Capítulo 24

Otros trastornos del codo: inestabilidad, artrosisChris A. Sebelski

In tro d ucció n 319In e sta b ilid a d del co do 319

Revisión de la anato m ía en la inestab ilidad del co do 320D irectrices g e n e ra le s de la p la n ifica ció n te ra p é u tica en la in e stab ilid ad del co d o 320 In esta b ilid a d la tera l del co d o 320

Revisión de la anatomía en la inestabilidad lateral del codo 320Incidencia/prevalencia de la inestabilidad lateral del codo 320Anatomía patológica de la inestabilidad lateral del codo 320Diagnóstico de la inestabilidad lateral del codo 321 Pronóstico y planificación terapéutica en pacientes con inestabilidad lateral del codo 322

In esta b ilid a d m edial del c o d o 322Revisión de la anatomía en la inestabilidad medial del codo 322Incidencia/prevalencia de la inestabilidad medial del codo 323Anatomía patológica de la inestabilidad medial del codo 323Diagnóstico de la inestabilidad medial del codo 323 Pronóstico y planificación terapéutica en pacientes con inestabilidad medial del codo 324

A rtro s is 324R evisión de la a n a to m ía en los trasto rn o s artrósicos del co do 324In cid en cia/prevalen cia de los trasto rn o s artrósicos del co do 325

A n a to m ía p a to ló g ica d e los trasto rn o s artrósicos del co do 325D ia gn ó stic o d e los trasto rn o s artrósicos del co do 325Pronóstico y p la n ifica ció n te ra p é u tica en p ac ie n tes con tra sto rn o s artrósicos d e l co do 326

C o n c lu s io n e s 326

INTRODUCCIÓN

Este capítulo se ocupa de dos trastornos específicos del codo, la inestabilidad y la artrosis. En cada sección hay una in­troducción breve de la incidencia y prevalencia, la anatomía relevante, la inform ación de la exploración clínica y, por último, el tratamiento no quirúrgico. El lector debe recordar que la disfunción del codo casi nunca se produce aislada­mente (Royle, 1991; Walker-Bone et al., 2 0 0 4 ). Cuando se ocupe de un caso clínico de trastornos del codo, el clínico debe determinar la etiología primaria subyacente, las posi­bles etiologías secundarias, los trastornos asociados y, por últim o, la relevancia de la interdependencia regional para determinar el plan terapéutico adecuado.

IN ESTA BILID A D D EL CODO

Globalmente, el codo es la segunda articulación que más se luxa en los adultos, y la luxación posterior es la más frecuente (Royle, 1991). Es la luxación más frecuente en la población pediátrica (Kuhn y Ross, 2 0 0 8 ). En jóvenes o personas de edad avanzada se producen lesiones asociadas com o frac­turas, mientras que las luxaciones simples aparecen más a menudo en deportistas de menor edad (Mehta y Bain, 2004).

2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 3 1 9

Parte | 4 | Región del codo

Hay cinco criterios (O 'Driscoll et al., 2001a) para ayudar a clasificar la inestabilidad del codo:

• Articulación o articulaciones afectadas.• Dirección del desplazamiento.• Grado de desplazamiento.• Duración (aguda, crónica o recidivante).• Presenda/ausencia de fracturas asodadas.

La progresión de la lesión se representa mediante el tírculo de Horii: la lesión avanza de lateral a medial a través de tejido blando, hueso o ambos. Debido a la absorción de energía por parte de una fractura, es posible ver ligamentos preserva­dos con una fractura del radio o de la apófisis coronoides. En la progresión de los estadios, el estadio I muestra una rotura del ligamento colateral lateral (LCL) con una presentadón de inestabilidad posterolateral; el estadio II im plica una rotura de la cápsula con inestabilidad anterior y posterior, y el estadio III supone la rotura de porciones del ligamento colateral medial (LCM). El estadio III se subdivide en A, B y C (O'Driscoll et al., 2001a).

R evisió n de la an atom ía en la in e stab ilid ad del codoExisten tres límites prinapales para la estabilidad del codo: la articuladón humerocubital, el LCM y el ligamento colateral cubital lateral. Aunque O'Driscoll (2 000) consideró inidal- mente al ligamento colateral cubital lateral com o un límite principal, no hay consenso sobre su relevanda. Estudios en cadáveres han demostrado que aparece inestabilidad rotato­ria posterolateral (IRPL) del codo cuando se realizan cortes en varias partes del com plejo del LCL (O lsen et al., 1996; Singleton y Conway, 2 0 0 4 ). Los lím ites secundarios son: cabeza del radio, origen del flexor común, origen del extensor com ún y cápsula articular. Los lím ites dinám icos generan fuerzas compresivas en la articuladón; son el bíceps braquial, el tríceps y el ancóneo (O'Driscoll 2000).

D irectrices ge n e ra les de la p la n ifica c ió n terapéutica en la in e stab ilid ad del codoEl tratam iento varía según la gravedad de la lesión. En las luxaciones agudas sin fracturas de codo asociadas, el trata­miento recomendado es la reducdón cerrada seguida de la aplicadón de una férula durante un período corto de tiempo. Habitualmente se recomienda al padente que utilice la extre­midad superior en sus actividades cotidianas una vez retirada la inm ovilización, según tolere. Las luxadones sim ples de codo tienen buen pronóstico: hasta el 95% de las personas afectadas recuperan su nivel de actividad previo (H ilde­brand et al., 1 9 99). N o obstante, si los síntomas persisten, hay que adaptar el plan de intervenaón de acuerdo con la lesión y los síntom as referidos. La presencia de fracturas junto a una luxadón o subluxadón cam bia el tratamiento, ya que típicamente se realizará una intervenaón quirúrgica para la fractura. Si se ha produddo una lesión ligamentosa

aguda junto a una fractura del radio o la apófisis coronoides, será necesaria la reparación de ese ligamento para ayudar a la estabilidad de la articulación (O 'D riscoll et al., 2001a). Las siguientes secciones ahondan en la inestabilidad del codo, abordando las lesiones de las estructuras ligamentosas laterales o mediales.

In e stab ilid ad lateral del codoR e v is ió n d e la a n a t o m ía e n la in e s t a b i l id a d la t e r a l d e l c o d o

El com plejo del LCL se origina en la tród ea y el cóndilo hum eral, y continúa distalm ente hasta fusionarse con el ligamento anular, que se inserta en el cúbito proximal (Co­hen y Bruno, 2 001). Este com plejo está form ado por cua­tro estructuras com o m áxim o: ligam ento anular, porción cubital del LCL, porción radial del LCL y LCL accesorio, no siempre presente. El com plejo ligamentoso lateral se tensa con la flexión y extensión del codo. La tensión del ligamento aumenta con la supinación del antebrazo.

In c id e n c ia / p r e v a le n c ia d e la in e s t a b i l id a d la t e r a l d e l c o d o

La IRPL del codo, una lesión del LCL y los estabilizadores de tejidos blandos, es el tipo más frecuente de inestabilidad a ó - nica del codo. Por el contrario, la inestabilidad en varo ais­lada debida a laxitud del LCL no es tan frecuente com o una lesión exdusiva del LCM (Charalambous y Stanley, 2008).

A n a t o m ía p a t o ló g ic a d e la in e s t a b i l id a d la t e r a l d e l c o d o

Hay tres situaciones características que pueden conducir a la lesión del LCL: luxación del codo, insuficiencia/des- gaste crónico de la fuerza en varo y causas yatrógenas (Sin­gleton y Conway, 2 0 0 4 ). La luxadón del codo se produce habitu alm ente de form a aguda. O 'D riscoll et al. (1 9 9 2 ) propusieron que la IRPL del codo podría ser el primer paso de la laxitud de codo. La IRPL puede aparecer com o un tras­torno independiente o bien pertenecer a una línea continua que lleva a la luxadón (Sm ith et al., 2001). La IRPL tam bién ha sido descrita com o la causa más frecuente de reddiva de los síntom as tras una luxadón (O 'D riscoll et al., 2001a). El desgaste aó n ico y/o insufidenda en varo puede producirse por un sobreuso, com o sucede en pacientes con activida­des de carga de peso im portante sobre las extremidades superiores, por e jem plo deam bular con muletas, o aque­llas personas con laxitud ligamentosa generalizada. Varios autores han descrito una relación causal entre el cúbito varo y la inestabilidad reddivante del codo en forma de IRPL, con síntomas que pueden tardar más de dos décadas en aparecer después de la lesión (O 'D riscoll et al., 2001 a,b; Arrigoni y Kam ineni, 2 0 0 9 ) . Se ha propuesto que estos síntom as podrían deberse al desgaste del ligamento por la fuerza de torsión repetitiva sobre el LCL y la tracción inapropiada de los estabilizadores secundarios. Las causas yatrógenas

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de alteración del LCL serían intervenciones quirúrgicas que afecten a las estructuras laterales del codo, com o la técnica de liberación del epicóndilo o una incisión para acceder a la cabeza del radio (O 'D riscoll, 2 0 0 0 ). Las intervenciones quirúrgicas en las estructuras laterales del codo o para acce­der a la cabeza del radio pueden comprom eter la integridad del LCL (O'Driscoll, 2 000).

La IRPL afecta a la articulación entre el cúbito y el húm e­ro, pero la articulación radiocubital proximal está indemne. En esto se diferencia de la luxación posterior sim ple de la cabeza del radio, en la que está indem ne la articulación hum erocubital y se altera la articulación radiocubital pro­x im al. En la IRPL, el antebrazo está en rotación externa (supinación) alejándose del húmero, «pivotando» eficaz­m ente sobre los ligam entos colaterales mediales intactos y perm itiendo que la cabeza del radio se subluxe en una dirección posterior.

Esta m ecánica respalda la atención especial que hay que prestar a la posición del antebrazo en las pruebas trauma- tológicas. Clásicamente, se utiliza la prueba de la tensión en varo para explorar a un paciente con sospecha de rotura de los ligamentos laterales del codo. Las pruebas de tensión en varo se u tilizan para determ inar la laxitud del LCM. Signos indicativos de probable laxitud en el LCM serían la presencia de laxitud/aprensión con el antebrazo en prona­ción y la aplicación de una tensión en valgo. La posición del antebrazo en pronación y las fuerzas dirigidas medial­m ente tensionan el LCM. En la pronación del antebrazo, las estructuras laterales del codo se tensionan, estabilizando la cabeza del radio. Sin embargo, si el antebrazo está en supinación y se aplica una fuerza en valgo, las estructuras laterales son incapaces de estabilizar adecuadam ente la cabeza del radio. Por tanto, si el paciente muestra laxitud o aprensión cuando el antebrazo se coloca en supinación y se tensiona en valgo, hay que sospechar una IRPL (Sm ith et al., 2001).

D ia g n ó s t ic o d e la in e s t a b i l id a d la t e r a l d e l c o d o

En la búsqueda de una laxitud colateral lateral, la obtención de la anam nesis debe contem plar una investigación acer­ca de los tres posibles mecanism os, incluidos las luxacio­nes agudas y antecedentes de luxación, si lo referido por el paciente levanta sospechas de una inestabilidad recidivante crónica. Las preguntas tienen que abordar las posiciones de la extremidad superior que ponen al codo en riesgo de desgaste crónico, com o antecedentes de fracturas del codo en la juventud. Además, hay que explorar los antecedentes médicos que pudieran contribuir a una laxitud ligamentosa generalizada.

Los síntomas referidos por el paciente pueden consistir en un dolorim iento «vago» en la articulación del codo, dolor, crujidos, chasquidos o ruidos sordos que empeoran con el antebrazo en supinación. Es posible que los pacientes asegu­ren que «algo no va bien» cuando extienden el brazo con el antebrazo en supinación (Lee y Rosenwasser, 1999; O'Dris­coll, 2 0 00). A no ser que se haya producido un traumatismo asociado, rara vez será el paciente capaz de determinar con precisión el inicio de los síntomas.

La exploración física comprende la inspección de una posi­ble deformidad en cúbito varo, la amplitud de movimiento y pruebas traumatológicas especiales (tabla 24-1), que pueden ser pasivas y activas. Los parámetros estadísticos descritos para las pruebas traum atológicas son lim itados y, dada la fu nción de soporte de los lím ites secundarios de tejidos blandos, habitualmente se recomienda que las técnicas de exploración pasivas se completen con el paciente anestesiado para obtener m ejores resultados (O 'Driscoll et al., 2001b). En caso de una prueba de tensión en varo, puede obtenerse un falso positivo porque la articulación humerocubital es el tope principal a los m ovim ientos de varo (Charalambous y Stanley, 2 0 0 8 ). Com o se apuntó previamente, la técnica

Tabla 24-1 Técnicas de exploración traumatológica en la inestabilidad lateral del codo

Nombre de la prueba

Técnica en la exploración física Resultado indicativo de prueba positiva para el trastorno

Prueba de tensión en varo

Aplicación de una fuerza lateralmente dirigida en extensión completa y a unos 30° de flexión del codo, para permitir que el olécranon salga de su fosa.Se recomienda realizar esta prueba con el húmero en rotación interna completa (O'Driscoll et al., 2001b)

El fisioterapeuta nota una laxitud mayor que en el otro lado

Prueba del desplazamiento del pivote lateral

El paciente está en decúbito supino con el hombro en flexión pasiva más allá de 90°. Con el codo en extensión, el examinador aplica una compresión axial a través del cúbito y radio hacia el húmero, con una fuerza de supinación y valgo que cause la subluxadón del codo a ~40-70° de flexión del codo. Si el paciente permite que la exploración pasiva continúe, se producirá un chasquido audible al continuar la flexión cuando el codo se reduce (O'Driscoll et al., 1991, 1992; O'Driscoll, 2000)

Se produce un desplazamiento posterolateral del radio seguido de una reducción a medida que la flexión del codo alcanza los 90° (O'Driscoll et al., 1991). En la prueba de aprensión el paciente referirá aprensión antes de la subluxadón

(Continúa)

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Parte | 4 | Región del codo

Tabla 24-1 Técnicas de exploración traumatológica en la inestabilidad lateral del codo (cont.)

Nombre de la prueba

Técnica en la exploración física Resultado indicativo de prueba positiva para el trastorno

Prueba deinestabilidadposterolateral

El examinador flexiona el codo a 40°, con el antebrazo en rotación externa: se aplica una fuerza anteroposterior al cúbito y el radio (O'Driscoll et al., 2001 b)

Subluxación del antebrazo, alejándose del húmero

Signo de la flexión (desde el suelo) (Arvind y Hargreaves, 2006)

El paciente se levanta desde el suelo con los hombros en abducción y los antebrazos en supinación

Aprensión y protección voluntaria/involuntaria cuando el codo afectado se desplaza hacia la extensión terminal

Prueba de recolocación en el tablero (Arvind y Hargreaves, 2006)

Prueba en tres pasos:1. El paciente realiza una flexión desde el tablero

con el antebrazo en supinación2. Al inicio de los síntomas (aproximadamente con 40°

de flexión), el examinador aplica una fuerzacon el pulgar a la cabeza del radio del paciente

3. A continuación, el examinador retira la fuerza en la cabeza del radio

Primer paso: dolor y aprensión Segundo paso: el dolor y la aprensión se reducenTercer paso: reaparición del dolor y la aprensión

de exploración de la laxitud colateral medial mediante las pruebas de tensión en valgo pueden indicar al examinador un posible trastorno de IRPL si se realizan con el antebrazo en supinación (Olsen et al., 1998). Sin embargo, para detec­tar la IRPL la técnica de exploración más usada es la prueba de IRPL. Tam bién se ha propuesto cam biar la positividad de la prueba de la IRPL a la aprensión del paciente en vez de un «ruido sordo» audible (Charalambous y Stanley, 2 0 08). Las pruebas de im agen indicadas son radiografías de es­fuerzo, artrografías; para la IRPL se puede utilizar la RM, aunque se describe una secuencia de pulso específica (Potter e ta l., 1997).

P r o n ó s t ic o y p la n if ic a c ió n t e r a p é u t ic a e n p a c ie n t e s c o n in e s t a b il id a d la t e r a l d e l c o d o

A pesar de su elevada prevalencia de luxaciones, el codo se considera una de las articulaciones más estables del organis­mo. La base del tratamiento de la inestabilidad del codo con fracturas asociadas es estabilizar en primer lugar las lesiones osteoarticulares. U na vez asegurada la estabilización ósea, el siguiente paso es abordar la lesión ligamentosa. Cuanto mayor sea la complejidad de la lesión, peor será el pronóstico respecto a una recuperación funcional plena. La intervención y el tratamiento de las luxaciones sin fracturas ha mostrado buenos resultados globalm ente (O 'D riscoll et al., 2001b; Kuhn y Ross, 2 0 08).

Por lo general, el tratamiento no quirúrgico de pacientes que muestran inestabilidad recidivante sintomática com o la presente en la IRPL o la insuficiencia del varo no es frecuente. No obstante, puede recom endarse la inm ovilización para ayudar a evitar la supinación del antebrazo con carga en varo para aquellos pacientes con síntomas de escasa inten­

sidad. En caso de síntomas recidivantes, puede realizarse un tratamiento quirúrgico, con reparación directa o reinserción del ligamento, o bien reconstrucción del com plejo del liga­mento lateral con un injerto tendinoso. Los resultados de la reconstrucción quirúrgica son alentadores, aunque limitados (Nestor et al., 1992; Lee y Teo, 2 0 03), con resolución de los síntomas, amplitud de movim iento com pleta y retom o a la actividad previa. También podría propugnarse el tratamiento quirúrgico para corregir el cúbito varo en aquellos pacientes que presentan signos positivos de IRPL en la exploración física (O'Driscoll et al., 2001a).

In e stab ilid ad m edial del codoR e v is ió n d e la a n a t o m ía e n la in e s t a b i l id a d m e d ia l d e l c o d o

Existen tres ligamentos en el com plejo del LCM: el fascículo oblicuo anterior, la banda oblicua posterior y la banda/ ligamento transverso. El origen del LCM es ligeramente pos­terior a la articulación del codo, y muestra mayor tensión con el aumento de la flexión. El fascículo anterior del LCM es el más fuerte de los tres, y discurre entre la epitródea y la parte medial de la apófisis coronoides. Histológicamente, el fastículo anterior puede subdividirse en una banda anterior y otra posterior (Safran y Baillargeon, 2005). La banda anterior se tensa básicam ente desde la extensión com pleta hasta 6 0 ° de flexión. La banda posterior del fastículo anterior se tensa de 60 a 120° de flexión (Cohén y Bm no, 2001; Sa­fran, 2004; Safran y Baillargeon, 2 005). La porción oblicua posterior del com plejo del LCM es un engrasamiento de la cápsula que tiene la mayor restricción a 9 0 0 de flexión del codo. Nace en la epitródea y se inserta en la cara medial

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de la escotadura trodear. La tercera porción de LCM es el ligam ento transverso, en la parte m edial del olécranon y la porción inferom edial de la apófisis coronoides. Su in- fluenda es limitada, no siempre está presente, y a menudo resulta indistinguible de la cápsula (Cohén y Bruno, 2001; Safran, 2004; Safran y Baillargeon, 2005).

Los estabilizadores adicionales del codo son la articula­d ón radiocapitular y los músculos regionales. La articuladón radiocapitular aporta hasta el 30% de la estabilidad frente a la tensión en valgo. Los músculos regionales del pronador y los flexores tam bién podrían partidpar; no obstante, la relevanda de su contribudón no se conoce del todo (Cohén y Bruno, 2001; Safran, 2 0 04).

In c id e n c ia / p r e v a le n c ia d e la in e s t a b i l id a d m e d ia l d e l c o d o

Las lesiones del LCM son más frecuentes en los deportistas que realizan movimientos de elevadón del brazo por endma de la cabeza que en los no lanzadores. En los deportistas lanzadores, las consecuendas de esta inestabilidad pueden suponer una incapacidad de competir al nivel deseado. En la pobladón general, casi nunca afecta a las actividades de la vida diaria (Grace y Field, 2 0 0 8 ), a m enos que exista una tarea laboral espedfica en el trabajo. Bennett et al. (1992) ofrecen un ejemplo de operarios industriales que mostraban síntomas de inestabilidad crónica del ligamento medial en actividades laborales específicas, y que en últim o térm ino predsaron una intervenaón quirúrgica para volver a trabajar.

A n a t o m ía p a t o ló g ic a d e la in e s t a b i l id a d m e d ia l d e l c o d o

Hay dos mecanismos que producen laxitud del LCM: agudo o espontáneo y desgaste crónico. Los síntom as que el pa­ciente relatará pueden ser distintos en las dos situadones. En los casos más agudos es posible oír un «pum», mientras que en un mecanism o de desgaste a ó n ico , referirán moles­tias vagas en el codo que se hacen más frecuentes a lo largo del tiempo.

Se ha estudiado la mecánica del lanzam iento para deter­minar su contribución a la laxitud colateral medial. Hay que destacar que el LCM (prindpalm ente el fasdculo anterior) aporta hasta el 54% del par de fuerzas del varo para resistir la tensión del valgo en el codo durante las fases de eleva­d ón tardía y desaceleradón precoz del lanzam iento (Fleisig et al., 1 9 9 5 ). Se calcula que la carga de fracaso definitivo del LCM es inferior (34 N) a la carga a la que se expone en la mayor parte de los deportes con elevadón por endm a de la cabeza (52-120 N) (Fleisig et al., 1995). Por tanto, algunos autores han propuesto que existe una influencia importante de los segmentos proximales y el centro de la extremidad superior para generar lím ites secundarios que controlen estas fuerzas (Kibler y Sdasda, 2 004). Se ha indicado que un desequilibrio de la contribudón de las estructuras locales y/o una contribudón inapropiada de los segmentos proximales y centrales crearía un entorno de distensión excesiva que conduciría al desgaste con el tiempo.

Com o es característico en los trastornos aónicos, la laxitud del LCM podría representar so lo un aspecto de un grupo de lesiones que contribuyen al dolor en la parte medial del codo. Por e jem plo, es posib le que la lesión ligam entosa forme parte de un síndrome de sobrecarga de extensión en valgo que implique la compresión del o léaan on contra el húm ero con una tensión en valgo. Las lesiones asociadas pueden consistir en desgaste del capítulo, osteófitos pos- teromediales, neuropatía cubital y artrosis degenerativa o traum ática del codo. Además, debido a la naturaleza di­nám ica de la población con la que están asociados estos trastornos, es im portante tener en cuenta la influencia de la cadena dnética. En dos artículos diferentes, los hallazgos indicaban que los jugadores de béisbol profesionales con síntom as de insuficiencia m edial en el codo y un déficit significativo en la rotadón interna glenohumeral, muestran una reladón de cadena cinética por la que las alteraciones presentes en un lugar distinto de la región podrían tener una reladón causal con los síntomas referidos en el codo (Kibler y Sdascia, 2004; Dines et al., 2009).

D ia g n ó s t ic o d e la in e s t a b i l id a d m e d ia l d e l c o d o

La anamnesis del padente no solo debería induir la localiza­tion y duradón de los síntomas y el mecanismo de la lesión, sino también los detalles de antecedentes de lanzamientos o elevaciones del brazo por endm a de la cabeza si el paciente es un deportista (Safran, 2004). El cuadro dínico puede com­plicarse con síntomas debidos a las estrurturas secundarias implicadas en el mecanismo de sobrecarga, com o distensión muscular, inflam ación, o tendinosis, que en ocasiones se asodan con la inestabilidad subyacente.

La exploración física com prende palpación, inspección en busca de una deform idad en cúbito varo, amplitud de m ovim iento y pruebas traum atológicas especiales, que pueden ser pasivas o activas (tabla 24-2 ). Con la palpadón, el profesional puede encontrar hipersensibilidad a unos 2 cm en direcdón distal desde la epitródea, en la inserción cubital del LCM. Esta hipersensibilidad se ha descrito hasta en el 80 % de los padentes en los que se ha realizado una reconstrucción del LCM. Las lim itadones de la amplitud de movimiento comprenden con frecuenda una contractura en flexión (Thompson et al., 2001).

En lo que respecta a pruebas espedficas de la exploradón física, como la prueba de tensión en valgo y la maniobra del ordeño, los parámetros estadísticos son limitados. De un modo pareado a las pruebas espedales de los ligamentos laterales del codo, hay que prestar atendón a las fundones de sopor­te de los límites secundarios de tejidos blandos. Por ejemplo, durante la prueba de tensión en valgo, se ha determinado que la posidón del antebrazo en supinadón debería afectar más al LCM que la contribudón del LCL (Smith et al., 2001). Sin em­bargo, Safran et al. (2005), en un estudio con cadáveres en el que se secdonaron las bandas anterior y posterior del fasdculo anterior del LCM y se pusieron a prueba con varios ángulos de flexión y posidones del antebrazo, la posidón neutra del antebrazo respecto a la horizontal, independientemente de los

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Parte | 4 | Región del codo

Tabla 24-2 Técnicas de exploración traumatológica en la inestabilidad medial del codo

Nombre de la prueba

Técnica en la exploración física Resultado indicativo de prueba positiva para el trastorno

Prueba de tensión en valgo

Aplicación de una fuerza dirigida medialmente al codo, en extensión completa y entre 30-40° de flexión del codo, para permitir que el olécranon salga de su fosa. Se indica que la posición humeral debe ser de rotación externa

El fisioterapeuta nota una laxitud mayor que en el otro lado

Prueba del ordeño (Grace y Field, 2008)

El paciente se aplica una fuerza en valgo con el codo flexionado. Esto supone que el paciente sostiene el pulgar del lado afectado con la extremidad superior contralateral. Esta debe desplazarse por debajo del codo afectado para agarrar el pulgar

El dolor en la parte medial del codo al realizar esta maniobra indica un resultado positivo

Prueba de tensión en valgo con movimiento (O'Driscoll et al., 2005)

El fisioterapeuta mueve pasivamente el codo afectado a lo largo de la amplitud de movimiento, de flexión a extensión, mientras aplica simultáneamente una fuerza en valgo

La prueba es positiva si se reproduce el dolor en la porción medial del codo en el ligamento colateral medial. Los síntomas máximos deberían aparecer entre 120 y 70° durante la flexoextensión

grados de flexión del codo, valoraba la integridad del LCM más daramente que cualquier otra posidón. Hay que mendonar que esta modificadón en el procedimiento de la prueba de la tensión en valgo no se ha comprobado en las personas, por lo que esta informadón debe interpretarse con cautela.

Para la detección de la inestabilidad ligamentosa medial, como la observada habitualmente en caso de desgarro parad o desgaste en el deportista lanzador, la prueba de tensión en valgo con movimiento, tal y com o la describieron O'Driscoll et al. (2 005) es la más usada, y con parámetros estadísticos que la respaldan: sensibilidad de 1 y espedfiddad de 0,75. Las pruebas de imagen, com o proyecdones estáticas, radio­grafías en tensión, RM, TC y prueba de tensión en valgo en artroscopia tam bién se han empleado con un grado variable de éxito (O'Driscoll et al., 2005).

P r o n ó s t ic o y p la n if ic a c ió n t e r a p é u t ic a e n p a c ie n t e s c o n in e s t a b il id a d m e d ia l d e l c o d o

El tratamiento de deportistas no lanzadores y la pobladón general consiste en un programa de rehabilitation sin cirugía, con éxito en la recuperación de las actividades de la vida diaria sin síntomas (Grace y Field, 2 0 08). Para el subgrupo de pacientes que desea recuperar el lanzam iento de alta de­manda, se intenta inicialmente un tratamiento no quirúrgico y, si fracasa, se plantea el tratamiento quirúrgico.

En un único estudio, de Rettig et al. (2001), se trató sin cirugía a lanzadores con inestabilidad medial crónica. Alcan­zaron una tasa de éxito del 4 2% en el retomo de la persona al deporte, con un promedio de 24,5 semanas. La rehabilitación se dividió en dos fases. La primera fase suponía un descanso del lanzam iento durante 3 meses com o máximo, resolución de la inflam ación (férula incluida), y consecución de una amplitud de movimiento completa. La segunda fase consis­

tió en un programa de fortalecimiento progresivo y avance gradual hacia la vuelta al lanzamiento.

La información obtenida en estudios con cadáveres puede aportar claves para la rehabilitación. Armstrong et al. (2000) estudiaron el LCM en codos de cadáveres y concluyeron que la movilización activa del codo en posición vertical, con el antebrazo en supinación o bien en pronatión completa, es segura para reducir la tensión en el ligamento. Con tensión en las estructuras mediales, podría prepararse un programa de rehabilitación que incorpore la rotación extem a hum e­ral lim itada junto a una posición neutra del antebrazo, y evitar las tensiones en valgo, especialmente en 70-120° de flexión del codo. En un estudio con cadáveres de Bem as et al. (2009), se concluyó que la fase inmediatamente pos­terior a la rehabilitación era un m om ento apropiado para introducir la flexión isométrica y la extensión por debajo de 9 0 0 de flexión, y lim itar el movim iento desde la extensión completa hasta 50° de flexión con el fin de proteger al LCM.

ARTRO SIS

Revisió n de la an atom ía en los tra sto rn o s artró sico s del codoEl codo está form ado por tres articulaciones: el cúbito arti­culándose con el húmero, el cúbito con el radio y el radio con el húm ero. La articulación del codo tiene dos grados de libertad: flexión/extensión y pronación/supinación. La amplitud de m ovim iento funcional del codo es 3 0 -1 3 0 ° . U na amplitud total inferior a 100 ° en el plano sagital o el transverso generará lim itaciones funcionales importantes (Morrey et al., 1981).

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Incidencia/prevalencia de los trasto rn o s a rtró sico s del codoLa artrosis del codo es relativam ente infrecuente. Por lo general, se encuadra en tres categorías: artritis reumatoide (AR), artrosis postraumática, o artrosis degenerativa (AD) primaria. En los pacientes con AR, se ha encontrado que el 2 5 -66% puede tener la enfermedad en uno o am bos codos (Porter el al., 1974; Lethinen et al., 2001). Se ha publicado que la AD primaria del codo afecta a m enos del 2 % de la población (Antuna et al., 2 0 02). Aunque la teoría sigue sus­citando cierta controversia, por lo general se acepta que la AD primaria del codo afecta a hom bres con antecedentes de «tareas pesadas de la extremidad superior», com o tra­b a jo industrial, levantam iento de pesas, etc. (Gramstad y Galatz, 2006 ; Kokkalis et al., 2 0 09). Estos pacientes suelen superar los 4 0 años de edad (Gramstad y Galatz, 2006).

A n ato m ía p a to ló g ica de los trasto rn o s artró sico s del codoLa artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria que afecta a múltiples articulaciones. Se caracteriza por un es­trecham iento sim étrico de la articulación, osteopenia por desuso y erosiones periarticulares que se observarán en las radiografías (Kokkalis et al., 2009). No obstante, la evolución natural de la artrosis no se conoce bien; se caracteriza típica­mente por la destrucción del cartílago articular (Gramstad y Galatz, 2 006). La artrosis primaria del codo muestra carac­terísticas exclusivas, com o la indemnidad de las superficies articulares con preservación de los espacios de la articulación y formación hipertrófica de osteófitos y constricción capsular (Cheung et al., 2 008). La artrosis comienza en la cara lateral de la articulación, en la articulación radiocapitular (Goodfe- llow y Bullough, 1967). En la población de menor edad con un cuadro clínico de rigidez de codo, hay que sospechar

artrosis postraumática. Trastornos asociados a este cuadro clínico son traum atism os, osteocondritis disecante, con- dromatosis sinovial y síndrome de sobrecarga de extensión en valgo (Gramstad y Galatz, 2006).

D ia g n ó stico de los trasto rn o s artró sico s del codoPor lo general, el paciente refiere dolor, rigidez y posible de­bilidad. Funcionalmente, a menudo tienen síntomas cuando intentan llevar un objeto pesado adyacente al cuerpo con el codo extendido. Los síntomas pueden variar según la causa subyacente de la artrosis. Por ejemplo, un paciente con dolor en el codo secundario a AR refiere dolor a lo largo de toda la amplitud de movimiento (Soojian y Kwon, 2007). Un pacien­te con artrosis puede relatar «pinchazos» o «dolor punzante» con la flexión terminal o extensión en las primeras fases de la enfermedad (Cheung et al., 2 008), mientras que los pacientes diagnosticados de artrosis postraumática serán más jóvenes y sanos que aquellos con AR o AD, y presentarán una menor afectación de otras regiones corporales. Es posible que estos pacientes también tengan expectativas de mayores demandas para el codo (Amirfeyz y Blewitt, 2 009). La tabla 24-3 pre­senta las características específicas de los trastornos que se asocian con más frecuencia a la artrosis del codo.

Es necesaria una entrevista detallada con el paciente pa­ra determinar el inicio de los síntomas, la evolución de la enferm edad asociada y los antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos. Hay que preguntar por los tratamientos previos de la enfermedad artrósica o específicamente del codo, in ­cluidos los farmacológicos. Las radiografías son la pm eba habitual para determinar la fase de la enfermedad y el plan terapéutico. Resulta especialm ente im portante identificar posibles diagnósticos diferenciales que produzcan síntomas similares, com o artritis séptica, artropatía por cristales, he­mofilia y ocronosis (Soojian y Kwon, 2007).

Tabla 24-3 Cuadro clínico de los pacientes con trastornos artrósicos del codo

Enfermedadsubyacente

Síntomas referidos por el paciente Comentarios

Artritis reumatoide Dolor a lo largo de toda la amplitud de movimiento

Pérdida de la rotaciónMovimiento excesivo en el plano coronal (Soojian y Kwon, 2007)Posible inestabilidad subyacente

Artrosis postraumática Rigidez y dolor con una amplitud de movimiento terminal inadecuada

Antecedentes de traumatismos, cirugíaen la articulaciónPosible inestabilidad subyacente

Artrosis degenerativa primaria

Inicialmente, dolor solo en la amplitudde movimiento terminalEn fases posteriores, dolor en toda la amplitudde movimientoPuede referir rigidez/bloqueo

Es necesario vigilar el avance de la enfermedad, porque este afecta al tratamiento

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Parte | 4 | Región del codo

P ronóstico y p lan ificac ió n terapéutica en pacientes con trasto rn o s artró sico s del codoLa etiología subyacente, las limitaciones funcionales (inclui­da la amplitud de movimiento presente en el codo) y la edad del paciente afectan significativamente al proceso terapéu­tico. El tratamiento de referencia actual es el no quirúrgico, que puede incluir fármacos, infiltración de corticoesteroides, férulas dinámicas y fisioterapia (Gramstad y Galatz, 2006; Kokkalis et al., 2009). Con la introducción de un tratamiento mejorado y más intensivo para la AR un artículo describió que el tratam iento precoz tiene el potencial de lograr una resolución com pleta de los síntom as en el 10% de los pa­cientes tratados (Brasington, 2 0 0 9 ). En pacientes con AD primaria del codo, habitualmente se indica la modificación de las actividades, con resultados variables.

Si estas m edidas conservadoras no logran resolver las lim itaciones funcionales o los síntom as del paciente, hay una gran variedad de opciones quirúrgicas, incluidas artros-

copia y artroplastia. Se ha descrito que los mejores resultados en el tratamiento de la AD y la artrosis postraumática en la población más joven se consiguen con la liberación capsu­lar y la escisión de osteófitos por artroscopia (Gramstad y Galatz, 2 0 0 6 ). La artroplastia total de codo está reservada habitualm ente para la p oblación mayor de 60 años, con menores demandas físicas, y que tiene más probabilidades de cum plir las restricciones físicas rehabilitadores posqui- rúrgicas y a largo plazo (Moro y King, 2000).

CO N CLU SIO N ES

En los últimos años ha avanzado mucho el conocim iento de la anatom ía y los trastornos del codo que causan inestabili­dad y rigidez. Con el descubrimiento de esta información, es necesario completar más investigaciones para desarrollar directrices de rehabilitación que conduzcan al éxito en los resultados.

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