Capítulo 7: Sistemas de Almacenamiento y Comunicación de ...

Informática Médica – UNSJ – Bioingeniería – Capítulo 4 Rev 1.0.0 (Agosto 2000)

Passadore/Graffigna 1

Capítulo 7: Sistemas de Almacenamiento yComunicación de Imágenes Médicas

Ing. Diego J. PassadoreIng. Juan Pablo Graffigna

Año 2002

7.1 INTRODUCCIÓN..........................................................................................................................................................27.2 TIPOS DE PACS. ........................................................................................................................................................67.3 INTEGRACIÓN E INFRAESTRUCTURA DE UN PACS...............................................................................................67.4 COMPONENTES DE UN PACS...................................................................................................................................9

7.4.1 Adquisición de imágenes............................................................................................................................... 97.4.2 Estaciones de visualización........................................................................................................................137.4.3 Sistemas de almacenamiento en línea y archivo.....................................................................................187.4.4 Sistemas de impresión. ................................................................................................................................217.4.5 Sistemas de comunicación..........................................................................................................................227.4.6 Controlador central y sistema de base de datos. ....................................................................................237.4.7 Interfaces con otros sistemas......................................................................................................................23

7.5 ADQUISICIÓN DE UN PACS....................................................................................................................................247.6 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................27



Capítulo 7: Sistemas de Almacenamiento yComunicación de Imágenes Médicas

7.1 Introducción.

El nombre PACS es el acrónimo en inglés de Picture Archiving and Communication System, quetraducido significa Sistema de Almacenamiento y Comunicación de Imágenes. Por utilizarse enentornos médicos estas imágenes serán de Modalidades de Diagnóstico Médico.

El concepto PACS para aplicaciones en radiología tiene ya más de una década de existencia. La primerconferencia internacional y workshop en PACS para aplicaciones médicas se llevó a cabo en Enero de1982 en Newport Beach, California [1]. El simposio en imágenes médicas del cual forma parte laconferencia sobre PACS se realiza anualmente desde ese año en el sur de California.

Un PACS (o IMACS: Image Management and Communication System, como también se conoce)permite la integración de las imágenes digitales en un hospital a través de la interconexión dediferentes equipos médicos, sistemas de almacenamiento, bases de datos, estaciones de visualizacióny dispositivos de impresión.

Entre las ventajas que brinda esta alternativa podemos mencionar [2-6, 12-13]:

• Mayor eficiencia.• Menos pérdidas de estudios (8 % vs. 0.5%).• Acceso más rápido a los resultados finales de un estudio (26 horas vs. 2 horas).• Menores tiempos de elaboración de informes por parte de los radiólogos (10 horas vs. 10

minutos).• Mayor efectividad en la comunicación entre profesionales.

• Beneficios en la atención de los pacientes.• Menores dosis de radiación.

• Baja repetición de adquisiciones (5 % vs. 0.8 %).• El diagnóstico sobre monitores en lugar de placas permite la utilización de herramientas

de manipulación interactiva para aumentar la calidad de la visualización y evitar tambiénla reiteración de adquisiciones.

• Decisiones terapéuticas tomadas con antelación.• Disponibilidad de estudios anteriores para evaluación comparativa más eficaz.• Formación de grupos interdisciplinarios más cercanos al paciente. Los médicos radiólogos

pueden desempeñar sus tareas en conjunto con los demás especialistas a cargo del cuidadode un paciente y no desde el área de radiología exclusivamente.

• Menor número de consultas con los radiólogos (¿ventaja?).• Más marcado para estudios radiológicos convencionales que en el resto de las

modalidades.• Cambio en el método de comunicación de hallazgos.

• Aumento en la productividad de diversos sectores.• Los médicos clínicos por mayor disponibilidad de tiempo (entre 10 y 120 minutos diarios

adicionales aproximadamente).• Los radiólogos por diversos motivos:

• Distribución de la carga de trabajo.• Independencia de la disponibilidad de pedidos médicos y sala de revelado.• Acceso inmediato a estudios e informes previos.



• Los técnicos radiólogos fundamentalmente por la eliminación de tareas tales como lapreparación de la placa durante la realización del estudio y su posterior impresión y revelado.

• Menores costos.• Reemplazo de placas radiográficas.• Ahorro de espacio físico.• Ahorro de recursos humanos destinados a administrar archivos.

• Mayores ingresos.• Mayor volumen de estudios solicitados (¿?) [5].• Posibilidad de ofrecer servicios a un porcentaje mayor de la población.

Su nacimiento fue prácticamente obvio, ante la diversidad de modalidades de generación de imágenesdigitales para diagnóstico y la posibilidad de digitalizar las que no lo eran, como las radiografíasconvencionales, aunado a la existencia de computadoras y a la disponibilidad de las redes decomunicación de datos.

Inicialmente, se lo consideró (y se lo “vendió” en muchos casos) como el sistema que revolucionaría laradiología y se le atribuyeron una gran variedad de propósitos y utilidades, pero tal vez el másimportante fue el de posibilitar el reemplazo del sistema de producción y administración de placasradiográficas, con todos los costos y problemas que estos involucraban, desde los gastos en material ypersonal para manejar archivos, el espacio necesario para el archivo de placas, las pérdidas de placas,las demoras en la obtención, entre otros. Otras ventajas estaban dadas por la posibilidad de poner lasimágenes a disposición de varios médicos a la vez, o la mejora que produciría en los servicios y lacomunicación entre profesionales (radiólogos, médicos clínicos derivantes, etc.) como así tambiénentre diferentes hospitales e instituciones asociadas.

De todas formas, y a pesar de la gran expectativa que se había creado en torno a los PACS y de suenorme potencial, su uso generalizado no se dio en la magnitud esperada, por diversas razones, entrelas que podemos mencionar:

• La falta de los recursos financieros necesarios para llevar adelante un proyecto de lascaracterísticas de un PACS global, calculado en el orden de algunos millones de dólares;

• Las dificultades que surgieron con respecto a la aceptación y adaptación por parte de losmédicos en general y los radiólogos en particular, a estas nuevas tecnologías en reemplazo deltradicional método de diagnóstico a través de la película radiográfica. La experiencia demostróque cuanto más radical es el cambio que se quiere introducir, menor es el grado de aceptación ycooperación por parte del médico;

• La cuestión, todavía no resuelta, sobre si una implementación PACS es o no efectiva en lostiempos de respuesta del sistema, el ambiente de trabajo que brinda y los costos asociados;

• La falla de los usuarios en la realización de análisis profundos y completos, en ladocumentación de sus necesidades y en la comunicación efectiva de las mismas a potencialesproveedores;

• Los proveedores de soluciones PACS, en su afán de mantenerse dentro de las limitacionesfinancieras de los clientes, trabajaron sobre suposiciones cuyas consecuencias no evaluaronadecuadamente y que generaron insatisfacción del cliente sobre el funcionamiento del productofinal.

A partir de los comienzos de la década del 90, comenzó a perder énfasis la idea de una solución PACSa gran escala y comenzó a tomar fuerzas el concepto de lo que se dio en llamar “Mini-PACS”. Estosse constituyeron en el camino más adecuado para problemas específicos que PACS puede resolver sinnecesidad de afrontar los costos de un sistema completo. El objetivo es servir a determinadosusuarios o grupos de usuarios de manera concreta y que sea justificable. Las características claves deestos sistemas son el bajo costo y la modularidad y no siempre el objetivo principal es el ahorro enplacas radiográficas.

La generación actual en la que nos encontramos, lleva el concepto mini-PACS un paso más allá,posicionándolo como uno entre los varios sistemas involucrados en la gestión integral de un hospital yque pueden ser integrados para resolver problemas que involucran a toda la estructura. La idea que



PACS es la solución del área de radiología a los problemas de radiología ha desaparecido paraextenderse a todo el hospital en su conjunto. Las razones para este cambio de actitud son varias,entre ellas:

• Las organizaciones de salud actuales forman redes complejas de instituciones afiliadas quebrindan un servicio integrado. El intercambio eficiente de información entre los distintos actoresy áreas relacionadas con el paciente necesita de un sistema de comunicación robusto que incluyatodos los datos clínicos del mismo, conformando lo que se conoce como Registro MédicoComputarizado. Las imágenes de diagnóstico son un componente fundamental del mismo.

• La necesidad de competir bajando costos pero manteniendo o aumentando la eficiencia de losservicios e innovando en beneficio de la calidad de atención de los pacientes, obras sociales ymédicos afiliados, conlleva a las organizaciones de salud a buscar en el uso de las tecnologíasinformáticas la generación de nuevas ideas y soluciones. Como consecuencia de esta situación ladisponibilidad de un PACS es considerada como una ventaja competitiva y una inversiónestratégica para mejorar la productividad y la imagen de la organización en el medio.

• La disminución de los costos y la maduración de las tecnologías asociadas a los distintoscomponentes de un PACS ayuda a la toma de decisiones a favor de la incorporación de un PACS.

• La factibilidad de crecer de forma escalonada hacia la implementación de un PACS que abarquetoda la organización.

• El desarrollo de nuevos estándares, notablemente DICOM, que permite que los sistemas PACSsean más fácilmente integrables dentro del marco de un sistema informático hospitalario.

• Si PACS se ve como parte de una solución integrada y no solamente propiedad de undepartamento o área dentro del hospital el financiamiento para el proyecto puede dividirse entrevarios. A esto también contribuye la norma DICOM 3.0, ya que prevé integración con HIS/RIS.

Es de esperar que los PACS jueguen un papel importante en el desarrollo de un sistema hospitalariocompletamente electrónico e informatizado en el futuro. La relación costo/performance de lossistemas de almacenamiento será cada vez menor, permitiendo la disminución de los tiempos derespuesta del sistema, como así también debido a las nuevas tecnologías de redes de comunicación.

Las decisiones se deben tomar de acuerdo a las necesidades inmediatas y a las perspectivasfuturas de la institución. El plan de inversiones de un Hospital puede no incluir un crecimientotecnológico en los servicios de imágenes médicas. Sin embargo, la decisión de instalar una red para elmanejo de las imágenes debe estar vinculada con el sistema de información hospitalario (HIS). Elpersonal encargado de esta área conoce los planes de expansión y los últimos cambios tecnológicos.Este conocimiento es muy útil para tomar una decisión correcta.

Los PACSs pueden ser un arma de doble filo proporcionando los medios para la supervivenciainstitucional o el camino al fracaso dependiendo de cómo se formule el proyecto, y cómo seimplemente e integre el mismo. La decisión de implementar un PACS es difícil por cuanto intervienenmuchas variables. Normalmente un proveedor no puede dar una solución global al problema, sino quedebe ser una interacción entre varios proveedores. Un aspecto importante a considerar es que losintegradores de sistemas del hospital tendrán un protagonismo cada vez más importante en elfuturo debido al uso extensivo de estándares, y que al mismo tiempo implicará una reducción en elmargen de participación (y de ganancia) de los sistemas comerciales.

Antes de encarar un proyecto de PACS se debe analizar si esta tecnología es realmente necesaria oes beneficiosa para los pacientes y la organización. En algunas instituciones se sobredimensiona y enotras no se valora la tecnología de PACS, por este motivo se debe analizar si el capital serácorrectamente invertido. Un PACS completo, con todos los servicios y equipos, no es una soluciónpara cualquier institución debido a que puede alcanzar una gran envergadura.

Por lo tanto, existen caminos alternativos para alcanzar un PACS completo creando un plan deintegración e implementación por etapas. Esto se logra incluyendo una modalidad o servicio por vez,comenzando con un “mini-PACS” por cada servicio. En un comienzo, el mini-PACS puede ser unaforma de evaluación y el comienzo de la primera etapa del plan de implementación de un PACScompleto. El mini-PACS brinda la oportunidad de corregir fácilmente errores sin afectar a todo elsistema o al plan de implementación completo.



MODALIDAD MATRIZ DENSIDAD TAMAÑOPixels Bit Mb

Radiografía Tórax 4096 x 4096 12 bit 32Radiografía Computada 2048 x 2560 12 bit 10Digitalizador 2048 x 2560 12 bit 10Ecografía 256 x 256 8 bit 0,0625Ecografía Doppler 512 x 512 8 bit 0,25Ecografía Color 512 x 512 8 bit 0,25TC 512 x 512 12 bit 0,5RM 512 x 512 8 bit 0,25Angiografía 1024 x 1024 8 bit 1Densitometría 512 x 512 8 bit 0,25Gammagrafía 512 x 512 8 bit 0,25

Tabla 1. Volumen de datos generados para distintas modalidades de imágenes.

En la Tabla 1 se enumeran las resoluciones típicas para distintas modalidades de diagnóstico porimágenes y el volumen de datos típico que requieren.

Tenemos que tener en cuenta también que para un hospital promedio que cuente con alrededor de500 camas [7] se produce aproximadamente 1 GB de datos por día de las modalidadesintrínsecamente digitales y 10 GB de las modalidades no digitales. En términos de película radiográficadicha cantidad de estudios se traduce en unas 700 y 1800 placas por día respectivamente, con uncosto total aproximado por este concepto de 5000 dólares diarios a $2 cada placa (incluye todos loscostos asociados). Esto se traduce en una inversión de alrededor de un millón de dólares anuales enla operación y mantenimiento de un sistema manual de películas radiográficas en un hospital de lasdimensiones indicadas. (ver Tabla 2)

Tabla 2. Volumen de datos generados yplacas correspondientes para un hospital de 500 camas.



7.2 Tipos de PACS.

El término PACS (o IMACS) ha sido usado para referirse a una amplia variedad de sistemas deadministración de imágenes radiológicas. Pero podemos distinguir fundamentalmente 4 tipos de PACS:

• PACS institucional: soporta en forma absolutamente digital todas las actividades relacionadascon la administración de las imágenes en toda la extensión de la organización u institución. Desdela adquisición, pasando por el almacenamiento, la distribución, la visualización para diagnóstico yconsulta, el sistema de archivo hasta la integración con otros sistemas de información.

• PACS departamental: este caso sería el de los “mini-PACS”, en los cuales el objetivo primordiales mejorar la productividad de un área determinada, sin que eso implique necesariamente elreemplazo total de las películas radiográficas.

• PACS intra-hospital: se utiliza principalmente para brindar acceso digital a las imágenes adistintas áreas de un hospital que actúan como “clientes” de radiología, como la sala de cuidadosintensivos o el área de emergencias.

• Teleradiología: es un caso particular de PACS cuyo objetivo es brindar la posibilidad de accederen forma remota a las imágenes ya sea para consulta o diagnóstico, en forma sincrónica oasincrónica.

Los usos que se pueden dar a estos sistemas son variados. Entre ellos podemos mencionar:

• Diagnóstico: se reemplaza la combinación películas radiográficas y negatoscopio como mediopredilecto de diagnóstico por estaciones de visualización con ciertas características especiales queintentan reproducir la funcionalidad ofrecida por el sistema tradicional.

• Revisión: en este caso se siguen usando los métodos tradicionales para efectuar eldiagnóstico primario pero se usa el PACS en casos que requieran consultas o revisión de estudiosya diagnosticados, como por ejemplo cuando llama el médico derivante para discutir con elradiólogo ciertas conclusiones del informe suministrado, para asistir al radiólogo en ladeterminación del diagnóstico (por ejemplo, mediciones cuantitativas o ubicación espacial) ocuando se requiere de una consulta con otro profesional radiólogo con el objetivo de contar conuna segunda opinión.

• Almacenamiento: el PACS se usa como sistema centralizado y homogéneo de resguardo paralas imágenes adquiridas en las distintas modalidades que lo integran. De esta forma es posiblebajar los costos relacionados con la compra de dispositivos y medios de almacenamiento paracada equipo (e incluso brindar otro grado de funcionalidad e interoperabilidad).

• Docencia: puede darse la situación que un hospital u organización de salud esté involucrado entareas de docencia, como puede ser una residencia médica en diagnóstico por imágenes oradiología. Un PACS en tal caso permite acceder fácilmente a todos los estudios que se efectúandiariamente y a las bases de datos de casos interesantes favoreciendo y completando elaprendizaje.

• Investigación: el desarrollo de actividades de investigación relacionadas con el procesamientode imágenes médicas se ve favorecido por la disponibilidad de un PACS que permita el acceso alas mismas y brinde la posibilidad de administrar las imágenes originales y las generadas por elprocesamiento.

7.3 Integración e Infraestructura de un PACS.De acuerdo con ACR-NEMA, un PACS ofrece los siguientes servicios: visualización de imágenes paradiagnóstico, reporte y consulta desde estaciones de trabajo; almacenamiento sobre soportesmagnéticos y/o ópticos para consulta a largo o a corto plazo; comunicaciones utilizando redes locales,globales o servicios de comunicación públicos; e interfaces que permitan unir las distintasmodalidades y el PACS con los sistemas de información de la institución.

Generalmente un PACS debe distribuir las imágenes con su informe asociado a través de un sistemamédico integrado al Sistema de Información Hospitalario (HIS - Hospital Information System).Además un PACS debe acceder a la información sobre la agenda de turnos, con la correspondiente



información del paciente, las características del estudio (modalidad, ubicación, etc) y todas lasherramientas necesarias para interpretar la imagen.

Para su utilización en radiología, un PACS debe tener también funciones semi-inteligentes que nopierdan de vista el progreso del paciente y alerten a la persona adecuada, mostrando las imágenesprevias para interpretación, direccionando automáticamente las imágenes hacia los médicospredeterminados, alertando al radiólogo con una señal audible o visual sobre el estado de lectura delos informes, etc.

Para poder comprender mejor el significado y funcionamiento de un PACS se describirá brevemente suintegración dentro de un centro de salud. Los sistemas de información buscan solucionarproblemas en áreas muy diversas. Estos sistemas administran la información de la institución paralograr una adecuada organización y coordinación de los diferentes sectores. En el ámbito hospitalariopodemos encontrar: Sistemas de Información Hospitalarios (HIS – Hospital Inforamation Systems),Sistemas de información radiológicos (RIS – Radiology Information Systems), PACS y Sistemas dereconocimiento de voz. Además de existir diferentes proveedores que brindan gran variedad deprestaciones, se han logrado interfaces para lograr una buena interconexión entre ellos.

Existen varios protocolos propietarios para la interconexión y comunicación entre los sistemas deinformación en el área de salud. Sin embargo, los que más se están imponiendo son los estándares“Health Level 7” (HL-7) y “Digital Imaging and Communication in Medicine” (DICOM). Cada uno deellos trabaja en campos distintos. El campo de las imágenes utiliza DICOM y el campo de lainformación textual utiliza HL-7. Ambos pueden trabajar coordinadamente para comunicar amboscampos y, por lo tanto, los diferentes sistemas que se encuentran en cada uno de ellos. (Ver Figura1)

Figura 1: Interacción entre los diferentes sistemas de información.

Los sistemas de información centrales de un departamento de radiología son el RIS que trabaja sobreHL-7 y el PACS que utiliza DICOM. El objetivo de ambos es enviar información obtenida desdepaciente al radiólogo, y luego devolver la misma al paciente, al clínico, a los sistemas administrativosy/o al archivo. Cuando un paciente entra a los sistemas de cuidados de la salud, este es registrado enel HIS, donde son almacenados los datos personales y la información clínica previamente existente.En la mayoría de las instituciones, la información de la registración es transmitida a través de unenlace HL-7 al RIS. Si existe un PACS en el lugar, un puente (bridge) o nexo conecta HL-7 con DICOMy une ambos campos. Mediante este puente, el PACS puede identificar a los pacientes de las listas detrabajo, buscar en sus archivos los estudios previos (imágenes y reportes) y enviarlos a la estación detrabajo para que los radiólogos y los clínicos puedan tener un rápido acceso a esta información.Cuando el paciente utiliza alguna modalidad de imágenes, el estudio realizado es enviado al PACS

Controladordel PACS

ModalidadesRMN, TAC, CR, DR,

US, etc.

Servidores deAlmacenamiento

Estaciones deVisualización

Sist. de Inf.Radiológico

Sist.de Inf.Hospitalario

Administración

Terminal deTexto o Voz

Administración

Nexo (Bridge)

InformaciónTextual(Protocolo HL7)

Imágenes Médicas(Protocolo DICOM)

Paciente Radiólogo



para almacenamiento. Estos estudios, más las imágenes y reportes previos son enviados a estacionesde visualización para la interpretación y comparación. Los radiólogos observan esta información,realizan un interpretación y utilizan sistemas de reconocimiento de voz o un teclado para ingresar lainformación de texto en el RIS. La información está disponible luego en sistema administrativo y en elHIS, y esta se puede enviar al registro médico electrónico o al paciente. De esta manera, lainformación ha realizado un viaje completo en forma electrónica por dentro y fuera del departamentode radiología.

DICOM es el estándar creado por el Colegio Americano de Radiología (ACR – American College ofRadiology) y la Asociación Americana de Fabricantes de Equipos Eléctricos (NEMA – National ElectricalManufactures Association). El propósito del estándar es entregar uniformidad y compatibilidad entrelos distintos fabricantes de equipamiento para imágenes médicas. De esta forma, una imagen digitalgenerada en alguna modalidad puede ser enviada a cualquier parte del PACS. Para que distintosequipos puedan compartir la información del paciente y de la imagen, los fabricantes deben cumplircon el estándar. DICOM permite que las imágenes sean intercambiadas entre diferentes proveedoresmientras se mantiene la información estándar del paciente y de la imagen.

Un ejemplo de un esquema en bloques de un PACS se muestra en la Figura 2.

Figura 2: Ejemplo de esquema de un PACS.



7.4 Componentes de un PACS.

7.4.1 Adquisición de imágenes.

La forma de adquirir digitalmente las imágenes que deben incorporarse en un PACS dependefundamentalmente de las características de los dispositivos que deban conectarse y del medio queestos soporten para su funcionamiento. Existen modalidades esencialmente analógicas como laradiología convencional y otras que se basan en un sistema computarizado y por consiguientegeneran los datos en forma digital.

7.4.1.1 Modalidades analógicas.

Se hace necesario digitalizar de alguna forma la señal contenida en el medio que se use o que seamás adecuado, ya sean películas radiográficas o la señal de vídeo.

La digitalización de películas puede efectuarse por diversos medios, mediante digitalizadores láser,digitalizadores CCD o cámaras de vídeo. Cada uno de estos dispositivos se diferencia por la tecnologíausada, la calidad resultante y los costos. La elección de uno u otro estará supeditada al uso final quese quiera hacer de las imágenes digitalizadas.

La magnitud a ser digitalizada en el caso de las películas es la densidad óptica (DO), que es unamagnitud logarítmica muy difícil de medir y que se expresa como:

)/log( IIoDO = ,

donde I es la intensidad de luz transmitida e Io es la intensidad de luz incidente sobre el medio.Normalmente una placa radiográfica ofrece información clínicamente significativa entre el intervalo dedensidades ópticas (0, 3.5] (en Mamografía el rango se extiende hasta 4.1). La ventaja de usar unláser como fuente de luz radica en la inmensa cantidad de fotones que produce, todos de la mismalongitud de onda (monocromático) y que la luz es coherente y menos susceptible a la dispersión. Undigitalizador láser permite digitalizar con exactitud valores de densidad óptica entre 0.03 y 3.6 oincluso 4.1 con una precisión de 0.001. Los fotones transmitidos son medidos en una posicióndeterminada del film y típicamente son 2048 pixels por línea y 2500 líneas en una película de tamañoconvencional (desde 8”x10” hasta 14”x17”). Los fotones son detectados por un fotomultiplicador y elvoltaje resultante se procesa con un amplificador logarítmico (ver Figura 3). De esta forma senormaliza la respuesta de la cadena para los valores de densidad óptica más bajos (mayores voltajesde salida por la mayor cantidad de fotones incidentes) y más altos (menores voltajes).

Los digitalizadores CCD (Charged Coupled Device) son esencialmente similares a los scanners dedocumentos convencionales de uso de oficina. Básicamente está constituido por un arreglo lineal dedetectores de luz de estado sólido (ver Figura 6) como los usados en las cámaras de vídeo hogareñas.Estos digitalizadores no alcanzan los estándares de calidad de la tecnología láser debido a lascaracterísticas inherentes de ruido térmico y eléctrico y la respuesta no lineal asociada con lossemiconductores. Su ventaja fundamental es que proveen un resultado razonablemente adecuado conun costo sustancialmente menor que los digitalizadores láser. De todas formas la tecnología usada enestos dispositivos está siendo progresivamente mejorada y es de esperar que en el mediano plazobrinden soluciones cualitativamente equivalentes a las de un láser, en lo que respecta a lasaplicaciones clínicas más comunes.

Otros parámetros importantes a tener en cuenta en la elección de un digitalizador son: lalinealidad de la respuesta en el rango de densidades de interés, la cantidad de bits por pixel conque trabaja el conversor A/D (normalmente entre 8 y 12), el tamaño del pixel (el cual dependiendode la aplicación puede oscilar entre los 50 ìm. y los 200 ìm), el tiempo de adquisición y por



supuesto el precio. En la Tabla 3 se puede ver una comparación de los mismos para diferentestecnologías1.

Figura 3. Diagrama esquemático de un digitalizador láser.

Figura 4. Digitalizador CCD HOWTEK ScanMaster DX.

Figura 5. Digitalizador CCD VIDAR VXR-12.

Los digitalizadores de vídeo o frame grabbers consisten básicamente en la digitalización de unaimagen congelada proveniente de una señal de vídeo, que normalmente es de algún formato estándar

1 Jon H. Trueblood et al. “Radiographic Film Digitization”, Medical Physics Monograph 22: DigitalImaging. William Hendee, Jon Trueblood, Eds., University of Virginia at Charlottesville Summer SchoolProceedings, 1993, pp. 99.



como PAL (RS-170) como el que conecta una videoreproductora con un televisor. Algunasmodalidades como Tomografía o Resonancia o Angiografía disponen de una salida de vídeopropietaria. En estos casos se dificulta el proceso de integrar estos equipos a la red usando estametodología ya que cambia la interfaz disponible y varía la especificación de líneas de barrido yfrecuencia haciéndose muy difícil conseguir una tarjeta que permita digitalizar esa señal e incorporarlaen una PC por ejemplo. Hay que prever también la necesidad de digitalizar secuencias dinámicas enalgunos casos.

En todos los casos anteriores, una vez que las imágenes han sido almacenadas digitalmente en lacomputadora es importante disponer de alguna herramienta que permita hacer el control de calidadde las mismas, efectuar operaciones de procesamiento simples como modificaciones de brillo ycontraste, anotaciones, inversiones, rotaciones, y otras, para después enviarlas a través de la redusando un protocolo estándar como DICOM 3.0.

Tabla 3. Comparación de diferentes tecnologías de digitalizadores de placas radiográficas.

7.4.1.2 Modalidades digitales.

Puede decirse que cada vez más y más modalidades de diagnóstico por imágenes son digitales yestán basadas en plataformas de hardware y software conocidas, que normalmente disponen deinterfaces de red estándar o se les pueden incorporar las mismas como opcionales. Modalidadestales como Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Medicina Nuclear constituyenejemplos de sistemas basados en computadoras de uso científico o ingenieril que poseen hardware ysistemas operativos que admiten su conexión a una red Ethernet o similar usando un protocoloconvencional como puede ser TCP/IP.

Sin embargo la integración de estos equipos a una red no necesariamente es tarea fácil, ya que cadafabricante dispone de sus propias soluciones en lo que se refiere a elección de plataformas dehardware, sistemas operativos, protocolos de comunicaciones y formatos de imágenes. Inclusoexisten diferencias notorias entre distintos modelos de un mismo fabricante. La integración desistemas tan heterogéneos, la falta de información por parte de los vendedores de equipamiento



médico y la ausencia de un estándar completo y confiable conspiró durante mucho tiempo contra eldesarrollo exitoso de los sistemas PACS.

En la actualidad la gran mayoría de los fabricantes está soportando la norma DICOM 3.0 en distintosniveles de funcionalidad en todos los productos que comercializan. Esto sin lugar a dudas allanaenormemente el camino para el desarrollo de sistemas PACS, aunque no constituye una garantía deéxito.

También puede darse el caso (ocurre normalmente con los equipos más viejos) que por alguna razónno sea posible conectar el equipo en red para transferir las imágenes y la única solución disponiblesea algún tipo de digitalización. En tal situación las soluciones a aplicar son las del punto 7.4.1.1.

Algunas empresas como Merge o De Jarnette comercializan productos conocidos comoconvertidores de protocolo que se usan como “cajas negras” para interconectar equipos dediversos proveedores basados en soluciones propietarias con un PACS construido sobre estándarescomo Ethernet, TCP/IP y DICOM 3.0. Sin embargo estos dispositivos son sumamente costosos,llegando a rondar las decenas de miles de dólares.

Figura 6. Diagrama esquemático de un digitalizador de películas radiográficas usando un arreglo lineal de CCDs.

La Radiografía Computada (RC) constituye tal vez la tecnología más adecuada para reemplazar lautilización de películas radiográficas en la radiología convencional e integrar fácilmente las imágenesdigitales a un PACS sin necesidad de usar un digitalizador de placas. Esta tecnología fue introducidapor FUJI en 1981 y emplea una pantalla de fósforo fotoestimulable para almacenar la imagen latentede los rayos x transmitidos por el paciente. La imagen latente consiste de pares electrón-hueco que seforman dentro del fósforo al incidir la radiación. Luego al ser estimulados con el haz de un láserliberan esa energía en forma de luz. Este efecto se denomina luminiscencia fotoestimulable. Esta luzes entonces convertida en una señal analógica utilizando un tubo fotomultiplicador y luego amplificaday digitalizada por medio de un conversor A/D. La imagen final puede ser almacenada en forma digitalo puede procederse a su impresión en una placa por medio de una multiformato láser. El cassetteconteniendo la pantalla de fósforo se expone a una fuente de luz para eliminar la imagen latenteresidual y queda lista para ser usada nuevamente.

Las ventajas que presenta el sistema de RC respecto al de placas se enumeran a continuación:

• Produce una salida digital directa fácil de integrar en un PACS.• La respuesta de la pantalla de fósforo es lineal y tiene un rango dinámico amplio entre la

exposición a los rayos x y la intensidad relativa de los fósforos estimulados. Esto significa que bajo



condiciones de exposición similares el lector es capaz de resolver valores de densidad de forma almenos comparable a la película radiográfica. Debido a que el lector se ajusta automáticamente acantidad de luz recibida de la pantalla de fósforo, la sobre o subexposición de la misma a laradiación X no afecta significativamente la apariencia de la imagen final (siempre dentro de ciertoslímites). En consecuencia se obtienen imágenes diagnósticas aceptables cuando en caso de usarpelícula radiográfica se hubiesen producido resultados inaceptables o a lo sumo de utilidadmarginal.

• El rango dinámico extendido que presenta la RC permite reducir la dosis de radiación quereciben los pacientes. Por ejemplo en el screening de escoliosis es posible usar un 5 o 10 % delnivel de dosis habitual.

• Es posible eliminar las situaciones que requieren de la repetición del examen debido a errores enla exposición del film.

7.4.2 Estaciones de visualización.

Es innegable la incidencia que tienen las estaciones de visualización en la función global de un sistemaPACS, fundamentalmente porque son el componente del cual dependerá la aceptación clínica. Unbuen sistema de visualización debe cumplir con ciertas exigencias en lo que respecta a lascaracterísticas de los monitores usados, la arquitectura de hardware y el software de las estaciones detrabajo. Además, es necesario cumplir con requerimientos de velocidad para la recuperación y elprocesamiento de las imágenes.

Figura 7. Monitor Data Ray DR110 21” 2048x2560@75Hz, 120 pie-lambert.

Los monitores vienen en dos formatos diferentes: “portrait” y “landscape”. El primero presenta sulado más largo dispuesto en forma vertical simulando mejor la visualización de placas radiográficas(ver Figura 7). La diferencia entre los monitores en escala de grises y los monitores color es que estosúltimos alcanzan menor resolución y menor brillo, además la mayoría de los radiólogos estánacostumbrados a diagnosticar sobre imágenes en escala de grises (excepto tal vez en el caso deMedicina Nuclear y Ecografía).

La presentación interactiva de las imágenes en escala de grises en los monitores, difiere de las placasradiográficas colocadas en el negatoscopio. Las imágenes en dichos monitores pueden ser descriptascon una serie de parámetros físicos y psico-físicos (factores de percepción [8]) entre los que secuentan:

• Resolución espacial y de contraste: En general, cuanto menor es un objeto, tanto menosvisible resulta. Pero ni el contraste ni el tamaño por si solos determinan si un objeto es visible. Elcontraste puede expresarse como C=(Ls-Lo)/Ls, donde Ls es la luminancia del fondo y Lo la delobjeto. La luminancia describe la cantidad de luz emitida por la superficie de un tubo de rayoscatódicos (TRC) y es expresada en pie-Lambert o Candelas/m2 (1 pie-Lambert = 3.426 cd/m2).



Para poder ser visible, un objeto debe superar límites fisiológicos tanto en tamaño como encontraste. Cuanto menor sea un objeto, mayor es el límite mínimo de contraste que asegura suvisibilidad (diagrama contraste-detalle). En un sistema convencional de placas, la resoluciónespacial está limitada a la resolución de las mismas. Pero en un sistema digital de visualización, laresolución está determinada tanto por el detector como por el monitor. La mayoría de losmonitores disponibles comercialmente tienen 1000 (1K) o 2000 (2K) líneas de resolución y elancho de las mismas determina su resolución espacial, la cual en ambos casos es menor que paralas placas. Pero por otra parte, en los sistemas de visualización digitales es posible magnificar laimagen original y por eso la resolución espacial de estos sistemas está limitada por aquella de lamodalidad de adquisición digital y no por el monitor. Otra característica interesante del ojohumano muestra que la sensibilidad al contraste como función de la frecuencia espacial deobjetos cíclicamente variables presenta un mínimo, el cual depende de la distancia devisualización. Esto indicaría entonces que existe una distancia óptima de visualización paradistintos tipos de monitor y clases de imágenes.

• Luminancia: La sensibilidad al contraste del ojo humano aumenta con la luminancia del objeto,como así también la calidad percibida de la imagen, la cual se incrementa apreciablemente hastalas 3500 cd/m2, presenta una meseta hasta las 6000 cd/m2 y luego disminuye debido aenceguecimiento. Actualmente la mayoría de los monitores tiene menor luminosidad (200cd/m2) comparada con los negatoscopios, los cuales presentan usualmente un nivel de entre 1500y 3000 cd/m2. Hay disponibles, sin embargo, monitores con tecnologías basadas en TRC conniveles de 300 a 700 cd/m2.

• Resolución espacial: La resolución espacial de los monitores está referida al tamaño de lamatriz de pixeles. El número de pixeles que se puede resolver depende básicamente del tamañodel haz electrónico, el ancho de banda de la señal de vídeo y el número de líneas por cuadro.Existen monitores de alta performance de 2048 x 2560 (2K x 2K). Para un monitor de 19 pulgadasdicha resolución da un tamaño de pixel de 0,16 mm de lado. El tamaño del pixel está determinadopor el diámetro del foco del haz de electrones. El mismo, que presenta una distribucióngaussiana de corriente a través de su sección transversal, es definido comúnmente como ladistancia entre los puntos a los cuales la corriente del haz disminuye hasta una fracción 1/e delvalor máximo. Debido a que el diámetro se incrementa linealmente con la raíz cuadrada de lacorriente del haz, existe un compromiso entre resolución y luminosidad del monitor.

• Iluminación no deseada proveniente del mismo monitor o reflejada por este: Debido a lanaturaleza particular de los fósforos usados para construir las pantallas de los monitores, lapantalla actúa como un reflector altamente eficiente que refleja entre el 25% y el 75% de la luzque incide sobre ella. La relación de contraste entonces depende no solamente de la luminosidaddel monitor sino también de la intensidad de la luz ambiente. Aquí también se observan ventajasde las placas respecto al TRC, ya que las primeras permiten detectar mayores diferenciasabsolutas de luminancia, es decir, ofrecen mayor contraste. La luminancia no es el únicoparámetro a tener en cuenta, sino también el rango de niveles que pueden visualizarse en undeterminado sistema y en este sentido los TRC presentan un menor rango dinámico comparadocon las placas y es un factor a considerar al momento de decidir la compra de un monitor.

• Uniformidad del sistema de visualización: Es deseable que el diagrama de contraste-detallesea lo más uniforme posible en todo el campo visualizado. En tal sentido hay trabajos quemuestran que la uniformidad del los RC es mayor que los negatoscopios [9].

• Campo de visión: No hay dudas que un monitor más grande brinda sensación de mayor confort.Un campo de visión mayor permite al observador ver la superficie suficiente como para apreciartodos los componentes de un objeto en el contexto de interés, facilitando la inspección másrápida de todas las partes de una imagen.

• Orientación del objeto visualizado: en un TRC la resolución espacial es ligeramenteanisotrópica y esto puede tener consecuencias en la visualización de una patología determinadaen la imagen. No hay de todas formas trabajos científicos que hayan investigado al respecto.

• Movimiento de las imágenes o flickering del monitor: la sensibilidad al contraste disminuyecuando la imagen está en movimiento, si bien la relación depende de la muchas variables, porejemplo, la cantidad de tiempo disponible para observar cada área particular de la imagen.

• Relación Señal-Ruido: El ruido está dado por la fluctuación (espacial y temporal) de luminanciamanteniendo constante la señal electrónica de entrada. El ruido temporal puede ser causado porlos circuitos electrónicos del TRC, variaciones en el haz o en los circuitos de deflexión del haz o



problemas en la conversión digital-analógica. El ruido espacial es la fluctuación causada por lagranularidad del fósforo del monitor fundamentalmente.

• Magnificación: Permite aumentar el ángulo visual subtendido por un objeto pequeño, demanera que sea posible visualizarlo. Se considera generalmente que es más conveniente unamagnificación suave y continua que una discreta con valores predeterminados, ya que elobservador no necesita reprocesar la imagen. En un sistema digital, el límite de la magnificaciónestá dado por el punto en el cual comienzan a verse los píxeles individuales.

• Interfaz de usuario: el diseño de la interfaz es crucial para la aceptación del sistema [10].

Se han realizado trabajos que comparan la eficacia diagnóstica de los radiólogos al utilizar monitoreso placas radiográficas sobre el negatoscopio. Los protocolos en los análisis de ROC (Característicasoperativas del receptor) miden la habilidad del observador para detectar anormalidades. Después demuchos estudios elaborados durante varios años, los resultados no fueron muy claros: mostraron obien una superioridad de las películas sobre las pantallas o, que ninguna diferencia estadísticamentesignificativa existía entre ambas [11, 14]. Influyen también en los resultados, aparentemente, lasimportantes variaciones en las apreciaciones de los radiólogos.

Un monitor de altas prestaciones de 21” con una resolución de 2560x2048, luminosidad de 120 pie-lambert, 72 Hz de frecuencia de refresco puede llegar a costar más de 10.000 dólares. Las placas devídeo utilizadas con estos monitores deben poseer características muy especiales. Normalmentedeberá usarse una por monitor aunque hay modelos que admiten la conexión de 1 o 2 monitores. Lamemoria RAM disponible en dichos dispositivos debe ser adecuada para manejar imágenes quepueden alcanzar con facilidad los 8 MB cada una y deben admitir trabajar en las resoluciones y lasfrecuencias de barrido de los monitores. Una buena placa de vídeo cuesta al menos 5.000 dólares.

Los sistemas de exhibición de imágenes pueden ser tan simples como una placa de vídeo conectadaen el bus de una PC, o tan complejos como las mini-supercomputadoras gráficas con hardwareespecíficamente diseñado y optimizado para acelerar la capacidad de video. Pero en general, sonestaciones de trabajo orientadas a las áreas de la ciencia y la ingeniería o computadoras personalesde alta performance con software especialmente diseñado para adaptarlas al ambiente clínico.

Existe una variedad de opciones para las plataformas de hardware entre las que se cuentan lossistemas Sun, Hewlett Packard, Silicon Graphics, DEC, IBM, etc. Actualmente se aprecia un aumentonotable del uso de la plataforma Windows 95 y NT especialmente para estaciones de visualizaciónquedando los sistemas UNIX destinados casi exclusivamente a funcionar como servidores.

El objetivo principal de la interfaz de usuario es que sea lo más transparente e intuitiva posible,permitiendo una rápida familiarización con las funciones del sistema. No cabe duda que las interfacesgráficas son las más apropiadas para lograr esto, especialmente los sistemas windows.

Tres de los sistemas windows más ampliamente utilizados son: (1) X Window, desarrolladoconjuntamente por el MIT (Massachussetts Institute of technology) y DEC, que corre en plataformasUnix en varias versiones (MOTIF, OpenLook, etc.); (2) Macintosh Multifinder; y (3) Microsoft Windowspara PC.

EL sistema X Windows es especialmente apropiado para ambientes de red de computadoras. Unaaplicación que requiera gran poder de cálculo puede ejecutarse sobre una máquina que posea grancapacidad de CPU y sus resultados ser visualizados en forma gráfica en terminales más sencillos. XWindows fue diseñado para trabajar como sistema distribuido, transparente a la red, en entornográfico de ventanas multitarea. Como en el más conocido MS Windows, existen muchas aplicaciones XWindows comerciales, además de las que puede desarrollar el usuario.

En una estación de trabajo deben existir herramientas de software para poder realizar tareas derecuperación y análisis de imágenes y las rutinas de mantenimiento del sistema. Las funciones demantenimiento incluyen el transporte de estudios viejos a sectores de almacenamiento de largo plazo,instalación de nuevo software o hardware, actualizaciones, habilitación de nuevos usuarios, etc. yestán reservadas a personal calificado, generalmente el administrador de la red o el equipo deprogramadores.



Por otro lado tenemos las funciones que trabajan directamente sobre las imágenes, las que podemosdiferenciar de la siguiente manera:

• Funciones de manipulación interactiva: Estas funciones sirven para mejorar la visibilidad deestructuras o patologías. Entre ellas están los clásicos ajustes de brillo y contraste, el mapeo detonos de grises, inversión de imagen, zoom, etc. Las de uso más frecuente son las de mapeousando un determinado nivel y ancho de ventana. También son importantes las funciones derotación de la imagen, zoom, aplicación de filtros (para suavizar o resaltar), imprimir y laposibilidad de agregar anotaciones (graphics overlays).

• Funciones de procesamiento: Aunque no son muy usadas por la mayoría de los radiólogos, seencuentran disponibles funciones para substracción de imágenes, resaltar bordes, ecualización dehistogramas, filtros especiales, reconstrucciones 3D, segmentación, etc.

• Funciones para cuantificación: Las herramientas básicas para cuantificación incluyen todo tipode mediciones espaciales calibradas, ya sea en 2D o en 3D, mediciones de densidad (por ejemploacceso al número CT o valor de Hounsfield) y mediciones temporales para cuantificar flujos.

Los métodos de recuperación de los estudios están gobernados por la interfaz del usuario, la basede datos y el sistema operativo de la computadora en la cual se base la estación de trabajo. Enalgunos sistemas se visualizará una lista de texto de las imágenes disponibles mientras que en otrasse verán iconos representando el tipo de imagen. En el caso general, la recuperación consiste enseleccionar una o más imágenes de estudios llevados a cabo en uno o más pacientes. El proceso deselección sigue generalmente una jerarquía del tipo: institución, subsistema o departamento,modalidad, paciente, estudio, subestudio o series de imágenes e imágenes.

La tarea de coordinar la información entre un PACS o mini-PACS con otro sistema de informacióncomo RIS o HIS es también objeto de investigación actualmente. La coordinación implica tomar lainformación desde otro sistema de base de datos, evitando de esta manera el reingreso de datos delpaciente. Se podría eventualmente incluir información tal como medicaciones, alergias, resultados deotros tests o estudios previos e historia clínica general.

En general, se puede hablar de tres clases de estaciones de trabajo. La primera, de alta definición yalta performance, preparada para ayudar a los radiólogos en el diagnóstico primario, reemplazandoel uso de placas radiográficas, debe ser capaz de una rápida transferencia de los grandes volúmenesde datos involucrados en la rutina del departamento de radiología y soportar varios monitores (hasta6, ver Figura 8) de altas prestaciones (máxima resolución posible –2Kx2K-, alta luminosidad, formato“portrait”, etc.). La segunda clase de estaciones apunta a la revisión de las imágenes en situacionesparticulares o en lugares distantes del departamento de radiología, como la unidad de terapiaintensiva, sala de guardia, sala de conferencias, etc. Los requerimientos de los monitores son menoresque en caso anterior pudiendo usarse un monitor de menor luminosidad e incluso de 1Kx1K deresolución si se trata de imágenes de matriz pequeña, como TAC, IRM o Medicina Nuclear. La terceraclase está destinada a usos docentes, análisis, digitalización e impresión.

Las características más importantes de las primeras dos clases de estaciones se refieren a lacapacidad de mostrar una gran cantidad de imágenes simultáneamente, rápida actualización depantalla, menú fácil de usar para acceder al directorio de estudios, y algunas de las funciones básicasde procesamiento de imágenes que puedan ser usadas por el médico en tiempo real o al menos entiempos cercanos a tiempo real. Además, estas estaciones de trabajo deben cubrir todo el rango deimágenes radiológicas, incluyendo TAC, IRM, MN y las radiografías convencionales digitalizadas,soportando resoluciones espaciales que van desde 256 x 256 hasta 2048 x 2560 y de 8 a 16 bits porpixel, en colores o escala de grises.



Figura 8. Distintos tipos de estaciones de visualización de imágenes médicas. Cada una de ellas está destinada a un usoespecífico. Las más caras (de 6 monitores) pueden llegar a costar alrededor de 500.000 dólares.

Es posible clasificar las condiciones que deben satisfacer las estaciones de diagnóstico y revisión enfunción del tipo de matriz de las imágenes, de la siguiente manera:

Matriz reducida (Imágenes deTAC, IRM, MN, Ecografía)

Matriz grande 2Kx2K(Imágenes de RadiografíaComputada, Digitalización deplacas, etc.)

Diagnóstico • + de 1 monitor• alta luminosidad• 1Kx1K o 1.5Kx1.5K• 21”

• + de 1 monitor• alta luminosidad• 2Kx2K• 21” – 25”

Revisión • 1 monitor• luminosidad normal• 1Kx1K• 17” – 21”

• 1 monitor• luminosidad normal• 2Kx2K o 1Kx1K con zoom

o 1.5Kx1.5K con zoom• 21”

Tabla 4. Comparación de los requerimientos de visualización para distintos tipos de estaciones de visualización.

Respecto a las otras clases de estaciones de trabajo, podemos hacer la siguiente clasificación:



• Estación para análisis: Se diferencia de las dos primeras clases en que es utilizada para extraerparámetros más específicos de las imágenes, como mediciones de flujo o reconstrucciones 3-Dde una secuencia de TAC. Aquí el tiempo de visualización no es crítico, pero se necesitanprocesadores potentes.

• Estaciones para digitalización e impresión: Se usa fundamentalmente para hacer copias de losestudios (hard copy) y para digitalizar placas de RX convencionales. Esta estación requiere decomponentes adicionales como impresoras laser, scanners, etc.

• Estaciones para docencia: Son usadas para aprendizaje interactivo de los residentes y médicosen general.

• Estaciones para edición y publicación: Existe como lugar especial para los investigadores oradiólogos en donde producir transparencias o papers. Posee las mismas prestaciones de una PCpara edición u otros trabajos. Su utilidad radica en que pone a disposición todo el volumen deinformación de la base de datos del PACS.

7.4.3 Sistemas de almacenamiento en línea y archivo.

Dado los volúmenes de información que se generan en las aplicaciones PACS se haceimposible su ubicación en un único medio de archivo con tiempos de acceso razonables. Así,generalmente, estos sistemas poseen dos o más tipos de tecnologías para el almacenamiento detodo el cúmulo de datos: unos para las imágenes adquiridas recientemente o de uso frecuente y losotros para los estudios viejos. En el primer caso se habla normalmente de sistemas dealmacenamiento y en el segundo de sistemas de archivo.

Para calcular la capacidad de los sistemas de almacenamiento en línea deben tenerse en cuenta lossiguientes factores:

• Tiempo de estadía promedio de los pacientes internados.• Tiempo promedio que les demanda a los radiólogos la confección de un informe y demanda de

consultas de parte de los médicos externos en función del tiempo de realizado el estudio, en elcaso de pacientes ambulatorios.

• Estudios anteriores realizados al mismo paciente.• Tareas de post-procesamiento.

La capacidad de los sistemas de archivo depende de otros factores tales como requerimientos legaleso tasa de acceso a las imágenes en función del tiempo transcurrido desde la realización del estudio.Normalmente estos sistemas tienen costos muy bajos y no constituye un problema el hecho dedisponer de altas capacidades de almacenamiento. Puede diseñarse el sistema de archivo de manerade disponer de dos medios diferentes, uno de costo y velocidad de acceso intermedio y otro de bajocosto, baja velocidad de acceso, soporte de compresión y capacidad masiva adecuada para variosaños de producción de imágenes.

La performance de un PACS depende en gran medida del diseño de sus sistemas de almacenamientoy archivo. La respuesta que ofrezcan los mismos está sujeta a su vez a la tasa de generación deimágenes, la tasa de acceso a los estudios y las variaciones que se produzcan a lo largo de un día detrabajo típico. La medición de estos parámetros representa información sustancial al momento dediseñar y configurar los sistemas de almacenamiento y archivo. Es aconsejable además adoptar unapostura conservadora en tal sentido para tener en cuenta el aumento en la tasa de acceso a lasimágenes que seguramente producirá la disponibilidad de un PACS.

Ya sabemos que el tamaño de las imágenes médicas es bastante considerable (ver Tabla 1). Cuandosumamos varios estudios en un lapso de tiempo determinado la cantidad es realmente apreciable.Semejantes volúmenes de información condujeron al desarrollo de métodos de compresión, quepermitieran fundamentalmente economizar costos en medios de almacenamiento y aliviar la carga dela red por la cual se transmiten los datos. Hay diferentes técnicas de compresión, entre ellas: lacodificación de Huffman, LZW (Lempel-Ziv-Walsh), JPEG (Joint Photographic Experts Group), MPEG



(Moving Picture Experts Group), por fractales, DCT (Discrete Cosine Transform), wavelets, etc. Estastécnicas caen dentro de la siguiente clasificación: (a) Compresión sin pérdida de información y (b)compresión con pérdida de información.

La compresión puede ser simétrica o asimétrica. En el último caso, los algoritmos demandandistintos tiempos para comprimir y descomprimir.

La compresión sin pérdida de información no degrada las características de la imagen. Se obtienenrelaciones de compresión de 2:1 y hasta de 4:1. Es generalmente implementada en software.

La compresión con pérdida de información, por otro lado, produce un cierto nivel de degradación enla imagen. Se logran razones de compresión de 10:1 y hasta de 80:1. Cabe mencionar aquí que elgrado de deterioro de la imagen con altas tasas de compresión, a veces no perjudica el poderdiagnóstico, lo que hace muy atractivas las técnicas de compresión pensando en el ahorro de losmedios. Existen chips DSP (Digital Signal Processing) que implementan los algoritmos de compresióncasi en tiempo real. No obstante, debemos tener en cuenta que aunque podamos visualizaraceptablemente, el reprocesamiento de la imagen se verá perjudicado ya que no tenemos la mismainformación y en consecuencia se produce la amplificación de los errores generados en el proceso decompresión y posterior descompresión.

El uso de compresión irreversible en imágenes médicas debe estar sujeto por un lado al status delestudio, ya que por ejemplo, no es aconsejable usar esta técnica antes de haberse hecho eldiagnóstico primario; al tipo de estudio y a la disponibilidad de análisis ROC publicados en laliteratura.

Ciertas imágenes pueden soportar un grado mayor de compresión irreversible que otras sin que seproduzca una diferencia visual significativa. Por ejemplo, las imágenes de TAC o IRM contienengrandes áreas correspondientes al aire que rodea al paciente, por eso la eliminación de dichos pixelsno afecta la calidad diagnóstica de las mismas pero contribuye significativamente a reducir el espacioque ocupan. Puede aseverarse que en general una relación de compresión 10 a 1 usando JPEG esadecuada para comprimir imágenes de radiología convencional pudiendo optarse por compresionesmayores en TAC, IRM, etc.

Una de las tareas fundamentales de un sistema de almacenamiento y archivo de imágenes es el de“prefetching”. Este mecanismo se inicia tan pronto como el PACS detecta la llegada de un pacientepara realizarse un estudio nuevo por medio de un mensaje de admisión desde el RIS (RadiologyInformation System). Consiste básicamente en la recuperación de estudios anteriores que sirvan paracomparar y ayuden al radiólogo en la interpretación y diagnóstico. El algoritmo de prefetching se basaen parámetros predefinidos tales como tipo de examen, código de sección anatómica, radiólogo,médico derivante, ubicación de la estación de visualización, número y antigüedad de las imágenesarchivadas del paciente. Estos parámetros determinan qué imágenes históricas debieran recuperarsedel sistema de archivo.

La tecnología más adecuada para usar en el sistema de almacenamiento en línea es el RAID(Redundant Array of Inexpensive Disks) que prevé la escritura de datos en varios discossimultáneamente para brindar distintos grados de tolerancia a fallas y además de acuerdo a laconfiguración usada, para mejorar la performance de transferencia de datos hacia y desde el disco(ver Figura 10).

Una tecnología muy promisoria y sumamente adecuada para aplicar en el archivo para solucionesPACS es la denominada DVD (Digital Versatile Disk o Digital Video Disk). Es una nueva clase de CD-ROM que puede almacenar entre 4.7 GB y 17 GB de datos, suficientes para contener una películadigital completa. Esto se logra grabando el soporte usando una mayor densidad de datos y en variascapas (hasta 4, dos de cada lado del disco, ver Figura 9). Una de sus principales ventajas es que escompatible con los formatos ya conocidos de CD. Esto significa que un lector de DVD puede tambiénleer CD-ROMs. Se prevé que esta tecnología brindará un medio de almacenamiento masivo de muybajo costo y compatible con otras aplicaciones.



Figura 9. Comparación entre la forma de grabar información en un CD-Rom convencional y un disco DVD. El tamaño de lasindentaciones o marcas es menor y la espiral es más cerrada en estos últimos.

Entre las unidades de cintas magnéticas podemos citar las Exabyte de 8mm. (similares a las usadasen las cámaras de vídeo hogareñas), DAT (Digital Audio Tape) de 4mm., Travan y DLT (Digital LinearTape). Esta última tecnología es más rápida que las otras ya que alcanza tasas de transferencia dehasta 2.5 MB/seg. y cada cartucho soporta entre 20 y 40 GB.

Tanto cintas magnéticas como CDs o DVDs pueden combinarse en un solo dispositivo denominadojukebox (ver Figura 11) que permite centralizar y acceder a hasta 500 unidades simultáneamenteusando uno o más lectores por medio de un sistema mecánico de selección y carga. De esta formapuede disponerse de varios Terabytes de información en línea correspondiente a varios años deadquisición de estudios radiológicos.

Las interfaces de dispositivo disponibles en estaciones de visualización o servidores dealmacenamiento son varias. Las más importantes que pueden mencionarse son:

• SCSI (Small Computer System Interface): es un tipo de interface en paralelo que permiteconectar varios dispositivos en una misma cadena y alcanza tasas de transferencia de hasta 80MB/seg. A pesar que es un estándar ANSI, hay muchas variedades de SCSI (SCSI-1, SCSI-2,Wide SCSI, Fast SCSI, Fast Wide SCSI, Ultra SCSI, SCSI-3, Ultra2 SCSI y Wide Ultra2 SCSI) quesoportan distintos tipos de conectores que no son compatibles entre sí.

• Fibre Channel: es una arquitectura de transferencia de datos en serie desarrollada por unconsorcio de fabricantes de computadoras y dispositivos de almacenamiento masivo y que estásiendo estandarizada por el ANSI. El estándar más prominente es FC-AL (Fibre Channel –Arbitrated Loop). FC-AL utiliza fibra óptica para conectar los dispositivos y soporta conexiones full-duplex de hasta 100 MB/seg.

• EIDE (Enhanced Integrated Drive Electronics): es una versión nueva del estándar IDE deinterfaces de dispositivos de almacenamiento masivo desarrollada por Western Digital. Soportatasas de transferencia entre 4 y 16.6 MB/seg. y capacidades de almacenamiento de hasta 8.4GB. Tiene un bajo costo y por eso ha reemplazado a la tecnología SCSI para muchas aplicaciones.

• HIPPI (High Performance Peripheral interface): es una tecnología estándar para conectardispositivos en distancias cortas a altas velocidades. La versión básica de HIPPI transfiere 32 bitsen paralelo para alcanzar una velocidad de transferencia de 0.8 Gbps. Wide HIPPI transfiere 64bits a una velocidad de 1.6 Gbps. Actualmente se encuentra en desarrollo una especificación quepermitiría alcanzar los 6.4 Gbps. Es un estándar ANSI desde 1990.



Figura 10. Unidades de discos RAID.

Figura 11. Gabinetes conteniendo arreglos de CDs múltiples o Jukebox.

7.4.4 Sistemas de impresión.

El sistema de impresión más difundido en el ambiente radiológico es la denominada multiformatoláser (ver Figura 12). Este dispositivo utiliza el haz de un láser para grabar una imagen digital en unapelícula sensible. El punto de incidencia del haz se mueve de izquierda a derecha a lo largo del film, elcual avanza a la siguiente línea una vez que se ha completado la anterior. La intensidad del haz semodula de acuerdo al valor de nivel de gris de cada pixel, el cual determina la densidad óptica finalque quedará grabada en la película. A continuación se enumeran algunos parámetros importantes deestos dispositivos:

• Tamaño de pixel: este parámetro se ubica normalmente alrededor de los 80 ìm. Esto significaque una placa de 14”x17” (35cmx43cm) contiene 4096 pixels en cada línea.

• Resolución en densidad: Puede ser 8, 10 o 12 bits por pixel, aunque no se conocen ventajasclínicas concretas para resoluciones de más de 8 bits.

• Interpolación: la impresión de imágenes de menor tamaño de matriz que la que permite lamultiformato hace necesaria la interpolación de valores intermedios. El método más adecuado yaque da resultados más exactos y preserva los detalles de la imagen original es el de “cubic spline”en lugar del de replicación de pixeles.

• Método de revelado húmedo o seco: en este último, se evita el uso de cuarto oscuro y dequímicos para procesar y revelar las placas con todos los inconvenientes que traen aparejados. Espor otro lado más transportable aunque la mayor parte de los radiólogos están aúnacostumbrados al sistema tradicional.



• La velocidad de impresión o capacidad de procesamiento ronda los 100 films por hora.• Formato de imágenes en una placa: desde una hasta 35 imágenes por placa.• Interfaces: normalmente estos dispositivos admiten varios tipos de interfaces digitales o

analógicas.

Otros dispositivos de impresión en un ambiente PACS pueden ser multiformatos analógicas deplacas (utiliza un monitor convencional y un sistema óptico-mecánico), impresoras láser parapresentaciones (informes, trabajos científicos referencia para los médicos derivantes) e impresorascolor de alta calidad del tipo dye-sublimation que pueden imprimir tanto en papel especial como entransparencias.

Figura 12. Multiformáto láser 3M (Imation) con sistema de revelado en seco.

7.4.5 Sistemas de comunicación.

Los cinco criterios de diseño a tener en cuenta para la implementación de redes digitales decomunicación en PACS son:

• Velocidad: la tasa de uso de una red y la carga de datos a la que se la somete determina elancho de banda necesario para obtener una performance adecuada. Puede decirse que entre lasmodalidades de diagnóstico y los nodos de adquisición es suficiente utilizar tecnología Ethernet 10Mbps. Normalmente además esto es todo lo que soportan los equipos de diagnóstico. Entre losnodos de adquisición y el controlador del PACS puede usarse tanto Ethernet como FDDI o ATM,dependiendo de la cantidad de nodos conectados y la carga de trabajo sobre los mismos. En unPACS destinado a diagnóstico primario, es esencial que entre el controlador y las estaciones devisualización se instale una red de altas prestaciones como ATM para cumplir con losrequerimientos de tiempos de respuesta.

• Estandarización: La performance de las redes puede ser sintonizada ajustando parámetrospropios del software y sistema operativo. Si bien esto puede ser efectivo en una situacióncontrolada y aislada, la misma estrategia puede ser desastrosa en un ambiente de redes extensovolviendo difícil el mantenimiento y servicio de la red.

• Tolerancia a fallas: Los sistemas de comunicación en PACS deberían incluir la posibilidad decontar con un circuito alternativo de resguardo en caso de fallas en los enlaces principales.

• Seguridad: La red de imágenes debería ser un sistema independiente de las demás redes decomunicación presentes en una organización de salud, para evitar problemas de seguridad físicade los componentes por un lado, para mejorar la velocidad de respuesta y para controlar mejor elacceso a aplicaciones críticas tales como la base de datos, permitiendo solamente el trabajo deusuarios autorizados desde estaciones identificadas en la red.

• Costos: Los costos globales de un PACS dependen en gran medida de la tecnología seleccionadapara soportar las comunicaciones. Es por eso que es importante elegir en forma criteriosa yobjetiva entre las distintas opciones aquellas que aseguran la performance adecuada sincomprometer la financiación del PACS.



7.4.6 Controlador central y sistema de base de datos.

El controlador central es el motor del PACS, que recibe imágenes desde los nodos de adquisición einformación correspondiente al paciente desde el HIS y el RIS. Las operaciones más típicas queestán a cargo de este sistema se enumeran a continuación:

• Recibe imágenes de un estudio desde los nodos de adquisición.• Extrae la información de texto que describe los estudios recibidos.• Actualiza el sistema de bases de datos.• Determina las estaciones de visualización a las que deben enviarse los estudios.• Recupera automáticamente los estudios previos necesarios para fines de comparación y

diagnóstico.• Determina parámetros óptimos de brillo y contraste de cada imagen.• Efectúa operaciones de compresión.• Almacena estudios nuevos en el sistema de archivo.• Borra de los discos de los nodos de adquisición los estudios que ya fueron archivados.• Atiende los pedidos de recuperación de imágenes de las estaciones de visualización.

7.4.7 Interfaces con otros sistemas.

Un sistema de información hospitalario (o HIS, según sus siglas en inglés), es un sistema degestión computarizada que se lleva a cabo tres categorías de tareas en un hospital: el soporte de lasactividades clínicas y de atención médica de los pacientes, la administración del hospital (contabilidad,recursos humanos, cobranzas, facturación, etc.) y las operaciones de gestión y control para asistiradecuadamente a la toma de decisiones, la planificación y el análisis de rendimientos y costos. Lossistemas de información de radiología (o RIS, según sus siglas en inglés), originalmente fue uncomponente del HIS. Más tarde fue desarrollado en forma independiente, probablemente debido a laslimitaciones funcionales de este último para dar respuesta adecuada al manejo de la informaciónasociada al área de radiología. Un RIS controla fundamentalmente los datos demográficos delpaciente, incluyendo información financiera, las descripciones de los procedimientos, asignación deturnos, resultados, recepción del paciente, gestión de las placas radiológicas y disponibilidad deequipos. La configuración de un RIS es similar a la de un HIS pero en una escala menor.

En un ambiente hospitalario, la integración de HIS, RIS y PACS es necesaria para favorecer laejecución de cuatro facilidades básicas:

• Visualizar las imágenes a la par de toda la información de texto relacionada, contenida ymantenida por el HIS o RIS de manera que pueda ser aprovechada por el radiólogo y le resulteútil en el proceso de elaboración del diagnóstico. La historia clínica, el diagnóstico de admisión ylos informes previos son ejemplos de información contenida en los sistemas administrativos y queson verdaderamente necesarios para complementar los datos de las imágenes.

• La gestión de funciones de un PACS puede optimizarse a partir de los datos contenidos en un RIS,por ejemplo para obtener el listado de estudios a efectuar en una determinada modalidad, paraautomatizar la recuperación de estudios anteriores de un mismo paciente o el direccionamientoautomático de imágenes a determinadas estaciones.

• La planificación de la operación digital de un departamento de radiología, requiere lareorganización de algunas tareas administrativas a cargo del RIS. Por ejemplo, el PACSnecesitará compartir información tal como el estado de un estudio y sus resultados, además deestar al tanto de cambios en la información normalmente mantenida por otros sistemas, como porejemplo los datos del paciente. Asimismo, la administración de un RIS también se favorece de laintegración con HIS al acceder a datos de la admisión, alta o transferencia de un paciente.

• La investigación y docencia en radiología involucra el análisis masivo de casos clínicos y ladeterminación de qué constituye una condición normal o anormal para una dada población. Esnecesario un conocimiento detallado de diversos tipos de datos que deben ser adecuadamentecorrelacionados y por lo tanto es indispensable la integración de HIS, RIS y PACS.



En la Figura 13 se observa un diagrama con los eventos intercambiados entre un HIS/RIS y un PACS.A continuación se describe cada uno de los mensajes asociados.

• Mensaje de cambio de datos demográficos:• Mensajes de órdenes de estudios:• Mensajes de asignación de turnos:

Figura 13. Diagrama de eventos y mensajes intercambiados a través de una interfaz entre PACS y HIS/RIS

Cabe destacar que una iniciativa muy importante destinada a fomentar y facilitar la integracióncorrecta de los datos y los procesos comunes a PACS y HIS/RIS, está siendo llevada a cabo en formaconjunta entre la RSNA (Radiological Society of North America) y el HIMSS (Healthcare Informationand Management Systems Society) y se denomina IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) [15]. Elpropósito de este emprendimiento no es definir nuevos estándares sino promover el uso de los yaexistentes, tales como DICOM y HL7, y definir las interacciones entre ambas implementaciones, dondesea posible. De considerarse necesario, cualquier modificación o agregado se enviará para que seaevaluado por el organismo encargado de elaborar el estándar correspondiente. El IHE define unconjunto coordinado de transacciones haciendo referencia estricta a los estándares HL7 (a través delos perfiles de mensaje: message profiles) y DICOM (a través de las clases de pares servicio-objeto:SOP classes) y recomienda la selección de opciones definidas tanto en HL7 como en DICOM, pero sinintroducir opciones técnicas que pudiesen contradecir la naturaleza de ambos estándares. IHE proveeun modelo de implementación, no un estándar nuevo. Las declaraciones de conformidad deberánhacerse con referencia directa a cada uno, aunque los implementadores podrán agregar en la mismauna referencia explícita a la adecuación respecto al marco técnico especificado por el IHE.

7.5 Adquisición de un PACS.En la mayoría de las instalaciones, la demanda de información, tanto desde fuentes internas, como delas externas, ocurre una vez implantado el PACS. Estas demandas se estudian mediante prácticasincreíblemente laboriosas. Si la información necesitada tuviera que ser recobrada automáticamente,encontrar los requerimientos de información lo simplificaría mucho. A esto se suman, a veces,



crecientes necesidades de Telerradiología y de servicios de radiología en tiempo real, que puedentambién apoyarse usando PACS.

Por eso, el análisis de necesidades reales y futuras es el paso preliminar en la implantación de un PACSen un Servicio de Radiología. Buscar ayuda externa es lo más aconsejable en esta fase. Debe sernecesario contar con un especialista que realice las “Solicitudes Escritas para Propuesta” (RFP). Esteproceso se debe realizar mediante la documentación cuidadosa de los problemas a ser resueltos omejoras que se quieren lograr. Deberá prepararse un modelo descriptivo de las operaciones actuales,acompañado por una descripción de la manera con que se espera que opere el PACS. Cuando estepaso se ha completado, se deberá determinar el grado en que el PACS será útil para corregir ymejorar las operaciones. Si se necesita un PACS, lo próximo que deberá ser establecido es elpresupuesto y las limitaciones de tiempo del proyecto.

Se formará un equipo, donde se incluya personal del Hospital y Servicio de Radiología, que realizarán elestudio. Se recomienda que dicho equipo esté compuesto por:• Un gerente, que asumirá, como está claro, la responsabilidad para el proyecto.• Un radiólogo, que ayudará a definir necesidades.• Un técnico en radiología, que representará a los usuarios operacionales del sistema.• Un ingeniero, que conozca de comunicaciones y bases de datos.• Un experto financiero, que comprenda la planificación y estr uctura financiera del servicio.• Un especialista en las alternativas tecnologicas que pueden ser instaladas.• Un proyectista, que comprenda de ordenadores y visualización.• Una persona, que tenga experiencia en RFP.

Claro está que algunas personas pueden tener más de una función, como por ejemplo, el propiogerente puede ser el experto financiero; el radiólogo el conocedor de varios sistemas que se puedeninstalar, etc., pero eso se define, por ambas partes, de mutuo acuerdo: El Hospital-Servicio deRadiología (comprador/lugar donde se realizará la instalación) y el Agente externo (vendedor/empresade tecnologías de la información).

El modelado es el próximo paso en la implantación; consultar por ayuda puede también ser necesarioen esta fase. El tiempo y el esfuerzo gastados en este paso son útiles por su contribución al éxito delproyecto. Debe crearse un modelo funcional, basado en el modelo descriptivo completado durante elanálisis de necesidades. Deberá determinarse qué otros sistemas necesitarán interfaces con el PACS,que papel deben jugar los otros sistemas de información. Si existe un RIS o HIS en el Hospital, losproyectistas deberán establecer que sistema es preferente en los diversos elementos de datos; porejemplo, el HIS puede elegirse como el propietario (contenedor) de la base de datos de informacióndemográfica del paciente. Deberá desarrollarse una especificación para la interfaz de estos otrossistemas. Los proyectistas deberán determinar cuales son los probables fallos y qué eventualidad delas operaciones pueden ser usadas en cada ejemplo. Las necesidades del archivo deben aclararse,entendiendo que la necesidad de acceso rápido a la información disminuye a través del tiempo.Basándose en los aspectos financieros involucrados, el grupo deberá determinar si el proyecto puedeinstalarse en un solo paso o en varias fases. Si la instalación paso a paso es necesaria, deberáseleccionarse en que fase se terminará el proyecto.

La planificación de la adquisición es el siguiente y no menos importante paso en la implantación dePACS. Debe desarrollarse un RFP. Este es un paso sumamente importante, y el lenguaje utilizado enel RFP debe elegirse cuidadosamente. Si no hay un experto local en este proceso, buscar la asistenciade un experto es una buena elección. Es, también, un paso muy laborioso. Si se usan expertosexternos, las instituciones deben asegurarse que no tengan ningún conflicto de intereses (o aparienciade tenerlo). Para los contratos grandes de PACS, la precaución de obtener declaraciones firmadaspuede ayudar a impedir, luego, problemas jurídicos de vendedores desconsiderados o no elegidos.El RFP para PACS, incluye y describe concretamente, todos los requerimientos necesarios para lasestaciones de trabajo de diagnóstico primario, revisión y remota, archivos, sistemas dealmacenamiento, base de datos, adquisición de imágenes, digitalizadores de películas, sistema deradiografía computada, estandarización y comunicación con sistemas HIS/RIS, impresoras de películasy acceso a Internet. El modelo funcional debe transformarse en una especificación funcional. Laespecificación funcional, a su vez, puede usarse para desarrollar los requerimientos de composición



del sistema. El exceso de especificaciones debe evitarse, pues el grupo no es responsable de diseñarleel sistema al vendedor, pero sí debe especificarle como debería desempeñarse el sistema.

Las normas y especificaciones existentes deberán usarse, donde sea posible, DICOM especificadocomo una interfaz para el PACS en sí mismo. Especificar simplemente DICOM, puede no ser suficiente.Puede necesitarse especificar la clase del par DICOM que necesitan ser asistidas para comprender lasfunciones del dispositivo del DICOM. Si se mantiene la conformidad de DICOM, se deberá requerir alos vendedores que sometan sus declaraciones de conformidad DICOM. El HL7 debería especificarsecomo una interfaz con el RIS o HIS. Cualquier requerimiento particularmente importante debe seranotado y señalado que, de no cumplimentarse con una declaración, podrá considerarse una razónválida para descalificar un vendedor. Algunos argumentarán que no es necesario afirmar esto; si unrequerimiento está en el RFP, la institución debe proponerse que esto sea cumplido.

El RFP debe revisarse por requerimientos conflictivos o ambiguos. Las especificaciones no debenpermitir un "desarrollo indigno o adulador" (una tendencia a hacer requerimientos más estrictos quelos necesarios), y debe evitarse la tendencia a agregar aspectos que no figuraban en el plano original:ambos agregan costos. Es aconsejable, incluir en el RFP, una notificación a los vendedores para quevisiten ese sitio, y las normas que serán empleadas para seleccionar a los finalistas. Los vendedoresdeberán, también, ser informados de los cheques de aceptación, que permitirán que la institucióndecline (o retenga el pago) del sistema, hasta que opere como desea. Sin embargo, el RFP no debeser demasiado estricto al respecto, o los vendedores pueden no responder.

El RFP debe circular entre vendedores potenciales, quizás precedido por un pedido de información, paraayudar a identificar a vendedores potenciales. Se deberá proveer a los vendedores de un contacto enla institución para responder sus preguntas. Esta persona debería estar familiarizada con el RFP, a finde asegurarse que no es impreciso al contestar las preguntas del vendedor. A los vendedores se lesdebería dar el tiempo suficiente para contestar al RFP; en general, mientras más extenso es elproyecto, más largo el tiempo permitido para la respuesta. Como guía, se concede aproximadamentela cantidad de tiempo que fue necesario para desarrollar el RFP. Sin embargo, el generoso tiempoprincipal deberá ser acompañado por estrictos plazos de cierre. Las extensiones no deben otorgarse, amenos, que la mayoría de los vendedores lo hayan pedido. En ese caso, el tiempo principal eraprobablemente insuficiente.

Luego, deben evaluarse las respuestas al RFP; idealmente por el grupo de planificación del PACS. Si seutilizó ayuda externa para desarrollar el RFP; la misma fuente de asistencia puede resultar muy útil enla evaluación de respuestas, pero el conflicto de interés debe ser escrupulosamente evitado,especialmente durante este paso. Es muy útil preparar una hoja que incluya los factores a serevaluados con una escala de valores. La puntuación debe ser independiente en cada ronda. Laevaluación final debe considerarse una vez estudiadas las respuestas técnicas al RFP. Esto elimina lasrespuestas que no reúnan los requerimientos técnicos necesarios, o que estos sean demasiadosimples. La segunda ronda puede entonces ser evaluada basándose en las salidas financieras delvendedor, y la potencialidad de la alianza a largo plazo.

Lo mejor para seleccionar entre los tres o cuatro vendedores finalistas, es hacerlos dar unademostración en la que el comprador es libre para tratar el equipo. Es razonable pedir unademostración del equipo crítico en un proyecto, y una simulación de un sistema completo bajo tareasreales. Nuevamente, deben establecerse los criterios con anterioridad a la demostración o ensayo.Basándose en esos criterios, el vendedor puede entonces ser seleccionado.

Durante la fase de instalación, la prueba de aceptación puede ser la llave al éxito. El pago final o todoel pago, están atados a la aceptación del sistema. Para sistemas grandes, es justo que el vendedorestablezca criterios de aceptación y pago para los subsistemas. Los pagos progresivos, o algúnmecanismo similar, pueden usarse para fomentar resolución de problemas.

En la prueba de aceptación, debe mantenerse en la mente que la fiabilidad es el criterio másimportante para el éxito de un sistema. Una base para evaluar los períodos de fallos es estableciendojornadas de 24 ó 16 horas. Un requerimiento típico es uno de 98-99% de operación sin tiempo deavería, lo cual significa que el sistema estaría averiado 1 ó 2 horas cada 4 días.



7.6 Referencias.

1. Duerinckx, A., Ed., Picture Archiving and Communication Systems (PACS) for Medical Applications.First International Conference and Workshop, Proceedings of SPIE – International Society forOptical Engineering, Vol. 318, 1982.

2. EL Siegel et al., Three and a half year experience with PACS at the Baltimore VA Medical Center.Medical Imaging 1997, PACS Design and Evaluation, Steven C. Horii, G. James Blaine, Eds., Proc.SPIE 3035, pp. 15-18.

3. BI Reiner et al., Impact of filmless imaging on the frequency of clinician review of radiologyimages, J Digit Imaging 11:149-150 (Suppl.1), 1998.

4. WH Straub, D Gur, The hidden costs of delayed access to diagnostic information: impact on PACSimplementation. Am J Roentenol 155:613-616, 1990.

5. BI Reiner et al., Effect of filmless imaging on the utilization of radiologic services, Radiology 2000;215: 163-167.

6. S Bryan et al., Costs and benefits of hospital-wide PACS networks: an overview of acomprehensive evaluation exercise, Medical Imaging 1998, PACS Design and Evaluation:Engineering and Clinical Issues, Steven C. Horii, G. James Blaine, Eds., Proc. SPIE 3339, pp. 375-380.

7. P Drew, Cost Analysis of IMACS, Medical Physics Monograph 22: Digital Imaging. William Hendee,Jon Trueblood, Eds., University of Virginia at Charlottesville Summer School Proceedings, 1993,pp. 571.

8. J Wang, S Langer, A brief review of human perception factors in digital displays for PictureArchiving and Communication Systems. J Digit Imaging 10:158-168, 1997.

9. SJ Dwyer III, BK Stewart, MB William, Performance characteristics and image fidelity of gray-scalemonitors. Radiographics, 12:765-772, 1992.

10. SC Horii, Electronic imaging workstations: ergonomic issues and the user interface. Radiographics12: 773-787, 1992.

11. D Otto, TM Bernhardt, U Rapp-Bernhardt, K Ludwig, A Kastner, UB Liehr, W Dohring, Subtlepulmonary abnormalities: detection on monitors with varying spatial resolutions and maximumluminance levels compared with detection on storage phosphor radiographic hard copies.Radiology 1998 Apr;207(1):237-42.

12. BI Reiner, EL Siegel, FJ Hooper, D Glasser, Effect of film-based versus filmless operation on theproductivity of CT technologists, Radiology 1998; 207:481.

13. Bryan S; Weatherburn GC; Watkins JR; Buxton MJ, The benefits of hospital-wide picture archivingand communication systems: a survey of clinical users of radiology services. Br J Radiol 1999May;72(857):469-78.

14. O'Connor PJ; Davies AG; Fowler RC; Lintott DJ; Bury RF; Parkin GJ; Martinez D; Saifuddin A;Cowen, Reporting requirements for skeletal digital radiography: comparison of soft-copy andhard-copy presentation. Radiology 1998 Apr;207(1):249-54.

15. http://www.himss.org/ o http://www.rsna.org/IHE/16. IMI SL: “Radiología Digital, PACS, Telerradiología y Estrategias en Radiología”. Agosto 2000.17. Robert Cooke: Article "The Future of PACS", May/ June 1997 supplement to "Decisions in Imaging

Economics", pages 17 and 18.18. Peter C. Veader: Web Article: “Image Management & PACS”.19. The PC Technology Guide: “DVD”, Nov 1998.20. Keith J. Dreyer: "Tutorial I: Distributed Medical Imaging," which he presented at Radiology Into

the 21st Century: The Digital Department on September 9, 1998, in Cambridge, Mass.

Capítulo 7: Sistemas de Almacenamiento y Comunicación de ...

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