resultados 21
Ilustración 5 Red de palabras claves de autores
Análisis de los artículos de la revisión bibliográfica
A continuación, se desarrolló un breve análisis general por país teniendo en cuenta las
variables definidas en la metodología destacando las características más sobresalientes
de los sistemas de salud de los países razón de estudio.
El sistema de salud de Estados Unidos
El ente rector es el Gobierno federal que se encuentra subdividido en gobierno provincial
y gobierno territorial (Rice et al., 2013), el sistema de salud es vigilado por medio del
departamento de salud y servicios humanos, los intermediarios en los servicios de salud
son Medicare, Medicaid, Veterans administration (VA) y las aseguradoras privadas(Curtis
et al., 2015), las instituciones prestadoras de servicios (IPS) son aquellas que se
encuentran relacionadas con los intermediarios y reciben los recursos por medio de la
financiación, dicha financiación se lleva a cabo para Medicare por parte de impuestos
(renta e impuesto de nómina), para Medicaid 100% por parte del gobierno federal y estatal
y finalmente para las aseguradoras privadas por medio de pagos o pólizas de seguros
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Resultados 22
adquiridas por la mayoría de la población (Rice et al., 2013) recalcando que, a raíz de su
modelo de salud, en el sistema de salud de Estados Unidos predomina el sector privado.
Por esta razón se define que en el modelo de salud estadounidense el aseguramiento es
de manera privada en su mayor porcentaje, estipulando que el modelo de sistema base
adaptado en Estados Unidos es el Private insurance Model o Modelo de Seguro Privado.
El sistema de salud de Cuba
El ente rector y administrador es el Ministerio de salud pública, delega funciones de
vigilancia y seguridad del sistema a las unidades subordinadas encargadas en los
diferentes niveles (nivel nacional, provisional y municipal) (Domínguez-alonso & Zacca,
2011), el ministerio es el intermediario respecto a los prestadores de servicios que son las
entidades bajo la subordinación del estado (hospitales, centros médicos, etc.) (Domínguez-
alonso & Zacca, 2011). En este modelo se considera la salud como un derecho, dado a
ello la financiación del sistema de salud en totalidad brindado por el estado, el
aseguramiento que se percibe por los usuarios en este país es público (Organización
Mundial de la salud, 2018) y a raíz de esto se determina que el modelo base adaptado por
en Cuba es el Modelo Beveridge.
El sistema de salud de Chile
El ente rector es Ministerio de salud (Minsal), cuyo objetivo es coordinar, mantener y
organizar la atención de la salud de los habitantes chilenos, respecto a el órgano que
realiza la vigilancia es la Súper Intendencia de Salud Chilena que tiene dentro de sus
funciones la ejercer vigilancia y control a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES)
y al Fondo Nacional de Salud (FONASA) (ISAGS,2012). Las Isapres se encuentran
financiadas por Contribuciones obligatorias, copagos, cotizaciones, aportes de bolsillo de
los usuarios y empresas, el FONASA tiene aportes de usuarios, pero se financia en mayor
medida por impuestos generales (Becerril-montekio et al., 2011), estos dos gestores
mencionados anteriormente son los encargados de contratar y realizar los pagos a los
prestadores o proveedores de salud con los que se encuentran ligados, refiriéndose a
FONASA se encuentran los hospitales y clínicas de carácter público e instalaciones
municipales, por parte de las Isapres se encuentran todos los proveedores de servicios
privados, el sistema de salud chileno es un sistema mixto, dado que posee proveedores
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Resultados 23
privados y públicos, según un estudio de la universidad de Santo Tomas de Chile, el
sistema en financiado cerca de un 70% con fondos privados y 30% por fondos públicos
(Gonzáles, 2018), llegando a la conclusión que el modelo base adaptado para el sistema
chileno es el modelo Bismarck.
El sistema de salud de Nueva Zelanda
El ente rector de máxima autoridad es el Ministerio de Salud el cual es el responsable de
toda la atención médica en el país, siendo así realiza la supervisión y re direcciona los
fondos, financiando a 20 consejerías de salud (DHB) las cuales gestionan la entrega de
los servicios de salud a la población del país (Cumming, Jacqueline, Janet McDonald, Colin
Barr, Greg Martin, Zac Gerring, 2014). Las DHB se encuentran asociadas con hospitales
públicos y 36 organizaciones enfocadas a la salud primaria. Respecto al financiamiento del
sistema de salud se realiza por medio de fondos públicos, es decir es entregado ¾ partes
de los fondos públicos lo que equivale a un 81% del financiamiento a las DHB (Ministerio
de salud Nueva Zelanda, 2016). En base a ello el aseguramiento presente en Nueva
Zelanda en mayor medida es público, permitiendo concluir que el modelo de salud base
adaptado en este país es un modelo Beveridge.
El sistema de salud de Brasil
El ente rector es el ministerio de salud siendo el administrador nacional del Sistema Único
de Salud o Sistema Único de Saúde (SUS), la vigilancia, evaluación, financiamiento están
bajo responsabilidad del ministerio de salud junto a el Consejo Nacional de Salud (CNS)
(Ligia Giovanella, 2012), en este sistema se encuentran dos gestores de la salud para el
sector público el Sistema Único de Salud (SUS) y para el manejo del sector privado se
encuentra el Sistema de Salud Suplementaria (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, &
Macinko, 2011), la financiación dentro del sistema es por medio de impuestos,
contribuciones en seguridad social, contribución sobre el lucro neto de las empresas y por
otro lado se encuentran los aportes voluntarios realizados por empresas y familias (mayor
poder económico) respectivamente (Ligia Giovanella, 2012), estos dos gestores son los
encargados de realizar la transferencia de fondos a los prestadores de servicios de salud
que básicamente son los prestadores que se encuentran relacionados con cada uno de
ellos, con SUS están los hospitales universitarios, clínicas, hospitales estatales y
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Resultados 24
municipales, respecto al Sistema de salud suplementario se encuentran los proveedores
privados con ánimo de lucro y los proveedores privados con ánimo de lucro. (Organización
Mundial de La Salud, 2008)
Se estima que la percepción del aseguramiento por la población es mayormente publica
acobijando a un aproximado del 75% de la misma (Organización Mundial de La Salud,
2008). Finalmente se determina que el modelo base adaptado por Brasil es el modelo
Beveridge ya que predomina los proveedores públicos y como se mencionó anteriormente
en su mayor parte el sistema se encuentra financiado por impuestos generales.
El sistema de salud de Francia
En general el ente rector de todo el sistema de salud es el parlamento francés, dado que
ejerce control sobre las prioridades de las leyes o políticas de la salud pública y
adicionalmente controla los recursos de financiación por medio de la aprobación de un
informe anual que le presentan 4 órganos internos dentro del sistema, los cuales son La
oficina de auditor, El Consejo Superior para el futuro de los seguros de salud, El Consejo
Superior de salud pública y finalmente La Conferencia nacional de salud (Chevreul,
Durand-zaleski, & Hernández-quevedo, 2015). Actualmente el sistema de salud francés es
gestionado financiera y operativamente por parte del estado y la entidad de Seguro de
Salud Obligatorio (SHI).
En cuanto a la financiación del sistema francés se encuentra que los fondos son
recaudados aproximadamente el 52% por aportes obligatorios de empresas, empleadores
en base a su salario, y el porcentaje restante es en base a impuestos generales para el
SHI, y en el sector privado con pagos de bolsillo de las personas con capacidad de pago
(El taguri, A & Nasef, A,2008), los prestadores de servicios son compartidos, se distribuyen
entre servicios públicos, servicios privados y profesionales independientes, generando un
entorno de proveedores mixto, cumpliendo con las condiciones para considerar que
sistema de salud francés adapta el modelo de salud base Bismarck.
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Resultados 25
El sistema de salud de Bélgica
En general el sistema de salud de Bélgica cuenta con 3 niveles políticos y administrativos,
los cuales son El gobierno federal, las entidades federados y los gobiernos locales. El ente
más importante es el nivel federal en donde se encuentra el parlamento como ente
legislativo, el mismo gobierno federal y el ministerio de asuntos sociales y salud pública
como entes ejecutivos (Gerkens & Merkur, 2010), entre sus funciones principales está
asegurar la seguridad social, gestionar el seguro obligatorio, financiación a los gobiernos
federales y control sobre los precios de los medicamentos (Organización mundial de la
salud, 2016). Adicionalmente las entidades federadas cumplen funciones como la
promoción de la salud, gestión de la prestación del servicio de salud y la financiación
directa a las entidades prestadoras de salud (hospitales, clínicas, etc.) (Organización
mundial de la salud, 2016). Respecto a la financiación o recolección de fondos al sistema
de salud se realiza por medio de un seguro obligatorio o mandatory insurance que todos
los habitantes (trabajadores, empleadores), igualmente existe el sistema de salud público
que acobija a las personas que no están en capacidades de poder adquirir dicho seguro,
pero de igual manera deben hacer una cotización de aporte al sistema público (OECD,
2017). Como se mencionó anteriormente en el sistema de salud belga se presentan ambos
regímenes de prestación en salud, pero en conclusión se presenta en mayor porcentaje el
aseguramiento privado, debido a ello y la forma de financiamiento se define que el sistema
de salud belga adapta un modelo base de salud Bismarck.
El sistema de salud de Alemania
En general el sistema de salud alemán se encuentra controlado por tres niveles, nivel
federal, nivel de estado y nivel corporativo. Como actores clave dentro del desarrollo y
control del sistema de salud alemán se encuentran en el nivel federal la Asamblea Federal,
el Consejo Federal y el Ministerio de Salud Federal, los cuales dentro de sus labores tienen
realizar la legislación, control y gestión de los servicios de salud con ayuda de entes
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Resultados 26
subordinados en niveles inferiores (Emily Clarke, 2013). Existen dos cuerpos de control
importantes dentro del sistema, estos son la Autoridad Federal de Supervisión Financiera
la cual es la encargada de realizar la vigilancia y auditoria respecto al manejo de los fondos
financiados en las aseguradoras privadas y La Autoridad Federal de Seguros, la cual se
encarga de vigilar la legalidad de las decisiones y usos de fondos realizados por el sector
público (Busse, 2014). Respecto al financiamiento del sistema de salud alemán es llevado
a cabo por medio de aportes/cotizaciones obligatorias por parte de los trabajadores o
empresas que cuentan con un salario, existen servicios que son prestados a las personas
que se encuentran desempleadas y/o los que nunca han trabajado, a los cesantes se les
brinda un servicio que vaya acorde con su estado actual según la legislación y en el otro
caso son atendidos por un fondo social que brinda las atenciones básicas (Busse & Blümel,
2014). En cuanto al aseguramiento aproximadamente el 90% de la población se encuentra
adscrita a este régimen y el mismo cubre alrededor de un 60% del gasto total en salud,
dejando los porcentajes restantes perteneciendo al régimen (Parcet, 2011). Teniendo en
cuenta las características mencionadas anteriormente se define al sistema de salud
alemán como una adaptación del sistema base de salud Birsmarck.
El sistema de salud de Suiza
En general en el sistema de salud suizo el control está dividido con base a 3 niveles, en el
primer nivel se encuentran la Confederación, 26 Cantones y 2352 municipalidades, en el
segundo nivel se encuentran las entidades corporativas y las compañías proveedoras de
los seguros obligatorios, en el tercer nivel se encuentran los usuarios que pueden exigir
reformas del sistema de salud a través de referendos (Pietro et al., 2015). Entre estas
entidades la confederación tiene las responsabilidades de realizar la financiación dentro
del sistema de salud tanto del MHI (proveedores de seguros obligatorios) y el sistema de
seguro social, se encarga de la calidad y seguridad de los productos farmacéuticos, salud
pública y la investigación y capacitación de los profesionales en salud. Debido a la división
que se presenta en cuestión de responsabilidades y toma de decisiones, existen entes
como la Conferencia Suiza de los Ministros Cantonales de salud pública y el Diálogo
Nacional sobre Políticas de Salud que se encargan principalmente de facilitar las
comunicaciones entre cantones, con el fin de ayudar a gestionar la toma de decisiones
(Pietro et al., 2015). El sistema de salud suizo es financiado por medio del pago de un
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Resultados 27
seguro de salud obligatorio pagado por todos sus habitantes, los cantones son los
encargados de realizar la gestión de las prestaciones de servicios en salud y distribuir los
dineros a los hospitales o centros médicos relacionados (OECD&WHO, 2011). En este
sistema de salud se encuentran proveedores de salud privados y proveedores de salud
públicos, teniendo en cuenta la descripción anterior se determinó que el sistema de salud
suizo adapta un modelo base Bismarck.
El sistema de salud de España
En general el sistema de salud español se encuentra manejado por el Consejo
interterritorial para el sistema nacional de salud (SN), compuesto por el ministerio de
sanidad y consumo, órgano principal encargado de la propuesta, planificación y asistencia
sanitaria a nivel nacional. Posteriormente se encuentran las 17 Comunidades Autónomas
(CA) que actúan a nivel regional, estas tienen la autoridad de manejar de manera
descentralizada la financiación generada por el estado, adicionalmente poseen la potestad
de recaudar ciertos impuestos que aporten a mejorar la calidad del servicio en salud
(Bernal-delgado et al., 2018). El sistema de salud español es financiado casi en su totalidad
por medio de impuestos generales, estos impuestos pueden ser recaudados directamente
por las CC.AA (comunidades autónomas), los impuestos comprenden el impuesto sobre
renta, impuesto sobre bienes inmuebles (IBI), El Impuesto sobre Vehículos de Tracción
Mecánica (IVTM) y el impuesto valor agregado (IVA), adicional de presupuestos estatales.
(Amutio, P, S.F). En el caso del aseguramiento se cubre mayor porcentaje de la población
en forma pública y en lo referente a mutualidades como regímenes especiales se maneja
por medio de aportes directamente de nómina (Ministerio de sanidad, 2008). En base a las
características mencionadas anteriormente se identifica que el modelo de salud base
adaptado en el sistema de salud español es el Beveridge.
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Resultados 28
El sistema de salud de Inglaterra
En general el sistema de salud de Inglaterra se encuentran 3 actores importantes en el
nivel más alto de control, estos son El Parlamento, El secretario de estado de salud y el
Departamento de salud (Boyle, 2011). Se encuentran acciones como el deber legal de
promover el servicio de salud integral gratuito a cargo del secretario de estado,
adicionalmente se tiene en cuenta que la administración del sistema de salud en general
recae sobre el Departamento de salud y finalmente la administración del sistema de salud
está en manos de un cuerpo separado denominado el National Health Service (NHS), en
este caso es el England NHS, quien cumple con actividades de administración del
presupuesto , supervisa 209 grupos clínicos locales y vela por el cumplimiento de los
objetivos propuestos por el secretario de salud de estado (Boyle, 2011). El financiamiento
en el sistema de salud Ingles se basa principalmente en la recaudación de fondos por
medio de impuestos generales, siendo así se consideran la financiación por medio de
fondos públicos, como la tributación general y cotizaciones al seguro nacional, cabe
destacar que una pequeña parte de los fondos proviene de pagos de bolsillo en forma de
seguros privados (Grosios, Gahan, & Burbidge, 2010). La cobertura y aseguramiento son
prestadas en mayor porcentaje por prestadores de servicios de salud públicos. De esta
manera se puede determinar que el sistema de salud de Inglaterra adapta un modelo base
de salud Beveridge.
Análisis del sistema de salud colombiano
Analizado el sistema de salud colombiano se determinó que en Colombia se encuentra
adaptado un modelo de salud Bismarckiano, lo anterior teniendo como referencia que en
este sistema se presenta una división en 3 regímenes, el régimen contributivo (RC), el
régimen subsidiado (RS) y el régimen especial (RE) (fuerzas armadas, Ecopetrol y
magisterio) (Amado-gonz, 2012). El financiamiento o recaudo de los fondos es llevado a
cabo por medio de aportes o cotizaciones de carácter obligatorio de trabajadores
asalariados e independientes con capacidad de pago y pagos de bolsillo a entidades,
instituciones o médicos privados, en el RC (ISAGS, 2012). El RS es financiada por la
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social ADRES, antiguo
Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y quien cumple con las mismas funciones
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Resultados 29
(Ministerio de Salud, 2017); Dicha cuenta de solidaridad deriva sus ingresos de un punto
de la cotización del régimen contributivo, de un aporte de las cajas de compensación
familiar, de aportes del presupuesto nacional, de rendimientos financieros, de recursos de
remesas de utilidades de las exportaciones de petróleo y de recursos del IVA social
(Amado-gonz, 2012).
En cuanto al aseguramiento presentado en Colombia es mixto, los servicios de salud que
son prestados a la población son de carácter tanto públicos como privados (Amado-gonz,
2012). Los fondos que son recaudados para financiar el sistema de salud, son recibidos,
administrados y distribuidos por la ADRES, entidad que hace su gestión entregando la
parte correspondiente a las Entidades Promotoras de Salud (EPS)(48), los cuales realizan
las contrataciones correspondientes y realizan los pagos a las instituciones prestadoras de
servicios en salud (IPS)(3600), en el caso de los pagos o aportes por bolsillo de las
personas, el pago pasa directamente a la IPS seleccionada (ISAPRES, 2017).
Finalmente, el sistema de salud colombiano se encuentra dirigido por el ministerio de salud
en su nivel más alto como órgano rector, respecto a la vigilancia en el sistema se encuentra
igualmente el ministerio de salud y protección que asumió las tareas de la Comisión de
Regulación en Salud (CRES) en el 2012 (DepartamentodePlaneacion,2016) y
adicionalmente se encuentra de la Superintendencia Nacional de salud (SNS) que cumple
la labor de llevar a cabo revisiones e inspecciones periódicas con el fin de asegurar el
correcto funcionamiento del sistema de salud.(Guerrero et al., 2011)
Contraste de las características de los modelos de
sistemas de salud estudiados
Con el fin de realizar el contraste en los modelos de sistemas de salud, inicialmente se
identifican las generalidades de los modelos de sistemas de salud base. En el modelo
Beveridge la financiación es realizada a través de impuestos generales, siendo el más
significativo el impuesto de renta, se complementa con impuestos sobre el valor añadido y
otros gravámenes que se aplican a determinados productos como hidrocarburos, alcohol,
tabaco o electricidad, adicional a estos se cuentan con presupuestos del estado y es de
acceso universal (Ministerio de Sanidad, 2013).
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Resultados 30
En el modelo Bismarck la financiación es realizada a través de cotizaciones obligatorias
pagadas por las empresas y sus trabajadores por medio de sus salarios, se presenta un
aseguramiento de tipo mixto, refiriéndose a la presencia prestadores de servicios de salud
tanto privados como públicos (Ministerio de Sanidad, 2013). Finalmente se encuentra el
modelo de Seguro Privado, el cual se caracteriza por considerar la salud como un bien de
consumo, por ende, su financiamiento re realiza por medio de pagos de bolsillo de los
usuarios y predominan los prestadores de servicios de salud privados (Seguí-Gómez,
Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón, 2013).
En la Ilustración 6 se consolidan los resultados de clasificación de los sistemas de salud
estudiados en los modelos base definidos en el párrafo anterior. Se observa que el modelo
base adaptado por Colombia (Bismarck) es utilizado en mayor porcentaje (57%) por países
europeos como Alemania, Bélgica, Suiza y Francia.
Ilustración 6. Clasificación según modelos de salud base
Respecto a la variable de financiamiento se delimitaron tres categorías, teniendo en cuenta
el origen de los recursos que financian el sistema de salud en cada país estudiado (Seguí-
Gómez, Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón, 2013). Dichas categorías son:
Financiamiento por medio de Impuestos generales dependiendo del país, financiamiento
por medio de aportes a seguridad social (pago empleador, empleado) y financiamiento a
través de pagos directos del usuario.
Colombia
Inglaterra
España
Canada
Cuba
Nueva zelanda
Alemania
Belgica
Suiza
Francia
Chile
Brazil
Modelo Privado Modelo BeveridgeModelo Bismarck
Estados Unidos
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Resultados 31
Con base a la información analizada se realizó la clasificación ilustrada en la Tabla 8,
donde se evidencia que Colombia implementa el método de financiamiento más utilizado
entre los países que fueron objeto de estudio, además cabe resaltar que tres de los seis
países americanos estudiados, aplican el método de aportes a seguridad social.
Tabla 8. Clasificación por método de financiamiento
Analizando los actores relevantes de los sistemas de salud estudiados, con un enfoque a
los órganos rectores, los entes de vigilancia, gestores y prestadores de servicios de salud,
se determinó dos características de comportamiento de los mismos en cuanto a su
responsabilidad y potestad de manejo interno dentro de los sistemas, clasificándose en
administración centralizada y descentralizada (ver Ilustración 7). Esta clasificación se basa
en descripciones y análisis presentados principalmente en los documentos consultados en
la base de datos Scielo y la serie de Healthcare system in transition, entendiéndose por
estas para el primer caso, donde el ente tanto regulador como de vigilancia ejercen un
control total en el sistema desde el nivel más alto (generalmente desde el gobierno nacional
o estatal) y para el segundo caso donde se encuentran divididas las responsabilidades del
manejo del sistema en diferentes niveles (Nacionales, provinciales, municipales, entre
otros) o asignadas a entes de manejo de menor nivel.
Nueva Zelanda
Cuba
Suiza
Colombia
Alemania
Bélgica
Inglaterra
Canadá
Chile
Brasil
Francia
Estados Unidos
Método de financiamiento del sistema de salud
Impuestos generales Aportes a seguridad social Pagos directos del usuario
España
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Resultados 32
EspañaCanadáNuevaZelandaSuizaAlemania
CubaChileBrasilEstados UnidosInglaterraFranciaBélgica
Colombia
Centralizado Descentralizado
Por lo anterior, se considera que Colombia se sitúa entre centralizado y descentralizado
ya que, a diferencia de los demás sistemas de salud estudiados, el sistema de Colombia
es manejado por el Ministerio de salud y protección social y vigilado por la Comisión de
Regulación en salud (CRES) y la Superintendencia nacional de salud (Nivel Nacional). Al
mismo tiempo que se le otorga potestad de administración a las EPS (48) respecto a las
relaciones con las IPS (3.600) (responsabilidad por gestor).
Ilustración 7. Clasificación Según Comportamiento de Actores
El aseguramiento fue definido como el tipo de afiliación que poseen las diferentes
poblaciones de los países estudiados, ya sea en el sector público o privado (ver Ilustración
8). Dicha clasificación se realizó teniendo en cuenta el porcentaje de cubrimiento brindado
a los usuarios por los prestadores del servicio inmersos en el sistema de salud, esta
información fue relacionada directamente de los análisis realizados a todos los países
objetos de estudio que fueron plasmados en artículos o informes oficiales y recolectados
para esta investigación. Cabe resaltar, que en Colombia la afiliación a cualquier régimen
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud es de carácter obligatorio según
lo establecido en el Articulo 32 - Universalización del Aseguramiento- de la Ley 1438 de
2011, y en el Articulo 2.1.3.1 - Obligatoriedad de la afiliación- del Decreto 780 de 2016
(Secretaria de Salud, 2019).
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Resultados 33
Ilustración 8 Clasificación según aseguramiento
En Colombia la administración del régimen contributivo y subsidiado es llevada a cabo
tanto por el sector público como por el sector privado. En el país se presenta un
aseguramiento en mayor porcentaje de tipo público, según el Boletín de Aseguramiento en
Salud emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social en el 2017, se presentó una
cobertura del 44,8% de la población por el régimen contributivo, en el régimen subsidiado
una cobertura del 45,4% y finalmente en el régimen especial una cobertura del 4,2%
(Ministerio de Salud y Protección Social, 2017). En contraste con lo anterior se encuentran
las cifras de cobertura del sector privado o usuarios de medicina prepagada, donde en el
mismo periodo de tiempo se contaba con un total de 1’109.673 de usuarios en el país lo
que representaba un 4,76% de cobertura poblacional (Los planes de la multinacional
farmacéutica que llegó a Colombia, 2017).
Finalmente se analizó la posición del sistema de salud colombiano frente a los demás
sistemas estudiados, con base a indicadores encontrados en un informe de estadísticas
mundiales realizado por la Organización Mundial de la Salud (ver Tabla 9) (OMS, 2014)
donde se observó que en general el sistema colombiano, se encuentra en una posición
desfavorable respecto a los demás, teniendo una esperanza de vida inferior a la de los 13
países estudiados, se debe resaltar que la esperanza de vida no solo se encuentra
influenciada por la disponibilidad y acceso a los servicios de salud, sino también por
distintos factores como: el control de enfermedades trasmisibles, razones biológicas,
factores ambientales y sociales y escasez de recursos en poblaciones vulnerables, (OMS,
2019) del mismo modo es pertinente establecer que el valor de esperanza de vida
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Resultados 34
encontrado en la tabla 9, es un valor promedio dado que existen diferencias en el valor de
dicho indicador para hombres y para mujeres, según la OMS, estas diferencias tienen
origen debido a causas como: el acceso a los servicios de salud, debido a que las muertes
maternas disminuyen, aumentando la esperanza de vida de las mujeres. Por otra parte,
los hombres recurren menos a los servicios de salud y adicional a esto tienen más
probabilidades de morir por enfermedades transmisibles prevenibles y tratables y por
accidentes de tránsito, causando la disminución de la esperanza de vida de los mismos.
(OMS, 2019) De igual manera cuenta con la segunda tasa de mortalidad más alta y, por
último, pero no menos importante, posee el menor gasto en salud per cápita de la lista
seleccionada de países estudiados, siendo de 466 usd.
Tabla 9 Indicadores de los sistemas de salud
Esperanza de vida
(en años por ambos sexos)
Tasa mortalidad
(por cada 1.000 habitantes)
Gasto total en salud per cápita
($usd)
Medicos
(por cada 10.000
habitantes)
81 144 $ 4.996 38
80 156 $ 4.914 30
74 317 $ 1.119 19
82 135 $ 5.656 21
80 166 $ 1.022 10
79 221 $ 466 15
79 198 $ 605 67
82 126 $ 2.978 37
79 207 $ 8.467 25
82 161 $ 4.968 32
81 146 $ 3.659 28
82 134 $ 3.715 27
83 107 $ 9.248 39
Nueva zelanda
Suiza
Indicadores de los sistemas de salud estudiados (2012)
Pais
Alemania
Belgica
Brasil
Canadá
Chile
Colombia
Cuba
España
Estados unidos
Francia
Inglaterra
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Resultados 35
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
En base al desarrollo de la investigación y la caracterización realizada a los modelos de
sistemas de salud a nivel mundial seleccionados, se logró concluir que todos ellos se
encuentran desarrollados en referente a uno de los sistemas de salud base o
fundamentales los cuales son el modelo Bismarck, modelo Beveridge y el modelo de
seguro obligatorio. Esto se ve reflejado con base a características en común que poseen
todos los sistemas de salud, siendo básicamente la forma en que es financiado el sistema
en su totalidad o dicho de otro modo la forma de recaudo de fondos, forma de
administración de los servicios de salud y finalmente la categoría de los proveedores de
los servicios ya sea privado o público en su defecto.
Adicionalmente a lo anterior se identificó que todos los sistemas de salud se encuentran
organizados o distribuidos de forma jerárquica, donde se evidencia una administración
centralizada o descentralizada, desde el órgano rector principal quien es el encargado de
delegar funciones, mantener el orden y legislar el sistema en su totalidad junto con la ayuda
de los cuerpos o entes que se van desprendiendo a lo largo del sistema y sujeto a ellos
responsabilidades de administración, control y supervisión del funcionamiento del mismo,
hasta cumplir con su objetivo el cual es entregar un servicio de calidad respecto a salud a
sus usuarios.
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Conclusiones 36
Teniendo en cuenta el análisis realizado al sistema de salud colombiano, se logró
identificar los actores de mayor relevancia en el funcionamiento interno del mismo. El
Ministerio de Protección Social, el cual según la Ley 1438 del 2011 en el artículo 4, cumple
con la función de órgano rector del sistema de salud. Las EPS que en el marco de la
normatividad deben garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional,
a través de acuerdos con prestadores de servicios de salud e IPS, adicional a esto ofrecen
los planes de beneficios en los dos regímenes. En referente a las IPS tienen como función
prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios
dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley 100/93. Finalmente, la población
que cumple el rol de usuario en el sistema de salud colombiano bajo el principio de
participación, tiene como funciones: Intervenir en el ciclo de las políticas públicas de salud,
es decir tiene participación tanto en el diseño, la ejecución, evaluación y ajuste de las
mismas, ser veedor ante los recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de
beneficios y finalmente defender el derecho a la salud de los ciudadanos.
En cuanto al contraste que se llevó a cabo, a grandes rasgos se encuentra que el sistema
de salud colombiano, posee similitudes a los sistemas de salud de Alemania, Bélgica,
Brasil y Chile, en cuanto al modelo base de salud adaptado, al sistema de financiamiento
y en cuanto al sector (público o privado) que más genera cobertura a los usuarios, pero
por medio de indicadores básicos de salud encontrados en la página oficial de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se evidencio que el estado del sistema de salud
colombiano, se encuentra muy por detrás en el área de la salud comparada con los otros
12 sistemas estudiados, evidenciándose que cuenta con indicadores deficientes de
esperanza de vida de la población, tasa de mortalidad general, gasto total en salud per
cápita y finalmente la disponibilidad de médicos, lo anterior puede atribuirse a falencias en
el manejo del modelo de sistema de salud aplicado por Colombia.
5.2 Recomendaciones
En cuanto a recomendaciones para futuras investigaciones o continuaciones en el
desarrollo de estudios en esta área, principalmente se debe expandir la cantidad de
información recolectada, adicionando que debe ser lo más actualizada posible, ya que la
situación de los países se encuentra en constante cambio y puede llegar a repercutir en
-
Conclusiones 37
variaciones que difieren de la realidad actual, un ejemplo de ello son los indicadores de
salud ya que aun siendo consultados en la Organización Mundial de la Salud, se
encuentran en un periodo de tiempo entre 2012-2014.
Los estudios y caracterizaciones fueron llevadas a cabo por medio de variables comunes
compartidas por todos los sistemas de salud, brindando una descripción muy general, así
que en futuros casos puede desarrollarse una ampliación respecto otros sistemas de salud
mundiales que se encuentran entre los 10 primeros en el ranking según la clasificación de
la OMS como Italia, San Marino, Andorra, Malta, Singapur, Omán, Austria y Japón.
-
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