Nuevos Aspectos en el Nuevos Aspectos en el Manejo de la Mujer Manejo de la Mujer PosmenopáusicaPosmenopáusica

por

Manuel Neves-e-CastroLisboa-Portugal

V Congreso Internacional de Menopausia y V Congreso Internacional de Menopausia y OsteoporosisOsteoporosis

Caracas-Venezuela,Mayo 2006

Estamos hoy expuestos a

• Desastres naturales

- earthquakes

- tsunamis

- hurricanes

- volcanoesvolcanoes, etc y por

• Desastres impuestos por el Hombre

- terrorismterrorism

- epidemics

- hunger,etc

estamos expuestos aestamos expuestos a

vulcanosvulcanos de

estudios explosivosestudios explosivos

que derraman las cenizasque derraman las cenizas

de las notícias erradasde las notícias erradas

sobre todo el Mundo…sobre todo el Mundo…MNCMNC

La conferencia de prensa sobre el WHI:

noticias muchissimo noticias muchissimo calientes…calientes…

Y,solo màs tarde…la primera publicación del WHI (JAMA)…

el Estudio del Millión de Mujeres:primero hablaran con la Prensa…

de nuevo…

noticias mui calientesnoticias mui calientes !

y,de nuevo,solo más tarde…

la publicación inicial del MWS (Lancet)

Los vientos propagaran las “informaciónes”“informaciónes” (?!)

por todo el Mundo…con nubes de polvo…

Será esto el final ?...

y expuestos aly expuestos al Terrorismo !... Terrorismo !...

impuesto por muchos

epidemiólogos ...epidemiólogos ...

Alguna vez ellos han tratadoAlguna vez ellos han tratado a una mujer ?? a una mujer ??

Es doloroso que algunos epidemiólogos y fans de MBE, sin experiencia clínica algunasin experiencia clínica alguna, se sientan con derecho a imponer reglas respecto a la práctica clínica, como si fueran expertos en hormonas, o peor aún Legisladores hormonales...Legisladores hormonales...

Terroristas hormonales,Terroristas hormonales, eso es lo que son !!!eso es lo que son !!!

MNC/02

El Terrorista Hormonal

El Terrorista Hormonal

Quiero tomarTRH !

El Terrorista Hormonal

Quiero tomarTRH !

Pero algunos médicos dicen que

NO !...

LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR EL TERRORISMO HORMONALEL TERRORISMO HORMONAL !

ESTRATEGIAS PARA SU DEFENSA

Las encíclicas…

“Lo que es especialmente preocupante acerca de las declaraciones y encíclicas de las prescripciones es la creencia ciega en la infalibilidad del WHI y del MWS”

Sturdee D and MacLennan A –(Editorial) Should epidemiology, the media and quangos determine clinical practice? Climacteric 2004;7:1-2

Los manifestos panfletarios…Sus manifestos panfletarios no fueron transmitidos en primera mano a los responsables por la salud de las mujeres. Por el contrario, los comunicaron a la prensa que los aceptó erróneamente como verdaderos y los publicó en titulares de primera plana!Así lograron crear el pánico en las poblaciones, y la confusión de riesgos relativos con riesgos absolutos!

Títulos errados…

Los “terroristasterroristas”, en su manifesto escriben “estrogen” cuando se refieren a estrógenos equinos conjugados y “progestin” en lugar de MPA, un grave error permitido por los “referees” de JAMA!

y graves contradicciones…

En el texto de su manifesto, en “RESULTADOS” dicen que sussus datos no son estadísticamentedatos no son estadísticamente significativossignificativos (!...) (!...) pero en “DISCUSIÓN” afirman que son son clínicamente relevantesclínicamente relevantes … (?!) … (?!)

Exprimen sus resultados en “mujeres-año” que es un ser que jamás se há visto en una consulta…

Y que significa realmente

una mujer / año ?!

100 mujeres/año = 100 mujeres tratadas durante 12 meses

Será esto lo mismo que

400 mujeres tratadas durante 3 meses = 100 mujeres/año

?

El Indice-Global…

Traducen sus resultados en términos de un “Indice-global” una vez que tienen la noción de que su muestra no tiene el peso suficiente para que puedan hablar de cáncer de mama, enfermedades CV, etc.

Pero, hasta la fecha, no hay ningún tratado de Medicina Interna que se refiera o describa una enfermedad designada por “índice-global”…

Como combatir el terrorismo hormonal?

El terrorismo se combate:

- con el desarrollo,

- con la información y

- con la lucha contra la desinformación

La mejor estrategia…

La estrategia mas importante es la lucha contra el no saber leer !

Tenemos que enseñar a las gentes (mujeres y algunos médicos) como leer la epidemiología !

Sin saber leer no hay información fidedigna.

Como

enseñar a leer

la epidemiologia ?

Como se hace la epidemiologia?

Que lenguaje utiliza para comunicarse?

La información está basada en estudios epidemiológicos

Como fueron ellos desarrollados?

Que similitud tiene el diseño de los estudios con nuestra práctica clínica?

Como interpretar estos estudios ?

MNC

Estudios epidemiológicos

1. Estudios Descriptivos

2. Estudios Analíticos

3. Estudios Experimentales

1. Estudios Descriptivos• Quien tiene la enfermedad?

• Cual es la enfermedad?

• Porqué surgió la condición?

• Cuando se produce la enfermedad?

• Donde se desarrollan las enfermedades?

• Cual es la importancia clínica del reporte?

2. Estudios Analíticos• Transversales• Observacionales :

Caso control (inician de la enfermedad y retroceden en tiempo hasta la exposición)

Estudios Cohorte ( van de la exposición hasta la manifestación: historia natural de la enfermedadhistoria natural de la enfermedad) (NHS)(NHS)

Y entonces ...

Como saber

Cual es la verdad ?

y

Cual no lo es ?

El “lenguaje” de los resultados

• Riesgo absoluto (AR)• Riesgo relativo (RR)• Número requerido para tratar (NNT)• Número requerido para dañar(NNH)• Número requerido para tamizaje (NNS)• Eventos por mujer / años (W/Y)• Eventos por el número total de

mujeres.

Ejemplo deEjemplo de Riesgo AbsolutoRiesgo Absoluto vs vs Riesgo RelativoRiesgo Relativo

• Si compras un número de lotería, tendrás una oportunidad en un millón de ganar. (riesgo absoluto) RA = 1/millión

• Si compras cinco números de lotería, tu oportunidad será cinco veces mayor, o simplemente 5 en un millón = 5/millión

• Tus oportunidades de ganar se incrementan cinco veces, (riesgo relativo) RR = 5.0

Riesgo RelativoRiesgo Relativo

Es el riesgo de que se presente un evento bajo ciertas circunstancias, comparado con el riesgo bajo otras circunstancias.

Riesgo imputable, o de excesoRiesgo imputable, o de exceso

La diferencia entre el riesgo de base, subyacente, y el riesgo al recibir TRH es denominada

riesgo imputable, o de excesoriesgo imputable, o de exceso.

No confunda…

Riesgo RelativoRiesgo Relativo con

Riesgo AbsolutoRiesgo Absoluto !

Conclusión

• El riesgo relativo es un término confuso, y sólo es importante si la probabilidad absoluta de un evento es alta.

• El riesgo imputable o de excesoriesgo imputable o de exceso es del que uno debería estar más preocupado.

Hay riesgos?

Es indispensable que sea dada información sobre las diferencias entre riesgos riesgos relativosrelativos y y riesgos riesgos absolutosabsolutos una vez que los primeros una vez que los primeros son la principal causa de desinformación y son la principal causa de desinformación y alarmismo, siendo los favoritos de los alarmismo, siendo los favoritos de los medios… medios…

MNC

Explique los riesgos por una forma Explique los riesgos por una forma compreensible...compreensible...

Compare los riesgos de la TRH con Compare los riesgos de la TRH con otros riesgos màs conocidosotros riesgos màs conocidos

MNC/05

TRH en la menopausia

Y Cancer de

mamaVerdades que debemos

conocer y que debemos dar a

conocer.JJJ

Riesgo de una mujer que no toma TRH

Riesgo de una mujer TRATADA con TRH (estrógeno/ progestágeno) (5.2 años)!

Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógenos solos (6.8 años)!

Evolución del RIESGO DE CANCER DE MAMA en función de diferentes factores

BENEFICIOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

EN LA MENOPAUSIA

•En alivio de bochornos y sudores nocturnos•En insomnios, irritabilidad y alteraciones del humor•Tratamiento de alteraciones genitourinarias•Prevención de osteoporosis

3. Estudios Experimentales

Ensayos de control aleatorio (WHI)(WHI)

Ensayos cruzados

Intervalo de Confianza (C.I.)Intervalo de Confianza (C.I.)

Un C.I. de 95% significa que hay un 95% de probabilidad de que los “valores verdaderos” de la población estén entre los dos límites.

Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia”Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia” al punto que el beneficio se convierta en un riesgo (i.e.1), se puede concluir que los resultadoslos resultados no son estadísticamente no son estadísticamente significativos.significativos.

Es siempre el término

“Estadísticamente Significativo” equivalente a

“Clínicamente Relevante”?

Valor pp

Es la probabilidad de obtener por azar el riesgo

relativo (pp tiene que ser < 0.05< 0.05)

Tipo de asociación- Espuria- Indirecta- Causal

Poder de asociaciónConsistenciaRelación dosis-respuestaEspecificidadPlausibilidad Biológica

ValidezValidezINTERNAINTERNA: Los estudios miden lo que deben de

medir.EXTERNAEXTERNA: Los resultados pueden ser

extrapolados a otras pacientes.

Los estudios observacionales, como el de las enfermeras (NHS),(NHS), pueden tener pobre validez internapobre validez interna ymejor validez externa

Los RCT (Randomizados, controlados) como el WHIWHI, pueden tener

mejor validez interna ypobrísima validez externapobrísima validez externa..

La Validez…La Validez…Los múltiples consensos publicados por Sociedades de Menopausia nacionales, regionales (EMAS, NAMS, FLASCYM, etc) y Mundiales (IMS) tienen en común no aceptar como norma de buena práctica clínica las conclusiones del HERS, WHI y MWSHERS, WHI y MWS porque, a pesar de su validez internaa pesar de su validez interna,

no tienen validez externa!no tienen validez externa!

y no confundir…

MorbilidadMorbilidad concon

MortalidadMortalidad

Al leer estudios Epidemiológicos

POR FAVORPOR FAVOR !No lean solo los títulos…

No lean solo los resúmenes…

Hay que leer los artículos completos!!Hay que leer los artículos completos!!Debemos ser críticos!Debemos ser críticos!

Debemos construir nuestros propios Debemos construir nuestros propios conceptos!conceptos!

MNC

Efecto sobre el riesgo de cáncer de mama

WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.001.00-1.59-1.59); 26% incremento de riesgo AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por

10.000 mujeres)

NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo :

RR 1.27 (CI 0.84-1.940.84-1.94); 27% incremento del riesgo AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres)

NO SIGNIFICATIVO !

Cáncer de mama WHI

RR = 1.26 ARc = 30 / 10.000 / yr

C.I. (1.001.00 – – 1.591.59) ARt = 38 / 10.000 / yr

Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr

= 1 / 1.250 / yr

NNH = 1.250 / yr

Cáncer de mamaHERS

RR = 1.27 ARc = 47 / 10.000 / yr

C.I. (0,840,84--1.941.94) ARt = 59 / 10.000 / yr

Riesgo Imputable = 12 / 10.000 / yr

= 1 / 833 / yr

NNH = 833 / yr

El Cáncer de Mama

El riesgo de cáncer de mama con los E+P combinados contínuos es mínimo.

Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH) durante 1 año hasta que se diagnostique 1 cáncer de mama (lo que es equivalente al riesgo relativo de 23%!)

Vivimos hoy en la moda de laMedicina Basada en la Evidencia.

Y vivimos también en la moda de lo que es nuevo…

“Cada vez que aprendemos algo nuevo, viene el asombro al darnos cuenta de que estabamos equivocados antes”En realidad, siempre que descubrimos En realidad, siempre que descubrimos algo nuevo, esto implica la eliminación algo nuevo, esto implica la eliminación de lo viejode lo viejo

SIEMPRE ESTAMOSSIEMPRE ESTAMOS, , como se concluye, , FUNDAMENTALMENTE FUNDAMENTALMENTE EN UN ERROR !...EN UN ERROR !...

LewisThomas (English Biologist)

Como contrapunto de la Medicina Basada en la Evidencia…

propongo la

Evidencia Basada en la Evidencia Basada en la MedicinaMedicina ! !

MNC

O aún mejor…

La Medicina Basada en la

InteligenciaInteligencia ! !(Lucas Viana Machado)

Entonces…

Estamos siendo bien informados?

ò

“BIEN” DESINFORMADOS?

“El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa”

Rossouw J, 2003

”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado.

Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos”

Rossouw J, 2003

“Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado”.

Rossouw J, 2003

“Cabe la posibilidad de que ambos esten en lo correcto. Los diferentes resultados pueden deberse a las diferencias entre las mujeres estudiadas”

Grodstein F, 2003

Todas las discussiones

parecen implicar que nada màs

hay con que tratar la Menopausia

( la Reina !)

sino la TRH …

Por esso yo digo que

la Reina Menopausia

esta desnuda !...

Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7

Reina Menopausia

La Reina está desnuda…La Reina está desnuda…

Una mujer climatérica

és una mujeruna mujer (medicina basada en el género)

és una persona maioruna persona maior (geriartria)és perimenopausica perimenopausica (deficiente

hormonal)

Es muy importante que las mujeres comprendan lo que se está haciendo, y como los objetivos están siendo alcanzados.

Esa es la mejor forma de asegurarse la continuidad.

Los médicos debemos dar información,

La mujer debe hacer lo que el decidió... ???

Los médicos debemos dar información,

La mujer debe tomar su propria decisión !

Is there a Menopausal Medicine?

There is only ONE Medicine (L.Speroff)

There are only TWO Medicines (MNC):

a BAD Medicine and

a GOOD Medicine

Therefore,what we must learn, is…

how to practice a GOOD

MEDICINE !

MNC/05

Then, how can one today practice

MEDICINE?

There are two types of medical practice:

– the Medicine for one individual, at a time (Clinical MedicineClinical Medicine)

– the Medicine for many individuals, the population, at the same time, (Social Medicine, Public HealthPublic Health MedicineMedicine)

MNC/05

Who are the actors ?

The practitionerpractitioner

The public health doctorpublic health doctor

• Is a clinician• Sees patients in the office• Treats individuals• Works in Hospitals

• Is not a clinician• Does not see patients in an

office• Does not treat individuals• Works in a Public Health

department

Is there a Menopausal Medicine?

There is only ONE Medicine (L.Speroff)

There are only TWO Medicines (MNC):

a BAD Medicine and

a GOOD Medicine

Therefore,what we must learn, is…

how to practice a GOOD

MEDICINE !

MNC/05

Then, how can one today practice

MEDICINE?

There are two types of medical practice:

– the Medicine for one individual, at a time (Clinical MedicineClinical Medicine)

– the Medicine for many individuals, the population, at the same time, (Social Medicine, Public HealthPublic Health MedicineMedicine)

MNC/05

Who are the actors ?

The practitionerpractitioner

The public health doctorpublic health doctor

• Is a clinician• Sees patients in the office• Treats individuals• Works in Hospitals

• Is not a clinician• Does not see patients in an

office• Does not treat individuals• Works in a Public Health

department

Concerns of the

Doctor of an individualDoctor of an individual

(practitioner)(practitioner)

The The Public Health DoctorPublic Health Doctor •Relative risk reduction

•Relative risk increase

•Cost/benefit analysis

•Absolute risk reduction

•Absolute risk increase

•Benefit/risk analisys

But ... today ...

manypractitioners

and manypublic health doctors

• Act in their offices as if they were public health doctors...

• Act in their departments as if they were clinicians ...

This is wrong!This is wrong!

Public Health doctors are guided by what epidemiologists suggest ...

but ...

most epidemiologists only establish associations of events and seldom determine cause/effect relationships

MNC/05

Practioners are guided:

• by the best available information that can be extrapolated with validity to their patients, and

• by their acumulated experience

MNC/05

thus ...

both, the practitioners who act as if they were public health doctors,

and the public health doctors who act as if they were clinicians,

should notshould not overemphasize overemphasize the theepidemiological associations of events epidemiological associations of events that that are not necessarily cause/effect findingsare not necessarily cause/effect findings

MNC/05

Looking after a menopausal woman is a most

fascinating,gratifying and

complex

vivid experience in the life of a physician.

But there are

Attacks...and

Misinformation...

Many women taking hormones

were urged by their physicians to stop taking these medications immediately

or decided to stop taking them on their own.

Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.

Convictions are more dangerous enemies of truth than lies

Friedrich Wilhelm Nietzsche

“Lessons from the WHI”

“…most articles and broadcast segments tended to focus exclusively on either the small absolute risks or the larger relative risks, neglecting the more even-handed picture that presented both.

Since the sharply increased relative risks got the most play, news coverage about the trial’s findings had an alarming cast.”

Denzer S. Editorial. Ann Intern Med.2003;138:352-353

Neither women taking hormones nor their physicians

could escape the media message:

postmenopausal hormone therapy postmenopausal hormone therapy is dangerous!...is dangerous!...

Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.

El estudio WHI El estudio WHI

solo con estrógenos solo con estrógenos

Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy.JAMA, 2004;291:1701-1712

Accidentes Cerebrovasculares

“En mujeres de 50-59 años no tomando TH, el riesgo de ACV isquémico se espera que ocurra en 3 de 1000 mujeres durante 5 años.5 años de uso adicional de TH 5 años de uso adicional de TH solamente incrementan solamente incrementan 11 caso caso adicional de ACV/adicional de ACV/ 1000 mujeres”1000 mujeres”

EMAS Statement; 2004EMAS Statement; 2004.

Por qué fué detenido el estudio WHI con estrógenos solos?

• “Pequeño incremento en el riesgo de ACV, poniendo a mujeres saludables en un riesgo inaceptableinaceptable para continuar con el estudio...” (!!!...)

• “No incremento en el riesgo para cáncer de mama y una disminución en el riesgo de fractura de cadera.”

Mensaje del Presidente del Estudio WHIMensaje del Presidente del Estudio WHI www.hormone.org

El “brazo” de WHI con estrógenos solos fué interrumpido!

Por qué ?

Por qué ?? ! …

Por qué ??? …

• Parece que si hubiese habido un caso adicional de cáncer de mama en el grupo placebo los resultados de este estudio tendrían que haber sido considerados como estadísticamente muy significativos…

MNC

Por tanto…

El grupo WHI/NIH habría sido forzado a declarar que:

• Los estrógenos no inducenLos estrógenos no inducen cáncercáncer de mamade mama,, y y queque

• Los estrógenos protegen a la Los estrógenos protegen a la mama contra el cáncer !mama contra el cáncer !

MNC

Estrógenos solos…

El uso de estrógenos solos no está asociado a un aumento de cáncer de mama, lo que había sido sugerido por los tratamientos hormonales en sobrevivientes de cáncer mamario ó en las embarazadas que han tenido cáncer.

Su sobrevivencia es mayor que la de los Su sobrevivencia es mayor que la de los testigos y sus recurrencias y mortalidad son testigos y sus recurrencias y mortalidad son menoresmenores

Hormone replacement therapy after breast cancer

?

Several case-control and cohort studies have noted either no increased riskno increased risk or or actually actually less risk of recurrenceless risk of recurrence in in women taking estrogen therapy after women taking estrogen therapy after breast cancer. breast cancer.

Creasman WT. Curr Opin Oncol. 2005 Sep;17(5):493-9.

Estrogen replacement therapy in patients with early breast cancer

The mortality ratesmortality rates from breast cancer for the ERT usersERT users was was 4.28%4.28% compared with 22.3% in the nonusers22.3% in the nonusers.

Natrajan PK and Gambrell RD. Am J Obstet Gynecol 2002;187:289-95

Mortality following development of breast cancer while using

oestrogen or oestrogen plus progestin: a computer record-linkage

study

W Chen, DB Petitti and AM Geiger.British Journal of Cancer 2005; 93: 392 – 398

This study explored survival after exposure to oestrogen or oestrogen plus progestin at or in the year prior to breast cancer diagnosis :

estrogen plus progestin users had lower all-cause mortality and breast cancer mortality

Chen W, Petitti DB and Geiger AM. British Journal of Cancer 2005; 93: 392-398

Breast cancer survival after hormone exposure

E+P E+P EENever usedNever used

E+P E Never used

Overall survival after hormone exposure

E+PENever used

Breast cancer survival after hormone exposure

E+PENever used

Overall survival after hormone exposure

E+PENever used

2ª. Parte

Los problemas...

Is Menopause in a crisis?

NO !

Are Women in a crisis?

YES !

Are we, physicians

also in a

CRISIS?

In a crisis of values? NO

In a crisis of knowledge? YES

In a crisis of atitudes? YES

Because

We have a tendency to accept as valid the headlines that circulate in the media without having critically read the full papers to which they refer

We are not able to explain to our patients the meaning of those risks and how small they are compared to other risks to which they are exposed

MNC/05

Entonces…que es lo que tenemos

aprendido sobre la Menopausia?

Las discusiones sobre el climaterio son debidas a:

• Una falta de culturafalta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados

• Una mala práctica de Medicinamala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad.

• ““LobbiesLobbies”” políticos de NIH …• Una falta de honestidad científicafalta de honestidad científica manifestada

por muchos de los relatores del WHI• ““Lobbies” de varias industrias farmacéuticasLobbies” de varias industrias farmacéuticas

a través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes…

MNC

WHILo que se dijo y ...

Lo que no se ha dicho...

La mente es como ...el paracaídas

Ambos trabajan mejor cuando se abren !

Lord Thomas Dewar

Por que motivo se hizo el estudio WHI?

Para determinar el efecto a largo plazo de los tratamientos hormonales en:

prevención deenfermedades cardíacas y

fracturas de la cadera, y

posibles aumentos de riesgo para cáncer de mama y

cáncer del colon.

Message from the President on WHI Studywww.hormone.org

Press Statement IMS

The WHI study was not designedThe WHI study was not designed, and

therefore was not powered, to investigate theto investigate the

consequences of hormone therapy (HT) in consequences of hormone therapy (HT) in

women below 60 years of agewomen below 60 years of age. Therefore,

any attempt to present the results of the study any attempt to present the results of the study

as indicating that HT may inflict damage to theas indicating that HT may inflict damage to the

heart in generalheart in general – a message that was accepted

by many medical societies and regulatory Authorities

is simply wrong and must be amendedis simply wrong and must be amended.

Efecto sobre el riesgo de cáncer de mama

WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.591.00-1.59); 26% incremento de riesgo AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por

10.000 mujeres)

NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo :

RR 1.27 (CI 0.84-1.940.84-1.94); 27% incremento del riesgo AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres)

NO SIGNIFICATIVO !

WHI(JAMA 2002;288:321-331)

• Resultados:“la diferencia “no alcanzó significado estadístico nominal” (i.e. no es estadísticamente significativa!)

• Discusión:“el riesgo sustancial para CVD y cáncer de mama” (?!...)

Asi…

“Los hallazgos sobre el cáncer de mama son reportados como estadísticamente insignificantes pero son presentados como clinicamente relevantes !”

Cancer de Mama

Hormone replacement therapy and breast cancer: estimate of risk

Extended use of estrogen for

10 years increases risks by 0,5%, and by 15 years increases risks by 0,9%

but... upon cessation of HRT,the relative risk quickly returns to 1.0 !the relative risk quickly returns to 1.0 !

Coombs N J, Taylor R, Wilcken N. Boyages J. BMJ  2005;331:347-349 

Breast Cancer

• The diagnosisdiagnosis of a breast cancer after the initiation of a HRT (with a duration of less than 5 years) is only a proof of its is only a proof of its growth stimulatorygrowth stimulatory effecteffect (not of its carcinogenic effect)

• Therefore, the Therefore, the reversal of the risk to 1 afterreversal of the risk to 1 after thethe cessation of HRTcessation of HRT confirms again only its growth confirms again only its growth promoting effect and promoting effect and denies a carcinogenic denies a carcinogenic effect. effect.

Dietel M., Lewis MA. and Shapiro S. Human Reproduction 2005;20:2052-60

Breast CancerBreast Cancer

• The doubling timedoubling time of an initial cancer of an initial cancer cellcell, up to the diagnosis of a resultant 1cm tumor, is most likely greater than greater than 10 years.10 years.

• This is why many many dormant cancer cellsdormant cancer cells may exist in a “normal” breast !may exist in a “normal” breast !

MNC/05

Thus…

• Mammographies give more false negative than false positive results !

• A “normal” mammography does not A “normal” mammography does not exclude the presence of cancer cellsexclude the presence of cancer cells that may “explode” a few months later…

MNC/05

Occult Breast Cancer

CClinically occultlinically occult in situ in situ BC’s are BC’s are frequent frequent in in young and middle-aged young and middle-aged women.women.

Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9

Occult Breast Cancer

Breast Breast malignancy was malignancy was found infound in 22 women 22 women (20%)(20%)

Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9

Women’s Health Initiative (WHI)(WHI) per 10001000 pts over 5 years5 years

CHRT No HRT Changes Event Event

Coronary Heart Disease 17 13 +4

Stroke 13 9 +4

Pulmonary Embolism 8 4 +4

Invasive Breast Cancer 17 13 +4

Colorectal Cancer 5 8 -3

Hip Fracture 4 6 -2

Global Index 82 72

If Absolute Risks are plotted as percentages,

instead of the additional…

8 strokes 7 heart attacks 8 breast cancers per 10.000 woman/year

one would have, respectively 0.08 0.07 0.08 cases per 100 woman/year

a figure that is easier to interpret !

Si los resultados del WHI se calcularen como

NNT NNHDCV 1428ACV 1250TEV 588Cáncer da mama 1250Cáncer de Colon 1667Fracturas osteoporoticas 227(total)

Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? A view based on personal clinical experience. Human Reproduction 2003;18:2512-8

It must be emphasized that we are talking about an increased incidence ofincreased incidence of the diseasethe disease, , which does not which does not automatically translate into an increase automatically translate into an increase in deaths from the disease. in deaths from the disease.

Baum M. The Breast 2005;14:178-80

Cardiovascular mortality

is the double of

Breast Cancer mortality

Cardiovascular vs. Breast Cancer Mortality / 100.000

(Portugal, 2005)

CVWomen 417.9 (0.4%)

Men 363.9

Breast Cancer 216.8 (0.2%)

Boletim Nº.114/Agosto 2005;Sociedade Portuguesa de Cardiologia, www.spc.pt

Los Los riesgos de muerteriesgos de muerte de las de las mujeres blancas entre los 50 y 94 mujeres blancas entre los 50 y 94 años son:años son:

31.031.0%% enfermedades del enfermedades del corazóncorazón

2.8%2.8% cáncer de mama cáncer de mama 2.8% fractura de cadera

Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775

Causes of Death Among Causes of Death Among Women*Women*

*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.

Heart DiseaseHeart Disease

Other Cancers

Other

Diabetes

Chronic LowerRespiratory

Disease

Cerebrovascular Cerebrovascular DiseaseDisease

Breast CancerBreast Cancer 34%34%

10%10%

6%6%

3%3%

15%15%

28%

4%4%

Almost 2/3 of women now diagnosed with breast cancer are likely to survive at least 20

years• Cancer Research UK researchers estimate that 64%

of women newly diagnosed with breast cancer in England and Wales will live for at least 20 years - compared with 44% in the early 1990s.

• More than 7 out of 10 women (72%) are now predicted to survive for at least 10 years, compared with 54% diagnosed in the early 1990s.

• Survival in women aged 50 to 69 - the age group in which breast cancer is most commonly diagnosed - was even better, with 80% predicted to live for at least 10 years while 72% survived to at least 20 years.Prof. Michel Coleman, London School of Hygiene and Tropical Medicine told reports; Oct.10, 2005.

European Cancer Survival

% of patients alive five years after diagnosis Prostate Breast

Skin* Colon (F) Colon (M) All (M) All (F)

ENGLAND 53.8 73.6 85.6 46.2 45.7 37.1 50.8

SCOTLAND 53.6 72.3 90.1 47.2 45.3 35.6 49.5

WALES 48.8 69.5 79.1 36.5 40.1 34.7 47.3

Austria 83.6 75.4 88.2 58.4 N/A 47.5 57.9

Czech Rep. 50.1 64.0 78.1 36.4 38.1 32.3 46.0

Denmark 41.5 74.9 88.0 47.6 43.2 33.5 51.2

Finland 66.5 81.4 84.0 52.7 54.0 41.4 55.8

France 75.2 81.3 85.3 58.7 55.9 44.5 57.9

Germany 75.9 75.4 89.9 54.5 50.5 44.1 55.6

Iceland 76.2 79.6 90.9 55.2 45.9 N/A N/A

Italy 63.9 80.6 82.5 52.1 51.2 41.2 55.6

Malta 39.4 74.8 65.0 53.3 35.9 N/A N/A

Netherlands 68.4 78.2 87.7 54.0 51.9 42.7 55.7

Norway 62.1 77.2 88.4 53.6 51.4 40.0 54.9

Poland 38.6 63.1 57.9 28.7 26.3 25.2 40.5

Portugal 44.0 71.9 68.9 43.5 49.0 N/A N/A

Slovenia 48.8 67.4 70.0 38.8 34.8 31.2 47.0

Spain 65.5 78.0 89.8 55.8 55.0 43.9 57.1

Sweden 67.4 82.6 90.6 54.4 52.2 42.5 57.6

Switzerland 67.0 80.0 91.0 56.3 55.0 43.5 56.7

EUROPE 65.4 76.1 84.3 51.0 49.2 40.5 53.6

Source: Eurocare study

Breast Cancer Estrogens and Progestagens

• The association between HRT use and breast cancer risk most likely varies according to the types of progestagens used.

• Breast cancer risk increases with increasing duration of HRT use by oral but not of transdermal/percutaneous estrogens.

Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454

Breast Cancer Estrogens and Progestagens

• No significant increases in risk was observed in users of estrogens used alone (RR 1.1; 95% CI=0.8-1.6) compared with non exposed women but it was greater in combination with oral progestagens (RR 1.3; CI 1.1-1.5)

• The risk was significantly greater (p <0.001)with HRT containing synthetic progestagens (RR 1.4; CI 1.2-1.7) than with HRT containing micronized progesterone (RR 0.9; CI 0.7-1.2)

Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454

Cuales son los mejores tratamientos durante y después del climaterio?

No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud.

MNC

La obesidad y un embarazo tardío llevado a término son, entre otros, factores de riesgo de cáncer de mamade cáncer de mama prevenibles, que son más importantes que las TH’s en general.

Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683

por lo que recalcamos la necesidad de implementar medidas colaterales muy importantes, como:

- normalización del peso corporal,

- abstención de tabaco,

- bajo consumo de alcohol,

- ejercicios,

- dieta mediterránea,

etc .

3rd International Symposium of the

Portuguese Menopause Society In Celebration of the World Menopause Day

The Transatlantic Controversies - The State of the Art October 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal

MATURITAS SPECIAL ISSUE VOL. 51/1.(May 2005)

Title: Menopausal Health in 2005Title: Menopausal Health in 2005.

PART 2. PART 2. Transatlantic confrontation Transatlantic confrontation of optionsof options..Proceedings of the III International Symposium of Proceedings of the III International Symposium of the Portuguese Menopause Societythe Portuguese Menopause SocietyOctober 23, 2004.October 23, 2004.Guest-editor: M. Neves-e-Castro.Guest-editor: M. Neves-e-Castro.

The Menopausal Stars

1

2 3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13

14 15

1.D.Barlow, 2.H.Kuhl, 3.P.Kenemans, 4.A.Pines, 5. F.Al-Azzawi, 6.J.Rossouw, 7.J.Stevenson, 8.R.Chlebowski, 9.S.Palacios, 10.Th.Clarkson, 11.M.Sousa, 12.M.Neves-e-Castro, 13.A.Genazzani, 14.J.Calaf, 15.R.Lobo

1

The U.S.A. “team”

1 2 3 4

1. R. Chlebowski, 2.J.Rossow, 3. R. Lobo, 4. Th.Clarkson

The European “team”

1. D.Barlow, 2. H. Kuhl, 3.P.Kenemans, 4. A.Pines

1 2 3 4

En el website de la Sociedade Portuguesa de Menopausa

http://www.spmenopausa.pt

en el link “novedades” están también disponibles una serie de artículos míos sobre el WHI y otros.

No hay mejor tratamiento para los síntomas del climaterio que los tratamientos hormonales!

Muchas declaraciones han sido distribuidas por Sociedades Nacionales (SPM), Regionales (EMAS, NAMS), Continentales (FLASCYM) y Mundiales (IMS), todas con un factor común: una una fuerte incredulidad en la validez fuerte incredulidad en la validez externa de los estudiosexterna de los estudios epidemiologicos como HERS, WHI, epidemiologicos como HERS, WHI, MWS.MWS.

SPM www.spmenopausa.ptEMAS www.emasonline.orgNAMS www.menopause.orgIMS www.imsociety.org

Reportes recientes no encontraron, para tratamientos continuos combinados, ningún incremento de riesgo, tanto de ECV como de cáncer de mama.A diferencia del WHI, estas mujeres eran más jóvenes, sintomáticas y con menor peso corporal.

Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38 Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484

Creemos que la principal indicación de TRH en la menopausia es el alivio de síntomas y la calidad de vida.

Sin embargo, no descartamos la posibilidad de su efecto de prevención primaria al ser dada temprano luego de la menopausia, particularmente en términos de ECV, osteoporosis y cáncer de colon.

Entonces repetimos la definición de: MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH basados en las conclusiones de los previamente mencionados estudios

Las conclusiones de estos estudios sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH

- Entre 50-59 años de edad.

- Con síntomas vasomotores

- Menos de 10 años después de la menopausia

- Tratada con estatinas

- Con un buen perfil de lípidos.

- Con un Indice de Masa Corporal >25Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

Este es precísamente el perfil de la gran mayoría de mujeres que llegan a nuestras clínicas.Parece ser que lo que los ginecólogos están haciendo a su población de pacientes no es inseguro, y por el contrarioestán contribuyendo no solo a una están contribuyendo no solo a una buena calidad de vida, sino también a buena calidad de vida, sino también a la prevención. la prevención.

Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

Y que piensan los otros?...

Luego de un viraje de 180º en dos años…

la NAMS (North American Menopause Society)

acaba de concluir…

Posición de la NAMSsobre el uso de estrógenos y

progestinas en la mujer peri y post menopáusica

Revisiones sobre cáncer de mama indican que el riesgo de cáncer de riesgo de cáncer de mamamama probablemente incrementa con el uso de TEP pero NO con el uso de pero NO con el uso de estrógenos solos.estrógenos solos.

““No debe un estudio en particular ser No debe un estudio en particular ser usado para definir políticas de salud usado para definir políticas de salud públicapública “ “

“La práctica de la medicina debe ser, al final, basada en la interpretación del cuerpo entero de evidencias disponibles al momento actual, dado que nunca nunca tendremos los adecuados tendremos los adecuados estudios clínicos para cubrir todas las estudios clínicos para cubrir todas las poblaciones, eventualidades y regímenespoblaciones, eventualidades y regímenes”

NAMS 2005

“No hay lugar a No hay lugar a LIMITACIONESLIMITACIONES sobre sobre la duración de TE/TEPla duración de TE/TEP, si la duración de , si la duración de esta es consistente con los objetivos esta es consistente con los objetivos terapéuticos y es monitorizadaterapéuticos y es monitorizada regularmente.”

““NingúnaNingúna reglamentación se ha hecho reglamentación se ha hecho con respecto a cuando y como reducir con respecto a cuando y como reducir o detener la TRHo detener la TRH””

NAMS 2005

Press Statement IMS

The estrogen plus progestogen arm of the WHI

and the estrogen-alone arm actually showed that

HT does not HT does not

increase the risk of coronary heart disease in increase the risk of coronary heart disease in

the peri- and early menopause, the peri- and early menopause,

and may even carry beneficial effectsand may even carry beneficial effects.

Feb 2006

An update of the WHI Study !

WHI investigatorsWHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).

Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Entonces...

cual es el mejor tratamiento ?

Mortalidad Asociada con TRH en mujeres jóvenes y mayores

Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducidamortalidad total reducida en estudios en estudios con participantes de menos de 60 añoscon participantes de menos de 60 años.

No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años.

Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804

What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor?

1. Understand what is happening to the body during the climacteric and the postmenopause

2. Mental occupation3. Physical exercise4. Proper nutrition (moderate consumption of red

wine, and abundant fish, vegetables, fruits, soy, milk, garlic, chocolate, etc)

5. Keep the body mass index (BMI) within normal limits

6. Keep a normal girdle/hip ratio, waist circumference7. Refrain from smoking8. Keep a normal blood pressure9. Keep the blood lipids within normal values

(statins?)10. Examine the breasts (palpation, inspection,

mammography)

Cual es el mejor tratamiento ?

• En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e riesgos, de todas las estrategias e intervenciones intervenciones hormonales y no hormonaleshormonales y no hormonales

• Debe estar dirigido a objetivos Debe estar dirigido a objetivos específicosespecíficos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento

MNC

Cual es el mejor tratamiento ?• El medico tiene que tener en cuenta las

necesidades y preferencias de la mujer • No debe olvidarse que a pesar de haber muchos

tratamientos disponibles no es indispensable no es indispensable el uso de TRH. el uso de TRH.

• El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento.

• La mujer es quien toma la decisión, si para el La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones. médico no hay contraindicaciones.

• Por tanto elPor tanto el mejor tratamiento es aquel que mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja.la mujer escoja.

MNC

Postmenopausal hormone therapy: critical reappraisal and unified hypothesis

83:558-66

What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor?

• For vasomotor symptoms and night sweats take a sequential E+P medication, the most inert being an E-patch + oral or vaginal natural progesterone (alternatively, a progestagen loaded IUD). If histerectomyzed take only E (no need for P)

• If libido is still down, add testosterone or switch E+P to tibolone.

• If breasts are tender and dense, adjust dosages or use tibolone instead of E (+P)

MNC/05

Continuous intrauterine compared with cyclic oral progestin

administration in perimenopausal HRT

This method of HRT with the Lng-IUD’s as progestin delivery system is efficient in protecting the endometrium against hyperplasia, and will make withdrawal bleedings unnecessary.

Boon J et al. Maturitas 2003;46:69-77

What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor?

• Use vaginal estrogens if vagina is dry and if there is dispareunia

• If osteoporotic add bisphosphonates or tibolone

• Check stools for occult bloodCheck stools for occult blood and and do thedo the first first colonoscopy at age 50colonoscopy at age 50 and thereafter at 5 year and thereafter at 5 year intervals.intervals.

• Last but not least, enjoy life and enjoy life and help other help other women to do what you are doing.women to do what you are doing.

MNC/05

Mensajes Finales(1)

Prescriban tratamientos hormonales en la postmenopausia cuando estén clínicamente indicados,

sin contraindicaciones

MNC

Mensajes Finales (2)

La prescripción de tratamientos hormonales de larga duración depende siempre de un análisis beneficio/riesgo en comparación con medicaciones no hormonales y estrategias no medicamentosas

MNC

Mensajes Finales(3)

Los resultados de los ensayos Los resultados de los ensayos clínicos en curso no son clínicos en curso no son indispensables para que se indispensables para que se pueda practicar en la pueda practicar en la actualidad una buena Medicinaactualidad una buena Medicina

MNC

En conclusión, a la luz de la presente evidencia,

doctores y mujeres deben estar doctores y mujeres deben estar seguros que indicar TRH para el alivio seguros que indicar TRH para el alivio de los síntomas en la menopausia de los síntomas en la menopausia

es seguro y muy efectivoes seguro y muy efectivo

Primum non nocerePrimum non nocere : :

neither byneither by excess,excess, nor bynor by deffect deffect ……

M.Neves-e-Castro

Y tan importante comoY tan importante como

conocer la enfermedad que una mujer tieneconocer la enfermedad que una mujer tiene

es

conocer la mujer que tiene la enfermedad.conocer la mujer que tiene la enfermedad.

William Osler

Evitar que una mujer reciba los Evitar que una mujer reciba los beneficios de la TRHbeneficios de la TRH,,

debido al temor de debido al temor de unosunos raros raros efectos secundarios efectos secundarios

no parece ser una buena no parece ser una buena práctica médica .práctica médica .

M.Neves-e-Castro, 2000

Aquele que aprende mas não pensa está perdido.

O que pensa mas não aprende é

perigosoConfucius

Se aprendermos e pensarmos…

nem estaremos perdidosnem seremos perigosos

para as nossas doentes pos-menopausicas

Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9

Y por esso se notan las Y por esso se notan las diferencias…diferencias…

Ella vivia

antes deLa Medicina de la Mujer Madura...

Rodin

Ellas viven después de La Medicina de la Mujer Madura!

(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)

ahora...ahora...

este no es el fin,este no es el fin,

no es siquira el principio del fin,no es siquira el principio del fin,

pero talvez seapero talvez sea

el fin del principio...el fin del principio...

Winston Churchill

termino con una alusión a esta charla…

El Arbolpor Henfil (poeta de Brasil)

Si no hay frutos,,

Vale por la belleza de sus flores;

Si no hay flores, ,

Vale por la sombra de sus hojas;

Si no hay hojas,,

Vale por la intención de sus semillas …