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14/01/2010 XXX Congreso Nacional de la SEMI. Valencia. A Gil. Vacunas y EAS.
1
CARA A CARA 4VACUNAS Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Presentador: Antonio Gil Aguado
Ponente: Angel Robles Marhuenda
CARA A CARA 4VACUNAS Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Presentador: Antonio Gil Aguado
Ponente: Angel Robles Marhuenda
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INFECCIÓN Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Una pareja no siempre bien avenida
INFECCIÓN Y AUTOINMUNIDAD
Goya: “Duelo a garrotazos”
Goya: “Duelo a garrotazos”
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LA INFECCIÓN EN EL LES
Hipótesis viral del LES
Protagonismo en su génesis (VEB, CMV,PVB19, VHC, VIH, HTLV-1)Inducción de autoanticuerposInducción de actividad
Modulación de la actividad del LES
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PROGRESO DE LA MEDICINA
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Targets of Biologic Agents
BLyS
BAFF-R, TACI,or BCMA
CD20
CD22
B7
CD40B Cell
Epratuzumab
Anti-Blys antibody
Rituximab
TACI
CD40L
CTLA4
CD28
T Cell CTLA4-Ig
Anti-CD40L
BCR
LJP 394
TCR
Edtratide
1.- Anti-antígenos de superficie 4.- Interacción de presentación antigénica
2.- Bloqueo de coestimulación linfocitaria 5.- Tolerancia antigénica
3.- Anti-citocinas 6.- Anti-idiotipo
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6
< 1955
> 2000POSITIVO
Mayor supervivencia:
LES (1954)* <50%LES (2000’) >85%VNS (1950’)** 10%VNS (2000’) >75%
PROGRESO DE LA MEDICINA
* John Hopkins H, a los 4 años
0
20
40
60
80
100
Merrell (1955) 45Kellum (1964) 70 53Fries (1974) 95 92Hochberg (1981) 97 90Drenkard (1994) 96 92Ward (1995) 82 71Abu-Shakra (1995) 93 85Eurolupus (2003) 95 92
5 años 10 años
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NEGATIVO
Emergencia de unapoblación de pacientesaltamente susceptiblea complicaciones(infecciones, vasculares,osteoporosis, etc)
PROGRESO DE LA MEDICINA
H1N1InfluenzaNeumococo
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LA INFECCIÓN EN EL LES
PROBLEMAS
Causa importante de morbi-mortalidadDificultad para su reconocimientoEspectro amplio de patógenos
Problemática elección de antibioterapia empírica
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INCIDENCIA DE INFECCIONES EN EL LES
TOTAL 1958-00 1.853 / 49% Urinaria 35%
Carpenter 1958-65 40 / 53% Urinaria 67%
Staples 1960-69 23 / 57% Urinaria 28%
Ginzler 1966-76 223 / 67% Urinaria 20%
Platt 1958-81 70 / 78% Cutánea 45%
Font 1986-89 120 / 34% Cutánea 31%
Ferrer 1970-80 53 / 38% Urinaria 33%
Ladrón 1968-89 40 / 57% Urinaria 31%
De Luis 1979-87 96 / 55% Urinaria 31%
Juega 1975-86 43 / 41% Urinaria 57%
Formiga 1975-91 145 / 22% Respirat 33%
Eurolupus 1990-00 1.000 / 36% Urinaria 47%
Responsable del 25% de los ingresos
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ESPECTRO DE LA INFECCIÓN EN EL LES
Predominio de infecciones urinarias y cutáneasNeumonías y sepsis: infecciones más severas
Infecciones recidivantes por SalmonellaTuberculosis: presentación atípica
Infecciones virales: Herpes zoster diseminadoInfecciones oportunistas: Listeria, Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Toxoplasma, Leishmania, CMV, Nocardia
Enterobacterias (Klebsiella) en pacientes activosBacilos Gram + (S aureus) en pacientes inactivosBacilos Gram (-) en infecciones respiratorias
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NEUMONÍA POR P JIROVECI
Tratamiento: Corticoides (bolus) + Ciclofosfamida
ESOFAGITIS POR CMV
MENINGITIS CRIPTOCOCÓCICA
Poliangeitis microscópica:
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INFECCIÓN Y MORTALIDAD EN EL LES
0
40
50
60
3330
45
50
42
14
30
1510
20
30
40
50
60
Klemperer (1930-41)
Carpenter (1958-65)
Ginzler (1966-76)
Rosner (1965-78)
Lee (1970-75)
Urowitz (1970-75)
DeLuis (1979-87)
Gil (1974-91)
Formiga (1975-91)
Janwityanuchit (1992)
Donadio (1964-86)
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EUROLUPUS: CAUSAS DE MORTALIDAD SEGÚN PERIODO DE TIEMPO
25%
27%
6%
9%
21%
27%
0% 10% 20% 30% 40%
Actividad
Infecciones
Trombosis
Tumores
Otras
Desconocida
29%
27%
7%
12%
16%
29%
0% 10% 20% 30% 40%
17%
26%
30%
4%
4%
22%
0% 10% 20% 30% 40%
1990-2000 1990-1995 1995-2000
Multisistém.
Renal
Neurolupus
Cardiopulm.
Otros
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Un buen médico es como una buena célula:cuando hace falta se parten en dos
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VACUNAS Y EAS
1. ¿Están indicadas?
2. ¿Son eficaces?
3. ¿Son seguras?
• ¿Inducen EAS?• ¿Inducen actividad de la enfermedad?• ¿Potenciales efectos adversos en EAS?
4. Recomendaciones vacunales
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VACUNAS VACUNAS YY
ENFERMEDADES ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICASAUTOINMUNES SISTÉMICAS
Angel Robles MarhuendaAngel Robles MarhuendaServicio de Medicina InternaServicio de Medicina Interna
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VACUNAS Y E.A.S.• ¿Están indicadas?
• ¿Son eficaces?
• ¿Son seguras?• ¿Inducen EAS?• ¿Inducen actividad de la enfermedad?• ¿Potenciales efectos adversos en EAS?
• Recomendaciones vacunales
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¿Están indicadas?¿Están indicadas?
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Infections in SLE: a prospective and Infections in SLE: a prospective and controlled study of 110 controlled study of 110 pateintspateints..
Lupus; 2006: 584-9.
05
10152025303540
LES NO LES
RR=1.63RR=1.63
NEUMONÍA-INF.RESPIR.I.T.U.BACTERIEMIA (piel y p.b.)
NEUMOCOCOE.COLI
S.AUREUSINFLUENZA
HERPES ZOSTER
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Vacunas recomendadasVacunas recomendadas
• Difteria y tétanos.• Tos ferina.• Neumococo.• Gripe• Hepatitis A.• Hepatitis B.• Triple vírica
(sarampión, rubeola y parotiditis).
• Hemophilus influenzaetipo B.
• Meningococo.• Definición de
inmunodeprimido:– Hipoesplenia.– Uso de cualquier
inmunosupresor.– Uso de >20 mg/de
prednisona más de dos semanas.
ADULTOS SANOS INMUNODEPRIMIDOS
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¿Son¿Son eficaces?eficaces?
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¿Y CON LA GRIPE A?SWINE INFLUENZA EPIDEMIC
NEW JERSEY 1976A/New Jersey/76 Hsw1N1
109 Pacientes con LES2 Brotes renales
Ann Int Med 1978;88:786-789 /790-792
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![Page 42: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/42.jpg)
AntiTNF > Metotrexate
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n=103 D17
D3
MabThera + MTX (n=69)
MTX only (n=34)screening
Wk 12Skin test
Wk 24 skin test
and tetanus Vaccine
Wk 2823VPPV
Wk32, 33KLH
D1 skin test and tetanus vaccine
Wk 4 23VPPV
Wk 8, 9KLH
MabThera D3,17: 1000 mg x 2 IV
D1
skintest
Stratified by age
A Controlled Clinical Trial (SIERRA) To Evaluate A Controlled Clinical Trial (SIERRA) To Evaluate Primary And Recall Responses To Immunizations Primary And Recall Responses To Immunizations
In RA Patients Treated With In RA Patients Treated With RituximabRituximab
Wk36
MabThera InfusionsVaccinations
MTX=methotrexate; TT=Tetanus Toxoid;23VPPV=23-Valent Pneumococcal Polysaccharide; KLH=Keyhole Limpet Hemocyanin
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Tetanus Tetanus toxoidtoxoid vaccine vaccine response at Week 4 following vaccinationresponse at Week 4 following vaccination
MabThera + MTXn=64
MTXn=26
Four-fold titer increase (primary endpoint); n (%)
25
(39.1)
11
(42.3)
Difference (95% CIs); % -3.2 (-25.7, 19.2)
Two-fold titer increase (secondary endpoint); n (%)
35
(54.7)
16
(61.5)
Difference (95% CIs); n (%) -6.9 (-29.2, 15.5)
Patients treated with MabThera + MTX had comparable humoral response to a recall protein antigen compared with patients treated with MTX alone
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Positive responses to Positive responses to pneumococcal serotypespneumococcal serotypes
MabThera + MTX n=63
MTXn=28
Patients with 2-fold titer rise to ≥1 serotype
36 (57%)
23(82%)
Difference (95% CIs); % -25.0 (-43.7, -6.3)
Positive responses to pneumococcal serotypes in MabThera plus MTX-treated patientswere decreased compared with MTX alone
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![Page 47: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/47.jpg)
0
20
40
60
80
100
1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSIS
SEROCONVERSIÓN (%)
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05
101520253035404550
PREVACUNAL POSTVACUNAL
SLEDAI
INMUNOSUPRESORES (%)
PREDNISONA (mg/d)
BROTES (%)
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![Page 50: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/50.jpg)
¿Son seguras?¿Son seguras?
• ¿Inducen EAS?
• ¿Inducen actividad de la enfermedad?
• ¿Potenciales efectos adversos en EAS?
![Page 51: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/51.jpg)
¿Son seguras?¿Son seguras?
• ¿Inducen EAS?
• ¿Inducen actividad de la enfermedad?
• ¿Potenciales efectos adversos en EAS?
![Page 52: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/53.jpg)
14/01/2010 XXX Congreso Nacional de la SEMI. Valencia. A Gil. Vacunas y EAS.
53
![Page 54: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/55.jpg)
¿Son seguras?¿Son seguras?
• ¿Inducen EAS?
• ¿Inducen actividad de la enfermedad?
• ¿Potenciales efectos adversos en EAS?
![Page 56: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/56.jpg)
J Rheumatol 2000;27:1681–5
NO AUMENTAN EL NÚMERO NI LA GRAVEDAD DE LOS BROTES
![Page 57: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/58.jpg)
0123456789
DNA Ro RNP La SmBASAL
12 SEMANAS
BASAL6 SEMANAS12 SEMANAS
Sin significación clínica
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¿Son seguras?¿Son seguras?
• ¿Inducen EAS?
• ¿Inducen actividad de la enfermedad?
• ¿Potenciales efectos adversos en EAS?
![Page 60: CARA A CARA 4 VACUNAS Y ENFERMEDADES … · Rituximab TACI C D4 0 L CTLA4 C D2 8 T Cell CTLA4-Ig A n t i-C D 4 0 L BCR L J P 3 9 4 TCR Edtratide 1.- Anti-antígenos de superficie](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022011805/5bb6d4cf09d3f2a4338c3612/html5/thumbnails/60.jpg)
¿EFECTOS SECUNDARIOS ¿EFECTOS SECUNDARIOS PARTICULARES EN PARTICULARES EN E.A.SE.A.S.?.?
• NO DEMOSTRADA MAYOR EFECTOS SECUNDARIOS
• MEJOR TOLERANCIA EFECTOS SECUNDARIOS LEVES
• DESCRITOS CASOS POTENCIALMENTE MÁS GRAVES QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL
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RECOMENDACIONES VACUNACIÓN
HIDROXICLOROQUINAPREDNISONA < 20 MG /D
PREDNISONA >20 MG/ DAZATIOPRINA
ANTI-TNF
CICLOSPORINA?MICOFENOLATO?
CICLOFOSFAMIDA?
METOTREXATE
RITUXIMABABATACEPT
GRIPENEUMOCOCO
TOXOIDESVHB
CALENDARIOINFANTIL
VIVAS ATENUADAS
REVACUNARREVACUNAR
CUANTIFICARCUANTIFICAR
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SÍ
PROGRAMA VACUNALGRIPE ANUAL
NEUMOCOCO CADA 5 a
SLEDAI < 5CAMBIOS SLEDAI < 3
NO I.S. / ESTEROIDE < 20 mg/dADECUADA PRODUCCIÓN ANTICUERPOS
VACUNACIONVALORAR
INMUNIZACION PASIVA
NO
CUANTIFICAR RESPUESTA 3 m
CORRECTA
NO VIVAS ATENUADASRIESGO/BENEFICIO
INSUFICIENTE
REVACUNAR
VaricelaSarampion
TetanosRabiaVHB/A
PLANIFICAR VIAJES CON ANTELACIONVACUNACION FAMILIARES / SANITARIOS
H.INFLUENZAPAPILOMAVIRUS
VARICELA ZOSTER
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES• VACUNAR ANTES DE INMUNOSUPRIMIR• MONITORIZAR RESPUESTA
– REVACUNAR• POLIVALENTES • EVITAR VIVAS ATENUADAS
– BROTE– USO DE INMUNOSUPRESORES– Embarazadas
• VIGILANCIA CLÍNICA POSTVACUNAL– NO DEMOSTRADO MÁS RIESGO
• INMUNIDAD DE GRUPO
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