Características de Las Anotaciones de Enfermería en El Servicio de Medicina Del Hospital Rezo

7/25/2019 Caractersticas de Las Anotaciones de Enfermera en El Servicio de Medicina Del Hospital Rezo

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Ao de la Consolidacin Econmica y Social del Per

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Per, DECANA DE AMERICA

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POST GRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA

CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REZOLA

CAETE _ 2010

Estudio de Investigai!n

Pa"a O#ta" e$ T%tu$o de Es#eia$ista en&

En'e"(e"%a en E(e"genias ) Desast"es*

PRESENTADO POR&

MANCO MALPICA ANTONIA MARI+EL

ASESORA: Li* ,uana Du"and +a""eto

LIMA - PER./010

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CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REZOLA

CAETE _ 2010

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A DIOS*Por darme la fortalezapara seguir adelante enla meta ue me trazado!

A mi esposo e "i#o por suamor $ %omprensi&n en%ada momento de mi vida!

A MIS PADRES*Antonia Malpi%a Pau%ar

'u%io Man%o Pau%ar Por

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sus %onse#os $ apo$oin%ondi%ional!A la 'i%! (uana Durand )!por su valiosa ense*anza$ motiva%i&n permanentedurante la realiza%i&n delpresente estudio!

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AL 2OSPITAL REZOLA 3 CA4ETEPor las fa%ilidades otorgadas para larealiza%i&n del presente estudio!

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5NDICEP6g*

+ndi%e de r-fi%os viResumen viiPRE.EN/ACI0N 1

CAP5TULO I* INTRODUCCION

A! Planteamiento, Delimita%i&n $ 2rigen del Pro3lema 4)! 5ormula%i&n del Pro3lema 6

C! (ustifi%a%i&n 6D! 23#etivos 7E! Prop&sito 8 5! Mar%o /e&ri%o 8 5!1 Ante%edente del estudio 85!9 )ase /e&ri%a 19! Defini%i&n 2pera%ional de /rminos 94

CAP5TULO II* MATERIAL Y M7TODO

A! /ipo, Nivel $ Mtodo 9;)! ti%as 9=

CAPITULO III* RESULTADOS Y DISCUSION 96

CAPITULO IV* CONCLUSIONES8 RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

A! Con%lusiones 49)! Re%omenda%iones 44C! 'imita%iones 44

REFERENCIAS +I+LIOGRAFICAS 4;+I+LIOGRAFIA 46ANE9OS

INDICE DE GRAFICOS

GR:FICO N; P6g*

1 Cara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a en su 97

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dimensi&n %ontenido en el servi%io de Medi%ina del"ospital Rezola @ Ca*ete 91!

9 Cara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a en su

dimensi&n %ontenido en el servi%io de Medi%ina del

"ospital Rezola B Ca*ete 91! 984 Cara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a segn

la dimensi&n estru%tura en el servi%io de Medi%ina del

ospital Rezola Ca*ete 91! 4

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RESUMEN

AUTOR & LIC* MARI+EL MANCO MALPICA

ASESOR & LIC* ,UANA DURAND +ARRETO

Los o


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SUMMARY

AUT2OR& LIC* MARI+EL MANCO MALPICA

ADVICE& LIC* ,UANA DURAND +ARRETO

T?e o


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PRESENTACIN

/radi%ionalmente a la enfermer?a se "a %onsiderado, %omo una

dis%iplina pr-%ti%a $ pro3a3lemente el ma$or logro al%anzado en las ltimas

d%adas se 3asa fundamentalmente en el %on#unto de %ono%imiento derivado

de la %ien%ia! Con este %am3io %on%eptual, la Enfermer?a tiene a"ora la

3rillante oportunidad de %onsolidar su Lstatus profesional, tantas ve%es

re%lamado!

'a profesi&n de enfermer?a en el Per avanza al %omp-s de la evolu%i&n de la

%ien%ia, la te%nolog?a, el aporte de las %ien%ias so%iales $ "umanas,

3as-ndose su e#er%i%io en la aten%i&n de la persona, familia $ %omunidad!

Cuidando las ne%esidades "umanas fundamentales asumiendo plena

responsa3ilidad ti%a $ legal! De a"? ue ante el avan%e %ient?fi%o te%nol&gi%o

eige en el mar%o de la %ompetitividad ue el profesional ela3ore $o valore

los registros ue %uenta %on eviden%ia o3#etiva ue permita reformular,

me#orar o generar nuevos registros ue garanti%en el tra3a#o de Enfermer?a

en el mar%o de la le$ del Enfermero!

Por lo ue los registros %onstitu$e una "erramienta de gesti&n del %uidado en

el %ual se registra o anota los %uidados ue la Enfermera propor%iona

diariamente a los pa%ientes, %onstitu$endo un medio para evaluar la %alidad

de la presta%i&n del %uidado $ desarrollo de la profesi&nO toda vez ue puede

ser utilizado %omo eviden%ia en %aso de demandas legales de %ualuier tipo!

El presente estudio titulado caractersticas de las Anotaciones de

Enfermera en el Servicio de Medicina del Hospital_ Caete en el !"! tuvo

%omo o3#etivo Determinar las Cara%ter?sti%as de las Anota%iones de

Enfermer?a $ en el .ervi%io de Medi%ina del ospital Rezola @Ca*ete! Con el

prop&sito de ue a partir de sus "allazgos permita formar el desarrollo

profesional del enfermero %on aten%i&n segura, oportuna, %ontinua $ "umanaO

motivando a la ela3ora%i&n de las anota%iones de enfermer?a %ontri3u$endoa me#orar la %alidad del %uidado ue se le 3rinda al pa%iente! As? %omo la

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%omuni%a%i&n es%rita efe%tiva entre los profesionales ue integran el euipode salud ue 3rindan aten%i&n al pa%iente en situa%i&n de emergen%ia!

Esta informa%i&n ser- de mu%"a utilidad para los niveles dire%tivos de

Enfermer?a $ del ospital para la toma de de%isiones so3re stos registros tan

importantes!

El %ual %onsta deO Cap?tulo I: Introdu%%i&n en el %ual se epone el

planteamiento, delimita%i&n $ origen del pro3lema, formula%i&n del pro3lema,

#ustifi%a%i&n, o3#etivo, prop&sito, ante%edentes del estudio, 3ase te&ri%o $

defini%i&n opera%ional de trminos! Cap?tulo II: Material $ Mtodos ue in%lu$e

el nivel, tipo $ mtodo, -rea de estudio, po3la%i&n $ muestra, t%ni%a e

instrumento, pro%edimiento de re%ole%%i&n de datos, pro%edimiento de

pro%esamiento, presenta%i&n, an-lisis e interpreta%i&n de datos $

%onsidera%iones ti%as! Capitulo III! Resultados $ Dis%usi&n! Capitulo I!

Con%lusiones, Re%omenda%iones $ 'imita%iones $ Re%omenda%iones,

finalmente se presenta las Referen%ias )i3liogr-fi%as, )i3liograf?a $ Aneos!

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CAPITULO I

INTRODUCCIN

A*-PLANTEAMIENTO DELIMITACIN Y ORIGEN DEL PRO+LEMA*

A pesar de la %omple#idad $ transforma%iones ue vivimos en los ltimos

a*os, la salud "a %o3rado un lugar importante en la agenda sanitaria mundial,

al asumirse %omo aspe%to %entral $ %ondi%i&n fundamental de desarrollo

sosteni3le! 'a Enfermer?a %on el tiempo se "a desarrollado %omo profesi&n

respondiendo a los %am3ios en la pol?ti%a sanitaria mundial, regional, adem-s

de las ne%esidades de la po3la%i&n, orientada %ada vez m-s a me#orar su

a%%ionar en el %uidado del pa%iente, familia $ %omunidad!

'os servi%ios de Enfermer?a %omo parte de las organiza%iones sanitarias "an

ne%esitado en stos ltimos a*os ade%uar su %apa%idad de respuesta a las

nuevas eigen%ias de la so%iedadO as? dentro de su pr-%ti%a en el -m3ito

"ospitalario, el profesional de Enfermer?a, dirige su ue"a%er al %uidado

dire%to de los pa%ientes %on diversos grados de %omple#idad, mane#o de

sofisti%ados euipos de alta te%nolog?a, mane#o de medi%amentos $ drogas

diversas $ #unto %on ellos el mane#o de los %orrespondientes registros de

Enfermer?a, tales %omo: Karde, 3alan%e "?dri%o, %ensos, anota%iones de

enfermer?a, garantizando as? la %ontinuidad del %uidado!

De modo ue las Anota%iones de Enfermer?a %omo parte de los do%umentos

ue forman la "istoria %l?ni%a, es un formato en el ue se registra el %uidado

3rindado al pa%iente, durante las 9; "oras, desde la valora%i&n, e#e%u%i&n $

evalua%i&n del %uidado de enfermer?a segn las ne%esidades $o pro3lemas

ue presenta el pa%ienteO %omo lo se*ala Mndez C: L!!!en #eneral las notas

de Enfermer?a sirven para registrar %in%o %lases de informe: medidas

teraputi%as apli%adas por diversos miem3ros del euipo profesional, medidas

teraputi%as ordenadas por el mdi%o $ apli%adas por el personal deEnfermer?a, medidas planeadas $ e#e%utadas por la Enfermera ue no fueron

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ordenadas por el mdi%o, %ondu%ta del pa%iente $ otras o3serva%iones enrela%i&n %on su estado de salud $ respuestas espe%?fi%as del pa%iente al

tratamiento $ los %uidados F1G!

/eniendo en %uenta ue el pro%eso de aten%i&n de enfermer?a ue

%onstitu$e una "erramienta para 3rindar aten%i&n a la persona, 3asado en el

pro%eso $ el mtodo %ient?fi%o de %omuni%a%i&n ue nos permite identifi%ar $

satisfa%er ne%esidades propias del pro%eso salud enfermedad!

'a organiza%i&n del tra3a#o para la aten%i&n %ontinua en los servi%ios se "a

esta3le%ido en turnos, de manera ue el pa%iente $ familia es atendido por

diferentes profesionales lo ue "a%e impres%indi3le el uso de registros so3re

los %uidados ue 3rinda el personal de enfermer?a para resolver los

pro3lemas de naturaleza f?si%a $ emo%ional de los pa%ientes $ familia, as?

%omo, el %umplimiento en la terapia $ sus efe%tos en la evolu%i&n de la

enfermedad!

Es as? %omo las anota%iones de enfermer?a son %anales de %omuni%a%i&n

entre los diferentes profesionales $ fa%ilitan la toma de de%isiones en forma

oportuna para %ontri3uir a la aten%i&n %ontinua $ segura, %onstitu$endo un

do%umento, legal de la evolu%i&n $ tratamiento del pa%iente en la %ual se

registra todas las a%tividades $o %uidados ue 3rinda el personal de

enfermer?a, por tanto, en estos registros se eviden%ian las %ompeten%ias de

la enfermera $ la %alidad de aten%i&n ue se 3rinda en la institu%i&n! As? Perr$

Potter se*ala ue: LEl re#istro $%e reali&a el personal de enfermera so're el

paciente constit%ye %n medio de com%nicacin( )a doc%mentacin de

enfermera contina evol%cionando vi*ndose incrementada s% importancia+

adem,s de ser doc%mentos permanentes+ de car,cter le#al y escrito $%e

com%nican informacin relevante para el tratamiento y re-a'ilitacin del

paciente(./

'a elimina%i&n de los registros repetitivos $ narrativos puede redu%ir el tiempo

total invertido en registros $ produ%ir una representa%i&n m-s ea%ta $ til de

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'a pr-%ti%a profesional $ respuesta del pa%iente! Un sistema de registro%oordinado ue integre el pro%eso de enfermer?a desde el ingreso "asta el

alta, da tam3in a la enfermera una &ptima defensa en %asos de retos o

pro3lemas ti%os legales!

El %&digo de ti%a $ deontolog?a D'! 9941= en el %apitulo III 'a enfermera $ el

e#er%i%io profesional, en el art?%ulo 97, se*ala ue: )a enfermera.o/ de'e ser

o'0etivo y vera& en s%s informes+ declaraciones+ testimonios ver'ales o

escritos relacionados con s% desempeo profesional( .1/

En el %onteto de lo epresado el registro %onstitu$e un medio de

%omuni%a%i&n fundamental de3ido a ue es forma esen%ial de las diversas

fases del pro%eso de aten%i&n de enfermer?a ue %onlleva a la administra%i&n

efi%iente del %uidado del pa%iente! Por ello el registro es indispensa3le %uando

se reuiere de una %omuni%a%i&n esta3le $ permanente so3re la informa%i&n

relativa al pa%iente para %oordinar los %uidados!

Atendiendo la importan%ia ue el registro tiene para la %ontinuidad del %uidado

del pa%iente, )ar3ara Qozier F1HH;G puntualiza lo siguiente: El personal de

enfermera al momento de reali&ar s%s re#istros+ de'e considerar los criterios

indispensa'les de la com%nicacin efica&+ estas son2 la simplicidad+ claridad+

el momento y la pertinencia+ la adaptacin y la credi'ilidad( .3/

.in em3argo a pesar de la signifi%ativa importan%ia ue se le atri3u$e al

registro, para la %ontinuidad del %uidado, se eviden%ia al respe%to estudios

rela%ionados a las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a

espe%?fi%amente a sus %ara%ter?sti%as %omo son %laridad, pre%isi&n, apli%a%i&n

de un modelo %ient?fi%o F.2APIEG, para su ela3ora%i&n $ evalua%i&n de la

%alidad del registro, et%! En el %ual resultados nos eviden%ian ue las

anota%iones son %ompletas, in%ompletas $ refle#an ue el %uidado 3rindado

no es integral!

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Este mar%o referen%ial gener& algunas interrogantes Cu-nta importan%ia sele otorga al %ontenido de las anota%iones de enfermer?aS, estamos olvidando

aspe%tos importantes del %uidado $ solo es%ri3imos lo rutinario, sen%illo $

f-%ilS, 'a pr-%ti%a asisten%ial de enfermer?a se ve refle#ada en las

anota%ionesS, Cu-l son las %ara%ter?sti%as de las anota%ionesS, Por u el

profesional de enfermer?a no realiza %orre%tamente las anota%ionesS, Es la

%omple#idad de la organiza%i&n ue difi%ulta su ela3ora%i&nS o ser- la Lfalta

tiempo para es%ri3ir las notas de enfermer?a, Les dif?%il es%ri3ir todo lo ue se

realiza $ o3servar en el pa%iente porue la aten%i&n dire%ta es ardua, $ a

ve%es %uando se est- es%ri3iendo se omiten aspe%tos por olvido, es dif?%il

retener informa%i&n %uando se atiende a varios pa%ientes a la vez $ no es

posi3le de#arlos para es%ri3ir por la gran %antidad de pro%edimientos a

realizar!

ospital Rezola @Ca*ete es un "ospital de nivel III %on afluen%ia de

pa%ientes %on mltiples patolog?as, en estados %r?ti%os en%argado de velarpor el me#oramiento de toda po3la%i&n 3a#o su #urisdi%%i&n a travs de su

diferentes servi%ios $ programas! Al realizar la revisi&n $ an-lisis de algunos

registros se pudo eviden%iar ue estos epresan Lpa%iente sin ninguna

altera%i&n L,pa%iente tranuilo durante la no%"e!

+*-FORMULACIN DEL PRO+LEMA

Por lo ue se %re$& %onveniente realizar un estudio so3re: 4C%,les son las

Caractersticas de las Anotaciones de Enfermera en el Servicio de Medicina

del Hospital 5e&ola 6 Caete en Mayo 6 0%nio del !"!7

C* ,USTIFICACIN

'a istoria Cl?ni%a es el ni%o do%umento v-lido desde el punto de vista

%l?ni%o $ legal, $a ue en l se registra el testimonio $ se eviden%ia la rela%i&n

entre el pa%iente $ el "ospital! Por lo ue su utilidad e importan%ia se %entra

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fundamentalmente en su valor legal, %omo informe de gesti&n e indi%ador de%alidad, el mismo ue permite realizar auditorias a fin de evaluar, optimizar $

garantizar la %alidad de los servi%ios prestados!

.iendo la enfermera la ue tiene ma$or %apa%idad de informar %ontinuamente

so3re la evolu%i&n del pa%iente a todo el euipo de salud!

En este %onteto la Enfermera en el mar%o de la 'e$ del Enfermero D' NT

9766H, de3e realizar las anota%iones de Enfermer?a en forma %ontinua $

oportuna, $a ue %onstitu$e una fuente de datos para valorar $ evaluar la

%alidad del %uidado de Enfermer?a ue 3rinda en el mar%o de la %alidad total $

satisfa%%i&n del usuario, %ontri3u$endo en la disminu%i&n de los riesgos $

%ompli%a%iones a ue est- epuesto!

D* O+,ETIVOS

'os o3#etivos ue se "an formulado para el presente estudio fueron:

O+,ETIVO GENERAL

Determinar las Cara%ter?sti%as de las Anota%iones de Enfermer?a

en el .ervi%io de Medi%ina en el ospital Rezola B Ca*ete en los

meses de ma$o #unio 91!

O+,ETIVOS ESPECIFICOS

Identifi%ar las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de

enfermer?a segn dimensi&n %ontenido en el servi%io de Medi%ina del

ospital Rezola Ca*ete!

Identifi%ar las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de

enfermer?a segn dimensi&n estru%tura en el servi%io de Medi%ina

del ospital Rezola Ca*ete!

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E* PROPOSITO

.iendo el prop&sito del estudio propor%ionar informa%i&n a%tualizada para

formular estrategias $ promover el desarrollo del profesional de

enfermer?a, en %uanto al registro de enfermer?a motivar al %am3io para

ela3orar las anota%iones de enfermer?a en forma %ompleta, es de%ir si

realmente se anota los %uidados ue 3rinda en forma segura, oportuna,

%ontinua $ "umana a los dire%tivos del departamento de Enfermer?a $ del

ospital para la toma de de%isiones so3re estos registros tan importantes

para la formula%i&n de estrategias orientados a me#orar $ optimizar la %alidad

de los registros a travs de %ursos de edu%a%i&n permanente al respe%to $o

ela3orar instrumentos para me#orar la %alidad de los mismos!

F*- MARCO TEORICO

F*1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

Para llevar a %a3o el presente tra3a#o se revisaron algunos estudios

rela%ionados al tema, As? tenemos:

Marina ermelinda, Condezo Martel, el 98, en 'ima Per, realiz& un

estudio so3re L'a ense*anza aprendiza#e $ las anota%iones de Enfermer?a

para una fun%i&n profesional efi%iente! El o3#etivo fue determinar %&mo se

lleva el pro%eso de ense*anza aprendiza#e generado durante la forma%i&n

profesional, %on la formula%i&n %orre%ta de las anota%iones de Enfermer?a $ si

eiste una rela%i&n %orre%ta en la ela3ora%i&n de las anota%iones de

Enfermer?a ue realizan los internos de Enfermer?a de la Universidad

Na%ional Ma$or de .an Mar%os en el INMP, %omo resultado de su forma%i&n

profesional! El estudio fue de tipo %uantitativo, nivel apli%ativo, mtodo

eperimental! 'a po3la%i&n fue de ; internos de Enfermer?a! 'os

instrumentos fueron un %uestionario $ la lista de %ote#o! 'as %on%lusiones

entre otras fueron:

8

86


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)os internos de Enfermera no dan c%mplimiento al proceso deensean&a aprendi&a0e en relacin a la correcta ela'oracin de las

Anotaciones de Enfermera( El 8!9 .:/ de las anotaciones $%e

reali&an los internos no se evidencia el %so de lapicero con colores

oficiales se#n t%rno+ el "!!9 .3!/ no evidencia el re#istro de la -ora

del procedimiento reali&ado en cada accin de enfermera+ el :!9

.1/ no se evidencia el %so de a'reviat%ras de %so %niversal+ el ;(;9

."/no tiene '%ena cali#rafa+38(;9 ."


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C$nt"ia Anglade iz%arra, 99 en 'ima se realiz& un estudio tituladoLCara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a $ fa%tores personales e

institu%ionales aso%iados a su ela3ora%i&n en el ospital Na%ional Dos de

Ma$o %u$o o3#etivo fue determinar las Cara%ter?sti%as de las Anota%iones de

Enfermer?a $ los fa%tores aso%iados a su ela3ora%i&n en el .ervi%io de

Medi%ina del ospital Na%ional Dos de Ma$o!

'a muestra estuvo %onstituida por4 enfermeras $ 9; anota%iones de

enfermer?a, el mtodo fue des%riptivo de %orte transversal, de tipo

%uantitativo! 'os instrumentos fueron el %uestionario $ la lista de %"eueo,

Entre las %on%lusiones tenemos:

)as anotaciones de enfermera son en %n ;


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Se reali&an con menor frec%encia y no e>presan losc%idados 'rindados Se caracteri&an por ser

apreciaciones #enerales( .


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metodolo#a %tili&ado por los docentes+ la falta derefor&amiento en la pr,ctica+ la motivacin y el poco

tiempo pro#ramado c%rric%larmente para la ensean&a de

este proceso.""/!

Por lo epuesto o3servamos ue eisten algunos estudios rela%ionados al

tema, fue lo ue se %onsidera pertinente realizar el estudio! A fin de formular

estrategias para me#orar %alidad de los registros!

F*/ +ASE TEORICA

A %ontinua%i&n se presenta la 3ase %ient?fi%a ue sustento los "allazgos del

estudio!

REGISTROS DE ENFERMER5A

'os fundamentos te&ri%os de este estudio "a%e referen%ia del registro de

enfermer?a, sin em3argo es de gran importan%ia rese*ar el pro%eso de

enfermer?a, sus interrela%iones $ la fases ue lo integranO por ser este el

mtodo de tra3a#o esen%ial de profesional de enfermer?a, el %ual se

%ara%teriza por ser sistem-ti%o, din-mi%o, flei3le %on sustento te&ri%o,

%ient?fi%o, intera%tivo, universal ue persigue un fin el logro de los o3#etivos

planifi%ados %on el pa%iente!

Patri%ia I$er refiere so3re el pro%eso de aten%i&n de enfermer?a lo siguiente:

LMtodo mediante el %ual se apli%a un amplio mar%o te&ri%o a la pr-%ti%a de

enfermer?a, es un enfoue deli3erativo ue 3us%a la solu%i&n de pro3lemas, el

prop&sito es propor%ionar un mar%o dentro del %ual se pueden satisfa%er las

ne%esidades individualizadas del pa%iente, familia $ %omunidad F19G! 'as

fases del Pro%eso de enfermer?a se des%ri3en en %in%o pasos:

alora%i&n de las ne%esidades de aten%i&n, determina%i&n de los

diagn&sti%os, planifi%a%i&n de la aten%i&n del pa%iente, e#e%u%i&n de laaten%i&n $ evalua%i&n de los resultados! Estos pasos son %?%li%os, es de%ir

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%ada paso se repite tantas ve%es %omo lo reuieran los %am3ios en el estadode salud del pa%iente ue alteran la 3ase de datos "a%iendo ne%esario la

realiza%i&n de otras valora%iones si es ne%esario para el pa%iente!

El desarrollo de un sistema de registro de enfermer?a efi%az $ profesional es

posi3le dentro del -m3ito de las normas de pr-%ti%a eistente! A esta

afirma%i&n, se puede #uzgar la %alidad de la pr-%ti%a, servi%io e informa%i&nO

donde la %omuni%a%i&n entre los miem3ros del euipo de salud es vital para

los %uidados del pa%iente! Normalmente los miem3ros del euipo, se

%omuni%an a travs de reuniones, informes $ registrosO siendo estos un

do%umento formal, legal la evolu%i&n $ tratamiento del pa%iente!

Un registro es la %onstan%ia es%rita el %ual %osta todos los "e%"os %on el fin

de tener un "istorial %ontinuo de los a%onte%imientos o%urridos durante un

periodo determinado!

'os registros de enfermer?a son un %on#unto de do%umentos ue sirven %omo

medio de %omuni%a%i&n adem-s de ser de %ar-%ter legal, medio de

evalua%i&n, tratamiento por el euipo de salud, permitiendo evaluar si las

a%%iones 3rindadas fueron efe%tivas, as? mismo son tiles $a ue permiten

planifi%ar a%tividades $ ade%uar re%ursos a favor de la aten%i&n ue le 3rinda

a los pa%ientes!

CARATERISTICAS DEL REGISTRO DE ENFERMERIA

El registro de enfermer?a de3er- ser un do%umento ade%uado

legalmente $ re%ono%ido por la institu%i&n a la ue pertene%e el

servi%io ue lo utili%e, formando parte de la istoria del pa%iente!

Contri3uir- de manera fundamental a identifi%ar patrones de

respuesta $ %am3ios en el estado del pa%iente, %omuni%ar los

%uidados prestados, analizar la %alidad de los mismos, fa%ilitar la

%ontinuidad de %uidados, fa%ilitar la %omprensi&n de los fundamentos

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del tra3a#o enfermero, #ustifi%ar los servi%ios prestados, as? %omo%onfigurar una 3ase de datos!

El registro de enfermer?a "a de ser refle#o del pro%eso enfermero, por

tanto de3er- estar dise*ado $ estru%turado de manera tal ue re%o#a

todas $ %ada una de las etapas ue lo %onstitu$en, es de%ir:

valora%i&n, pro3lemas dete%tados!

De3er- estar estru%turado de forma %lara $ mu$ visual, %on un dise*o

$ maueta%i&n atra%tiva para el profesional, de modo ue los datos

%ru%iales puedan re%uperarse f-%ilmente! Por ello ser- ne%esario

re%urrir a %uantos medios t%ni%os avanzados se reuieran en su fase

de dise*o!

As? mismo eistir- un espa%io reservado para los datos de filia%i&n del

pa%iente! En los servi%ios donde eista el sistema de etiueta

ad"esiva de identifi%a%i&n sta se %olo%ar- en ste espa%io!

/am3in ser- ne%esario in%luir un espa%io en donde aparez%a el

nom3re del servi%io o unidad as? %omo el nom3re de la institu%i&n a la

ue pertene%e! Podr-n in%luirse se*as visuales de identifi%a%i&n

logotipos!

Consideramos fundamental ue el primer apartado tras los datos de

filia%i&n $ logotipos del %entro o unidad sea el destinado a la

Re%ep%i&n, A%ogida $ Clasifi%a%i&n del pa%iente!

.er- o3ligatorio ue, a lo largo del registro, eistan distintos espa%ios

"a3ilitados para la firma de los diferentes profesionales de enfermer?a

ue intervengan a lo largo de la asisten%ia! Para de#ar as? %onstan%iade la transferen%ia $ garantizar la %ontinuidad de %uidados entre los

profesionales impli%ados!

Es re%omenda3le a%ogerse a un modelo te&ri%o de Enfermer?a, ue

presida el dise*o del registro, siendo neo de uni&n entre todos los

apartados ue lo %omponen! Por lo tanto "a3r- ue ade%uar los

%ontenidos a los postulados del modelo es%ogido!

.e "ar- uso del lengua#e %omn enfermero ue "a sido

propor%ionado $ difundido por diversas institu%iones $ estudiosos del

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25/74

tema %on %ar-%ter interna%ional! Utilizando tam3in la %odifi%a%i&nnumri%a asignada en %ada %aso!

En la ma$or?a de los %asos los ?tems ser-n %errados para as? fa%ilitar

su r-pida %omplementa%i&n, de3ido a la premura $ falta de tiempo

ue %ara%teriza la asisten%ia en urgen%ias $ emergen%ias! No

o3stante es ne%esario in%luir los sufi%ientes %ampos a3iertos para

poder a*adir otras op%iones ue no "a$an sido %ontempladas!

'os %ontenidos de los diferentes apartados ue refle#an las etapas

del pro%eso de enfermer?a, ofre%er-n una sele%%i&n de op%iones!

Esta sele%%i&n ser- o3tenida %uidadosamente, teniendo en %uenta las

%ara%ter?sti%as propias del servi%io, la %asu?sti%a, la eperien%ia %l?ni%a

$ de los profesionales $ la 3i3liograf?a al respe%toO teniendo presente

en todo este pro%eso el %on%epto de Enfermer?a )asada en la

Eviden%ia!

El registro %ontar- %on un sistema auto%opiativo ue propor%ionar-

una o dos %opias adem-s del original Do%umentos ue podr-n ser

utilizado en diferentes itinerarios, segn los a%uerdos ue se

esta3lez%an aten%i&n pre"ospitalaria, aten%i&n primaria, ar%"ivos del

%entro "ospitalario u otros!

Para fa%ilitar la %omprensi&n de este registro a los profesionales

re%omendamos ue, al dorso eistan unas 3reves notas a%laratorias

en las ue se epliue la manera de %omplementa%i&n %orre%ta del

registro, a3reviaturas, es%alas empleadas, referen%ias 3i3liogr-fi%as,

et%! El dise*o e implanta%i&n de un registro propio de Enfermer?a de3er-

ser %imentado %on una impli%a%i&n dire%ta del profesional, por lo ue

es impres%indi3le poner a su al%an%e la informa%i&n $ forma%i&n

ne%esarias! El registro de3er- ser %ono%ido a la perfe%%i&n por el

profesional %omo si de un mapa se tratara! .e de3er-n desarrollar,

mediante entrenamiento, las "a3ilidades ne%esarias para %onseguir

una %omplementa%i&n r-pida $ efi%az! Es fundamental ue se

impartan %ursos, #ornadas o sesiones so3re pro%eso enfermero $registro del mismo a estos profesionales! As? mismo es a%onse#a3le

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26/74

fa%ilitarles un manualBgu?a de %onsulta r-pida de 3olsillo,espe%ialmente en los momentos ini%iales!

LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A&

'as Anota%iones de Enfermer?a son parte de los registros eistentes en

enfermer?a, en la ue pres%ri3en a%tividades importantes!

Comprendidas desde la fase de planifi%a%i&n, e#e%u%i&n o implementa%i&n del

pro%eso de enfermer?a! Eviden%iando las respuestas del pa%iente a su

aten%i&n %omo su progreso "a%ia los resultados los ue de3er-n ser

registrados!

Qozier define a las anota%iones %omo: Lregistro ue realiza el personal de

enfermer?a so3re la valora%i&n del estado del pa%iente, des%rip%iones de los

%am3ios de su estado, tratamiento administrado as? %omo posi3les rea%%iones

$ %uidados 3rindados! F14G

'as defini%iones men%ionadas anteriormente %oin%iden en manifestar ue las

Anota%iones de enfermer?a son un registro ue realiza el profesional de

enfermer?a a%er%a de la evolu%i&n del estado %l?ni%o del pa%iente as? %omo su

3ienestar psi%oespiritual epli%itado en diversos aspe%tos de la aten%i&n

3rindada, desta%ando la identifi%a%i&n de pro3lemas, las ne%esidades $

resultados durante las 9; "oras del d?a de su interven%i&n!

O+,ETIVOS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A

Es el resultado ue se espera de la aten%i&n de enfermer?a, lo ue se

desea lograr %on el usuario $ lo ue se pro$e%ta para remediar o

disminuir el pro3lema ue se identifi%& en el diagn&sti%o de

enfermer?a!

'a ne%esidad de enun%iar un o3#etivo es para %ono%er

espe%?fi%amente lo ue desea lograrse, %on un enun%iado %laro $

%on%iso de los o3#etivos, el enfermero sa3r- si el o3#etivo deseado seal%anz&!

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27/74

Un enun%iado de o3#etivo identifi%a el resultado de las a%%iones deenfermer?a Pueden ser a %orto o a largo plazo!

El o3#etivo esta3le%ido de3e enfo%arse "a%ia el %omportamiento del

usuario %on el %ual demuestre redu%%i&n o alivio del pro3lema

identifi%ado en el diagn&sti%o de enfermer?a!

El o3#etivo de3e ser realista tomando en %uenta 'as %apa%idades del

usuario en el trans%urso de tiempo determinado para di%"o o3#etivo!

El o3#etivo de3e ser realista para el grado de "a3ilidad $ eperien%iade la enfermera!

El o3#etivo de3e ser %ongruente $ dar apo$o a otras terapias!

Cada vez ue sea posi3le el o3#etivo de3e ser importante $ valioso

tanto para el usuario %omo para otros profesionales de la salud!

Ela3orar o3#etivos a %orto plazo! F1;G

PROPSITO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A

Estas Anota%iones son ela3oradas %on varias finalidades o prop&sitos %omo

los ue se men%ionan enseguida!

P$ani'iai!n: 'a enfermera utiliza la informa%i&n primaria o ini%ial,

#unto %on las in%iden%ias, para ela3orar $ evaluar la efi%a%ia del plan

de asisten%ia!

Enseana&'as Anota%iones de enfermer?a son una fuente esen%ial

de informa%i&n ue resulta til %omo re%urso edu%ativo, sirve de

re%urso para la ense*anza %l?ni%a $ la edu%a%i&n al servi%io!

Investigai!n&'a informa%i&n re%ogida puede %onstituir valiosa fuente

de datos para la investiga%i&n, %omo fuente primaria $ se%undaria!

Cont"o$ de Ca$idad&.e emplea para vigilar los %uidados ue re%i3e

este $ la %ompeten%ia del personal ue administra esos %uidados!

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To(a de Deisiones& 'a informa%i&n estad?sti%a o3tenida puedea$udar a de%idir, prever $ planifi%ar en fun%i&n de las ne%esidades

dela po3la%i&n!

Dou(ento Lega$&Estos do%umentos sirven %omo eviden%ia de los

tri3unales de #usti%ia, $a ue %onstitu$en 3ases para admitir o re%"azar

a%usa%iones relativas a las negligen%ias durante los %uidados de los

pa%ientes!

CARACTER5STICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A

'as Anota%iones de Enfermer?a para ue %umplan los prop&sitos enun%iados

de3en reunir las siguientes %ara%ter?sti%as:

En su est"utu"a&

Signi'iania: .e refiere a "e%"os trans%endentales del estado del

pa%iente ue fa%ilita la %ontinuidad de la aten%i&n de enfermer?a! No se

de3en de#ar espa%ios en 3lan%o en las notas de enfermer?a!

P"eisi!n&.e refiere a ue los "e%"os de3en ser registrados %on

ea%titud, siguiendo una se%uen%ia l&gi%a sin omitir detalles

importantes, siendo as? %ontinua $ oportuna! .e de3e %omenzar %ada

nota %on el "orario $ finalizar %on su firma!

C$a"idad: 'as Anota%iones de3en tener un lengua#e %omprensi3le,

3uena ortograf?a, ade%uada %on%ordan%ia evitando am3igVedades! Node3en apare%er enmendaduras! No se de3e 3orrar, ni apli%ar l?uido

%orre%tor, ni ta%"e los errores %ometidos mientras se reda%ta el

registroO lo ue se de3e "a%er es trazar una l?nea so3re el error $

es%ri3ir en%ima error $ firmar %on su nom3re para luego reda%tar lo

%orre%to!

Conisi!n: 'as Anota%iones de3en ser %on%isas, resumidas $

%on%retas, $ se %olo%a fe%"a $ "ora!

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En su ontenido&

Eva$uai!n F%sia: de3er-n eistir datos de la valora%i&n,

%ompli%a%iones $ se%uelas rela%ionadas a la enfermedad, signos $

s?ntomas! De3er-n %ontener la identifi%a%i&n de pro3lemas reales $

poten%iales!

Co(#o"ta(iento Inte"ai!n: referido a las respuestas ue el

pa%iente tiene ante el pro%eso de "ospitaliza%i&n, ante el %uidado

3rindado, in%lu$endo tam3in el %omportamiento "a%ia s? mismo!

Estado de Conienia: la %apa%idad de %omprender del pa%iente

so3re su enfermedad, tratamiento $ pro%edimientos ue se le realizan,

as? mismo su estado de -nimo, per%ep%i&n, orienta%i&n, aparien%ia $

%ondi%iones f?si%as!

Condiiones Fisio$!gias: se in%lu$en signos vitales, a%tividades de

alimenta%i&n, "igiene, de am3ula%i&n, des%aso, et%!

Eduai!n: es la informa%i&n 3rindada por la enfermera so3re su

enfermedad, tratamiento, pro%edimientos realizados!

In'o"(ai!n&se reda%ta so3re las %oordina%iones ue se realiza %on

miem3ros del euipo de salud!

P$an de inte"veni!n& Interven%i&n, e#e%u%i&n $ evalua%i&n de los

%uidados 3rindados en 3ase a las ne%esidades identifi%adas!

Los en'e"(e"os de


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Anotaiones de Diagnostio o de Ent"ada!Refieren al estado general del pa%iente, el eamen f?si%o $ a%%iones

inmediatas a realizar, se utiliza el reporte de enfermer?a, la

o3serva%i&n $ entrevista, %omo medio para la identifi%a%i&n de

ne%esidades $o pro3lemas ini%iales del pa%iente!

Anotaiones de P"oeso o Evo$utivos

Comprende tres formas de anota%iones de evolu%i&n:

Notas de Evo$ui!n!

Este registro es mu$ til, espe%ialmente en situa%iones en las %uales

el estado del pa%iente %am3ia %on rapidez! Realizadas en el

trans%urso del turno resaltando aspe%tos signifi%ativos so3re

tratamiento $ %uidados de enfermer?a! El formato para las notas en

este tipo de sistema es espe%ifi%o $ estru%turado siendo las siglas

SOAPIE son varia%iones ue a$udan a do%umentar los %am3ios

eistentes!

SW Datos su3#etivos Fs?ntomas ue el pa%iente des%ri3eG!

OW Datos o3#etivos Fs?ntomas ue el personal o3servaG!

A W alora%i&n F%on%lusi&n del profesionalG!

PW Plan Fense*anza de %liente inmediata $ futuraG!

I W Interven%i&n Fmedidas de enfermer?a adaptadas a elG!

EW Compro3a%i&n Fevalua%i&n X resultado de la asisten%iaG!

Notas Na""ativas!

En este tipo de Anota%iones la informa%i&n se registra

%ronol&gi%amente en per?odos de tiempos %on%retos, la fre%uen%ia de

la do%umenta%i&n depender- del estado del pa%iente! 'o m-s "a3itual

es ue el profesional de enfermer?a do%umente las o3serva%iones en

el trans%urso de su turno $ ue in%lu$a datos de valora%i&n, e#e%u%i&n

$ respuesta del pa%iente ante las interven%iones realizadas!

Notas Fous*

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Es un mtodo de organizar la informa%i&n ue in%lu$e 4 %omponentesOuna %olumna de enfoue ue pueda in%luir signos, s?ntomas,

preo%upa%iones o %ondu%tas del %liente, entre otrosO notas de

evalua%i&n de enfermer?a el %ual se en%uentra organizado teniendo en

%uenta los datos, las interven%iones realizadas $ la respuesta ue

in%lu$e la evalua%i&n de la efi%a%ia de las interven%iones realizadas!

Anotaiones de Reg"eso o A$ta!

Referidas a las anota%iones ue registran las %ondi%iones fisiol&gi%as

$ psi%ol&gi%as en las ue egresa el pa%iente, persona %on la ue se

en%uentra $ orienta%iones impartidas para el %uidado en %asa!

ELA+ORACIN DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A

Para %ontri3uir %on la %ontinuidad del %uidado 3rindado al pa%iente $ familia,

la enfermera asume la responsa3ilidad de ela3orar las anota%iones de

enfermer?a %on el o3#etivo de %omuni%ar oportunamente los pro3lemas,ne%esidades $ respuestas frente al tratamiento medi%o $ de enfermer?a, por

ello de3en ser evaluadas peri&di%amente a fin de eviden%iar resultados en

%uanto a su %onfia3ilidad, oportunidad $ validez %ient?fi%a para prever riesgos!

En la evolu%i&n del estado de salud del pa%iente $ la parti%ipa%i&n de la

familia!

'a apli%a%i&n del mtodo %ient?fi%o en la pr-%ti%a asisten%ial, es el mtodo

%ono%ido %omo el pro%eso de aten%i&n de enfermer?a! Este mtodo permite a

las enfermeras prestar %uidados de una forma ra%ional, l&gi%a $ sistem-ti%aO

este a su vez se en%uentra %ompuesto en %in%o pasos: valora%i&n,

diagn&sti%o, planifi%a%i&n, e#e%u%i&n $ evalua%i&n! F1=G

'a norma pr-%ti%a de enfermer?a orienta a la enfermera del Pro%eso de

Enfermer?a, $a ue la informa%i&n propor%ionada para los registros se

pro%eden de diversas fuentes primarias pa%iente %omo se%undaria familiares,

personal de salud, et%!

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El "e%"o de %ono%er estas normas propor%iona al Departamento deEnfermer?a la autoridad para determinar su filosof?a $ pol?ti%as de registro, de

a%uerdo %on las normas apli%a3les!

'as normas ue I$er F1H8HG, esta3le%e para la %orre%ta anota%i&n de registros

en la do%umenta%i&n son: F16G

De3en estar es%ritos de forma o3#etiva, sin pre#ui%io, #ui%io de valor u

op%iones personales!

.e de3en evitar las generaliza%iones $ los trminos vagos %omo:

Lnormal, Lregular, et%!

De3e ser %lara $ %on%isa, se es%ri3ir- de forma legi3le!

'as anota%iones ser-n %orre%tas ortogr-fi%a $ gramati%almente! .e

usar-n solo las a3reviaturas de uso %omn!

'as des%rip%iones e interpreta%iones de los datos o3#etivos se de3en

apo$ar en prue3as $ o3serva%iones %on%retas!

Atendiendo la importan%ia ue el registro tiene para la %ontinuidad del %uidado

del pa%iente, )ar3araQozier F1HH;G, puntualiza ue el personal de enfermer?a

al momento de realizarlos de3e %onsiderar %riterios indispensa3les de la

%omuni%a%i&n efi%az, stas son:

L'a simpli%idad, %laridad, el momento $ la pertenen%ia, la adapta%i&n $ la

%redi3ilidad! F17G

El registro ue realiza el personal de enfermer?a so3re el pa%iente %onstitu$e

enton%es un medio de %omuni%a%i&n $ una metodolog?a de a%%i&n! Donde se

des%ri3e el tratamiento, evolu%i&n, valora%i&n del pa%iente $ evalua%iones de

las interven%iones de enfermer?a, durante un determinado turno de tra3a#o!

Por ello el registro es indispensa3le $ permanente so3re la informa%i&n

relativa al pa%iente para %oordinar los %uidados a la vez ue disminu$e la

posi3ilidad de error respe%to a un plan teraputi%o en parti%ular!

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IMPORTANCIA DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A*

Va$o" Lega$: las anota%iones de enfermer?a epresan literalmente las

rea%%iones $ evolu%iones del pa%iente frente a la aten%i&n re%i3ida,

%onstitu$ndose as? en un do%umento legal ue respalda la aten%i&n

ue se 3rindaO es por ello ue de3en responder a sus %ara%ter?sti%asO

reda%tadas oportunamente, sin 3orrones!

Ni enmendaduras $ refrendadas por la firma $ numero de la

%olegiatura de la enfermera FoG ue lo realiza, as? %omo tam3in de3e

eviden%iar los pro3lemas ne%esidades $ riesgos del pa%iente!

Va$o" Cient%'io: las anota%iones de enfermer?a des%ri3en

determinadas rea%%iones $ resultados del %uidado 3rindado, %onstitu$e

una fuente de investiga%i&n de nuevos mtodos para el %uidado de los

pa%ientes, as? mismo una valiosa fuente de informa%i&n para identifi%arpro3lemas, ue ne%esitan aten%i&n de enfermer?a, as? %omo para la

valora%i&n del progreso del pa%iente, para a%tualizar el plan de

%uidados $ evaluar los resultados del pro%eso de enfermer?a

desarrollados en la aten%i&n ue 3rinda, aspe%to in"erente a la

profesi&n de enfermer?a!

G* DEFINICION OPERACIONAL DE TERMINOS

Cara%ter?sti%as de las Anota%iones de Enfermer?a, es todo auella informa%i&n

es%rita en la "o#a de registro en el %ual se %onsigna datos, %on %laridad $

ea%titud! En %uanto a su estru%tura $ su %ontenido! 'a %ual fue o3tenida a

travs de una lista de %ote#o $ medido en formas %ompletas e in%ompletas!

.e %onsidera %ompletas %uando eiste pre%isi&n, %laridad, signifi%an%ia,

%on%isi&n, %omportamiento intera%%i&n, estado de %on%ien%ia, %ondi%i&n

fisiol&gi%a, edu%a%i&n, plan de interven%i&n, evalua%i&n f?si%a!

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CAPITULO II

MATERIAL Y METODO

A* NIVEL8 TIPO Y M7TODO

El estudio fue de nivel apli%ativo $a ue parti& de la realidad, tipo %uantitativo,

mtodo des%riptivo de %orte transversal el %ual "a permitido presentar los

datos o3tenidos en un tiempo $ espa%io determinado*

+* :REA DE ESTUDIO

El estudio se realiz& en el ospital Rezola @ Ca*ete, u3i%ado en el distrito de

.an i%ente, en la provin%ia Ca*ete $ departamento de 'ima! Cuenta %on el

servi%io de "ospitaliza%i&n, UCI, %onsulta eterna $ servi%ios de emergen%ia

Fadulto, gine%oo3sttri%o $ pedi-tri%osG! El -rea de estudio espe%?fi%o lo

%onstitu$& el .ervi%io de Medi%ina, el %ual se en%uentra u3i%ado en elsegundo piso de la institu%i&n, El ospital %uenta %on una infraestru%tura

euipada %on materiales $ euipos espe%ializados, para 3rindar aten%i&n a los

pa%ientes de emergen%ias $ "ospitalizados!

C* PO+LACIN

'a po3la%i&n estuvo %onformada por todas las anota%iones de enfermer?a

ela3oradas en el .ervi%io de Medi%ina del ospital Rezola B Ca*ete en el91!

Dentro de los Criterios de in%lusi&n tenemos:

.er anota%iones de enfermer?a del servi%io de Medi%ina realizados en

el mes de Ma$oB (unio del 91!

'os Criterios de E%lusi&n 5ueron:

Registros de anota%iones de servi%ios e in%ompletas!

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D* T7CNICA E INSTRUMENTO

'a t%ni%a ue se utiliz& para la re%ole%%i&n de datos fue el an-lisis

do%umental $ el instrumento una "o#a de registro, el %ual fue sometido a

#ui%ios de epertos para determinar la validez de %ontenido $ %onstru%to

mediante la prue3a 3inomial $ la ta3la de %on%ordan%ia FAneo EG! 'uego de

"a3er realizado las sugeren%ias se realiz& la prue3a piloto a fin de esta3le%er

la validez $ %onfia3ilidad estad?sti%a mediante el %oefi%iente de %orrela%i&n de

Pearson FAneo G!

E* PROCEDIMINETO DE RECOLECCIN DE DATOS

Para la re%ole%%i&n de datos se realizaron los tr-mites administrativos

mediante una soli%itud dirigido a la Dire%%i&n del ospital REY2'A B CAZE/E

a fin de o3tener la autoriza%i&n $ el permiso respe%tivo! 'uego se llevaron a

%a3o las %oordina%iones %on el (efe de Estad?sti%a para la autoriza%i&n

respe%tiva, el mismo ue se llev& a %a3o durante el mes de #unio, (ulio del

presente a*o!

F* PROCEDIMINETO DE PROCESAMIENTO8 PRESENTACIN Y

AN:LISIS INTERPRETACIN DE DATOS*

'uego de re%ole%tados los datos, stos fueron pro%esados mediante el uso

del pauete estad?sti%o de E%ell previa ela3ora%i&n de la ta3la de %&digos $

ta3la de matriz FAneo IGO presentando los resultados en gr-fi%os estad?sti%os

para su an-lisis e interpreta%i&n! Para la medi%i&n de la varia3le se utiliz& la

estad?sti%a des%riptiva el promedio aritmti%o, fre%uen%ia a3soluta $

por%enta#e, valorando en %ompletas e in%ompletas! FAneo (G!

G* CONSIDERACIONES 7TICAS

Para realizar el estudio se tuvo en %uenta %riterios en la autoriza%i&n de la

institu%i&n donde se e#e%ut& el estudio FAneo DG!

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CAPITULO III

RESULTADOS Y DISCUSION

'uego de re%ole%tados los datos estos fueron pro%esados $ presentados en

gr-fi%os estad?sti%os a fin de realizar el an-lisis e interpreta%i&n %onsiderando

el Mar%o te&ri%o: As? tenemos ue:

Considerando las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a en elospital Rezola @%a*ete tenemos ue del 1 F7=G 71 F=4G %ompletas,

9H F99G in%ompletas! Fr-fi%o NT 1GFAneo KG! En %uanto a las %ara%ter?sti%as

de las anota%iones de enfermer?a rela%ionadas a %ompletas son porue

registra fun%iones vitales, %olo%a nom3re $ apellido del pa%iente, registra

datos o3#etivos! 'os aspe%tos rela%ionados a las %ara%ter?sti%as in%ompletas

est-n dados porue no men%iona el motivo por el %ual no se administra el

tratamiento, no registra %uidados rela%ionados en el -rea emo%ional, no

%olo%a firma $ sello!

Un registro %onsiste en la %omuni%a%i&n por es%rito de "e%"os esen%iales

durante un periodo determinado! 'as anota%iones de Enfermer?a es el registro

ue realiza la enfermera so3re la valora%i&n del estado del pa%iente, son

des%rip%iones de los %am3ios en su estado, tratamiento administrado, as?

%omo posi3les rea%%iones, %uidados 3rindados, de igual modo la valora%i&n

de las respuestas a stas a%%iones F%uidadosG, $a ue son parte importante

del epediente mdi%o legal del pa%iente! Asimismo las anota%iones tienen unvalor legal, en tanto forma parte de la "istoria %l?ni%a del pa%iente! Di%"o

registro puede servir de respaldoO dado el %aso del tra3a#o de la Enfermera,

de all? la importan%ia de la ne%esidad ue sean %laros, pre%isos, legi3les, sin

enmendaduras respaldadas por la firma, el nmero de la %olegiatura $ sello

del profesional ue registra el %uidado administrado! /ienen tam3in un valor

%ient?fi%o en tanto %onstitu$en una fuente de investiga%i&n! Un valor

administrativo, un indi%ador de %alidad ue permite evaluar $ do%umentar la

%alidad $ por tanto tomar las medidas %orre%tivas orientadas a vulnerar las-reas in%ompletas, %omo puede ser a%tividades de %apa%ita%i&n!

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38/74

GR:FICO N; 1


EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL 2OSPITAL

REZOLA CA4ETE* /010

LIMA 3 PER

/010

Fuente& Bnstr%mento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital 5e&ola Caete( !"!

Al respe%to C$nt"ia Anglade iz%arra, el 99 estudi& LCara%ter?sti%as de las

anota%iones de enfermer?a $ fa%tores personales e institu%ionales aso%iados a

su ela3ora%i&n en el ospital Na%ional Dos de Ma$o %on%lu$e ue las

anota%iones de enfermer?a son en un =H,9 medianamente signifi%ativa,

siendo solo el 1;,= signifi%ativa, lo %ual eviden%ia ue la aten%i&n 3rindadapor la enfermera no "a sido de manera integral, $a ue solo se 3asan en

trminos generales so3re el pa%iente! F18G

Por lo epuesto podemos dedu%ir ue un por%enta#e %onsidera3le 71F=4G

de las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a en el servi%io de

Medi%ina del ospital Rezola Ca*ete eviden%ia una aten%i&n %ompleta,

porue registra fun%iones vitales, %olo%a nom3re $ apellido del pa%iente,

registra datos o3#etivos $ un menor por%enta#e menor 9H F99G sonin%ompletas $ est-n dados porue no men%iona el motivo por el %ual!

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GR:FICO N; /

CARACTER5STICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A SEGN

LA DIMENSIN CONTENIDO EN EL SERVICIO

DE MEDICINA DEL 2OSPITAL

REZOLA CA4ETE* /010

LIMA 3 PER

/010


No se administra el tratamiento, no registra %uidados rela%ionados en el -rea

emo%ional, no %olo%a firma $ sello!

A%er%a de las %ara%ter?sti%as segn la dimensi&n estru%tura, del 1 F7=G,

71 F=HG es %ompleta $ 9H F91G, in%ompleta! Fr-fi%o NT 4G FAneo MG! 'os

aspe%tos a las %ara%ter?sti%as %ompletas est-n referidos a ue registra

nmero de "istoria %l?ni%a, registras datos su3#etivos, realiza e#e%u%i&n $

evalua%i&n FAneo MG!

29


40/74

En el mar%o a las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a se puede%onsiderar la dimensi&n estru%tura, el %ual est- referida a los aspe%tos ue

tienen rela%i&n %on su signifi%an%?a $ los aspe%tos f?si%os de su reda%%i&n, ser

%ontinua $a ue de3e eviden%iar la aten%i&n ue se 3rinda luego de realizada

la a%%i&n, es de%ir de3en estar reda%tadas en un lengua#e %laro $ sen%illo, sin

am3igVedades a fin de evitar %onfusiones, li3re enmendaduras, $ en %aso de

error de3e ra$arse la pala3ra errada $ anotar, error entre parntesis seguida

de la firma $ sello del profesional de enfermer?a!

En rela%i&n a las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a dimensi&n

%ontenido de 7=F1G, el 88F66G %ompleta, 19 FHG in%ompleta Frafi%& 9G

FAneo 'G! 'os aspe%tos rela%ionados a %ompleta est-n dados por ue

Registra signos $ s?ntomas del pa%iente, si se presenta rea%%iones adversas

al /ratamiento administrado, .e*ala %uidados rela%ionados a elimina%i&n

vesi%al e intestinal, se*ala %uidado rela%ionado a moviliza%i&n $ los ?tems

rela%ionados a in%ompletos estas dados porue no efe%ta la valora%i&nmediante el eamen f?si%o, no men%iona pro%edimientos realizados al

pa%ientes, no registra %uidados de "igiene, no identifi%a pro3lema en el -rea

emo%ional $ tampo%o 3rinda informa%i&n so3re los pro%edimientos realizados !

FAneo 'G

'a dimensi&n %ontenido: Esta dada por la evalua%i&n f?si%a, respuestas del

pa%iente frente a la "ospitaliza%i&n, la %apa%idad de %omprender so3re su

enfermedad, %ondi%iones fisiol&gi%as, edu%a%i&n, informa%i&n, tratamiento $

pro%edimientos ue se realizan! /odas las %ara%ter?sti%as ser %onsideradas

estri%tamente por la enfermera $ persistir en todos los registros de enfermer?a

a fin de %ontri3uir a la re%upera%i&n del pa%iente! Al respe%to er&ni%a 5retel

Porras el 99, realiz& un estudio so3re LEvalua%i&n de las Anota%iones de

Enfermer?a durante los a*os 9B99 en el servi%io de neurolog?a del

NAIO Con%lu$endo ue Llas Anota%iones de enfermer?a durante los a*os

9 B 99 son en un = medianamente signifi%ativa eviden%iando ue el

%uidado 3rindado no "a sido integral! F1HG

30


41/74

GR:FICO N; H

CARACTER5STICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A SEGN

LA DIMENSIN ESTRUCTURA EN EL SERVICIO


REZOLA CA4ETE* /010

LIMA 3 PER

/010


Por lo ue se puede dedu%ir ue en las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de

enfermer?a en su dimensi&n %ontendido es %ompleta 88F66G $ un m?nimo

por%enta#e 19FHG in%ompletas, 'os aspe%tos rela%ionados a %ompleta est-n

dados por ue Registra signos $ s?ntomas del pa%iente, si se presenta

rea%%iones adversas al /ratamiento administrado, .e*ala %uidados

rela%ionados a elimina%i&n vesi%al e intestinal, se*ala %uidado rela%ionado a

moviliza%i&n $ los ?tems rela%ionados a in%ompletos estas dados porue no

efe%ta la valora%i&n mediante el eamen f?si%o, no men%iona pro%edimientos

31


42/74

realizados al pa%ientes, %uidados de "igiene, no identifi%a pro3lema en el -reaemo%ional $ tampo%o 3rinda informa%i&n so3re los pro%edimientos

realizados!'o %ual no permite lograr el o3#etivo prin%ipal ue es de

propor%ionar informa%i&n fidedigna $ o3#etiva al euipo de salud orientado a

valorar el estado de salud $ evolu%i&n del pa%iente, as? %omo evaluar la

%alidad del %uidado ue 3rinda la enfermera al pa%iente "ospitalizado!

En rela%i&n a las anota%iones de enfermer?a segn dimensi&n estru%tura, del

1 F7=G, 71 F=HG es %ompleta $ 9H F91G, in%ompleta Fr-fi%o NT 4GFAneo MG! 'os aspe%tos a las %ara%ter?sti%as %ompletas est-n referidos a

ue registra nmero de "istoria %l?ni%a, registras datos su3#etivos, realiza

e#e%u%i&n $ evalua%i&n! 'os aspe%tos rela%ionados in%ompletos son porue no

registra nmero de %ama, no %olo%a fe%"a $ "ora, no %olo%a firma $ sello del

profesional FAneo MG!

Marina ermelinda, Condezo Martel, el 98, en 'ima Per, en su

estudio so3re L'a ense*anza aprendiza#e $ las anota%iones de Enfermer?apara una fun%i&n profesional efi%iente, %on%lu$& Lue el 7 F98G de las

anota%iones ue realizan los internos no se eviden%ia el uso de lapi%ero %on

%olores ofi%iales segn turno, el 1 F;G no eviden%ia el registro de la "ora

del pro%edimiento realizado en %ada a%%i&n de enfermer?a, el 8 F49G no se

eviden%ia el uso de a3reviaturas de uso universal, =9!= F91Gno tiene 3uena

%aligraf?a,;7!= F1HG no eviden%ia 3uena ortograf?a $ el 1 F;G eviden%ian

el registro de firmas, nom3re $ apellido $ utiliza sellos!F9G

Por lo ue podemos %on%luir ue un por%enta#e %onsidera3le 7H F=HG de

las anota%iones de Enfermer?a del "ospital Rezola B Ca*ete son %ompletas

porue registra de numero de !C %l?ni%a, registra datos su3#etivos, e#e%u%i&n

$ evalua%i&n! En menor por%enta#e signifi%ativo 91F16G son in%ompletas

porue no registra nmero de %ama, fe%"a $ "ora, no %olo%a firma $ sello! 'o

%ual no permite lograr el o3#etivo prin%ipal ue es de propor%ionar informa%i&n

fidedigna $ o3#etiva al euipo de salud orientado a valorar el estado de salud $

evolu%i&n del pa%iente, as? %omo evaluar la %alidad del %uidado ue 3rinda la

enfermera al pa%iente "ospitalizado!

32


43/74

CAPITULO IV

CONCLUSIONES8 RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

A* CONCLUSIONES

'as %on%lusiones derivadas del presente estudio son:

'as anota%iones de Enfermer?a en el ospital Rezola Ca*ete en un

por%enta#e %onsidera3le eviden%ia una aten%i&n %ompleta, porue

registra fun%iones vitales, %olo%a nom3re $ apellido del pa%iente, registra

datos o3#etivos pero eiste un por%enta#e in%ompletas $ est-n dados

porue no men%iona el motivo por el %ual no se administra el

tratamiento, no registra %uidados rela%ionados en el -rea emo%ional $ no

%olo%a firma $ sello del profesional!

Respe%to a la %ara%ter?sti%as de anota%iones de Enfermer?a segn%ontenido en el ospital Rezola B Ca*ete, es %ompleta, 'os aspe%tos

rela%ionados a %ompleta est-n dados por ue Registra signos $

s?ntomas del pa%iente, registra si presenta rea%%iones adversas al

/ratamiento administrado, .e*ala %uidados rela%ionados a elimina%i&n

vesi%al e intestinal, se*ala %uidado rela%ionado a moviliza%i&n $ los

?tems rela%ionados a in%ompletas estas dados porue no efe%ta la

valora%i&n mediante el eamen f?si%o, no men%iona pro%edimientos

realizados al pa%ientes, no men%iona %uidados de "igiene, no identifi%a

pro3lema en el -rea emo%ional $ tampo%o 3rinda informa%i&n so3re los

pro%edimientos realizados!

A%er%a de las %ara%ter?sti%as de las anota%iones de Enfermer?a segn

su estru%tura en el ospital Rezola @ Ca*ete, un por%enta#e

%onsidera3le son %ompletas porue registra de numero de !C %l?ni%a,

registra datos su3#etivos, e#e%u%i&n $ evalua%i&n $ son in%ompletas

porue no registra nmero de %ama, no %olo%a fe%"a $ "ora, no %olo%afirma $ sello!

33


44/74

+* RECOMENDACIONES*

'as Re%omenda%iones derivadas del estudio son:

[ue el Departamento de Enfermer?a formule $o ela3ore estrategias

3asadas en un Programa de Edu%a%i&n Permanente dirigida a los

profesionales de Enfermer?a orientada a ue a travs de la apli%a%i&n

de metodolog?as $ t%ni%as parti%ipativas fortalez%an $o a%tuali%en

so3re los registros de Enfermer?a, en el %ual las anota%iones de

Enfermer?a %onstitu$e una "erramienta de gesti&n en el %uidado al

pa%iente destinada a me#orar la %alidad de la informa%i&n ue se

3rinda al euipo de salud so3re la %alidad de %uidado ue 3rinda el

profesional de Enfermer?a al pa%iente!

[ue el Departamento de Enfermer?a promueva a nivel de los servi%ios

la %onforma%i&n de Comits de .upervisi&n, Monitoreo $ Evalua%i&n

de la Calidad de los Registros de Enfermer?a, a fin de implementar $

me#orar la %alidad de las anota%iones de Enfermer?a!

Realizar estudios similares a nivel de otras institu%iones de salud en la

provin%ia de Ca*ete, ue permitan dise*ar estrategias orientadas a

me#orar la %alidad de las anota%iones de Enfermer?a!

Realizar estudios similares, utilizando instrumento tipo %uestionario,

%on el fin de profundizar los "allazgos respe%to a las %ara%ter?sti%as de

las anota%iones de enfermer?a!

C* LIMITACIONES*

'as limita%iones del estudio est-n dadas por u:

'as %on%lusiones del estudio no pueden ser generalizadas a todos servi%ios,

pues s&lo son v-lidas para el .ervi%io de Medi%ina!

34


45/74

REFERENCIAS +I+LIOGRAFICAS

1G a3riela, Mndez Calito! 'a tras%enden%ia ue tienen los registros

de Enfermer?a en el epediente %l?ni%o! Revista Mei%ana de

Enfermer?a Cardiol&gi%a, 91FHG:1B;!

9G PERR\ Potter! Enfermer?a %l?ni%a! Espa*a! .!A! MADRID 1HHH!

4G C2'EI2 DE EN5ERMER2. DE' PERU: C&digo de >ti%a $

Deontolog?a! D!'!9941=! 'ima B Per! P-g! F4,41!49G

;G Q2YIER )-r3ara! /ratado de Enfermer?a! Nueva Ameri%ana! Mi%o!

1HH=

=G Marina ermelinda Condezo Martel, 'a Ense*anza aprendiza#e $ las

anota%iones de enfermer?a, 99!

6G F1HG er&ni%a 5RE/E'! Evalua%i&n de las anota%iones de Enfermer?a

durante los a*os 9B99 en el servi%io de Neurolog?a del NAI!

7G F9G Mariela Elida, Pe%"o /ata#e! LEfe%tividad de un programa

edu%ativo en el me#oramiento del %ono%imiento $ %alidad de las

anota%iones de enfermer?a en el ospital Regional de ICAB94,

8G F18G C$nt"ia, Anglade iz%arra! LCara%ter?sti%as de las anota%iones de

enfermer?a $ fa%tores personales e institu%ionales aso%iados a su

ela3ora%i&n en el ospital Na%ional Dos de Ma$o, 99!

HG Patri%ia MAR/INEY .ARRI

1G Ce%ilia Dolores Ceruin .aldarriaga, LNivel de apli%a%i&n del pro%eso

de aten%i&n de enfermer?a por los internos de enfermer?a de la

UNM.M,94!

11G Marina ermelinda Condezo Martel, 'a Ense*anza aprendiza#e $ lasanota%iones de enfermer?a, 99!

35


46/74

19G P! ] I\ER! Pro%eso de aten%i&n $ diagnosti%o en enfermer?a! 4era!Edi%i&n! M% raJBill! Mei%o! 1HH=

14G Q2YIER )-r3ara! /ratado de Enfermer?a! Nueva Ameri%ana! Mi%o!

1HH=

1;G ]]]!22'E!C2M Registro del pro%eso de aten%i&n de

enfermer?a!

1=G C2/2 .A'A. Maria Isa3el, registro del pro%eso de enfermer?a!1HHHP-g! F49,44, 4;G!

16G Q2YIER )-r3ara! /ratado de Enfermer?a! Nueva Ameri%ana! Mi%o!

1HH;!

17G P! ] I\ER! Pro%eso de aten%i&n $ diagnosti%o en enfermer?a! 4era!

Edi%i&n! Mi%o M% raJBill! 1HH=

36


47/74

+I+LIOGRAF5A

AN'ADE IYCARRA, C$nt"ia! LCara%ter?sti%as de las anota%iones de

enfermer?a $ fa%tores personales e institu%ionales aso%iados a su ela3ora%i&n

en el ospital Na%ional Dos de Ma$o 99!

)A'DERA., (! Administra%i&n en Enfermer?a! Interameri%ana! Mi%o! 1HH8!

CER[UIN .A'DARRIAA, Ce%ilia Dolores LNivel de apli%a%i&n del pro%eso

de aten%i&n de enfermer?a por los internos de enfermer?a de la UNM.M

94!

C2NDEY2 MAR/E', MARINA ERME'INDA, 'a Ense*anza aprendiza#e $

las anota%iones de enfermer?a 99!

C2'EI2 DE EN5ERMER2. DE' PERU: 'e$ de /ra3a#o del Enfermero

N^9766H! 'ima B Per!

C2'EI2 DE EN5ERMER2. DE' PERU: C&digo de >ti%a $ Deontolog?a!

D!'!9941=! 'ima Per!

C2/2 .A'A. Mar?a Isa3el, registro del pro%eso de enfermer?a!1HHH!

DUA., )! /ratado de enfermer?a pr-%ti%a! ;ta! Edi%i&n! Interameri%ana!

Mi%o! 91

5RE/E' er&ni%a! Evalua%i&n de las anota%iones de Enfermer?a durante los

a*os 9B99 en el servi%io de Neurolog?a del NAI!

ERN


48/74

MARRINER, Ann Administra%i&n $ 'iderazgo en Enfermer?a! Mos3$! Madrid!1HH7

MAR/INEY .ARRI< Patri%ia! 'a3or de la Enfermera asisten%ial en el ospital

Na%ional Arzo3ispo 'oa$za

PERR\ Potter! Enfermer?a %l?ni%a! Espa*a! .!A! MADRID 1HHH

P! ] I\ER! Pro%eso de aten%i&n $ diagnosti%o en enfermer?a! 4era! Edi%i&n!M% raJBill! Mei%o! 1HH=

]2'5, '! 5undamentos de Enfermer?a! ;ta! Edi%i&n! arla! Mi%o! 1HH4!

]]]!22'E!C2M Registro del pro%eso de aten%i&n de enfermer?a! 9!

38


49/74

ANE9OS

INDICE DE ANE9OS

39


50/74

ANE9O P6g*

A 2pera%ionaliza%i&n de la varia3le I) Matriz de 2pera%ionaliza%i&n de la varia3le C Instrumento ID Compromiso %onfiden%ial IIE /a3la de %on%ordan%ia prue3a 3inomial I_5 'i3ros de %&digos _ alidez del instrumento _I Confia3ilidad del instrumento _III Matriz de %odifi%a%i&n de datos segn dimensi&n _III( Medi%i&n de la varia3le! Cara%ter?sti%a de las anota%iones de

enfermer?a en el servi%io de medi%ina! _IQ Cara%ter?sti%a de las anota%iones de enfermer?a en su dimensi&n

%ontenido! _III' Cara%ter?sti%a de las anota%iones de enfermer?a en su dimisi&n

estru%tura! __IM Cara%ter?sti%as de las anota%iones de enfermer?a segn la dimensi&n

estru%tura en el servi%io de Medi%ina del ospital Rezola Ca*ete 91! __III

40


51/74

ANE9O A

OPERACIONALIZACIN DE VARIA+LES CARACTERISTICAS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA

VARIA+LE DEFINICIN

CONCEPTUAL DE LA

VARIA+LE

DEFINICIN

OPERACIONAL DE LA

VARIA+LE

DIMENSIONES INDICADORES

Cara%ter?sti%

as de las

Anota%iones

de

enfermer?a

'as %ara%ter?sti%as de

las anota%iones de

enfermer?a son

%ualidades ue tienen

los registros de

enfermer?a $ ue de3en

tener %iertas

%ara%ter?sti%as:

En est"utu"a: de3e

evaluar el -rea f?si%a,

psi%ol&gi%a $ so%ial!

\ en su ontenido es

Es todo auella informa%i&n

es%rita en la "o#a de registro

en el %ual se %onsigna datos,

%on %laridad $ ea%titud! En

%uanto a su estru%tura $ su

%ontenido! 'a %ual fue

o3tenida a travs de una lista

de %ote#o $ medido en formas

%ompletas e in%ompletas!

Re%ole%tando los datos a

travs del an-lisis

do%umental utilizando la lista

Contenido&

Efe%ta la valora%i&n

mediante el eamen f?si%o!

Registra las fun%iones

vitales!

Registra los signos $

s?ntomas del pa%iente!

Informa so3re tratamientoadministrado!

Registra si e presenta efe%to

adversos al tratamiento!

Men%iona pro%edimientos

espe%iales realizados al

1


52/74

la forma de las

anota%iones de

enfermer?a!

de %"eueo! pa%iente!

.e*ala %uidados

rela%ionados a laelimina%i&n vesi%al e

intestinal!

2


53/74

VARIA+LE DEFINICIN

CONCEPTUAL DE LA

VARIA+LE

DEFINICIN

OPERACIONAL DE LA

VARIA+LE

DIMENSIONES INDICADORES

Estru%tura&

.e*ala %uidados

rela%ionados a "igiene!

.e*ala %uidados

rela%ionados

moviliza%i&n!

Identifi%a pro3lemas

rela%ionados en el -rea

emo%ional!

Colo%a nom3re $ apellido del

pa%iente

Numero de "istoria %l?ni%a Numero de %ama!

.e*ala fe%"a $ "ora!

Realiza valora%i&n su3#etiva!

Realiza valora%iones

3

OPERACIONALIZACION DE VARIA+LE CARACTERISTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFEMERIA


54/74

o3#etivas!

Realiza e#e%u%i&n

Realiza evalua%i&n!

Refle#a reda%%i&n

presenta%i&n $ orden!

Es%ri3e %on lapi%eros de

a%uerdo al %olor de turno!

.in enmendaduras, ni

ta%"as!

se identifi%a la enfermera!

4


55/74

ANE9O +

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIN DE LA VARIA+LE

VALOR FINALDE LAVARIA+LE

CRITERIOS PARA ASIGNAR ESE VALOR PROCEDIMIENTOS PARALA MEDICIN

APRO9IMACIONES DE T7CNICA EINSTRUMENTO

ESCALA DEMEDICIN

C2MP'E/A.

INC2MP'E/A.

De los ?tems a o3servar son 4 !C del mismo

profesional, se %onsider& de 9 .I a m-s

%omo .I $ se le asign& el punta#e de 1! De 9

N2 a m-s se le asign& el punta#e de !

Para esta3le%er los intervalos de %lase se

apli%& el Promedio en la %urva de auss, $

ser-n %atalogados segn su punta#e:

a 3

Ca"ate"%stias de $as anotaiones deen'e"(e"%a &

Completas: 99 B 97

In%ompletas: B 91

Dentro de los pro%edimientos

para la medi%i&n de la

varia3le de estudio se tuvo

en %uenta:

BRealizar el tr-mite

administrativo mediante un

ofi%io para o3tener la

autoriza%i&n

%orrespondiente!

BCoordinar %on el personal

en%argado para esta3le%er el%ronograma para el ini%io de

la re%ole%%i&n de datos!

Para o3tener los

datos se utiliz& la

l ista de %ote#o $

%omo t%ni%a el

an-lisis do%umental!

2

R

D

I

N

A

'

5


56/74

ANE9O C

U.N.M.S.M. F.M UPG

PSEE 2010 INSTRUMENTO

INSTRUCIONES

Esta gu?a %ontiene una serie de ?tems los %uales est-n 3asados en el Pro%eso

de Aten%i&n de Enfermer?a!

SI: .i realiza las a%%iones del enun%iado

NO: .i No realiza las a%%iones del enun%iado

CARATERISTICA DE LAS

ANOTACIONES DE

ENFERMERIA

1 9 4 23serva%ion

esCONTENIDO .

I

N

2

.

I

N

2

.

I

N

21! Efe%ta la valora%i&n

mediante el eamen f?si%o!9! Registra fun%iones vitales!4! Registra los .ignos $

s?ntomas del pa%iente!;! Informa so3re el tratamiento

administrado!=! Registra si se presenta

rea%%iones adversas al tto!6! Men%iona el motivo por el

%ual no se administra el tto!7! Men%iona pro%edimientos

espe%iales realizados al

pa%iente!8! .e*ala %uidados

rela%ionados a elimina%i&n

vesi%al!

H! .e*ala %uidados rela%ionadosa nutri%i&n e intestinal!

6


57/74

1! .e*ala %uidados rela%ionadosa "igiene!

11! .e*ala %uidados rela%ionados

a moviliza%i&n!19! Identifi%a pro3lemas en el

-rea emo%ional!14! )rinda edu%a%i&n so3re los

pro%edimientos realizados!1;! .e*ala %uidados realizados

en el -rea emo%ional!CARATERISTICA DE LAS

ANOTACIONES DE

ENFERMERIA

1 9 423serva%ion

esCONTENIDO .

I

N

2

.

I

N

2

.

I

N

21=! Colo%a nom3re $ apellido del

pa%iente!16! Registra Numero de "istoria

%l?ni%a!17! Registra Nmero de %ama!18! Registra 5e%"a $ "ora!1H! Registra Datos .u3#etivos9! Registra Datos 23#etivos91! Realiza E#e%u%i&n99! Realiza Evalua%i&n94! Refle#a reda%%i&n

presenta%i&n $ orden9;! Usa lapi%ero %on los %olores

ofi%iales segn turno!9=! .in enmendadura!96! .in ta%"a97! Colo%a 5irma $ .ello F.e

identifi%a la EnfermeraG!

ANE9O D

COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

7


58/74

Estimado %olega:

'a investiga%i&n realizada solo se "a dado %on fines de estudio sin

%omprometer a las %olegas ue la3oran en di%"o servi%io, as? %omo tam3in

le asegura ue los "allazgos ser-n utilizados solo %on fines de investiga%i&n $

no le per#udi%ar-n en lo a3soluto!

A//E!

Mari3el Man%o Malpi%a

ANE9O E

TA+LA DE CONCORDANCIA

PRUE+A +INOMIAL& ,UICIO DE E9PERTOS

8


59/74

I/EM.

NT DE (UEY

P1 9 4 ; = 6 7 8

1 1 1 1 1 1 1 1 1 !;9 1 1 1 1 1 1 1 1 !;4 1 1 1 1 1 1 1 !4=; 1 1 1 1 1 1 1 1 !;= 1 1 1 1 1 !4646 1 1 1 1 1 1 1 1 !;7 1 1 1 1 1 1 !1;=

F`G En esta pregunta se tomaron en %uenta las o3serva%iones realizadas para

la ela3ora%i&n del instrumento!

.e "a %onsiderado:

5avora3le W 1 F.IG

Desfavora3le W FN2G

.i P != la %on%ordan%ia es signifi%ativa

9


60/74

ANE9O F

LI+RO DE CDIGOS

10

Datos es#e%'ios& 1 Co""eto 0 Ino""etoN; 5te(s Puntuai!n

1 .i W 19 .i W 14 .i W 1; .i W 1= .i W 16 .i W 17 .i W 18 .i W 1H .i W 1

1 .i W 111 .i W 119 .i W 114 .i W 11; .i W 11= .i W 116 .i W 1

17 No W 118 .i W 11H .i W 19 .i W 191 .i W 199 .i W 194 .i W 19; .i W 19= .i W 196 .i W 197 .i W 1


61/74

ANE9O G

VALIDEZ DEL INSTRUMENTO

Para la validez adem-s de soli%itar la opini&n de los #ue%es epertos, se apli%&

la f&rmula R de Pearson a %ada uno de los ?tems, o3tenindose:

( )( ) ( )( )

=

2222YYnxXn

YXXYnR

D&nde:

_: Punta#es o3tenidos para %ada pregunta en los N individuos!

\: Punta#e total del individuo!

5te(sR dePea"son

5te(sR dePea"son

Item 1 ,97 Item 1= ,91

Item 9 081J Item 16 ,=9Item 4 K Item 17 ,6=

Item ; ,91 Item 18 ,99

Item = ,4H Item 1H 0811

Item 6 ,; Item 9 080J

Item 7 081 Item 91 080

Item 8 ,91 Item 99 ,=

Item H ,97 Item 94 ,48

Item 1 ,; Item 9; ,91

Item 11 ,46 Item 9= 080H

Item 19 ,;= Item 96 081

Item 14 ,=4 Item 97 ,46

Item 1; ,44

11


62/74

.i r b !9, el ?tem es %onsiderado v-lido! Por lo tanto los ?tems son v-lidos,e%epto los ?tems NT 9, 4, 7, 1H, 9, 91, 9= $ 96 los %uales no al%anzan el

valor esperado, sin em3argo se %onservan por su importan%ia en el

estudio!ANE9O 2

CONFIA+ILIDAD DEL INSTRUMENTO

Para determinar la %onfia3ilidad del instrumento se pro%edi& a realizar la

prue3a estad?sti%a Quder Ri%"ard:

=

2

*1

1 Sx

qp

K

KRK

@nde2

:K NT de preguntas o ?tems!:2Sx arianza de la prue3a!

:p Propor%i&n de ito, propor%i&n donde se identifi%a la %ara%ter?sti%a o

atri3uto en estudio!

:q Propor%i&n donde no se identifi%a al atri3uto!

:Reemplazando

=

59,9

09,41

127

27RK

6.0=RK

12


63/74

Para ue eista %onfia3ilidad 6 5b !=, por lo tanto este instrumento es%onfia3le!

13


64/74


65/74

ITEMSCONTENIDO ITEMS ESTRUCTURA

/H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 96/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99/J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9;/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9=H0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9;H1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9949 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94HH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1HH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9HJ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 90 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1H1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1H/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9;J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 91

15


66/74

ITEMSCONTENIDO ITEMS ESTRUCTURA

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 941 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 91 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9;J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9=J0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94J1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94J/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 91JH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 9J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9;JJ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9;0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 911 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9/ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 49H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 91

16


67/74

ANE9O ,

MEDICIN DE LA VARIA+LE

Para esta3le%er los intervalos de la varia3le %ara%ter?sti%as de las Anota%iones

de Enfermer?a se apli%& el promedio en la %urva de auss!

n

Xx

i

=:Donde

=n /ama*o de la po3la%i&n!

=iX alores de la varia3le!

PROCEDIMIENTO PARA EL C:LCULO DE CATEGORIAS DE LAVARIA+LE CARACTER5STICAS DE LAS ANOTACIONES

DE ENFERMER5A

1! .e %al%ul& el Promedio: xW 99

xW 99

CATEGORIAS& IN/ERA'2

Completas 99 B 97

In%ompletas 91

17


68/74

CATEGORIZACIN POR DIMENSIONES

DIMENSIN CONTENIDO



Completas 11 B 1;

In%ompletas B 1

xW 11

DIMENSIN ESTRUCTURA



Completas 11 B 14

In%ompletas B 1

xW 11

18


69/74

ANE9O


EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL 2OSPITAL

REZOLA CA4ETE* /010

LIMA 3 PER

/010

N; INDICADORES

CARACTER5STICASTOTAL

COMPLETAS INCOMPLETAS

N Q N Q N Q1 Efe%ta la valora%i&n mediante

el eamen f?si%o! =877 17 94 7= 1

9 Registra fun%iones vitales! 66 88 H 19 7= 1

4 Registra los signos $ s?ntomasdel pa%iente!

6; 8= 11 1= 7= 1

;Informa so3re el tratamiento

administrado!61 81 1;

1H7= 1

=

Registra si se presenta

rea%%iones adversas al

tratamiento!

6= 87 1 14 7= 1

6Men%iona el motivo por el %ual

no se administra el tratamiento!=1 68 9; 49 7= 1

7Men%iona pro%edimientosespe%iales realizados al

pa%iente!

=H 7H 16 91 7= 1

8.e*ala %uidados rela%ionados

a elimina%i&n vesi%al!69 84 14 17 7= 1

H.e*ala %uidados rela%ionados a

nutri%i&n $ elimina%i&n intestinal!6 8 1= 9 7= 1

1.e*ala %uidados rela%ionados a

"igiene!=H 7H 16 91 7= 1

11 .e*ala %uidados rela%ionados amoviliza%i&n!

6 8 1= 9 7= 1

19


70/74

19 Identifi%a pro3lemas en el -reaemo%ional!

=8 77 17

94 7= 1

14)rinda edu%a%i&n so3re los

pro%edimientos realizados!=7 76 18 9; 7= 1

1;.e*ala %uidados realizados en

el -rea emo%ional!== 74 9 97 7=

1

N; INDICADORES

CARACTERISTICASTOTALCOMPLETA

S INCOMPLETASN Q N Q N Q

1=Colo%a nom3re $ apellido del

pa%iente!6 8 1= 9

7

=1

16Registra nmero de "istoria

%l?ni%a!61 81 1; 1H

7

=1

17 Registra Nmero de %ama! =7 76 18 9;7

=1

18 Registra 5e%"a $ "ora! 6 8 1= 97

=1

1H Registra Datos .u3#etivos =H 7H 16 1H7

=1

9 Registra Datos 23#etivos 6; 8= 11 1=7

=1

91 Realiza E#e%u%i&n =H 7H 16 917

=1

99 Realiza Evalua%i&n 69 84 14 177

=1

94 Refle#a reda%%i&n presenta%i&n$ orden

69 84 14 17 7=

1

9;Usa lapi%ero %on los %olores

ofi%iales segn turno!6 8 1= 9

7

=1

9= .in enmendadura! 68 H1 7 H7

=1

96 .in ta%"a 6; 8= 11 1=7

=1

97Colo%a 5irma $ .ello F.e

identifi%a la EnfermeraG!

=; 79 91 967

=

1

20


71/74

Fuente& Bnstr%mento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital5e&ola Caete( !"!

21


72/74

ANE9O LCARACTER5STICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMER5A SEGN

LA DIMENSIN CONTENIDO EN EL SERVICIO


REZOLA CA4ETE* /010

LIMA 3 PER

/010

N; INDICADORES


COMPLETASINCOMPLETA

SN Q N Q N Q

1Efe%ta la valora%i&n

mediante el eamen f?si%o!=8 77 17 94 7= 1

9 Registra fun%iones vitales! 66 88 H 19 7= 1

4Registra los signos $ s?ntomas

del pa%iente!6; 8= 11 1= 7= 1

; Informa so3re el tratamientoadministrado!

61 81 1; 1H 7= 1

=

Registra si se presenta

rea%%iones adversas al

tratamiento!

6= 87 1 147=

1

6

Men%iona el motivo por el

%ual no se administra el

tratamiento!

=1 68 9; 49 7= 1

7

Men%iona pro%edimientos

espe%iales realizados alpa%iente!

=H 7H 16 91 7= 1


a elimina%i&n vesi%al!69 84 14 17 7= 1

H

.e*ala %uidados rela%ionados

a nutri%i&n $ elimina%i&n

intestinal!

6 8 1= 9 7= 1


a "igiene!=H 7H 16 91

7=1

11 .e*ala %uidados rela%ionadosa moviliza%i&n!

6 8 1= 9 7= 1

22


73/74

19 Identifi%a pro3lemas en el-rea emo%ional!

=8 77 17 9 7= 1

14)rinda edu%a%i&n so3re lospro%edimientos realizados!

=7 76 18 94 7= 1

1;.e*ala %uidados realizados enel -rea emo%ional!

== 74 9 9; 7= 1

Fuente& Bnstr%mento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital5e&ola Caete( !"!

23


74/74

ANE9O M


SEGN LA DIMENSIN ESTRUCTURA EN EL SERVICIO


REZOLA CA4ETE* /010

LIMA 3 PER

/010

N; INDICADORES


COMPLETASINCOMPLETAS

N Q N Q N Q

1=Colo%a nom3re $ apellido delpa%iente!

6 8 1= 9 7= 1

16Registra nmero de "istoria%l?ni%a!

61 81 1; 1H 7= 1

17 Registra Nmero de %ama! =7 76 18 9; 7= 1

18 Registra 5e%"a $ "ora! 6 8 1= 9 7= 1

1H Registra Datos .u3#etivos =H 7H 16 91 7= 1

9 Registra Datos 23#etivos 6; 8= 11 1=

Características de Las Anotaciones de Enfermería en El Servicio de Medicina Del Hospital Rezo

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