Capítulo 16

Lesiones del manguito de los rotadores: síndrome de pinzamiento subacromialPeter A. Huijbregts, Carel Bron

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 220Anatomía 220Biomecánica 221 Trastornos del manguito de los rotadores 223 Diagnóstico del pinzamiento subacromial 225Pronóstico 228Tratamiento 228Conclusiones 231

Los problemas en el hom bro son frecuentes. Un estudio ho­landés indicó una prevalencia puntual en la población general del 20,9% (Picavet et al., 2000). Otro estudio del mismo país apuntaba una incidencia anual de 11,2 por 1 .000 pacientes que acuden a medicina general, y el 41% de los pacientes que consultó por problemas en el hombro recibió el diagnóstico de pinzamiento subacromial (van der Windt et al., 1995). Un estudio británico encontró que, con un 16% , los problemas en el hombro eran la tercera causa más frecuente de trastornos musculoesqueléticos en atención primaria (Urwin etal., 1998). Los síntomas en el hombro también son un motivo frecuente de consulta con fisioterapeutas. En una encuesta estadounidense de un servicio de fisioterapia ambulatoria, el 11% de 1.258 pa­cientes señaló al hombro como su área sintomática principal (Boissonnault, 1999).

Aunque en la bibliografía se encuentran descripciones de desgarros del manguito de los rotadores desde el siglo xvm (Limb y Collier, 20 0 0 ) y a principios del siglo xx, Codman

(1906, 1934) y Goldthwait (1909) ya habían realizado apor­taciones importantes a nuestro conocimiento de la anatomía y los trastornos de la región subacromial, la descripción de Neer (1 9 7 2 ) del pinzam iento y su clasificación en los es­tadios I (edema y hem orragia), II (tendinitis con fibrosis) y III (roturas de grosor parcial a total del manguito de los rotadores) realmente colocó al pinzamiento subacromial en la vanguardia diagnóstica. Sin embargo, la progresión de nuestro conocimiento del pinzamiento no se detuvo allí, y hoy en día, además del pinzamiento primario o subacromial, identifica­m os los pinzam ientos secundarios, internos y coracoideos como presentaciones clínicas individuales y relevantes. De un modo similar, el conocimiento de los mecanismos patológicos intrínsecos relevantes ha complementado el énfasis exclusivo de Neer en la etiología extrínseca. Este mayor conocimiento se ha acompañado de un aumento del tratamiento conservador en los pacientes que sufren estos trastornos.

ANATOMÍA

Las estructuras anatóm icas relevantes en los distintos tipos de pinzam iento son los tendones del manguito de los ro­tadores, la cabeza larga del músculo bíceps, la bolsa suba- cromial/subdeltoidea, el arco coracoacromial, las estructuras capsuloligamentosas glenohumerales (v. capítulo 17) y el rodete glenoideo (v. capítulo 18). Com o el movim iento del hom bro depende de los otros com ponentes de la cintura escapular, pero tam bién de la colum na cervical y dorsal, el lector encontrará más detalles sobre la anatom ía en los capítulos correspondientes de este texto.

El manguito de los rotadores está compuesto por los mús­culos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subes- capular. Es posible observar, incluso a simple vista, que los

INTRODUCCIÓN

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Figura 16-5 Técnicas de vendaje neuromuscular en el hombro. (A) Elevación de la cintura escapular. (B) Retroversión/rotación hada arriba. (C) Retroversión del hombro. (D) Inhibición de la porción superior del trapecio. (E) Facilitación del serrato anterior y abducción del ángulo inferior. (F) Recolocación de la articuladón acromiodavicular.

inhibir la parte superior del músculo trapecio y fadlitar la activación de la parte inferior no tenía ningún efecto sobre la actividad electromiográfica en el serrato anterior ni en las tres porciones del trapedo con la flexión y abdu cdón del hom bro, resistidas y no resistidas. Los autores apuntaron a la alteradón de la cadenda com o una posible explicadón de los efectos clínicamente observados del vendaje neuromus­cular. Por el contrario, en pacientes con pinzamiento suba­cromial, Selkowitz et al. (2007) mostraron que un vendaje neuromuscular similar reduda la actividad de la porción su­perior del trapecio y aum entaba la actividad de la pordón inferior durante una actividad fundonal de alcance por en- d m a de la cabeza, y que disminuía la actividad de la parte superior del trapecio durante la abducdón del hom bro en el plano escapular. Los mecanismos propuestos para el ven­daje neuromuscular consisten en fadlitadón o potend aaón de la inform ación propioceptiva cutánea, tensión cuando se producen m ovim ientos distintos del patrón permitido por la aplicación del vendaje, e inh ibición o facilitación al aplicar el vendaje a m úsculos hiperactivos acortados,

forzándolos a adoptar una p osid ó n m ás alargada, m ien­tras que el vendaje podría tam bién utilizarse para mantener músculos hipoactivos alargados en una posidón acortada. En la bibliografía se describen varias técnicas de vendaje neuromuscular apropiadas para padentes con pinzamiento subacromial (Morrissey, 2000; Kneeshaw, 2 0 0 2 ) (fig. 16-5). Morrissey (2000) indicó que el vendaje neuromuscular debía interrumpirse cuando se mantiene su efecto positivo sobre el patrón de movimientos.

El tratamiento con láser no demostró ser superior al place­bo en padentes con tenopatía del manguito de los rotadores (Green et al., 2003). Los ultrasonidos (R R 1,81; IC al 95% ,1 ,26-2 ,6) y el campo electromagnético pulsado (RR, 19; IC al 95% , 1,16-12,43) resultaron en mejorías respecto al dolor en padentes con tenopatía calaficante, comparados con pla­cebo. No hay indidos de que los ultrasonidos tengan efectos en padentes con otras tenopatías. Los ultrasonidos tampoco suponen un benefido adidonal cuando se utilizan junto a programa de ejercidos, comparado con solamente ejerddo (Green et al., 2003). Hay indidos sólidos de que d tratamiento

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por ondas de choque extracorpóreas no es más eficaz que el placebo en pacientes con pinzamiento subacromial en lo que respecta a las limitaciones funcionales (Faber et al., 2006).

Las intervenciones terapéuticas con ejercicios para pacientes con pinzam iento están diseñadas para restaurar las parejas de fuerzas glenohumerales en el plano frontal y transverso, y normalizar el movimiento escapular. Por lo general, consisten en ejercicios resistidos progresivos para el manguito de los ro­tadores y los músculos escapulares, y el estiramiento de estruc­turas acortadas, pero también deben ocuparse de los déficits de control motor identificados en pacientes con pinzamiento. Los capítulos 21 y 22 ofrecen más detalles sobre los ejercicios de la cintura escapular. Las intervenciones con ejercicios han recibi­do el respaldo de estudios aleatorizados (Wemer et al., 2002; Walther et al., 2004; Lombardi et al., 20 0 8 ) y de revisiones bibliográficas sistemáticas respecto a la mejoría en el dolor y la función (Green et al., 2003; Trampas y Kitsios, 2006; Faber et al., 2 006). En una revisión Cochrane (Green et al., 2003), se consideró que el ejercicio era eficaz para la recuperación a corto plazo en los trastornos del manguito de los rotadores (RR, 7,74; IC al 95% , 1 ,97-30,32) y el beneficio a más largo plazo en cuanto a la fundón (RR, 2,45; IC al 95% , 1,24-4,86). Hay que destacar que en pacientes con pinzam iento en es­tadio I-II de Neer no hubo diferenaas significativas entre los grupos (a las 6 y 12 semanas) respecto al dolor y la fundón, en padentes tratados con un programa de ejerddos supervisado o un programa a dom idlio en el que fueron instruidos por un fisioterapeuta (Wemer et al., 2002; Walther et al., 2004).

La presenda y el tamaño de una rotura del manguito de los rotadores de grosor total podrían limitar el potendal terapéu­tico del ejerddo, y subrayan la im portanaa de un diagnóstico correcto. No obstante, al menos en un subgrupo de padentes con pinzamiento, el tratamiento no quirúrgico es igual de efi­caz que la descom presión abierta o artroscópica (Coghlan et al., 2 0 08). Haahr et al. (2005) no observaron diferencias entre los grupos respecto al dolor y la fundón a los 12 meses en pacientes tratados con descom presión subacrom ial artros­cópica o mediante 19 sesiones de fortaledm iento escapular y del manguito de los rotadores, potendadas con termotera­pia y masaje. Faber et al. (2006) comunicaron que no había diferenaas significativas entre el tratamiento con ejerddos supervisados y la aaom ioplastia artroscópica en cuanto al retomo a la fundón laboral a los 6 meses y 2,5 años.

Algunas revisiones sistemáticas (Green et al., 2003 ; Faber et al., 2 0 0 6 ) han respaldado la com binadón de tratamiento manual y ejerdcio para padentes con pinzamientos, con el fin de m ejorar el dolor y la fu ndón. Las intervenciones de tratamiento manual podrían ser apropiadas para las restric- dones de la articulación glenohumeral, la cintura escapular, columna cervical y dorsal, y las costillas; se abordan con más detalle en los capítulos 11, 12, 15 y 20.

Senbursa et al. (2007) compararon un programa a domidlio de ejerddos de fortaledmiento escapular y del manguito de los rotadores, amplitud de movimientos activos y estiramiento, con 12 sesiones de movilizadón articular y de tejidos blandos glenohumerales, aplicadón de hielo y ejerddos de estiramiento y fortaledmiento en padentes con pinzamiento subaaom ial. A las 4 semanas se observaron diferenaas significativas entre

los grupos en cuanto al dolor y la fundón, a favor del grupo con tratamiento manual. Kachingwe et al. (2008) mostraron cambios significativos en lo que respecta al dolor, amplitud del movimiento sin dolor y fundón en padentes con pinzamiento tratados mediante seis sesiones de e jerd d o supervisado ex- dusivo, e jerddo supervisado en com binadón con ejerddos de deslizamiento glenohumeral de grado I-IV y movilizadones de tracdón desde la mitad dd movimiento, ejerddo supervi­sado con una técnica de flexión del hombro de movilizadón de Mulligan con movimiento (MCM), o un grupo control que solo redbió consejos médicos; no se observaron diferenaas entre grupos. Aunque la potencia de este estudio piloto era notablemente pequeña, los tres grupos de intervenaón mos­traron mayores mejorías en la fundón, y ambos grupos de tratamiento manual mejoraron más respecto a las medidas de dolor. El aumento en la amplitud de movimientos activos fue mayor para d grupo de MCM y menor para el de movilizadón.

Bergman et al. (2004) compararon un tratamiento médico consistente en analgésicos o AINE orales, educadón, conse­jos, infiltraciones de corticoesteroides y derivation a fisio­terapia para ejercido, técnicas y masaje tras 6 semanas, con otro tratam iento consistente en hasta seis manipulaciones con o sin impulso de las costillas y la colum na cervicodorsal durante 12 semanas, en padentes con síntomas en el hom ­bro y disfundón de la colum na cervicodorsal y las costillas adyacentes. A las 12 semanas, el 43 % del grupo sometido a las manipuladones y el 21% del grupo con tratamiento mé­dico refirieron una recuperaaón completa. A las 52 semanas seguía existiendo una diferenda de 17 puntos porcentuales a favor del grupo de las manipuladones. Durante la interven- d o n y el seguimiento se observaron diferencias constantes entre los grupos respeao a la gravedad del síntoma prindpal, el dolor del hom bro y la discapaddad, así com o del estado de salud global, a favor del grupo con tratamiento manual.

Bang y Deyle (2000) demostraron diferenaas significativas entre los grupos en cuanto a la fundón, el dolor y la fuerza isométrica del hom bro en padentes con pinzamiento suba­crom ial para el grupo que recibió las técnicas de empuje y sin em puje en la articulación glenohum eral, la cintura escapular, la colum na cervical y dorsal, y las costillas, y tam ­bién estiramiento manual de músculos, m asaje y ejercicio supervisado, comparado con el grupo que solo recibió la intervenaón con ejerdcio. Boyles et al. (2 0 0 9 ) mostraron mejorías significativas del dolor dentro del grupo a las 48 h con pruebas de hom bro provocadoras y resistidas, así como de los índices funcionales en padentes con pinzam iento, tras recibir únicam ente m anipulaciones con em puje en la colum na dorsal media, cervicodorsal y las costillas.

Respeao al tratamiento médico, Green et al. (2003) comu­nicaron que, en los trastornos del manguito de los rotadores, las infiltradones de corticoesteroides podrían ser en oca­siones superiores a la fisioterapia. Buchbinder et al. (2003) observaron que la infiltradón su baaom ial de corticoesteroi­des demostraba un beneficio d isaeto respeao al placebo en algunos estudios de trastornos del manguito. Los resultados globales de tres estudios no mostraron ningún beneficio de la infiltradón su baaom ial de corticoesteroides, comparado con los AINE. En cuanto a la drugía, hay que destacar que

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no se han comunicado diferencias significativas entre la des­com presión subacrom ial artroscópica y la abierta, aun­que cuatro estudios sí reflejaron una recuperación más precoz con la descompresión artroscópica (Coghlan et al., 2008).

Hegedus et al. (2 0 0 8 ) consideraron al pinzam iento la vía final común de todos los trastornos del hombro, y los autores están de acuerdo. No es el diagnóstico del pinzamiento por sí

m ism o lo que resulta difícil, sino que lo complicado es des­cubrir la etiología subyacente. Esto exige una com binación de razonamiento clínico basado en extrapolaciones fisiopa- tológicas y patobiomecánicas, y un dom inio adecuado del conocim iento aportado por las investigaciones relevantes, encam ando así el paradigma informado por la evidencia. Se requieren más investigaciones sobre el diagnóstico clínico de los distintos tipos de pinzamiento descritos en este capítulo, pero tam bién acerca de las implicaciones de estos tipos res­pecto al tratamiento óptimo de aquellos pacientes y los facto­res pronósticos que puedan guiar las decisiones terapéuticas en los pacientes con toda la gama del pinzamiento.

CO N CLU SIO N ES

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tendones de estos músculos se fusionan en una estructura única. El supraespinoso y el infraespinoso se unen aproximadamente a 1,5 cm antes de su inserción, mientras que el infraespinoso, a su vez, se fusiona con el redondo menor en la zona proximal a su unión musculotendinosa (Clark y Harryman, 1992). Aunque la porción anterior del supraespinoso y la porción superior del subescapular están separadas por el espacio de los rotadores, a través del cual se proyecta medialmente la apófisis coracoides, las fibras del supraespinoso y del subescapular también se unen y entretejen para formar una vaina alrededor del tendón del bí­ceps (Carry Harvie, 2005; Clark y Harryman, 1992). Estas fibras interconectadas procedentes de los tendones del subescapular y el supraespinoso, junto al ligamento glenohumeral superior y el coracohumeral, form an un cabestrillo tenoligam entoso denominado polea del bíceps, que mantiene estable la cabeza larga del tendón del bíceps, ya que discurre desde la articulación glenohumeral hasta la corredera bidpital (Choi et al., 2004; Habermeyer et al., 2004).

Bajo el microscopio se observa una interdependenda ana­tóm ica incluso mayor. En el supraespinoso, infraespinoso y estructuras capsuloligamentosas adyacentes existen dnco capas distintas en el com plejo cápsula-manguito (Clark y Harryman, 1992):

1. La capa más superficial tiene 1 mm de espesor y está compuesta por fibras del ligamento coracohumeral, que discurren a través del espado de los rotadoresy tienen una orientadón oblicua respecto al eje de cada músculo.

2. La segunda capa tiene 3-5 mm de espesor y consiste en fibras tendinosas paralelas muy juntas agrupadas en grandes haces, que tam bién form an el techode la vaina del tendón del bíceps.

3. La tercera capa tiene un espesor de 3 mm y está compuesta por fasdculos tendinosos más pequeños con una orientadón menos uniforme; los hacesde fibras se cruzan con un ángulo de 45 ° y se producen entrecruzamientos múltiples entre los tendones del supraespinoso y el infraespinoso.

4. La cuarta capa consiste en tejido conjuntivo laxocon algunas bandas fibrosas de colágeno gruesas situadas prindpalmente en la cara extraarticular de esta capa.

5. La capa más profunda solo tiene 1,5-2 mm de espesor, y está formada por fibrillas de colágeno entremezdadas que conforman la «verdadera» cápsula glenohumeral.

El tendón del subescapular está compuesto por 4-6 haces de fibras colagenosas gruesas. El más proximal de estos haces pasa por debajo del tendón del bíceps para formar el suelo de su vaina, entremezdado con algunas fibras del supraespinoso. En este surco, estos tendones entremezdados se convierten en fibrocartilaginosos. Los ligamentos glenohumerales superior y medio discurren por debajo del tendón del subescapular y separan al tendón de la cápsula, con una estructura similar a la descrita anteriormente para la cuarta capa de la región del supraespinoso (Clark y Harryman, 1992).

Aunque se entrem ezdan extensamente con las otras es­tructuras locales, com o hem os com entado, los segmentos tendinosos del manguito de los rotadores están engrosados

a lo largo de los ejes de los cuatro músculos (Clark y Ha­rryman, 1 9 9 2 ). Lo m ás relevante clínicam ente es que el fuerte tendón central del músculo supraespinoso migra en dirección anterior a lo largo de su recorrido, dejando una plataform a de presión en la unión de su grueso extremo inicial con los dos tercios posteriores, más débiles, que es donde se in ida el 96% de todas las roturas del manguito de los rotadores (Bunker, 2002).

La anatom ía vascular del manguito de los rotadores ha sido un tema controvertido. Rathbun y Macnab (1970) des­cribieron un área avascular cercana a la inserdón del supraes­pinoso, espedalm ente en la aducdón, que se corresponde con el área donde se inician las roturas. Biberthaler et al.(2 0 0 3 ) tam bién observaron una notable reducción de la densidad de los capilares en el margen de las lesiones dege­nerativas del manguito de los rotadores. Otros autores han comunicado que no existe esa hipovascularizadón (Moseley y Goldie, 1963; Bunker, 2002; Carry Harvie, 2005) o induso han demostrado una hipervascularizadón en padentes con pinzam iento sintom ático (Chansky e Iannotti, 1991). La alteración del aporte sanguíneo, pero tam bién su aumento, podría ser un fenóm eno secundario, más que un factor etio- lógico de las lesiones del manguito (Carr y Harvie, 2005).

El arco coracoacromial define el espado subacromial y está form ando por el acrom ion y la apófisis coracoides, con el ligamento coracoacromial extendido entre ambos. Entre la cabeza del húmero y el arco coracoacromial, en un espado que mide 1-1,5 cm en las radiografías tomadas en la posidón anatómica, están situados la bolsa subacromial, los tendones dd manguito de los rotadores y d tendón de la cabeza larga del bíceps (Limb y Collier, 2000). Además de su fundón mecánica, las variadones en la anatomía de la cabeza larga del bíceps se han asociado con la etiología de las lesiones del manguito. Dierickx et al. (2009) observaron la partidpadón de la variante de doble origen del bíceps en el pinzamiento y las roturas en padentes jóvenes. Se ha indicado que las variadones en la forma del acrom ion tam bién participan en el pinzamiento. Bigliani et al. (1986) describieron un acromion plano (tipo I), curvado (tipo II) y en gancho (tipo III), y reladonaron estos tipos con una mayor incidencia de pinzamientos.

BIOMECÁNICA

Aunque se trate de una simplification, en el ámbito del pin­zamiento subacromial podemos dividir los músculos de la articulación glenohumeral en movilizadores principales y estabilizadores. El movimiento glenohumeral normal consiste en una com bination de deslizamiento y giro que mantiene la cabeza humeral centrada en la cavidad glenoidea. Debido a su orientación, los grandes músculos movilizadores principales no solo imparten fuerzas giratorias a la cabeza del húmero, sino también importantes fuerzas de traslación. El dorsal an­cho y el redondo mayor, por ejemplo, son capaces de impartir un deslizamiento inferior (Halder et al., 2001), mientras que el deltoides provocará un deslizamiento superior (Limb y Co­llier, 2000). Aunque se observa fácilmente que una traslación

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superior de la cabeza humoral estrecha el espacio subacromial y provoca el consiguiente pinzamiento, el descentramiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea en cualquier dirección causará fuerzas excesivas de tensión, compresión y dzallamiento en las estructuras activas y pasivas, poniendo al paciente en riesgo de sufrir alteraciones con el tiempo.

Descritas con más detalle en el capítulo 17, las estructuras capsuloligamentosas glenohumerales sirven de estabilizadores cerca del fin del movimiento o en el propio fin. La presión intraarticular negativa, que se pierde en los casos de rotura de grosor completo del manguito, contribuye tam bién a la es­tabilidad glenohumeral (Hurschler et al., 2 000). No obstante, los principales estabilizadores de la articulación glenohumeral son los músculos del manguito de los rotadores. En el con­texto de esta estabilización muscular son relevantes dos pares de fuerzas (Parsons et al., 2002). En el plano coronal, el mús­culo deltoides y el supraespinoso contribuyen a la abducción. Mientras que el supraespinoso, a lo largo de toda la abducción, tiene un vector predominante que comprime la cabeza hu­meral hacia dentro de la cavidad glenoidea, este componente aumenta para el deltoides a medida que avanza la abducción (fig. 16-1). Sin embargo, al inicio de la abducción, el vector predominante para el deltoides se dirige cranealmente, com­primiendo así la cabeza del húmero contra las estructuras subacromiales y el arco coracoacromial. El más importante para mantener la cabeza humeral centrada durante todo el movim iento, y que probablemente explique la prevalencia observada de roturas parciales asintomáticas del manguito que solo afectan al supraespinoso (Sher et al., 1995), es el par de fuerzas en el plano transversal formado por los músculos subescapular, infraespinoso y redondo m enor (fig. 16-2). Conjuntam ente, los pares de fuerzas en el plano frontal y coronal contrarrestan la fuerza en dirección craneal inducida por el músculo deltoides (Lo y Burkhart, 2002).

Clásicamente, se consideraba a los músculos del manguito de los rotadores com o causantes del descenso de la cabeza humeral, manteniendo un espacio subacromial fisiológico en contra del deltoides, principalmente, que provoca una traslación superior. Sin embargo, los músculos del manguito están mal situados para lograr un descenso eficaz de la cabeza del húmero (H alder et al., 2001). Lo más probable es que

Figura 16-2 Pareja de fuerzas en el plano transversal. FRA, fuer­zas de reacción articulares.

su función real o principal sea producir las fuerzas com ­presoras necesarias para la compresión de la concavidad. La com presión de la concavidad es un m ecanism o en el que la compresión de la cabeza humeral convexa en la fosa glenoi­dea cóncava la estabiliza frente a las fuerzas de traslación. Así pues, la estabilidad glenohumeral está relacionada con la profundidad de la concavidad, así com o la magnitud de la fuerza compresora. Esto aclara la importante participación en la estabilidad del manguito de los rotadores, pero también de la morfología glenoidea y de la indemnidad del reborde glenoideo, el rodete y las estructuras capsuloligamentosas estrecham ente asociadas responsables de la concavidad glenoidea (Lippitt et al., 1993).

Aunque a menudo se le considera funcionalmente como un com ponente del manguito de los rotadores, los datos de la investigación respecto a la función biom ecánica del tendón de la cabeza larga del bíceps son contradictorios, des­de la ausencia de función en el hom bro hasta considerarlo com o uno de los músculos principales que descienden la cabeza del húm ero (Krupp e t al., 2 0 0 9 ). La fu nción más probable del tendón del bíceps (al igual que el arco coracoa­cromial) es constituir un tope estático a la traslación superior de la cabeza humeral. En los hom bros normales, la función activa del bíceps respecto a la estabilidad parece limitada a una posición de abducción y rotación externa máxima, como

Figura 16-1 Pareja de fuerzas en el plano frontal. FRA, fuerzas de reacción articulares; SEP, supraespinoso.

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la que se produce en la elevación tardía del lanzam iento por encima de la cabeza, en la que la contracción del bíceps se añade a la rigidez de torsión de la articulación glenohumeral y reduce la traslación anterior (Itoi et al., 1993 ; Rodosky et al., 1 994). Sin embargo, confirmando las observaciones clínicas de ambos autores, es posible que el tendón del bíceps tenga más función en hombros con deficiencia del manguito de los rotadores. Kido et al. (2 0 0 0 ) mostraron que funciona descendiendo la cabeza del húmero, lim itando así la tras­lación superior no solo a 9 0 ° , sino tam bién a 0 y 4 5 ° de abducción en pacientes con roturas del manguito.

C línicam ente, no es posib le abordar por separado la función y la biom ecánica de la articulación glenohumeral. Esta articulación asume las posiciones necesarias en el es­pacio gracias al movimiento escapular. El movimiento esca- pulotorácico, a su vez, está posibilitado por una movilidad adecuada y la función neuromuscular correcta en las articu­laciones acromiodavicular, estemoclavicular y las articula- dones dorsales superiores, estudiadas con mayor detalle en los capítulos 14 y 15. Una fundón neuromuscular adecuada de la articuladón escapulotorádca, la postura torácica y el grado de dfosis dorsal tam bién determinan el movimiento escapular (Ludewig y Reynolds, 2009).

En lo que respecta a la contribution escapulotorácica al movimiento del hombro, los clínicos suelen hablar del ritmo escapulotorático. En su definición menos compleja, d ritmo es- capulotorádco normal significa una escápula que sigue estable durante los primeros 3 0 0 de abducción del hom bro o 6 0 0 de flexión y, a continuación, rota hacia arriba de forma suave y continua durante la elevación, seguida de una rotación sua­ve y continua hada abajo cuando d brazo vuelve a la posición neutra, sin signos de aleteo escapular (Kelley, 1995; McClure et al., 2009). La contribution relativa normal del movimiento glenohumeral y escapulotorático a los movimientos de ele- vadón del hom bro está indicada com o 2:1, lo que significa que en la articuladón glenohumeral se realizan 120°, frente a los 60° de la articuladón escapulotorádca (Kelley, 1995). Sin

embargo, la investigation ha demostrado que la contribución exacta durante todo d movimiento tiene una gran variabilidad interindividual, está afectada por la adidón de resistentia al movimiento y es distinta en los movimientos activos y pasi­vos (Kelley, 1995; Ludewig y Reynolds, 2009). Esto complica llegar a un diagnóstico clínico fiable y válido de las distinesias escapulotoráticas relevantes. Si se describe el movimiento mediante una biomecánica ortogonal tridimensional, en vez de desde una perspectiva clínica, la función normal del hombro depende de la capacidad de la escápula de producir la suficiente rotación hacia arriba en el plano frontal y el desplazamiento posterior en el plano sagital durante los movimientos de ele­vación (fig. 16-3); en un plano transversal, la escápula podría rotar hada dentro inidalmente, pero al final del movimiento está en rotation extema (Ludewig y Reynolds, 2009).

TRASTORNOS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Cuando Neer (1 9 7 2 ) clasificó al pinzam iento subacromial en los estadios I-III, describió lo que actualmente se conoce com o pinzam iento primario. En el pinzam iento primario, se cree que la com binación de actividades repetidas por encima de la cabeza y el estrechamiento extem o del espacio subacromial son los responsables de las lesiones tendinosas. Se produce una compresión mecánica entre los tendones y el arco coracoacromial. Las causas del estrechamiento subacro­mial son variantes del acrom ion com o una epífisis acromial anterior no fusionada u os acromiale, consolidadón vidosa o seudoartrosis tras una fractura del acrom ion, y separación o degeneration acromiodavicular con aparidón de osteófitos inferiores (Pyne, 2 004). Aunque la morfología acromial, es- pedalm ente los acrom ion de tipo II o III, se ha implicado com o causa del pinzam iento prim ario, la prevalencia de estas variantes aumenta con la edad, y se ha apuntado a que

hacia arriba

Figura 16-3 Movimientos escapulares.

Rotaciónexterna

Rotacióninterna

Desplazamientoposterior

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Parte | 3 | Región del hombro

son realmente espolones de tracción debidos a tensión en el ligamento acromial secundaria al pinzamiento, más que causantes del m ismo (Bunker, 2002; Shah et al., 2001).

El pinzamiento secundario se asocia con inestabilidad gle­nohumeral. Hay que pensar en esta inestabilidad primaria como una línea continua, que abarca desde una inestabilidad leve o funcional (con frecuencia solo indicada por los ha­llazgos de la anamnesis) hasta inestabilidad más pronunciada aparente en la exploración física y, en ocasiones, en las pruebas de imagen (Belling-Sorensen y Jorgensen, 2 000). La laxitud congénita, las roturas del rodete y del manguito de los rotado­res, y la rigidez capsular glenohumeral posterior se han visto implicadas en el pinzamiento secundario (Pyne, 2004). Una insuficiencia neuromuscular (inicialmente sin lesiones mus- culotendinosas) puede reducir la eficiencia del mecanismo de compresión de la concavidad. La función propioceptiva glenohumeral es peor en pacientes con pinzamiento (Machner et al., 2003), probablemente indicativo de una estabilización activa insuficiente, pero también en personas asintomáticas con fatiga muscular, especialmente en la posición de elevación tardía, favorecedora de lesiones (Carpenter et al., 1998; Tripp et al., 2 0 0 4 ). La insuficiencia neuromuscular puede ir más allá de la reducción de la propiocepción, coordinación y resis­tencia. Ganssen e Irlenbusch (2002) mostraron una atrofia selectiva de las fibras musculares de contracción rápida en el supraespinoso, más notable que en el músculo deltoides, en lesiones del manguito de los rotadores progresivamente más graves. Resulta especialmente im portante para la población activa de más edad que, con el envejecimiento, parece produ­cirse un aumento en la actividad muscular de los músculos del manguito (infraespinoso y supraespinoso) y del deltoides, ne­cesarios para los movimientos del hombro (Gaur et al., 2007). Una mayor demanda podría conducir a una faüga más precoz y la alteración de la estabilización activa en las personas de edad avanzada, comparado con los de menor edad.

Como reflejo de la participación de la articulación glenohu­meral en la cintura escapular, se ha apuntado a la discinesia escapular com o una causa de pinzamiento secundario pero también interno (Ludewig y Reynolds, 2009). Anteriormente describimos la participación de las articulaciones acromioclavi­cular, esternoclavicular y dorsal superior, así como la influencia de una hipercifosis dorsal y las posturas de flexión. La rigidez de los tejidos blandos como la que se encuentra a menudo en el músculo pectoral menor y el elevador de la escápula, por ejemplo, podría provocar una inclinación escapular posterior inadecuada. También debemos tener en cuenta la posible fatiga neuromuscular y descoordinación escapulotorádca. Ludewig y Reynolds (2009) describieron que la actividad muscular estaba redudda en d serrato anterior, y aumentada en la pordón su­perior dd trapedo. La fatiga del rotador extemo reduda signi­ficativamente la rotadón superior de la escápula, la indinadón posteriory la rotadón externa durante la elevadón dd hombro, disminuyendo así el espado subacromial (Tsai et al., 2003). Cools et al. (2 0 0 3 ) mostraron demoras significativas en la activadón muscular de las pordones media e inferior del mús­culo trapedo en personas con pinzamiento, comparado con controles asintomáticos. Indicativo de la posible partidpadón de la inhibidón asoaada al dolor de la disanesia escapular,

Figura 16-4 Pinzamiento glenoideo posterosuperior.

Falla et al. (2007) demostraron que un episodio agudo de dolor en la parte superior del trapedo era sufiaente para pro­vocar una alteradón del control m otor de este músculo, no solo localmente en la zona dolorosa, sino también en regio­nes indoloras dentro del músculo y en el lado contralateral. Una modification de la estrategia motora que resulte en una actividad muscular compensadora probablemente condudrá a sobrecarga muscular y perpetuará el dolor y la distinesia.

El tipo más frecuente de pinzamiento interno es el pinza- miento interno posterosuperior, en el que la cara articular del tendón del supraespinoso queda pinzada entre la parte pos­terosuperior del rodete y la cavidad glenoidea y el troquíter (fig. 16-4) (Belling-Sorensen y Jorgensen, 2000). Este contacto entre d supraespinoso y las estructuras posterosuperiores es realmente un fenómeno normal y fisiológico durante la ab- ductión-rotatión externa, pero probablemente en deportistas de lanzam iento de alto nivel, quizás secundario a una ines­tabilidad leve o discinesia escapular concomitantes, podría conducir al desgaste del tendón y el rodete y los síntomas localizados especialmente en la parte posterior del hombro en la fase de elevación tardía del lanzamiento (Pyne, 2004). Para el diagnóstico diferencial, resulta importante recordar que el dolor en el hombro durante la fase de elevación tardía también podría deberse a un estiramiento excesivo dd músculo subes- capular. Los puntos gatillo miofasciales en el subescapular son capaces de producir dolor referido a la parte posterior del hombro. Los puntos gatillo del ddtoides posteriory d redondo menor también pueden produtir dolor en la parte posterior del hombro debido a su contracción concéntrica en una posidón acortada durante la elevadón tardía (Simons et al., 1999).

Aunque los dos autores de este capítulo apenas hem os encontrado pinzamientos internos anterosuperiores en nues­tra práctica d ínica, en este se produce un contacto entre la polea dd bíceps y el rodete anterosuperior cuando el hombro realiza una flexión y rotad ón interna. Esto daña el rodete anterosuperior, el tendón de la cabeza larga del bíceps, la polea del bíceps, la parte superior de la inserción del subes­capular y, en ocasiones, las fibras anteriores de la inserdón del supraespinoso, que norm almente no resultan afectadas en las lesiones degenerativas o por tensión del manguito de los rotadores. El pinzamiento interno anterosuperior podría ser responsable de las infrecuentes roturas anterosuperiores del manguito (4% ) (Bunker, 2002; Habermeyer et al., 2004).

En el pinzamiento coracoideo, el tendón del subescapu­lar y, en ocasiones, el tendón de la cabeza larga del bíceps

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quedan pinzados entre el troquín y la apófisis coracoides. Es­te pinzamiento se produce especialmente durante la flexión, rotación interna y aducción cruzada del hom bro. Se puede producir un pinzam iento coracoideo tras artroscopia, gle- noplastia, tenodesis de la cabeza larga del bíceps, acromio- plastia, fracturas coracoideas o glenoideas no consolidadas, pero tam bién se relaciona en ocasiones con deformidades congénitas o adquiridas de la cabeza humeral o la apófisis coracoides, inestabilidad glenohumeral anterior y sobreuso crónico en una posición de flexión-aducción-rotación interna (Ferrick, 2000 ; Radas y Pieper, 2 004).

El pinzamiento es capaz de producir o contribuir a ciertas lesiones que abarcan toda una gama, desde tendinitis infla­matoria, bursitis, tendinosis degenerativa y roturas de grosor parcial o total del manguito de los rotadores. Mencionamos la plataforma de tensión en la unión del grueso margen anterior y los dos tercios posteriores más débiles del tendón del su­praespinoso, donde se inician la mayor parte de las roturas debidas al pinzamiento primario. En un punto localizado a unos 7 m m por detrás de la polea del bíceps comienza un desgarro del borde de la cara articular en este punto débil, y avanza gradualmente hada atrás, a su inserción en la cara superior del troquíter hasta que emerge en la cara de la bolsa, pasando así de una rotura de grosor pardal a total. Una menor compresión de la concavidad permite la subluxadón superior de la cabeza dd húmero y el pinzamiento secundario. La rotura del manguito puede avanzar lentamente en el tiempo o bien ceder de forma más súbita con traumatismos, progresando desde una rotura pequeña (< 1 cm) a moderada (1-3 cm ). La parte superior de la cápsula, suelta de su inserdón humeral, se contrae y tira del manguito, con el que vuelve a fusionarse hada la cavidad glenoidea. Cuando el ligamento coracohumeral, que refuerza la parte superior de la cápsula, se retrae hada la cora­coides, arrastra consigo d fuerte extremo anterior del tendón del supraespinoso. Así, a medida que la rotura se convierte en una rotura grande (3-5 cm ), la cabeza humeral «aflora» a través del agujero y causa una subluxadón inferior del extremo anterior del tendón del supraespinoso anteriorm ente y del tendón del infraespinoso posteriormente.

Aunque el tendón del infraespinoso rara vez se rasga, in- duso con drugía es difial recobrarlo de detrás del acromion, y por este motivo muchos drujanos asumen que está roto. En cualquier caso, en su nueva posidón, mecánicamente incon­veniente, y debido a la atrofia, se convierte en afim donal, lo que convierte la cuestión de si está o no roto en un motivo de controversia. El tendón de la cabeza larga del bíceps comien­za a hipertrofiarse y deshilacharse. A medida que la lesión avanza a una rotura masiva (> 5 cm) en aproximadamente el 16% de los pacientes con rotura del manguito, la polea del bíceps y el margen superior del subescapular también ceden, lo que puede condudr a la subluxadón o incluso la rotura del tendón del bíceps, anulando así otra fuerza estabilizadora más en el hom bro con un manguito de los rotadores insufi- dente. Cuando la cabeza del húmero sufre una subluxadón anterior y superior a través de la rotura ya masiva, pueden produdrse alteradones artrósicas entre la cabeza humeral y el acromion. Esto lleva al estadio final de la artropatía de la rotura del manguito u hombro de Milwaukee, identificado en

la radiografía por caldficadones masivas en el manguito de los rotadores (Bunker, 2002; Hughes y Bolton-Maggs, 2002). Las roturas aisladas del tendón del subescapular son muy infrecuentes, y es posible que se asoaen únicamente con un pinzamiento interno anterosuperior (Bunker, 2002), aunque tam bién podría implicarse al pinzamiento coracoideo, con su pinzamiento del subescapular.

Aunque todos los tipos descritos de pinzamiento parecerían respaldar sólidamente una etiología mecánica extrínseca en las lesiones del manguito de los rotadores, es probable que los mecanismos intrínsecos también parüdpen, espedalmente en las tenopatías degenerativas más crónicas. Como comentamos, los datos a favor de la hipovascularizadón com o un factor in­trínseco son contradictorios. No obstante, una inmovilizadón, las alteradones asodadas a la edad, trastornos genéticos, in- fluendas endocrinas y metabólicas, enfermedades reumáticas, carendas nutridonales y sobrecargas tensionales, pueden con­siderarse factores intrínsecos relevantes en la etiología de las lesiones del manguito, pero, como también afectan al pronós­tico, se abordarán con más detalle en esa secdón.

DIAGNÓSTICO DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL

El pinzamiento subacromial suele presentarse con un dolor difuso localizado en la parte anterior hasta lateral del hom ­bro. El dolor puede aparecer en reposo o por la noche, pero es más pronunciado con el movimiento, espedalm ente por endm a de la cabeza. Posibles síntomas asociados son debili­dad, crepitadón y rigidez. En ocasiones, hay antecedentes de movimientos repetitivos por endm a de la cabeza en deportes o trabajo (lanzamiento, pintores, carpinteros) (Pyne, 2004; Boyles et al., 2 009). El pinzam iento secundario y el interno posterosuperior se producen m ayorm ente en deportistas m enores de 35 años con m ovim ientos por encim a de la cabeza, com o en lanzadores o deportes de raqueta, gimnasia y natación (Belling-Sorensen y Jorgensen, 2 0 0 0 ). El pinza- miento interno anterosuperior es más prevalente en hombres de mediana edad que aún practican activamente deportes, con dolor especialm ente en los m ovim ientos de flexión y rotación interna (Bunker, 2 0 0 2 ). El sobreuso crónico en una p osid ón de flexión-aducción-rotación interna, dolor más constantem ente en la m itad del m ovim iento que al final de la flexión del hom bro, y dolor a la palpadón sobre la coracoides podrían indicar pinzam iento coracoideo (Fe­rrick, 2 000).

Northover et al. (2007) estudiaron los factores de riesgo del pinzamiento primario. Las actividades que aumentaban el riesgo de pinzam iento prim ario consistían en trabajos con cargas grandes (CP, 3,81; IC al 95% , 1,93-7,51) y trabajo por endm a de la cabeza (CP, 3 ,8 3 ; IC al 95% , 2 ,1 5 -6 ,84 ), entrenamiento con pesas (CP, 2,39; IC al 95% , 1,07-5,05) y na- taaón (CP, 1,98; IC al 95% , 1,11-3,53). Los trabajos que impli­caban el uso de martillos (CP, 2 ,47 ; IC al 95% , 1 ,12-5 ,44) y herramientas vibradoras (CP, 1,95; IC a l 95% , 0 ,973-3 ,93) tam bién aumentaban la probabilidad de pinzamiento, pero

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Parte | 3 | Región del hombro

es posible que estos factores de riesgo no sean factores in­dependientes, sino que se asocien a traba jos con cargas grandes. Los antecedentes m édicos de diabetes (CP, 3 ,34 ; IC al 95% , 1 ,26 -8 ,85 ) y artrosis generalizada (CP, 2 ,3 9 ; IC al 95% , 1,41-4,07) tam bién constituían factores de riesgo.

Por lo general, el grado de dolor en pacientes con pinza- m iento es com o mucho moderado, y un dolor grave podría indicar trastornos que precisen una derivación m édica y tratam iento conjunto, al m enos para obtener un control adecuado del dolor. La form ación de cristales de hidro- xiapatita cálcica dentro del tendón es característica de la tenopatía calcificante. En el hombro, el tendón más afectado es el del supraespinoso, y los depósitos se localizan en el es­pacio situado a 1-1,5 cm de su inserción humeral. Aunque los depósitos cálcicos en los tendones del manguito de los rotadores suelen ser asintomáticos, en casos de dolor grave de aparición aguda, con un paciente reacio a la movilización activa o pasiva del hom bro, en el que el clínico percibe un aumento de la temperatura con la palpación, hay que consi­derar una tenopatía calcificante en su fase de reabsorción. Los síntomas se deben a la exudación celular, rotura del depósito de calcio a la bolsa y proliferación vascular. Este episodio agudo puede durar hasta 2 semanas, mientras que la fase subaguda posterior, con dolor y restricción del movimiento, dura 3-8 semanas (Hughes y Bolton-Maggs, 2002).

En ausencia de datos acerca de la precisión diagnóstica de los hallazgos de la anam nesis, y que estos hallazgos m encionados son obviam ente poco específicos, el clínico depende necesariam ente en un mayor grado de la explo­ración física. En pacientes con trastornos que abarcan des­de el pinzam iento hasta roturas masivas se ha observado reducción de la flexión y rotación externa del hom bro (a 0 y 9 0 ° ) , comparado con el hom bro contralateral (McCabe et al., 2 005). Clínicamente, los autores tam bién han encon­trado una reducción de la movilidad, con dolor, en la prueba de la m ano por detrás de la espalda para toda la gama del pinzamiento subacromial.

Un signo del arco doloroso se define como dolor en la eleva­ción activa en el plano frontal o escapular que es más pronun­ciado hada la mitad del movimiento (60-120 ° ). La sensibilidad dd signo dd arco doloroso para el diagnóstico de las roturas del manguito de los rotadores fue de 0,45-0,98, y en d pinzamiento la sensibilidad era 0,33-0,71. La espedfiddad para las roturas dd manguito fue 0,1-0,79, y en el pinzamiento, 0,47-0,81 (Calis et al., 2000; Litaker et al., 2000; Park et al., 2005). Si se tiene en cuenta el gran intervalo de los datos estadísticos referentes a la predsión diagnóstica, este signo apenas puede considerarse (com o a menudo se hace) patognomónico de las lesiones dd manguito de los rotadores.

Las lesiones del manguito de los rotadores pueden afectar a los hallazgos de las pruebas de fuerza debido al dolor y/o las roturas. Los parientes con un pinzamiento completo mues­tran reducdones significativas en la fuerza del hom bro en abducción (a 10 y 9 0 0), rotación extema (a 90 °), y en la prueba de la lata vacía (o de aislamiento del supraespinoso; elevación resistida en el plano escapular con rotación interna), cuando se compara con d otro hombro. Obsérvese que una debilidad superior al 50%, comparado con d otro brazo, en la abducción

a 10 ° es indicativa de una rotura grande o masiva dd manguito de los rotadores (M cCabe et al., 2 0 0 5 ). La debilidad en la prueba de la lata vacía, junto a la debilidad en la rotadón extem a y un signo de pinzam iento positivo conllevan una probabilidad del 98% (IC al 95% , 89-100% ) de que esté pre­sente una rotura del manguito (de grosor pardal o total). Dos pruebas positivas de las tres en un pariente mayor de 60 años también aportan exactamente la misma probabilidad de una rotura dd manguito de los rotadores (Murrell y Walton, 2001).

Aunque descrita originalmente por Neer con una nueva prueba tras la infiltración subacromial de anestésicos (Northo- ver et al., 2007), en la bibliografía de fisioterapia la prueba de pinzamiento de Neer suele describirse como que el examinador impide la rotación escapular con una mano al mismo tiempo que deva pasivamente el brazo del pariente en d escapular del plano sagital. El dolor al final del movimiento se considera un hallazgo positivo. En la prueba de pinzamiento de Hawkins- Kennedy, d examinador se sitúa enfrente del pariente y eleva d brazo a 9 0 0 de flexión, seguido de rotadón interna; de nuevo, se considera positiva si aparece dolor. Hegedus et al. (2008) realizaron un m etaanálisis y com unicaron una sensibili­dad global de 0,79 (IC al 95% , 0,75-0,82) y una espedfiddad global de 0 ,5 3 (IC al 95% , 0 ,4 8 -0 ,5 8 ) para la prueba de Neer; la sensibilidad y espedfiridad globales para la prueba de Hawkins-Kennedy resultaron ser 0 ,79 (IC al 95% , 0,75- 0,82) y 0,59 (IC al 95%, 0,53-0,64). Como Dinnes et al. (2003) también han indicado, lo que significa que estas pruebas es­peciales pueden ser útiles para descartar el pinzamiento cuando son negativas, pero no lo diagnostican si son positivas.

Una vez eliminados los estudios de precisión diagnóstica cuya calidad metodológica resultaba insuficiente, Hegedus et al. (2008) mencionaron al signo de demora de la rotación extema com o una prueba específica para las roturas del in­fraespinoso (98% ) (aunque^ como se ha descrito anteriormen­te, es probable que el infraespinoso no se rompa realmente, sino que sufra subluxadón y atrofia) o de cualquier rotura del manguito (98% ). Para el signo de la demora de la rotadón extema el pariente está sentado, y el examinador de pie detrás del paciente. Se flexiona pasivamente el codo a 9 0 ° , con el hom bro a 9 0 0 de elevación en el plano escapular. Se sitúa el hombro en rotación extema máxima menos 5 0 (para evitar el retroceso elástico del hom bro). A continuación, se pide al paciente que mantenga activamente esta posición mientras el examinador libera la muñeca, al mismo tiempo que mantiene el soporte del brazo en el codo. La prueba es positiva cuando se produce una demora o caída angular.

El signo de Hornblower o Patte se consideró específico (9 2 % ) respecto a la ausencia o degeneración grave del re­dondo m enor (Hegedus et al., 2 0 0 8 ). Para esta prueba, el examinador soporta el brazo del pariente a 9 0 ° de elevación en el plano escapular, con el codo tam bién flexionado a 9 0 0. Se pide al pariente que rote externamente el antebrazo contra la resistencia de la m ano del examinador. La prueba se considera positiva si el pariente es incapaz de hacerlo.

Hegedus et al. (2008) consideraron la prueba del abrazo de oso (92% ) y de la prensa abdominal (98% ) com o específicas para roturas del subescapular. La prueba del abrazo de oso coloca la palma d d lado afectado en el hombro contrario, con

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o.Capítulo | 1 6 | Lesiones del manguito de los rotadores: síndrome de pinzamiento subacromial

los dedos extendidos de modo que el paciente no pueda resis­tir asiendo el hombro. Se pide al paciente que mantenga la mano en el hombro contrario mientras el examinador intenta quitar la mano del paciente del hom bro aplicando una fuer­za de rotación extema perpendicularmente al antebrazo. La pmeba es positiva si el paciente no puede mantener la mano en el hombro. Un déficit del 20% con una pmeba de fuerza estática de 5 s comparada con el lado contrario y medida con un tensiómetro también se ha descrito como hallazgo positivo (Barth et al., 2006). En la pmeba de la prensa abdominal el paciente pone la m ano abierta sobre al abdomen al mismo tiempo que mantiene el hombro en rotación interna máxima. Si el paciente es incapaz de m antener una rotación interna activa y el codo cae por detrás del plano frontal, la pmeba se considera positiva.

Con las lesiones del tendón del bíceps definidas com o rotura, inestabilidad o tenopatía interna, Kibler et al. (2009) comunicaron que la pm eba del abrazo de oso (79% ) y del directo superior (73% ) eran las más sensibles. La pmeba de la prensa abdominal se consideró la más específica (85% ). La pm eba del directo superior tam bién arrojaba el mayor cociente de verosim ilitudes (3 ,3 8 ) . La pm eba del directo superior se realiza con el hom bro afectado en una posición neutra, el codo flexionado 9 0°, el antebrazo en supinación y la m ano del paciente form ando un puño. Entonces se pide al paciente que mueva rápidamente la mano hacia la barbi­lla, imitando un puñetazo directo, mientras el examinador resiste este movim iento poniendo su m ano en el puño del paciente. El dolor o un estallido de dolor en la porción an­terior del hom bro significan una pm eba positiva.

En deportistas jóvenes con dolor en el hombro, Meister et al.(2004) validaron el signo del pinzamiento posterior, por el que se lleva al hombro a 90-110° de abducción, 10-15 ° de extensión, y rotación extema máxima. La reproducción del dolor en la parte posterior del hombro constituía un resultado positivo. La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de una rotura de la parte del rodete posterior y/o de la cara articular del manguito fueron del 75,5 y el 85%, respectivamente. Cuando solo se in­cluía a deportistas con dolor de aparición gradual, la sensibilidad aumentaba al 95% y la especificidad alcanzaba el 100%, convir­tiendo a esta pmeba en la única descrita en la bibliografía con una precisión diagnóstica establecida para el pinzamiento interno. Aunque es cierto que no está validada y se basa exclusivamente en la experiencia clínica y extrapolación biomecánica, el primer autor otorga más relevancia diagnóstica al alivio de los síntomas en la parte posterior del hombro al añadir un deslizamiento pos­terior (relocalizadón) a la posidón de la pmeba.

Las modalidades diagnósticas médicas consisten en in- filtradón diagnóstica de anestésicos y técnicas de imagen (Pyne, 2004). Las pmebas de imagen rdevantes para parientes con pinzam iento subacromial son radiografía simple, eco- grafía, resonanda magnética (RM) y artrografía por resonanda magnética (ARM). La radiografía simple muestra depósitos de caldo en los tendones del manguito de los rotadores en el 2 ,7-20% de los adultos asintomáticos. Los depósitos de caldo en el borde de algunas roturas de grosor completo dd mangui­to indican mal pronóstico. Las caldficadones masivas, como las observadas en el hom bro de Milwaukee o la artropatía

del manguito, apuntan a enfermedad terminal del manguito de los rotadores y artrosis glenohumeral grave (Bunker, 2002; Hughes y Bolton-Maggs, 2002). La esderosis de la cara inferior del acrom ion y la parte superior de troquíter junto al des­plazamiento superior de la cabeza humeral podrían indicar la presenda de una rotura del manguito grande. En la radio­grafía simple pueden identificarse lesiones asodadas con ines­tabilidad franca, com o la lesión de Hill-Sachs, anom alías acrom iodaviculares que estrechen el espacio subacromial, anomalías acromiales o coracoideas, y la forma del acromion (Limb y Collier, 2000; Pyne, 2004).

La ecografía es portátil y ofrece alta resoludón, la opdón de imágenes dinám icas y la capacidad de establecer corre­laciones directas con los hallazgos físicos, todo ello con un coste relativamente bajo (Pyne, 2 0 0 4 ). Dinnes et al. (2003) llevaron a cabo una revisión sistemática de la bibliografía existente sobre la predsión diagnóstica de las pm ebas en los trastornos de los tejidos blandos del hom bro, manguito de los rotadores ind u id o. Si se com binan las roturas del manguito de grosor pardal y completo, la sensibilidad para la ecografía fue de 0,33-1 y la espedfiddad, 0 ,43-1. Para las roturas de grosor completo, la sensibilidad y la espedfiddad fueron más elevadas que para el diagnóstico de todas las roturas juntas, pero los intervalos seguían siendo amplios, con una sensibilidad de 0,58-1 y espedfiddad de 0,78-1. Para la detecdón de las roturas de grosor pardal, la sensibilidad global de la ecografía era baja (0 ,67 ; IC al 95% , 0,61-0 ,73) pero la espedfiddad seguía siendo elevada (0 ,94 ; IC al 95% , 0 ,92-0 ,96). Por tanto, la ecografía puede utilizarse con más confianza para diagnosticar que para descartar las roturas del manguito de los rotadores de grosor pardal y completo.

Para todas las roturas, la sensibilidad global de la RM fue de 0,83 (IC al 95% , 0,79-0 ,86) y la espedfiddad resultó 0,86 (IC al 95% , 0 ,8 3 -8 ,88 ). En el diagnóstico de las roturas de grosor pardal, la sensibilidad global fue baja (0,44; IC al 95% , 0,36-0,51) pero la espedfiddad se mantenía devada (0,9; IC al 95% , 0,87-0,92) (Dinnes et al., 2003). La RM puede emplearse con confianza para diagnosticar las roturas de grosor pardal y completo, y para descartar roturas de grosor total, aunque no las de grosor pardal. Hay que destacar que la RM produce mu­chos falsos positivos. Por ejemplo, Sher et al. (1995) encon­traron en personas asintomáticas que nadie menor de 40 años tenía roturas, mientras que en los mayores de 60 años, el 24% de las personas presentaba una rotura. Milgrom et al. (1995) mostraron una correlación sim ilar entre edad e incidencia de roturas asintomáticas del manguito de los rotadores. Al investigar más sobre la relevancia diagnóstica de la RM, Krief y Huguet (2006) comunicaron que no había corrdadón entre d dolor o la fundón y el tamaño o la localization de las roturas del manguito de los rotadores en la RM.

En el diagnóstico de las roturas de grosor completo, la ARM obtuvo una sensibilidad global de 0,95 (IC al 95% , 0,82-0,98) y una espedfiddad de 0 ,93 (IC al 95% , 0,84-0,97), por lo que se ha convertido en una herramienta útil para diagnosticar y descartar roturas de grosor completo. A pesar de los datos limitados de la investigation, Dinnes et al. (2003) destacaron que la precisión diagnóstica de la ARM superaba a la de la ecografía y la RM para las roturas pardales.

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| 3 | Región del hom bro

Trastornos genéticos Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Marfan Osteogénesis imperfecta Homocistinuria Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Aspartilglucosaminuria Hemocromatosis Síndrome de Menke Síndrome de Larsen Distrofias musculares congénitas Enfermedades/trastornos endocrinos y metabólicos Diabetes mellitus EstrésEntrenamiento excesivo Menopausia prematuraReducción de las concentraciones de estrógenos Histerectomía premenopáusica

Uso de anticonceptivos orales (aumento del estradiol) Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Enfermedad renal DiálisisEnfermedades reumáticas Artritis reumatoide Espondiloartropatías seronegativas Carencias nutricionales Concentraciones reducidas de vitamina A Concentraciones reducidas de vitamina C Concentraciones reducidas de cobre Medicamentos Corticoesteroides Indometacina NaproxenoParecoxib utilizado durante la cicatrización inicial del tendónInmovilizaciónEnvejecimiento

Cuadro 16-1 Factores pronósticos: enfermedades y trastornos asociados a degeneración tendinosa

PRONÓSTICO TRATAMIENTO

La investigation sobre los indicadores pronósticos en pacien­tes con síndrome de pinzam iento subacromial es limitada. Brox y Brevik (1 9 9 6 ) com unicaron indicadores de éxito o fracaso del tratam iento en pacientes con pinzam iento en estadio II. Los mejores indicadores independientes pronós­ticos para el éxito fueron el tratamiento activo, en el sentido de cirugía artroscópica o ejercicios supervisados (4 ,8 ; IC al 95% , 1 ,7 -1 3 ,6 ) , no estar de baja por enfermedad (4 ,4 ; IC al 95% , 1,6-12,1), y no tom ar medicamentos regularmente (4,2; IC al 95% , 1,5-11,1). La demanda referida del trabajo respecto al hom bro no influía en la baja por enfermedad. La tom a regular de fármacos resultó un factor pronóstico de fracaso terapéutico, especialmente elevado en esos pacientes, que no presentaban trastornos salvo el hombro doloroso (CP, 17), e indicaba la necesidad de un tratamiento farmacológico cuidadoso.

En la sección de los trastornos se abordan brevemente las causas intrínsecas de las tenopatías del m anguito de los rotadores. Además de su participación en la etiología, las causas que predisponen al manguito a sufrir lesiones tendinosas degenerativas probablemente tam bién afectarán al pronóstico y las opciones terapéuticas, aunque no se ha llevado a cabo ningún estudio cuantitativo específico sobre su relevancia pronostica. El cuadro 16-1 enumera las enfer­medades y situaciones asociadas a degeneración tendinosa, no so lo de los tendones del m anguito de los rotadores, sin o de tod os los tendon es (Leadbetter, 1 9 9 2 ; Archam - b a u lte ta l., 1995; Buckwalter, 1995 ; Jósza y Kannus, 1997; Curwin, 1998 ; Almekinders y Deol, 1999; Dahners y Mu­llís, 2 0 0 4 ; Virchenko et al., 2 0 0 4 ; Broughton et al., 2006 ; Hansen et al., 2 008).

Las opciones fisioterapéuticas para pacientes con síndrome de pinzam iento subacrom ial abarcan educación, técnicas, e jercicio, tratam iento m anual y tam bién vendaje neuro­m uscular. El tratam iento habitu al consiste en fárm acos antiinflam atorios no esteroideos (AINE), infiltración sub­acrom ial de corticoesteroides y cirugía de descom presión subacrom ial artroscópica o abierta.

Si se tiene en cuenta la influencia de la flexión sobre el mo­vimiento escapulotorácico, la educación respecto a una pos­tura adecuada parece un componente obvio de la educación del paciente. Bullock et al. (2 005) observaron un aumento significativo de la amplitud de la flexión del hom bro, aun­que no de la intensidad del dolor, con una postura sedente recta, comparado con una posición encorvada. La corrección visual, manual y verbal, combinada con la educación acerca de patrones de m ovim iento inapropiados, consiguió un descenso significativo de la actividad electromiográfica en la porción superior y m edia del trapecio, infraespinoso, parte anterior del serrato anterior y porción anterior y media del deltoides en pacientes con pinzam iento subacrom ial, inmediatamente y 24 h después del entrenam iento en m o­vimientos, mientras que la cinemática de tronco, hom bro y clavícula mejoró durante el entrenamiento e inmediatamente después de este, especialmente en el subgrupo de pacientes con una posición elevada de la clavícula, lo que respalda la importancia de educar a los pacientes sobre los patrones de movim iento correctos (Roy et al., 2009).

La aplicación del vendaje neuromuscular podría favorecer el reaprendizaje de los patrones correctos de movim iento. No obstante, Cools et al. (2002) demostraron en personas asintom áticas que el vendaje neurom uscular destinado a

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